Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. развитие и совершенствование помощи стомированным людям 12
1.1. Причины стомирующих операций 13
1.2. Уход за кишечными стомами 20
1.3. Система комплексной реабилитации (современная концепция) 24
1.4. История развитие стоматераневтической помощи
за рубежом и России 36
ГЛАВА II. Программа и методы исследования 40
И.1. Этапы статистического исследования 40
II. 2. Методика исследования меди ко—социального статуса стомироваї того больного 43
II. 3. Методика исследования адаптационных возможностей стомированных инвалидов 47
ІІ.4. Методика исследования качества средств ухода за стомой 58
ГЛАВА III. Медико-социальный статус стомированного больного 71
Ш.1. Заболеваемость колоректальным раком в городе Перми 71
ІІІ.2. Половозрастная структура стомированных пациентов 76
Ш.З. Распределение стомированных пациентов по районам проживания 80
Ш.4. Состав пациентов по месту проведения операции 83
ІІІ.5. Структура заболеваемости среди стомированных пациентов 85
Ш.6. Распределение стомированных пациентов по типам операций 88
Ш.7. Распределение пациентов по типам стом 90
Ш.8. Структура послеоперационных осложнений у стомированных больных 92
Ш.9. Распределение стомированных инвалидов но периодам реабилитационного процесса 94
ГЛАВА IV. Адаптационные возможности стомированных людей 100
IV. 1. Отношение к здоровью 102
IV.2. Причины эмоционального дискомфорта 108
IV.3. Потребность в различных видах поддержки 113
IV.4. Анализ адаптационных возможностей по данным психосоциального исследования 123
IV.5. Определение реабилитационного пропюза у стомированиых пациентов по медико-социальным и психосоциальным факторам 133
ГЛАВА V. Интегральная оценка качества средств ухода за стомой 138
V.I. Оценка весомости основных показателей качества, исследуемых объектов 138
V.2. Комплексная оценка качества средств ухода за стомой 143
V. 3. Интегральное качество средств ухода за стомой 147
ГЛАВА VI. Организационные основы комплексной реабилитации стомированных больных 152
VI. 1. Характеристика основных проблем развития стоматераневтической помощи и рекомендации по их устранению 152
VI.2. Основные направления профилактики инвалидности в следствие стомирующих операций 159
VI.3. Модель комплексной реабилитации стомированиых больных (инвалидов) 160
VI.4. Формирование индивидуальной реабилитационной программы 171
VI.5. Паллиативная помощь стомированным пациентам на поздних стадиях колоректального рака 188
VT.6. Организационно-методические основы взаимодействия Государственной службы медико-социальной экспертизы с организациями и учреждениями на разных этапах формирования и
реализации индивидуальных реабилитационных программ 200
ГЛАВА VII. Роль медицинской сестры-стоматерапевта и медицинской сестры-организатора в проведении комплексной реабилитации стомированных больных 209
VII. 1. Проблемы подготовки и переподготовки стоматерапевтических кадров 209
VII.2. Роль и место среднего медицинского работника в системе комплексной реабилитации 211
VII.3. Роль медсестры - организатора в осуществлении программы комплексной реабилитации стомированных инвалидов 213
VII.4. Подготовка стоматерапевтических кадров 214
Заключение 216
Выводы 221
Практические рекомендации 223
Список литературы 226
Приложения 245
- Причины стомирующих операций
- Методика исследования меди ко—социального статуса стомироваї того больного
- Анализ адаптационных возможностей по данным психосоциального исследования
- Характеристика основных проблем развития стоматераневтической помощи и рекомендации по их устранению
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одной из основных проблем общества на современном этапе, который характеризуется кризисом в экономике, социальной напряженностью, снижением рождаемости, ростом заболеваемости, инвалидности и смертности, является сохранение здоровья населения. В этих условиях большое значение приобретает реабилитация, как система медико-социальных мероприятий направленных на социально значимый конечный результат.
Этому способствует и то, что в настоящее время на смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит биосоциальная модель, в центре которой находится пациент как личность с его тревогами, страхами и надеждами, особое место в данном подходе уделяется качеству жизни.
Среди людей с ограниченными возможностями выделяют особую группу — стомированные инвалиды. За последние годы во всем мире увеличилось число людей, перенесших операции на кишечнике с наложением пожизненной или временной стомы. По оценке ВОЗ их число составляет от 100 до 150 человек на 100 000 населения (Манихас Г.М., 1997). Прежде всего, это связано с высокой распространенностью колоректалыюго рака. В большинстве Европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают шестое место после рака желудка, легкого, молочной железы, женских половых органов и имеют тенденцию к дальнейшему учащению (SINDI, 2001; Лопухин Ю.М., 1998).
Стомой называют искусственно сформированное на поверхности тела выводное отверстие какого либо полого органа с целью создания временного или постоянного покоя пораженного участка путем выключения его из работы.
Стомированный человек крайне тяжело переживает свое состояние, особенно в первое время после оперативного вмешательства. Изменение привычного образа тела, зачастую воспринимаемое им, как уродство, приводит к ощущению физической и психологической неполноценности, формированию заниженной самооценки, высокой степени неудовлетворенности жизнью.
Некогда простые для здорового человека действия становятся трудноразрешимыми проблемами, а контроль над функцией кишечника и поддержание гигиены тела приобретают первостепенное значение, становясь целью жизни.
Таким образом, формирование искусственного кишечного свища вносит значительные ограничения в жизнь человека, снижает ее качество и приводя к высокому уровню социальной дезинтеграции.
Ситуация усугубляется тем, что в обществе существует стереотип негативного отношения к стомированным людям, в котором превалируют: брезгливость, грубость, непонимание и отторжение. Это наносит не только глубочайшие психологические и духовные травмы стомированным людям, но также становится в 64% случаев причиной их социальной изоляции (Гнездилов А.В., 1995).
В большинстве регионов нашей страны стомированные больные после операции предоставлены сами себе, зачастую об их проблемах обществу неизвестно, а понятие стомированный больной продолжает оставаться загадкой даже ЛАЯ медицинского персонала. До сих пор в России не существует государственной программы комплексной реабилитации стомированных инвалидов. Далеко не каждый стомированный человек может справиться с возникшими перед ним проблемами самостоятельно. В большинстве своем они оказываются потерянными для общества, хотя 20-30% из них люди трудоспособного возраста, одна четверть которых - молодые инвалиды до 30 лет (Мапихас. Г.М., Оршанский Р. Н., Фридман М.Х., 2000).
Большинство врачей (92%) при оказании медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями кишечника придерживаются патерналистической модемі взаимодействия с пациентом, отдавая приоритет в лечении — выживанию больного после оперативного вмешательства. Но калечанщй характер операции, игнорирование потребностей пациента, отсутствие у медперсонала элементарных навыков ухода за стомой приводит к тому, что болезнь «обменивается» на инвалидность, состоящую из многочисленных медицинских осложнений и психосоциальных проблем (С.А. Холдин, (1977), Л.В.Савчик с соавторами (1978),
В.Д.Федоров и Ю.В. Дульцев (1984), Л.С. Богуславский (1971). Д\я устранения негативных последствий стомирующих операций при оказании медико-социальной номопщ данной категории пациентов требуется разработать систеліу реабилитационных мероприятий, которые должны быть направлены на повышение качества сохраненной жизни.
Качество жизни ВОЗ определило как «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в котором индивидуум живет и связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума».
В период реформирования здравоохранения и ориентации его на качественные показатели в оказании медицинской помощи трудно переоценить необходимость разработки программы комплексной реабилитации стомированных инвалидов и внедрения ее в систему медико-социальной помощи данной категории больных. Актуальность такого подхода объясняется:
—высоким уровнем инвалидизации стомированных больных, что влечет за собой развитие сложных медико-социальных и психологических проблем для пациентов и их семей; —существенными экономическими потерями для общества и увеличением
расходов на социальные выплаты; —низким уровнем социальной реинтеграцией стомированных людей, обусловленной отсутствием комплексного подхода к решению проблем данной категории инвалидов; —отсутствием критериев оценки качества реабилитационных мероприятий стомированных больных; -недостаточной взаимосвязью и преемственностью между участниками реабилитационного процесса, зачастую приводящих к его незавершенности и неудовлетворительным результатам, не обеспечивающим достойное качество жизни стомированному человеку и др. Обозначенные проблемы явились основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования. Работа выполнена в соответствии с планом научно исследовательских работ кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в соответствии с НИР "Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране здоровья населения и управлении здравоохранением" (Государственная регистрация № 01.200.110512). Цель исследования: Научное обоснование и разработка модели комплексной реабилитации стомированных больных.
Д\я достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать организацию стоматераиевтической помощи но данным отечественных и зарубежных авторов.
2. Разработать методику медико-социальных аспектов комплексной реабилитации стомированных больных.
3. Дать медико-социальную характеристику стомированным больным с учетом распространенности колоректалыюго рака.
4. Изучить адаптационные возможности стомированных пациентов и их влияние на качество жизни.
5. Разработать методику оценки вероятности развития неблагоприятного реабилитационного прогноза у стомированных пациентов.
6. Оценить качества современных средств ухода за стомой, представленных на Российском рынке.
7. Определить роль медицинской сестры-стоматерапевта и медицинской сестры-организатора в проведении комплексной реабилитации стомированных больных.
8. Научно обосновать организационные основы и разработать модель комплексной реабилитации стомированных больных.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучен опыт оказания помощи стомированным инвалидам, проанализированы проблемы комплексной реабилитации этой категории больных, а также предложены пути совершенствования стоматераиевтической помощи. Анализ источников научно-медицинской и патентной документации показал, что изучение проблем комплексной реабилитации стомированных инвалидов ранее не проводилось, что послужило основанием для выбора темы диссертационной работы, в которой впервые:
— исследованы организационные аспекты реабилитации сгомироваиных инвалидов и определена ведущая роль в ней среднего медперсонала;
— дана интегральная оценка качества средств ухода за стомои, представленных на Российском рынке;
— проведена оценка медико-социальною статута стомировапного пациента;
— проанализированы психологические, эмоциональные, физиологические, сексуальные, социальные и духовные проблемы сгомироваиных инвалидов, их влияние на адаптационные возможности и качество жизни изучаемого контингента;
— предложены пути совершенствования и разработана модель комплексной реабилитации сгомироваиных больных;
— разработана система оценки качества реабилитационных мероприятий на основе динамики уровня реабилитационного потенциала. Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что всесторонний анализ проблем сгомироваиных инвалидов позволил выделить приоритетные направления в реабилитации этой категории пациентов, а также разработать теоретические основы реабилитационного процесса, вывести его на качественно новый уровень, что сделает оказываемую помощь более доступной, постоянной и всесторонней.
В результате проведенного исследования адаптационных возможностей сгомироваиных пациентов разработана матрица развития неблагоприятного реабилитационного прогноза. На ее основе была предложена "шкала оценки уровня реабилитационного потенциала" для оценки состояния пациента, контроля эффективности реабилитационных мероприятий и их коррекции. Она может быть использована для организации и управления реабилитационным процессом изучаемой группы больных.
Личный вклад автора заключается в выборе направления исследования, постановке целей и задач, анализе и обобщении полученных результатов, в
подготовке научных публикаций и докладов по теме диссертации, а также непосредственном участии в организации, развитии и оказании стоматерапевтической помощи стомированным пациентам г. Перми на всех этапах реабилитационного процесса. По материалам исследования разработаны практические пособия: « Первый опыт создания групп взаимопомощи. Пермь, 2001., Как питаться стомированному больному. Пермь, 2001. Основные положения и полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова по разделу «Организация лечебно-профилактической помощи населению». По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:
— на II Международной научно-практической конференции молодых врачей и организаторов здравоохранения" (Москва, 12-14 апреля 2001 г.);
— на Областной научно-практической конференции с участием специалистов из Франции "Проблемы социальной и профессиональной реабилитации молодых инвалидов" (Пермь, 23-24 апреля 2001 г.);
— на IV Международной научно-практической конференции молодых врачей и организаторов здравоохранения" (Москва, 2003 г.);
— на II Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности" (Москва, 2004 г.).
— на Всероссийской научно-практической конференции "Вопросы стратегического управления здоровьем населения в современных экономических условиях" (Казань, 2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основной причиной стомирующих операций являются злокачественные новообразования прямой и ободочной кишок. Высокая распространенность колоректалыюго рака и преобладание случаев выявления заболевания на поздних стадиях ведут к значительному увеличению числа стомированных инвалидов. Для решения данной проблемы необходимо разработать адекватную систему оказания медико-социальной помощи данной категории больных с приоритетом профилактических мероприятий.
2. Методика оценки уровня реабилитационного потенциала, разработанная на основе анализа адаптационных возможностей стомированных больных путем систематизации комплекса медико-биологических, психологических, социальных и поведенческих факторов, служит инструментом поэтапного измерения качества и эффективности проводимых мероприятий, а также определяет подходы к объему медико-социальной помощи при формировании индивидуальных реабилитационных программ.
3. Комплексность реабилитационного воздействия позволяет максимально устранить негативное влияние последствий стомирующих операций на качество жизни стомированного пациента.
4. Стоматсрапевтическая помощь должна быть интегрирована в общую систему оказания медико-социальной помощи больным с заболеваниями кишечника. С целью повышения ее качества требуется возложить координирующую роль в обеспечении взаимосвязи и преемственности между различными участниками реабилитационного процесса на Координационные комитеты по делам инвалидов на разных уровнях административной деятельности (областной, городской, районный), в который входят все руководители зашгтересованных учреждений и организаций.
5. Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от структурных подразделений, оснащенности лечебно-профлактического учреждения оборудованием, участия в реабилитационном процессе и профессионализма специально подготовленных медицинских психологов.
6. Стоматерапевтическая помощь должна включать в себя медицинский, психологический, социальный разделы. Основными направлениями в ее реализации являются компенсация утраченной функции прямой кишки, устранение или уменьшение ограничений привычной жизнедеятельности и содействие пациенту в приспособление к окружающей среде.
7- Одной из форм медико-социальной помощи, предоставляемой стомированным больным, которые принадлежат к категории социально незащищенных граждан и испытывают высокую потребность в средствах ухода за стомой, является их снабжение высококачественными ортезами за счет гарантированных государственных целевых бюджетных средств.
8. В организации стоматерапевтической помощи существенно возрастает значение среднего медицинского персонала. На медицинских сестер-стоматераневтов и медицинских сестер-организаторов возлагается основная роль по оказанию стоматерапевтической помощи и проведению медицинской реабилитации стомированных больных, что способствует расширению функций медицинской сестры и предъявляет высокие требования к уровню ее профессиональной подготовки. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Основное содержание работы изложено на 244 страницах, состоит из введения, семи глав с описанием результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который охватывает 237 наименований, в том числе 68 - зарубежных авторов. Текст работы иллюстрирован 54 таблицами и 43 рисунками.
Причины стомирующих операций
Показаниями к наложению илеостомы служат неспецифический язвенный колнт, болезнь Крона, ишемический колит, осложнения опухолевых и воспалительных заболеваний толстой кишки (рак, колит, дивертикулит) с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита, осложнения после операции на толстой кишке (несостоятельность швов анастомоза, перитонит, послеоперационная кишечная непроходимость и пр.), травмы и ранения кишечника, осложненные перитонитом, превентивное наложение разгрузочной илеостомы, для защиты толсто-толстокишечного анастомоза после операций по поводу рака или реконструктивных вмешательств.
Показания к наложению колостомы: рак нижней трети прямой кишки и анального канала, осложнения при различных заболеваниях толстой кишки (колоректальный рак, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, дивертикулит, абсцессы стенки кишки, с её перфорацией и развитием перитонита и кишечной непроходимости), семейный кишечный полипоз, превентивное наложение колостомы (обычно на поперечную ободочную кишку) при создании низких колоректалышх анастомозов, травмы толстой кишки с повреждением её стенки (огнестрельные, механические, ожоговые), рецидивы рака прямой кишки, шейки и тела матки и мочевого пузыря при возникновении опухолевого инфильтрата в малом тазу, внутренние свищи между прямой кишкой, мочевым пузырем или влагалищем (при опухолевых поражениях, тазовых абсцессах и после родовых травм), тяжелые постлучевые проктиты (после лучевой терапии рака шейки матки), аноректальное недержание. Показаниями к наложению колостомы в педиатрии являются врожденные аномалии (атрезии ануса, мекониевая непроходимости кишечника у новорожденных, расщелина позвоночника, эктопия мочевого пузыря), врожденный аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршнрунга.
Одной из причин наложения илеостомы является болезнь Крона — это хроническое гранулематознос заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки любого органа желудочно-кишечного тракта (от полости рта до ануса). Впервые было описано Кроном в 1932 г. как терминальный илеит. Распространенность заболевания составляет 25-27 на 100 000 населения, мужчины болеют чаще женщин [159]. Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте от 12 до 30 лет; второй — около 50 лет. К осложнениям болезни Крона относят: кишечную непроходимость, инфильтраты в брюшной полости, свищи прямой кишки, параректальные абсцессы, глубокие язвы и кровотечения. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, при этом в патологический процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течение последующих 5 лет вновь подвергаются операции [151]. Вероятность развития рецидива после каждой последующей операции составляет от 35 до 50% [155].
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки. Относится к группе тяжелых воаіаліггельно-деструктивньїх поражений ЖКТ. В воспалительный процесс чаще вовлекаются прямая кишка и дистальные отделы толстой кишки. Заболеваемость составляет 2-7 на 100 000 населения [149]. Чаще встречается у женщин. Пик заболеваеАЮсти приходится на возраст от 15-30 лет. Длительное течение наблюдается у 10% больных, обострения возникают примерно у 70-80%. Проведение тотальной колэктомии требуется 20% пациентов, в результате чего им накладывается пожизненная илеостома [159].
Дивертикулез толстой кишки — заболевание, при котором в толстой кишке образуются единичные или множественные выпячивания слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Встречается примерно у 50% людей старше 60 лет [151]. Женщины болеют чаще мужчин. Осложнениями заболевания являются кровотечения в 25% случаев, кишечная непроходимость, внутренние или наружные кишечные свищи, перфорация дивертирула, острый дивертикулит с нредивертикулярным абсцессом [164]. При оперативном лечении проводят операцию Гартмана, резекцию сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведение разгррочной колостомы. Реконструктивно-восстановите.\ьные операции проводят при наличии показаний через 3-6 месяцев [28].
При завороте толстой кишки, осложненном гангреной кишки и развитием перитонита показана резекция некротического участка и тромбированных сосудов по Гартману с наложение транзиторной колостомы [159].
Синдром Огилви — псевдообструкция толстой кишки. Как правило, возникает на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, в послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости или костях скелета, при онкологических заболеваниях с метастазами в забрюшинное пространство. Оперативное лечение с наложением цекостомы показано при появлении признаков нарушения кровоснабжения, гангрене кишечника, развитии перитонита [8].
Методика исследования меди ко—социального статуса стомироваї того больного
Исследование в диссертационной работе носило многоступенчатый характер. На первой ступени для характеристики медико-социального статуса сплошным способом была изучена вся генеральная совокупность стомированных пациентов, состоящих на диспансерном учете в кабинете реабилитации. Объем исследования составил 797 человек. В качестве объектов исследования рассматривались стомированныс пациенты (775 чел.) и медицинский персонал межрайонного городского колопроктологического центра города Перми (врачи коло-проктологи, медицинские сестры — 22 чел.).
В качестве документационного инструментария использовались «Амбулаторные карты стомированного больного» (приложение 8) и специально разработанные анкеты (приложение 1.1,1.2).
На второй ступени выборочным способом выполнено психосоциологическое исследование адаптационных возможностей стомированных пациентов (243 чел.) и членов их семей (177чел.) с целью выявления группы факторов, оказывающих влияние на реабилитационные возможности, а также для характеристики их поведения в ситуации «болезнь», «семья», «инвалидность», «общество». Объем исследования составил 420 человек.
При формировании выборочной совокупности нами использовался способ бесповторной выборки, при котором точность результатов обеспечивается за счет изменения объемов выборки. Отбор респондентов проводился целенаправленно, при этом учитывались: пол, возраст и период реабилитационного процесса. Для формирования оптимального числа наблюдений были соблюдены следующие условия: — с учетом важности проводимого исследования вероятность безошибочного прогноза Р = 95,5 % (доверительный коэффициент t = 2); - доверительный интервал А = Р — Р = 5, то есть допустимая погрешность объема выборки не должна превышать 5 %; — соотношение показателя Р и q должно быть по 30-70% соответственно, что дает возможное произведение Р х q = 30 х 70 = 2100. Nxt2xPq Расчет производился по формуле: п = ——-г =—— 1 ii NxA +txPq где: я —требуемое число наблюдений; N — численность генеральной совокупности (N = 775) ; t— критерий достоверности (t = 2); Р-изучаемый относительный показатель степени распространенности того или иного явления (Р = 30%); q — альтернативный (противоположный) показатель, q = 100 — Р; q - 100% - 30% = 70%; Л — доверительный интервал (допустимая погрешность в выборке) А = 5%. С учетом поставленных условий, объем выборки составил: 775х22х2100 775x4x2100 6510000 .._ п = Zl—72—Г5—Г7ГГ = Z Z Z— = " "" = 243 стомированных пациента. 775х52+22х2100 775x25+8400 27775 1
При заданной степени вероятности безошибочного прогноза Р = 95,5%, которая характерна для большинства медико-социальных и психологических исследований, ошибка возможна не более чем в 4,5% случаев генеральной совокупности.
На третьей ступени проводилась интегральная оценка качества средств ухода за стомой (ортезов), используемых в России для замещения функции прямой кишки и ее занирателыюго аппарата. С этой целью была создана «экспертная» группа, в состав которой вошли стомпрованные пациенты - 25 чел. и стоматерапевты — 2 чел. «Экспертами рассматривались основные потребительские свойства ортезов, их стоимость и эффективность использования. Объектами исследования служили непосредственно сами калоприемники различных отечественных и зарубежных производителей и учетно-отчетная документация кабинета реабилитации стомированных больных.
Предметом исследования послужило состояние проблемы оказания медико-социальной помощи стомнровапным больным в г. Перми. Сроки проведения исследования: с июня 2000 г. по февраль 2002 г.
В настоящем исследовании использовались следующие методы: статистический, психологический, социологический (анкетирование, шггервьюирование), аналитический, графоаналитический, квалиметрический, прогнозирования, непосредственного наблюдения, кластерный анализ, контент-анализ, многофакторный дисперсионный анализ, организационно-функциональное моделирование, логическое моделирование.
В связи с многоплановостью проводимого исследования были определены различные единицы наблюдения. За единицу наблюдения приняты: — стомированный больной, прооперированный с 1974 по 2001 г.г. в городе Перми и состоящий на диспансерном учете в кабинете реабилитации стомированных больных. — Врач-колоироктолог межрайонного колопроктологического центра при ГКБ № 2, — медицинская сестра межрайонного колопроктологического центра при ГКБ № 2, — родственник стомированного пациента, состоящего на диспансерном учете в кабинете реабилитации стомированных больных (табл. 5).
Анализ адаптационных возможностей по данным психосоциального исследования
При сравнении групп мужчин (48%) и женщин (52%) были выявлены статистически значимые различия (р 0,05) по следующим признакам: уровню тревожности, фрустрировашюсти, депрессии, самооценки, семейному положению и напряженности внутрисемейных отношений (табл. 34).
Как показало исследование, стомированные женщины менее удовлетворены своим семейным положением, так как среди них больше разведенных и вдов, они оказались более подвержены тревожности, фрустрации и депрессии. Высокий интегрированный показатель внутрисемейного неблагополучия свидетельствует о высоком дискомфорте в семейных отношениях, неудовлетворенности семейной жизнью и отсутствием семейной поддержки.
Стомированные мужчины, напротив, оказались более благополучны с точки зрения семейного положения и уровня семейной поддержки. Среди них, в большей мере, чем среди женщин распространены дисгармоничные типы отношения к болезни.
Также при сравнении мужчин и женщин установлены следующие закономерности: как правило, у женщин выше уровень образования, они менее агрессивны, по сравнению с мужчинами, более склонны к осознанию своего внутреннего мира, предъявляют меньше соматических жалоб. Но, не смотря на это у них ниже уровень самооценки, они получают меньше поддержки со стороны окружающих и чувствуют себя более одинокими и несчастными и менее удачливыми в жизни.
Все выше перечисленное свидетельствует о том, что женщины являются менее адаптированными по сравнению с мужчинами. Это может быть обусловлено неудовлетворенностыо в семейной жизни и низким уровнем семейной поддержки. Так как в силу своих социальных ролей (жена, мать, дочь, сестра И.Т.Д.) женщина более склонна оказывать помощь своим родным и близким и в то же время не всегда может рассчитывать на адекватную заботу со стороны супруга или детей. Исследование показало, что стомированные женнщны более реалистичны и в большей степени, чем мужчины способна брать на себя ответственность за свою жизнь и за жизнь родных.
Значимые эффекты реабилитационного периода
При сравнении пациентов, находящихся в разном периоде реабилитации (табл. 35) было установлено, что для пациентов периода «Поиска скрытых резервов и выбора модели поведения» (до 1 года) характерны: самый высокий уровень семейной поддержки, самый низкий показатель депрессивности и алекситимии. У них отмечается более высокая, чем в других группах, самооценка. Они считают себя более счастливыми, но в тоже время и более одинокими. Среди внутренней картины болезни преобладают гармоничный, эргонатический и эйфоричный типы.
У пациентов, находящихся во втором периоде реабилитации «Вступления в жизнь» (от 1 года до 3 лет), отмечается значительное снижение уровня семейной поддержки. Это объясняется тем, что семья выполнила свою функцию на первом этапе реабилитации, и сейчас пациент начинает получать меньше внимания и опеки со стороны близких. В данной ситуации он вынужден искать опору в самом себе, а это требует мобилизации внутренний сил и умения брать на себя ответственность. Такая ситуация является стрессовой, особенно для людей с выраженной ригидностью личности, и неразрешенными внутренними конфликтами, поэтому среди пациентов этой группы отмечается самый высокий показатель депрессивности и одиночества, как правило, они не склонны анализировать свое внутреннее состояние, пытаются уйти от дейсшггельности и найти удовлетворение в работе. Это подтверждается преобладанием во внутренней картине болезни эргоиатического типа. На втором месте находится гармоничный, а на третьем — сенситивный типы.
Характеристика основных проблем развития стоматераневтической помощи и рекомендации по их устранению
В настоящее время в городе Перми заложены основы медико-социальной реабилитации стомированных инвалидов. Одним из звеньев которой стало создание в июле 2000г. кабинета реабилитации стомированных больных при Городском межрайонном колопроктолошческом центре на базе ГКБ №2 (приложение 11). В кабинете реабилитации проводится консультативный прием стоматерапевтом, осуществляется диспансерное наблюдение стомированных пациентов, производится индивидуальный подбор ортезов и обучение пациентов правилам ухода за стомой. О работе кабинета регулярно информируются районные отделы социальной защиты города. Еженедельно проводятся занятия в «Школе стоміфовапного пациента». Сотрудники кабинета участвуют в работе группы само- и взаимопомощи стомированных людей.
В настоящее время процесс реабилитации стомированных инвалидов в полном объёме не возможен по следующим причинам: — реабилитация осуществляется разными не связанными между собой участниками, что приводит к ее незавершенности или делает недоступной для части больных; — отсутствие преемственности на разных этапах реабилитационного процесса препятствует своевременному направлению стомированных пациентов на корригирующие и восстановительные операции; — большая часть стомированных пациентов попадают под наблюдение стоматерапевта только в период реконвалесценщш, то есть со значительным опозданием; — отсутствие системы сквозного учета стомированных больных препятствует получению достоверных данных и осложняет планирование медицинской помощи, в свою очередь недостаточность информационной базы затрудняет формирование единых подходов к комплексной реабилитации. — в стационарах города не проводится специальная предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение стомированных больных, что способствует развитию у них целого ряда послеоперационных хирургических и ятрогенных осложнений; — отсутствует специализированная помощь стомированным детям; — не проводится специальной профессиональной подготовки медицинского персонала для работы со стомированными больными, хотя, 65% опрошенных медицинских сестер выразили потребность в получении знаний по основам стоматсрапии; — не проводится в должном объеме первичная и вторичная профилактика колоректалыюго рака, что приводит к увеличению числа случаев диапюстики заболевания на поздних стадиях (из всех стомированных инвалидов, страдаюшдгх злокачественными новообразованиями (95%), заболевание на поздшгх стадиях (ШБ и ГУ) было диапюстировано у 95,8%); — стомнрованные пациенты лишены паллиативной помощи, хотя на долю инкурабельных онколопгческих больных приходится 84,4%. Рекомендации по устранению недостатков в осуществлении комплексной реабилитации стомированных инвалидов Эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от структурных возможностей лечебно-профилактического учреждения, степени оснащенности его оборудованием и кадрового потенциала.
Для устранения недостатков в оказании стоматерапевтической помощи и ее развития необходимо: 1. ввести в многопрофильных стационарах города специальную пр едо п ер ащ іонную подготовку її обеспечить послеоперационное наблюдение стомированных больных, 2. включить в реабилитационный процесс стомированных детей, 3. создать единую систему учёта стомированных пациентов путем введения регистра стомированных больных, 4. организовать профессиональную подготовку квалифицированных стоматерапевтических кадров, 5. обеспечить паллиативной помощью стомированных пациентов на терминальной стадии колоректалыюго рака, 6. организовать профилактическую работу по предупреждению распространенности и запущенности колоректального рака, 7. обеспечить систему взаимодействия и преемственности между медицинскими учреждениями, органами социальной защиты и психологическими службами для осуществления комплексной реабилитации стомированных инвалидов.
В реализации основных направлений совершенствования медико-социальной помощи стомированным больным важную роль играет городской межрайонный колонроктологический центр, как основное звено в проведении медицинской реабилитации стомированных больных и профилактике инвалидности вследствие заболеваний толстого кишечника (в том числе и колоректалыюго рака).
![Социально-гигиенические и социально-психологические аспекты медико-социальной реабилитации при заболеваниях, передаваемых половым путем [Электронный ресурс]](/i/i/4294/192233.png "Социально-гигиенические и социально-психологические аспекты медико-социальной реабилитации при заболеваниях, передаваемых половым путем [Электронный ресурс] Варфоломеева Елена Вячеславовна")
