Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Распространенность хламидийной инфекции 12
1.2. Микробиология, факторы патогенности и патогенез хламидийной инфекции 21
1.3. Диагностика и особенности клинических проявлений., хламидийной инфекции 31
1.4. Социальные аспекты хламидийной инфекции 40
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Объект и методы исследования 42
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 47
2.3. Статистические методы исследования 54
ГЛАВА III. Частота выявления хламидийной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями, носа и околоносовых пазух
3.1. Частота выявления хламидий у больных с острым верхнечелюстным синуситом 56
3.2. Частота выявления хламидий у больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита 61
3.3. Частота выявления хламидий у больных с хроническим гипертрофическим ринитом 65
ГЛАВА IV. Клинические особенности острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух у больных с хламидииным инфицированием
4.1 . Клинические особенности острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 70
4.2. Клинические особенности хронического синусита, ассоции рованного с хламидийной инфекцией 77
4.3. Клинические особенности хронического гипертрофического ринита, ассоциированного с хламидийной инфекцией 89
ГЛАВА V. Комплексная оценка медико-социального состояния больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, ассоциированной с хламидийной инфекцией
5.1. Медицинская характеристика больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, инфицированных хламидиями 101
5.2. Социальная характеристика больных, с заболеваниями носа и околоносовых пазух, инфицированных хламидиями 109
5.3. Комплексная оценка медико-социального состояния больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух, инфицированных хламидиями 114
ГЛАВА VI. Оптимизация диагностики хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта
6.1. Модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекций у больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух 119
6.2. Метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом 124
Заключение 130
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
Приложение 183
- Микробиология, факторы патогенности и патогенез хламидийной инфекции
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Частота выявления хламидий у больных с острым верхнечелюстным синуситом
- Клинические особенности острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние два десятилетия во всем мире наблюдается рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, во многом обусловленный сменой спектра основных возбудителей и повышением этиологической значимости внутриклеточной инфекции на фоне увеличения количества иммунокомпрометированных лиц (Лобзин Ю.В., 1996; Бондарчук В.В., 2001; Поздняк А.Л., Пониделко С.Н., 2001; Лайко А.А. с соавт, 2004; Пальчун В.Т., 2006; Nalepa Р., 1997; Principi К, Esposito S., 2002 и др.).
Особую медицинскую и социальную значимость для здравоохранения многих стран мира в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации, влиянием на воспроизводство населения приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гасанова Т.А., 2001; Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2002; Якубович А.И./2007; Brunham R.C., 1985; Cates W., 1991; Kocabas A. et al., 2008).
Целый ряд исследований, посвященных изучению роли хламидий при различной воспалительной патологии человека, а также совершенствование методов диагностики хламидийной инфекции позволили оценить хламидий как важные патогены, играющие ключевое значение в патогенезе заболеваний бронхолегочной (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Поздняк А.Л. с соавт., 2002.; Савенкова М.С. с соавт., 2003; Laurila A. et al., 1997; Thomas М. 1998; Imokawa S. et al., 2007), сердечно-сосудистой (Яковлев B.M.,, Новиков А.И., 2000; Ершов В.И. с соавт., 2001; Mettinen Н. et al., 1996; Saikku P., 2002; Watson С, Alp N.J. 2008) и нервной систем (Лобзин Ю.В., 2003), урогенитального тракта (Лупан И.Н., 1997; Крутикова Е.В., 1998; Серов В.Н. с соавт., 2003; Weber J., Johnson R.E., 1955; Guo H. et al., 1997; Strephens R.S., 1999), опорно-двигательного аппарата (Ковалев Ю.Н. с соавт., 1996; Гастон Дж., 2001; Разанова В.В., 2003) и глаз (Майчук Ю., Вахова Е.,1993; Семенов В.М., 2000).
Данные научно-медицинской литературы свидетельствуют об участии хламидийной инфекции, как Chlamydophila pneumoniae, так и Clamydia trachomatis, в этиопатогенезе заболеваний нижнего отдела дыхательного тракта у 5-17% больных с острым и хроническим бронхитом (Сметанин А.Л., 2000; Поздняк А.Л. с соавт., 2002; Ogava Н. et al., 1991; Burova А.А. 2001), у 10-56% больных с пневмонией (Сумароков Ф.Б., Лякишев Ф.Ф., 1999; Гранитов В.М., 2002; Сидорчук С.Н. 2004; Laurila A. et al., 1997; Thomas М. et al., 1998). Определяется достаточно высокая частота серопозитивности в отношении хламидии (от 23% до 50%) у лиц с бронхиальной астмой (Евсюкова Е.В. с соавт., 2002;Хамитов Р.Ф. с соавт., 2003; Freymuth F. et al., 1999; Kraft M., 2000).
Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных и российских ученых стали рассматривать хламидии в качестве важного возбудителя, инициирующего воспалительные заболевания верхних отделов респираторных путей и среднего уха (Линьков В.И. с соавт., 1995; Польщикова А.Ю., 2000; Нечаева СВ., 2002; Лайко А.А., Бредун И.Ю., 2005; Miller B.R. et al., 1982; Ogava H. et al., 1990, 1991; Yamada S. 1995; Hammerschlag M.R., 1997). Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер, весьма ограничены, до конца не систематизированы и зачастую противоречивы. Так, диапазон разброса выявления хламидии у больных с патологией носа, околоносовых пазух и глотки колеблется в значительных пределах: от 7% до 74,4% (Бондарчук В.В., 2001; Сидоренко И.В., Пониделко С.Н. 2002; Тимошенко П.А. с соавт., 2002; Лудшев В.И. с соавт., 2005; Лиханов М.А. с соавт., 2006; Andersen Р., 1998.; Bartolome С, et all., 1996.; Ogava Н. et all., 1991). Такие колебания в частоте выявления хламидийной инфекции объясняются применением различных типов исследования и комплексов диагностических методов идентификации этих микроорганизмов.
На сегодняшний день накапливается все больше информации о существенной роли врожденного и приобретенного иммунитета в развитии воспалительных процессов, обусловленных хламидийным инфицированием, у больных с патологией урогенитального тракта и нижних отделов дыхательных путей
Иммунологические нарушения, у пациентов с оториноларингологическими заболеваниями, сопряженными с хламидийной инфекцией, на сегодняшний момент остаются недостаточно изученными.
Социально-гигиенические исследования у больных, инфицированных хламидиями, малочисленны и в основном касаются аспектов урогенитального хламидиоза (Прилепская В.Н. с соавт., 1998; Хрянин А.А. 2004.; Хрянин А.А., Шпике Т.А. 2004; Хрянин А.А. с соавт., 2004.; Таха Т.В., 2006). В отношении респираторного тракта таковая информация отсутствует. •
Таким образом, ограниченность и противоречивость результатов научных работ, посвященных хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта, скудность информации, отражающей клинико-эпидемиологические особенности хламидийного инфицирования у больных с патологией носа и околоносовых пазух, а также отсутствие сведений относительно медико-социальных аспектов у этих больных определяют актуальность проведения исследований в данном направлении.
Цель исследования: изучить медико-социальную характеристику и клинические особенности проявления хламидийной инфекции у пациентов с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух с разработкой комплекса мероприятий, направленных на повышение качества диагностики хламидий.
Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Определить частоту выявления и видовую структуру хламидийного инфицирования слизистой оболочки носа у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом.
2. Установить анамнестические, клинические и иммунологические особенности проявления острого и хронического верхнечелюстного синусита, хро нического гипертрофического ринита, ассоциированных с хламидийной инфекцией.
3. Изучить медико-социальную характеристику больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, сопряженных с хламидийным инфицированием, и определить факторы риска, способствующие повышенной восприимчивости к этой инфекции.
4. Разработать модель лабораторной диагностики хламидийной инфекции и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух.
Научная новизна исследования. Установлена высокая частота инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом.
Показано, что в видовой структуре хламидийной инфекции превалирует удельный вес Clamydophila pneumoniae.
Определены оптимальные сроки верификации хламидийного возбудителя и показаны клинико-иммунологические особенности проявления острых и хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазуху больных с идентифицированной хламидийной инфекцией.
Дана медико-социальная характеристика пациентов с верифицированной хламидийной инфекцией. Выявлены факторы риска, облегчающие колонизацию слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта хламидиями.
Научно обоснованы методические подходы к лабораторной и клинической диагностике хламидийной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух.
Практическая значимость работы.
Разработана модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией носа и околоносовых пазух, решающее значение в которой принадлежит прямым методам верификации хламидийных структур.
В целях отбора больных на лабораторную верификацию хламидийной инфекции, а также при невозможности осуществления лабораторного исследования разработан клинико-анамнестический метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки носа хламидиями у лиц с хроническим верхнечелюстным синуситрм без использования лабораторных тестов.
Разработана методика забора клинического материала для идентификации хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта, способствующая повышению качества изготовления образцов для последующего лабораторного исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Установлена высокая частота выявления хламидийной инфекции у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых верхнечелюстных пазух.
2. Наличие хламидийной инфекции в слизистой оболочке носа определяет особенности клинико-лабораторных проявлений острого и хронического верхнечелюстного синусита, хронического гипертрофического ринита.
3. У инфицированных хламидиями больных с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух имеет место бол ее, низкий уровень здоровья и наличие большего числа факторов, обусловливающих социальное неблагополучие, по сравнению с пациентами, у которых хламидийная инфекция подтверждена не была.
4. Оптимизация диагностики хламидийного/,инфицирования верхнего отдела респираторного тракта достигается применением разработанной модели лабораторной верификации хламидийной инфекции и метода прогнозирования риска инфицирования хламидиями.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы изложены в методических рекомендациях "Клинико-эпидемиологические осо бенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей "ив двух пособиях для врачей: "Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей" и "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей".
Модель лабораторной диагностики и метод прогнозирования риска инфицирования слизистой оболочки (СЛО) носа хламидиями внедрены в практику ЛОР-отделений НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, КГУЗ Краевой клинической больницы, ФБУ "Краевая больница №1" ГУФСИН России по Красноярскому краю. Кроме этого модель лабораторной диагностики хламидий внедрена в практику ЦРБ п. Тура и НРБ г. Игарка.: Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе ЛОР-кафедры и на курсах последипломного образования кафедры ЛОР-болезней КрасГМУ.
Получен патент на полезную модель № 76563: "Зонд для отбора проб на хламидиоз со слизистой полости носа и глотки"
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения работы докладывались на: 1) итоговой научно-практической конференции НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН с международным участием "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири" (г. Красноярск 2002, 2003, 2005, 2007); 2) ежегодной научно-практической конференции молодых ученых НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Восточной Сибири" (г. Красноярск, 2006, 2007, 2008); 3) всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Красноярск, 2005, 2006); 4) краевой научно-практической конференции оториноларингологов "Актуальные вопросы оториноларингологии" (г. Красноярск, 2007); 5) научной конференции с международным участием, посвященной 90-летию Института эпидемиологии и микробиологии, "Инфекции человека в начале XXI века: эволюция, новые проблемы, перспективы контроля" (г. Иркутск, 2002); 6) региональной научно-практической конференции "Здоровье населения - будущее территории" (г. Норильск, 2003); 7) 4 конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (г. Томск 2003); 8) всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В. И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 2005, 2007); 9) 5 Всероссийской конференции оториноларингологов (г. Москва, 2006); 10) III краевой научно-практической конференции "Образование и здоровье" (г. Красноярск, 2007); 11) межрегиональной научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (г. Омск, 2007); 12) межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г. Иркутск, 2007); 13) XI межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины" (г. Абакан, 2008); 14) межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием "Новые направления в оториноларингологии" (г. Барнаул, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАКом РФ для публикации работ, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 324 источников, из которых 231 отечественных и 93 иностранных авторов.
Микробиология, факторы патогенности и патогенез хламидийной инфекции
Первое описание экссудативного заболевания глаз, позволяющее заподозрить трахому, вызываемую С. Trachomatis, относится к 300 (275-194) годам до н. э. и изложено в древнеегипетских папирусах. Упоминается это заболевание и в древнекитайских, греческих и римских источниках, сведения о нем содержатся в Ветхом завете. Есть основание считать, что Цицерон, Гораций и Плиний-младший страдали трахомой. В 60-е годы н.э. сицилийский врач Peda-nius предложил это заболевание называть трахомой (от слова "шероховатый"). В Европу трахома была завезена крестоносцами с Ближнего Вдстока, а египетский поход армии Наполеона принес новую волну эпидемии этой болезни (Ки-сина В.И., Колиева Г.Л., 2003).
Несмотря на столь длительное существование, свое название возбудители трахомы получили только в 1907 г., когда S. Prowazek и L. Halbestadter выявили в эпителии конъюнктивы больных трахомой включения, представляющие собой небольшие скопления размером около 10 мкм около ядра клетки. Обнаруженным включениям дали названия тельца Гальберштедтера-Провачека, а все семейство микроорганизмов, формировавших включения, предложили обозначать термином Chlamydozoa - от греческого Chlamys , что означает мантия, матрикс (Кротов С.А. с соавт., 1998; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Герасимова Н.М. с соавт., 2001).
В 1893 г. Nocar выделил микроорганизм из костного мозга больного попугая и назвал его Bacilus psittacosis. В 1930 г. Bedson, Western и Simpson воспроизвели болезнь у здоровых птиц, заразив их фильтратом взвеси инфицированных органов. Это послужило им основанием считать, что возбудителем пситтакоза является фильтрирующий вирус (Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Гранитов В.М., 2000; Молочков В.А, Ильин И.И., 1998). Вскоре (1932) Bedson и Bland описали морфогенез и цикл развития возбудителя в органах чувствительного животного, a Bland и Canti (1935) — в культуре ткани (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000). Было доказано сходство жизненного цикла этого микроба с возбудителем трахомы. Первоначально его назвали Бедзонией (Bedsonia), а в последующем переименовали в Chlamydia psittaci.
В 1930-е годы прошлого столетия был выделен на мышах возбудитель венерической лимфогранулемы и обнаружено его биологическое сходство с С. Psittaci. В 1945 г. Jones, Rake и Steams, акцентируя различия между хламидиями и риккетсиями, предложили таксономически обоснованное название рода -Chlamydia. До 1957 года считалось, что хламидии принадлежат к вирусам вследствие их небольших размеров и неспособности поддерживать рост на искусственных питательных средах. (Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; Гранитов В.М., 2000; Молочков В.А, Ильин И.И., 1998)
В 1957 г. на куриных эмбрионах, а в 1965 г. на культуре клеток McCoy был выделен возбудитель трахомы - С. trachomatis. В 1966 г. L. Page, интенсивно изучавший морфологию, цитологию, химическую структуру и метаболизм хламидии, высказал мнение, что их следует отнести к бактериям. В 1963 г. J.M. Moulder доказал, что хламидии являются внутриклеточными бактериями, и предложил выделить семейство Chlamydiaceae, род Chlamydia с двумя видами -С. psittaci и С. trachomatis. К 1970 г. было выяснено наличие целого ряда серо-варов микроба, причастных к развитию трахомы, венерической гранулемы и негонококковых уретритов, резистентных к пенициллинотерапии и которые были признаны самостоятельными ИППП (Молочков В.А, Ильин И.И., 1998).
Между 1957 г. (VII изд. Определителя микроорганизмов Bergey) и 1975 г. (VIII изд. Определителя микроорганизмов Bergey) дискуссия велась относительно числа родов в семействе Chlamydiaceae. В 1968 г. L. Page предложил различать два вида в одном роде, а именно, С. trachomatis и С. psittaci. Таким образом, до середины 80-х годов все бактерии с химическими характеристиками, морфологией и циклом развития, типичными для хламидии относились либо к С. trachomatis, либо к С. psittaci. В то же время отдельные штаммы хламидии, выделенные ещё до 1980 г., нельзя было отнести к этим двум видам на основании используемых классификационных признаков.
В 1989 г. был официально признан новый вид хламидии - Chlamydia pneumoniae (Grayston J. et al., 1989), которая впервые была выделена еще в 1965 г. из конъюнктивы больного во время проведения второй фазы исследования эффективности антитрахомной вакцины на Тайване, вновь выявленный вид был обозначен по номеру и месту расположения лаборатории - TW-183. Второй изолят данного возбудителя был выделен из респираторного тракта у студента Вашингтонского университета при расследовании вспышки тяжёлых пневмоний и был обозначен исследователями как AR-39. Таким образом, новый по морфологическим свойствам и спектру вызываемых клинических проявлений вид рода хламидии был назван TWAR - Chlamydia pneumoniae (Кухтинова Н.В. с соавт., 2004).
В 1993 году японскими микробиологами Н. Fukushi и К. Hirai определен самостоятельный четвертый вид хламидий — Chlamydia pecorum. (Гранитов В.М., 2000; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Mardh Р.-А. et al., 1990).
В течение последних десятилетий выполнены фундаментальные исследования в области геносистематики этих микробов, послужившие основой для создания новой таксономии хламидий и родственных им микроорганизмов. Введенная в 1999 г. классификация предполагает использование строгих критериев геносистематики для описания бактериальных таксономических групп различного уровня: наличие более 95% гомологии в нуклеотидной последова-тельности генов 16S и 23S рРНК для всех представителей рода, 90% - семейства, более 80% - порядка и/или класса микроорганизмов (Запрудный A.M., 1999; Эйдельштейн И.А., 1999; Герасимова Н.М. с соавт., 2001; Гучев И.А., 2006; Everett К., 1999). Открытие Chlamydia pneumoniae, как возбудителя заболеваний респираторного тракта человека, с его возможной взаимосвязью с множеством различных соматических заболеваний, послужило дополнительным основанием для расширения программы исследования хламидий. Недавно описанные хламидийные бактерии вошли в состав трех новых семейств: Parachlamydiaceae, Simkaniaceae. и Waddliaceae порядка Chlamydiales.
Клинико-лабораторные методы исследования
Для решения поставленных задач в работе был применен комплекс клинических, лабораторных и функциональных методов исследования, анкетирование. Вся полученная информация заносилась в специально разработанную индивидуальную карту, которая в дальнейшем служила основой для создания компьютерной базы данных.
Комплекс клинических методов исследования включал сбор жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра ЛОР-органов, результатов рентгенологического исследования околоносовых пазух. При оториноларингологическом исследовании учитывались все имеющиеся на момент осмотра у обследованных лиц острые и хронические заболевания уха, горла и носа. Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). Диагностика хронических заболеваний проводилась по общепринятой в оториноларингологии семиотике болезней (Пальчун В.Т. с со-авт., 1982.; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002).
Сбор информации, отражающей медико-социальные характеристики больных с заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта проводился с помощью специально разработанной анкеты, которая включала 26 вопросов, оценивающих социально-демографические аспекты, уровень здоровье, факторы риска здоровья и социально-гигиенические условия жизни больных (приложение 1). Оценка медико-социального состояния у больных проводилась при помощи анкетирования с применением методики комплексной оценки медико-социального состояния семьи, разработанной группой авторов (Артюховым И.П. с соавт., 2005) , адаптированной нами к больному.
Методика оценки медико-социального состояния респондентов состояла из типизации по состоянию здоровья на основе шкалы "Шкала критериев и оценки здоровья" и типизации по социальному состоянию на основе "Шкалы критериев и оценки социального состояния больного". По сумме набранных баллов по первой шкале, включающей разделы "Факторы состояния здоровья" и Факторы риска здоровья" для каждого респондента определялась принадлежность к одной из трех категорий здоровья: I - удовлетворительное (0-5 баллов), II - состояние медицинского риска (6-25 баллов) и III - неудовлетворительное (26 баллов и выше).По сумме набранных баллов по "Шкале критериев и оценки социального состояния" определялось социальное состояние интервьюированного пациента: А — благополучное (0 баллов), В — состояние социального риска (1-10 баллов), С - неблагополучное (11 баллов и выше). Сочетание категорий по состоянию здоровья и по социальному состоянию позволило классифицировать больных по видам медико-социального состояния (табл. 2.6).
Таким образом, нами выделялись следующие виды медико-социального состояния интервьюированных пациентов: 1-А - больные с удовлетворительным здоровьем, благополучные в социальном отношении; I-B - больные с удовлетворительным здоровьем и с социальным риском; I-C - больные с удовлетворительным здоровьем; неблагополучные в социальном отношении; П-А - больные с медицинским риском, благополучные в социальном отношении; П-В -больные с медицинским и социальным риском; П-С - больные с медицинским риском, неблагополучные в социальном отношении; Ш-А - больные с неудовлетворительным здоровьем, благополучные в социальном отношении; Ш-В -больные с неудовлетворительным здоровьем и с социальным риском; Ш-С -больные с неудовлетворительным здоровьем, неблагополучные в социальном отношении.
Дополнительно в анкету были включены вопросы, позволяющие получить информацию по социально-демографическим характеристикам, а также ряд уточняющих вопросов по состоянию здоровья, уровня и качества жизни.
Диагностика хламидийной инфекции проводилась как прямыми, так и непрямыми методами. Нами идентифтцировались два вида хламидий: С. trachomatis и С. pneumoniae. Для прямого выявления хламидий применялись два теста: прямой иммунофлюоресцентным метод и полимеразно-цепная реакция.
Материалом для верификации антигенов хламидий являлись мазки-соскобы со слизистой оболочки среднего и общего носовых ходов. Забор образцов осуществлялся-с помощью разработанного нами зонда для отбора проб на хламидиоз слизистой оболочки носа и глотки (патент на полезную модель № 76563). Взятый материал распределялся тонким слоем по поверхности обезжиренного предметного стекла и подсушивался. Образцы для выявления ДНК хламидий забирались стерильной щеточкой и транспортировались в закрытом контейнере со средой типа "эпидорф".
Забор материала для ПИФ и ПНР осуществлялся из нескольких точек. В случаях повышенного слизеобразования и наличия гнойного отделяемого предварительно перед взятием соскобного материала удалялся избыток слизи и гноя. Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) выполнялся с использованием тест-систем "ХламиСлайд" (ООО "Галарт" - Диагностикум) с меченными флюоресцеином моноклональными хламидийными антителами против основных белков наружной мембраны С. trachomatis и С. pneumoniae. В основе этого метода лежит взаимодействие хламидийных антигенов с хламидийными антителами, содержащихся в стандартных диагностических иммунных сыворотках. Мазки, обработанные специфическими моноклональными хламидийными антителами, визуально оценивали с помощью люминесцентной микроскопии. Антигены хламидии выявлялись в виде ярко-зеленых РТ и ЭТ на красно-коричневом или оранжевом фоне цитоплазмы клеток мишеней. Результат оценивался как положительный при обнаружении не менее 10 ЭТ или одного типичного внутриклеточного включения. Чувствительность данного метода по данным различных авторов колеблется от 55% до 100%, а специфичность - от 65% до 98%о (Запрудный A.M. С соавт., 2000; Прохоренков В.И., Шапран М.В., 2000; Лобзин Ю.И. с соавт., 2003)
Полимеразно-цепная реакция проводилась с использованием тест-систем "ВектоХлами-ДНК-амли" ("Вектор-Бест"). В основе метода ПНР лежит внесение в образец, предположительно содержащий хламидии, синтезированных олигонуклеотидных последовательностей (праймеров), комплементарных к генетическому материалу хламидии. В результате взаимодействия праймеров с ДНК или РНК хламидии при наличии определенных метаболитов происходит избирательное многократное размножение (амплификация) участка нуклеиновой кислоты, который задается при выборе праймеров. В результате амплификации специфической генетической последовательности хламидийной молеку-лы ДНК образуется копии, обнаруживаемые с помощью электрофореза в геле или методом гибридизации (связывания) со специфическими олигонуклеотид-ными зондами с последующим выявлением гибридов методом ИФА. Чувствительность и специфичность данного метода оставляют соответственно от 70 до 100% и от 80% до 100% (Запрудный A.M. с соавт., 2000; Прохоренков В.И., Шапран М.В., 2000; Лобзин Ю.И. с соавт., 2003; Мартынова В.Р. с соавт., 1997; Хрянин А.А., Лыкова СТ. 2001.).
Частота выявления хламидий у больных с острым верхнечелюстным синуситом
Из 60 пациентов, госпитализированных в ЛОР-отделение по поводу острого гнойного верхнечелюстного синусита, положительные результаты на наличие хламидийных структур в слизистой оболочке носа имели место у 24 человек, что составило 40,0% (95% ДИ 27,6-52,4). У 12 человек была верифицирована С. pneumoniae (в 20,0%, 95% ДИ 10,9-31,0), у 4-х - С. trachomatis (в 6,7%, 95% ДИ 1,8-14,3). Одновременное наличие маркеров С. pneumoniae и С. trachomatis определялась у 8 пациентов (в 13,3%, 95% ДИ 6,0-23,0).
Таким образом, среди обследованных больных с острым верхнечелюстным синуситом С. pneumoniae выявлялась в 1,7 раз чаще, чем С. trachomatis, и была идентифицирована у 20 лиц (в 33,3%,(95% ДИ 21,4-45,3). С. trachomatis была верифицирована только у 12 больных, что составило 20% (95% ДИ 10,9-31,1). Однако, статистически значимые различия между этими показателями доказаны не были (р=0,1).
В структуре видовой принадлежности выявленных хламидий доля хлами-дофильной инфекции составила 62,5% (20 случаев), а доля С. trachomatis -37,5% (12 случаев). У больных с острой патологией верхнечелюстной пазухи (рис. 1) превалировал удельный вес моноинфицирования С. pneumoniae (50%), второе место занимал удельный вес полиинфицирования обеими видами хламидий (33,3%), доля моноинфицирования С. trachomatis была самой меньшей и составила 16,7%.
Видоспецифические противохламидийные иммуноглобулины классов А, М и G в сыворотке крови были определены 45 больным, страдающим острым верхнечелюстным синуситом, из них группы больных с неверифицированными и верифицированными хламидиями составили соответственно 24 и 21 человек.
В группе лиц с отрицательными результатами прямых тестов по выявлению хламидийных структур серонегативными в отношении специфических антител оказались 22 человека и только у 2-х больных определялись противохламидийные иммуноглобулины. Из них у одного пациента был выявлен сомнительный, а у другого - слабоположительный титры IgG к С. pneumoniae. Этот факт, по всей вероятности, связан с наличием пассивных следов инфекции в результате перенесенного в прошлом пневмохламидиоза, либо с наличием фонового титра специфических антител, обусловленного широкими контактами с хламидиями, не приведших к развитию инфекции. Оба пациента были повторно обследованы на наличие хламидийных структур в слизистой оболочке носа, присутствие хламидий подтверждено не было.
В группе лиц, у которых острый верхнечелюстной синусит ассоциировался с хламидийной инфекцией, видоспецифические противохламидийные иммуноглобулины различных классов были определены у 18 больных с верифицированной С. pneumoniae и у 10 больных с С. trachomatis. Причем у 7 человек имело место наличие двух видов хламидий. В таблице 3.1. представлены результа-ты проведенного тесхирования по определению видоспецифических иммуноглобулинов у инфицированных хламидиями больных. Противохламидийные IgM к С. pneumoniae, были определены у 7 больных (в 38,9%, 95% ДИ 18,3-61,8), причем у 3-х из них (в 17%) выявлялись сильноположительные титры (табл. 3.1). У остальных имели место сомнительный (в 6%) и слабоположительный (в 17%) титры. Специфические антитела класса А к С. trachomatis в положительном титре были зафиксированы только у 1 больного. Противохламидийные IgG в сыворотке крови у пациентов с острым гной-ным верхнечелюстным синуситом и подтвержденным прямыми методами хла-мидийным инфицированием были определены у 8 из 21 больного (в 38,1%, 95% ДИ 17,3-58,9), из них у 7 лиц - к С. pneumoniae и у 1 человека - к С. trachomatis. Диагностические титры противохламидийных IgG наблюдались только у 3 человека (в 14,3%), 95%) ДИ 3,0-32,0), причем во всех этих случаях были выявлены специфические антитела только к хламидофильной инфекции. У 6 серопозитивных больных в отношении иммуноглобулинов классов G продолжительность острого верхнечелюстного синусита превышала 3 недели. Только у одного больного со слабоположительным титром IgG длительность острого гнойного верхнечелюстного синусита составила 2 недели. Принимая во внимание тот факт, что специфические иммуноглобулины IgG к хламидиям при остром процессе начинают появляться к концу третьей недели после инфицирования, то наличие позитивных результатов серологического метода в данном случае можно истолковать, как свидетельство более ранней контаминацией пациента хлами днями. Среди серопозитивных больных у одного пациента наблюдалось одномоментное выявление IgG в слабоположительных титрах к С. trachomatis и С. pneumoniae. Результаты прямых тестов также подтвердили наличие у этого больного хламидийньгх структур обоих видов хламидий. Таким образом, анализ результатов серологической диагностики, показал, что серопозитивных больных было 15 человек из 21 (71,4%, 95% ДИ 52,1-90,8). Из них число больных, у которых определялись видоспецифические антитела различных классов в диагностических титрах, составило 7 человек (33,3%, 95% ДИ 15,1-53,5). С острым воспалительным процессом в верхнечелюстных пазухах с длительностью заболевания до 2-х недель было госпитализировано 44 человека, что составило 73,3% от всех поступивших с этим заболеванием больных. Из них хламидийная инфекция была выявлена у 16 человек (в 36,4%, 95% ДИ 22,1-50,6). С затянувшимся, острым верхнечелюстным синуситом в отделение поступило 16 человек, из них хламидийное инфицирование было подтверждено у 8 больных (в 50%, 95% ДИ 25,4-74,6). В группе больных, инфицированных хламидиями, продолжительность острого воспаления верхнечелюстной пазухи до госпитализации, составляющая 2 недели и менее (табл.3.2), имела место у 16 лиц (в 66,7%). Значительно мень ше (р=0,02) было пациентов со сроком болезни свыше 2-х недель - всего 8 че ловек (33,3%). Следовательно, оптимальным сроком для выявления хламидий ной инфекции у лиц с острым верхнечелюстным воспалением является дли тельность заболевания, не превышающая 2-х недель. Это факт, вероятно, обусловлен тем, что 6-ти (в 75%, 95% ДИ 41,6-96,9) пациентам, у которых продолжительность заболевания была более 2-х недель, в амбулаторных условиях проводилась противомикробная терапия таким антибиотиками как ципролет, линкомицин, амоксиклав, сумамед и другими анти-бактерильными препаратами, названия которых больные не смогли указать. Таким образом, эмпирически назначаемые антибактериальные препараты, а также погрешности в схемах их применения (нарушение дозировки, кратности и длительности приема), могли оказать трансформирующее влияние на хламидии, способствующие их переходу в абберантные формы существования, которые трудно поддаются лабораторной диагностике.
Клинические особенности острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийной инфекцией
У больных с острым верхнечелюстным синуситом, как с верифицированными хламидиями, так и с отрицательными результатами на наличие хлами-дийных структур в мазках со слизистой оболочки носа, наблюдались, за небольшим исключением, аналогичные жалобы (табл. 4.1) и клиническая симптоматика (табл. 4.2).
Основными жалобами у всех больных с острым верхнечелюстным синуситом, независимо от идентификации хламидий, были затруднение носового дыхания (у 100% лиц), выделения из носа (у 83-89%) и боли в области проекции пораженной пазухи (у 79-81%).
В единичных случаях имели место жалобы на заложенность в ушах (в 4-17%), снижение обоняния (в 17-25%) и кашель (в 8%). Статистически значимых различий в процентных показателях в группах больных по этим критериям получено не было.
Но на симптомы инфекционной неспецифической интоксикации такие, как недомогание, головная боль, слабость, значительно чаще жаловались пациенты с выявленными хламидийными структурами (в 75%), тогда как у неинфициро-ванных лиц подобные жалобы имели место только у 47% больных (р=0,03). Кроме этого у лиц с верифицированными хламидиями субфебрильная температура отмечалась у четверти больных (в 25%), тогда как у лиц с отсутствием хламидийного инфицирования эта жалоба встречалась гораздо реже (в 6%, р=0,03).
При объективном осмотре нормальное дыхание со стороны пораженной пазухи не было зафиксировано ни у одного больного (табл. 4.2). У больных обеих групп преимущественно наблюдалось затруднение носового дыхания: у 96% больных с идентифицированной хламидийной инфекцией и у всех пациентов без нее. В одном случае имело место отсутствие носового дыхания у одного больного с верифицированными хламидиями.
Слизисто-гнойное отделяемое в общих носовых ходах было зарегистрировано у всех больных, причем у большинства лиц обеих групп наблюдалось его умеренное количество (в 42-63%, р=0,1). Скудное отделяемое имело место у 29%-47% (р=0,2), а обильное - у 8%-11% (р=0,7) обследованных лиц. Наличие гноя в среднем носовом ходе при передней риноскопии отмечалось в 87,5-88,9% (р=0,9). При передней риноскопии у всех больных обеих-групп обращали на себя внимание наличие отека (в 86-96%, р=0,2) и гиперемия (в 83%, р=1,0) слизистой оболочки носа.
Застойные явления слизистой оболочки наблюдались в 8% случаях только у больных с отсутствием хламидийного инфицирования. При пункции гайморовых пазух носа у 50-56% больных обеих групп отмечалось гнойное отделяемое (р=0,7).
Статистически значимые различия в клинических проявлениях острого верхнечелюстного синусита были получены только по такому симптому, как болезненность при перкуссии области передней стенки гайморовой пазухи, которая значительно чаще наблюдалась у больных с идентифицированной хлами-дийной инфекцией: в 75% против 47% (р=0,03).
При рентгенологическом исследовании больных с острым синуситом, ассоциированным и неассоциированным с хламидийной инфекцией, также имели место особенности рентгенологической картины. Так, у лиц с верифицированными хламидиями чаще наблюдалось снижение пневматизации пазух: в 58% против 14% (р=0,001). Тогда как у пациентов с отрицательными результатами комплексного обследования на хламидии чаще определялся уровень жидкости: в 39% против 8% (р=0,01). Тотальное затемнение имело место у больных, инфицированных и неинфицированных хламидиями, соответственно в 33% и 47% случаях. Статистически значимые различия при сравнении этих показателей получены не были (р=0,3).
Сравнительный анализ лабораторных показателей проводился между тремя группами: больными острым верхнечелюстным синуситом, ассоциированным и неассоциированным с хламидийной инфекцией, и условно здоровыми лицами, у которых не были диагностированы ЛОР-заболевания, сопутствующая инфекционная и тяжелая соматическая патология. Всего, было обследовано больных в основной группе и в группе сравнения, а также в контрольной группе соответственно 21, 32 и 35 человек.
Показатели развернутого анализа крови у больных и здоровых лиц представлены в таблице 4.3. При сравнении средних показателей гемограммы у больных, инфицированных и неинфицированных хламидиями, статистически значимых различий получено не было. Тогда как при сравнении с группой контроля у больных лиц наблюдалось повышение относительного (р 0,001) и абсолютного содержания эозинофилов (р=0,01). Кроме этого у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом без подтвержденной хламидийной инфекции имело место повышение абсолютной концентрации лейкоцитов (р=0,01), а также повышение относительного (р=0,01) и абсолютного содержания моноцитов (р=0,002).
