Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные медико-социальные проблемы перинатальных инфекций (обзор литературы) .
Глава 2.База, программа и методы исследования. 37
Глава 3 . Распространённость, структура инфекций, передающихся половым путём и их влияние на репродуктивное здоровье . 52
Глава 4. Влияние ИППП на течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых. 62
Глава 5. Социальная характеристика родильниц . 88
Глава 6. Система охраны материнства и детства в Калининградской области. 109
Заключение 122
Выводы 126
Практические рекомендации 129
Список литературы 131
Приложения 152
- Современные медико-социальные проблемы перинатальных инфекций (обзор литературы)
- Распространённость, структура инфекций, передающихся половым путём и их влияние на репродуктивное здоровье
- Социальная характеристика родильниц
Современные медико-социальные проблемы перинатальных инфекций (обзор литературы)
Мировое и российское общество переживает нелегкий период политических, экономических и социальных преобразований. Кризисное положение, охватившее фактически все сферы, породило широкий спектр социально-экономических проблем: безработицу, увеличение масштабов бедности, рост общей и профессиональной заболеваемости, резкое снижение рождаемости, ухудшение положения в жилищно-коммунальной сфере и т. д.
Прошедшее десятилетие для России стало самым сложным с середины 20 века. Распад Советского Союза, коренные изменения, произошедшие в общественно-политической жизни, переход экономики на рыночные рельсы не могли не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу как здравоохранен и е.
Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели здоровья населения особенно отчетливо проявились в последнем десятилетии. Произошло резкое снижение профилактической работы. Нельзя признать рациональным принятое в начале 90-х годов решение о выделении из состава Минздрава государственного Комитета по санэпиднадзору и разделения, таким образом, системы здравоохранения и санэпидслужбы. С распадом СССР разрушилось единое научное пространство, в определенной степени утратилась взаимосвязь между отдельными научными учреждениями и специалистами, значительно снизилось финансирование как фундаментальных, так и прикладных научных исследований, что привело к некоторому снижению научного потенциала здравоохранения.
Даже в большинстве развитых стран жители выражают недовольство качеством медицинской помощи. Основными проблемами здравоохранения в большинстве стран являются: старение населения и повышение стоимости медицинских услуг (особенно в связи с использованием высокотехнологического оборудования).
По мнению Марченко Л.А. (1999) рождение здорового поколения - проблема огромной социальной значимости. Одним из наиболее важных аспектов современной перинатологии является прогрессирующий рост инфекционной патологии плода и новорожденного. (132).
Один из корифеев отечественной эпидемиологии Л.В. Громашевский более тридцати лет назад заявил: "Социальный фактор может служить, с одной стороны, причиной эпидемиологического распространения заразных болезней, но, с другой, и единственным рычагом успешной борьбы с ними и их ликвидации".
Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. (2004) пишут, что в наступившем третьем тысячелетии у акушеров-гинекологов и неонатологов не вызывает сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и/или бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год. Исключительно большое значение в современной медицине придаётся проблеме «скрытых» урогенитальных инфекций. Даже если "исключить конъюнктурный, сугубо коммерческий интерес к этой патологии, можно говорить о важности как практических, так и теоретических аспектов этой проблематики. В весьма многочисленной литературе, посвященной урогенитальным инфекциям, основное внимание уделяется вопросам диагностики и лечения (92). Многие другие вопросы, в том числе касающиеся роли медико-социальных факторов при внутриутробном инфицировании, практически вовсе не рассматриваются.
Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Карелин Ю.М. (2004) считают, что социальные факторы сегодня в России являются основополагающими причинами эпидемии ИППП. Анализируя сложный эпидемический процесс, связанный с И1І111І, авторы заведомо называют определяющими социальные факторы, способствующие передаче инфекции. Несомненно, существует огромный исторический материал, указывающий, что социальные факторы играют важную роль в распространении ИППП в их истории и эволюции. Повышенное внимание к этим факторам объяснимо, с одной стороны, тем, что они изменились за последние 10 лет в связи с социально-экономическими изменениями в России, с другой стороны, в этой области лежит очень привлекательная перспектива поиска и обретения социальных рычагов успешной борьбы с эпидемией. (121) В настоящее время отмечается существенное увеличение доли оппортунистических инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, уреамикоплазменйой), развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Когда пишут статьи о том, что "иммунная структура населения1 не оказывает определяющего влияния на распространение ИППП - они правы лишь в той части, в которой под иммунной структурой населения необходимо понимать людей, переболевших ИППП, но по-прежнему чувствительных к повторному заражению. В силу особенностей инфекционного иммунитета такая часть населения на самом деле не создает "иммунной прослойки", столь характерной для других эпидемией. Нарушения экологии, ускорение ритма жизни, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств в современных условиях неизбежно приводит к увеличению частоты иммунодефицитных состояний. Классической "моделью" иммуносупрессии является беременность- Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным. Лёгкая или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его гибели. (102,168) Инфекции, передающиеся половым путём относятся к так называемым социопатиям, т. е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. (81,117). -12 Во многих странах мира, в том числе и в России отмечен рост инфекций, передающихся половым путём. В России нет чёткой статистики перинатальных инфекций. Анализируя уровень, структуру, динамику заболеваемости, необходимо признать, что данные, которые фиксируются официальной статистикой, далеки от истинного уровня. В последние годы всё больше внимания уделяется проблеме внутриутробного инфицирования плода. И, несмотря на массу исследований, и публикаций, в настоящее время не существует целостного представления о распространённости ВУИ, течении беременности и развитии плода при ВУИ и вероятности заражения плода инфицированной матерью. (136). В приказе № 291 от 30.07.2001г. Минздрава РФ "О мерах по предупреждению распространения ИППП11 говорится: "эпидемиологическая ситуация с ЗПГТП в последние годы принимает в России угрожающий характер". (118). Во всех странах мира растёт частота ИППП. По данным Всемирной организации здравоохранения за 1999 год распространённость Chi. trachomatis составила 92 млн. человек, micopl. genitalis - повсеместно, ur. urealiticum 174 млн. человек, цитомегаловируса - большая часть населения. (180) Сделан вывод, что ЗППП являются наиболее распространёнными причинами заболеваемости в мире. (183)
Распространённость, структура инфекций, передающихся половым путём и их влияние на репродуктивное здоровье
По данным литературы в наступившем третьем тысячелетии инфекции, передающиеся половым путём, являются одной из актуальных проблем, как во всём мире, так и в России. Во многих странах, в том числе и в России, отмечен рост инфекций, передающихся половым путём. В России нет чёткой статистики перинатальных инфекций (136).
Осложнения ИППП (Гольцов СВ., 2004) приводят к нарушению репродуктивного здоровья женщин. Осложнениями ЗППП являются: внематочная беременность, бесплодие, неблагоприятные исходы беременности (Панкратов В.Г., Наворицкий А.Л., Панкратов О.В., 2002; Centers for Diseases control, Atlanta, USA, 2001). Актуальной остаётся проблема влияния инфекций, передающихся половым путём на невынашивание беременности (57,144,10). По данным Прилепской В.Н., Абуд И.Ю. (2004) у матерей инфицированных детей высокая частота самопроизвольных выкидышей (у 30% женщин) и преждевременных родов (41,2%).
По данным учёных Санкт-Петербурга (2001) частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных женщин 6,7 - 10,4%, (2004) микоплазмоза -14,6%, по данным учёных из Луганска (2003) частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных - 8,9%. Частота встречаемости Ureaplasma ur. у беременных составляет 30-80%) (19, 89). В работе Охотниковой О.М. (2001) впервые дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных женщин, равная 0,5-1 %. По данным литературы, при цитомегаловирусной инфекции частота выкидышей -31,5%). У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, истмикоцервикальной недостаточностью, микоплазмы вне беременности выделяют в 24,6%. Во время беременности высеваемость микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза. (154). Исходя из программы, описанной выше, в нашей работе проанализировано влияние ИППП на развитие бесплодия, опухолевых процессов, число самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, мертворожденна, возникновение аномалий развития плода. Наличие ИППП оценивалось на основании результатов лабораторных анализов. Исследования на ВПГ и ЦМВ проводились методом иммунофлюоресцентного анализа с определением титра Yg G и наличия Yg М. Учитывались только случаи острой инфекции, т.е. в в группу женщин с герпетической инфекцией вошли случаи первичного инфицирования и обострения ВПГ, в группу женщин с ЦМВ И - случаи первичного инфициорования и обострения ЦМВ. Исследования на микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз проводились методом ПЦР, подтверждающим наличие или отсутствие инфекции. Местом забора материала являлась слизистая половых путей женщины.
Обследования на выше перечисленные инфекции на основании карты обследования беременных женщин на ИППП, утверждённой Управлением здравоохранения калининградской области, производились дважды во время беременности (в 1 и 3 триместрах).
Для оценки влияния ИППП на репродуктивное здоровье собирались данные на основе опроса родильниц и заполнения ими анкет, в которых отдельной главой выделялся акушерско-гинекологический анамнез с уточнением вопросов исхода преведущих беременностей, наличия бесплодия, заболеваний органов малого таза, а также данных обменных карт.
По результатам настоящего исследования выявлена следующая структура ИППП (рисі): герпетическая инфекция в стадии обострения (определение Yg М методом ИФА) - 9,7%, цитомегаловирусная инфекция в стадии обострения (определение Yg М методом ИФА) - 2,1%, микоплазмоз - 3,9%, уреаплазмоз -17,6%, хламидиоз - 2,3%, смешанные инфекции составили 16,5%, отрицательные - 25,9%, не обследовано во время беременности 22% женщин. Среди смешанных инфекций уреаплазмоз в сочетании с хламидиозом встречались в 11,5%, уреаплазмоз с герпетической инфекцией в стадии обострения - 21,4%, уреаплазмоз и микоплазмоз - 21,4%, уреаплазмоз и цитомегаловирусная инфекция 4,4%, , герпетическая инфекция с уреаплазмозом, микоплазмозом 11,5%, герпетическая инфекция с уреаплазмозом, хламидиозом - 5,7%, герпетическая с цитомегаловирусной инфекцией - 2,9%, хламидиоз с микоплазмозом - 7,1%.ВПГ с хламидиозом -7,1%, герпетическая инфекция с уреаплазмозом, микоплазмозом, хламидиозом, ВПГ с микоплазмозом, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз, ЦМВИ с уреаплазмозом и хламидиозом, ЦМВИ с хламидиозом по 1,4% Учитывая наличие смешанных форм инфекции, выявлено, что всего ВПГ в стадии обострения встречалась у 18,1% женщин, ЦМВИ - 3,7%, уреаплазмоз -30,6%, хламидиоз - 8,3%, микоплазмоз - 11,1%. Т.е. значимыми по выявляемое являются ВПГ и уреаплазмоз. Влияние ИППП на репродуктивное здоровье. Бесплодие. Длительность бесплодия колебалась от 2 до 10 лет. Из 1000 обследованных женщин 49 имели бесплодие. Проведённые исследования показали, что 4,6% пациенток контрольной группы имели бесплодие, тогда как в 5 гр. (микоплазмоз) эта цифра достигала 10,3%, в 3 гр.(ВПГ) - 7,2%, в 8 группе (смешанные инфекции) - 6,7% (рис. 2). Т.е. наличие ИППП является одной из причин бесплодия. По данным литературы в последнее время отмечается рост опухолевых заболеваний. В нашем исследовании частота опухолевых заболеваний женской половой системы (у обследованных женщин были диагностированы из опухолевых процессов миомы матки и кисты яичников) составила 38 промиль. При проведении работы отмечено, что опухоли матки и яичников в 1 группе составили 1,9%, в основной - 6,5% (табл. 4). Наиболее часто опухолевые процессы встречались в 7 гр. - 4 (17,4%) из 23, в 5 - 4 (10,3%) из 39, в 3 группах - 8 из 97 (8.2%).
Социальная характеристика родильниц
Инфекции, передающиеся половым путём относятся к так называемым социопатиям, т. е. заболеваниям, имеющим не только медицинское, но и социальное значение. (81,117).
Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Карелин Ю.М. (2004) считают, что социальные факторы сегодня в России являются основополагающими причинами эпидемии ИППП. Анализируя сложный эпидемический процесс, связанный с ИППП, авторы заведомо называют определяющими социальные факторы, способствующие передаче инфекции. Несомненно, существует огромный исторический материал, указывающий, что социальные факторы играют важную роль в распространении ИППП в их истории и эволюции. Повышенное внимание к этим факторам объяснимо, с одной стороны, тем, что они изменились за последние 10 лет в связи с социально-экономическими изменениями в России, с другой стороны, в этой области лёксит очень привлекательная перспектива поиска и обретения социальных рычагов успешной борьбы с эпидемией. (121)
Социальный аспект проблемы - патология беременности, развал в семье и дисбаланс отношений (31)
С учётом нашей программы были оценены социальные факторы инфицированных женщин. Сведения собраны из анкет для опроса родильниц.
В настоящей работе проанализированы такие социальные факторы, как возраст родильниц, паритет родов, начало половой жизни, диспансерное наблюдение в женской консультации, образование, социальная группа, религия, семейное положение, вредные привычки, экстрагенитальная патология.
Возрастной состав женщин контрольной и основной групп распределился от 16 до 42 лет и представлен в таблицах 30 и 31, рис Л 5. Сравниваемые группы родильниц достоверно не отличались по среднему возрасту.
Распределение женщин по среднему возрасту
Но среди женщин, относящихся к основной группе, было достоверно больше беременных старшей возрастной группы. Так, в возрасте 26 - 30 лет в основной группе было 37% женщин, среди контрольной группы - 27,4%. Количество юных родильниц наоборот преобладало в 1 группе и составило 4,6%, тогда как в группе инфицированных женщин эта цифра составила 1,9%. Выявлена прямая зависимость между возрастом родильниц и количеством инфицированных женщин. Коэффициент Пирсона равен 0,82. Это позволяет сделать вывод о том, что чем старше возраст, тем выше инфицированность.
91 Паритет родов составил (таблица 32): первородящие в контрольной группе -60,2 %, среди недообследованных - 62,3%, в основной - 68,3%; повторнородящие - 37,1%; 26,8% и 28,0% соответственно, многорожавшие (3 и более раз) были во 2,3 и 8 подгруппах и составили 5,45%; 4,1% и 1,2%. Между количеством родов и состоянием инфицирования зависимости не выявлено. Коэффициент Пирсона равен 0,15, указывая, что связь между величинами практически отсутствует,Имеется определённая зависимость между ранней постановкой на диспансерный учёт (до 12 недель) по поводу беременности и количеством инфицированных женщин (таблица 33, рис.16). В женской консультации с ранней явкой наблюдались 71,6% женщин 1-ой группы, что с достоверностью выше, чем в группе сравнения - 58,7%. Только половина недообсцедованных женщин встали на диспансерный учёт до 12 недель беременности и 65,9% инфицированных женщин. Поздняя явка на учёт (после 30 недель беременности) в 1 группе не регистрировалась, в основной составила 2,8%.93 Во встречаемости экстрагенитальной патологии женщин всех групп достоверных различий не было (таблица 34). Несколько ниже количество здоровых женщин отмечалось в 6 и 7 подгруппах по сравнению с контрольной. Нельзя выделить какую-либо соматическую нозологию, при которой чаще встречалась бы та или иная инфекция. Просматривается закономерность между наличием сочетанной соматической патологией и инфицированием (коэффициент Пирсона 0,76): в 1 группе 5,6% родильниц имели различные экстрагенитальные заболевания, в основной - 7,7%. 25% женщин, по данным исследования, имели патологию репродуктивной системы (таблица 35). В 1 группе таких родильниц было 45,1%, в основной - от 41,4%. Среди заболеваний половой системы преобладали воспалительные заболевания придатков и шейки матки. Прямой зависимости между наличием патологии половой системы и инфицированием не выявлено.В результате проведённого исследования выявлено, что раннюю половую жизнь (до 18 лет) начинают 67,3% женщин (таблица 36). При этом в 1 группе -55,5%, в основной - 68,9%. Таким образом, раннее начало половой жизни повышает риск инфицирования.
Похожие диссертации на Научное обоснование медико-социальной помощи при инфекциях, передающихся половым путем
![разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4238/190032.png "разработка и научное обоснование основных направлений по снижению инфекций, передаваемых половым путем на региональном уровне (на примере Калужской обл.) [Электронный ресурс] Беликов Александр Николаевич")
