Введение к работе
Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы не только занимают ведущее место в структуре смертности в России, но и приводят к инвалидизации значительной части трудоспособного населения страны. Во многих случаях спасти жизнь, а также вернуть в общество полноценного высококвалифицированного специалиста возможно только с помощью операции на сердце (В.И.Бураковский, 1985-1996; Г.И.Кассирский, 1989, Ю.В.Белов, 1996; Л.А.Бокерия, 2000-2009; А.Л.Раков, 2001; Ю.Н.Беленков, 2002; Т.А. Князева с соавт, 2002, А.М.Щегольков, 2005; С.Е.Евстифеева и соавт., 2006; И.Н. Ступаков, 2008, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е.Власова, 2010; М.Е. De Вакеу, 1973; R.G.Favoloro, 1998; Y.W.Kirklin, 1989; Р.Peduzzi, 1998; Y.Hosoda, 1993; V. Dzavik et al, 2005; А.Moustapha, 2006). Ввод в эксплуатацию по национальному проекту «Здоровье» новых высокотехнологичных кардиохирургических центров в регионах призван сделать операции коронарного шунтирования и коррекции пороков сердца стандартными методами лечения, но оперативные вмешательства являются травматичными и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма, причем явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции.
Соответственно, операции на сердце являются только этапом в комплексном восстановлении данной категории пациентов и крайне важное значение имеют последующие детерминируемые преимущественно внешними социальными факторами реабилитационные мероприятия - лечение в кардиохирургических отделениях, где была проведена операция, долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях, диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах и др. (В.И.Бураковский с соавт., 1988; Г.В.Погосова, 1998; Т.А.Князева с соавт., 2002; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2007, A.M.Щегольков, 2007; Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е. Власова, 2010; J.Lundbom, 1994, F.Vermeer, 1999, D.Williams, 2004).
Однако отсутствие единой утвержденной политики и стандартов в области реабилитации кардиохирургических пациентов в РФ субъективизирует и затрудняет как доступность, так и полноту реабилитационных программ, а быстро меняющееся законодательство не всегда способствует оптимальным результатам собственно кардиохирургической помощи (в частности, изменения законодательства с 1 января 2010 года привели к тому, что санаторный этап долечивания сразу после операций на сердце стал практически недоступен, а неработающие пенсионеры вообще не включены в программы по санаторному долечиванию). Следовательно, медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов кардиохирургического профиля нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: на основании экспликации медицинских возможностей и социальных детерминант реабилитации кардиохирургических пациентов разработать мероприятия по оптимизации данной социальной практики.
Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:
-
Оценить существующие медицинские и социально-правовые подходы к реабилитации кардиохирургических пациентов в условиях современного российского здравоохранения.
-
Исследовать медицинские возможности инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.
-
Осуществить анализ фактической доступности и эффективности долечивания в условиях санатория пациентов после операций на сердце.
-
Провести анализ фактической доступности и эффективности диспансерного наблюдения пациентов после операций на сердце в условиях реабилитационного отделения кардиоцентра.
-
Определить влияние кризисных ситуаций в социуме на доступность и полноту восстановительных мероприятий.
-
Изучить отношение оперированных больных к санаторно-курортному лечению и восстановительному наблюдению в отделении реабилитации при кардиоцентре.
-
Охарактеризовать отношение экспертов (кардиохирургов и специалистов отделений реабилитации кардиоцентров) к целесообразности трёхэтапной реабилитации пациентов и доступности для них этих этапов.
-
Выяснить мнение терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.
-
Сравнить качество жизни пациентов после кардиохирургических вмешательств в зависимости от полноты этапов реабилитации.
-
Предложить мероприятия по оптимизации реабилитационных программ пациентов после кардиохирургических операций.
Объект исследования: реабилитационный процесс в кардиохирургии.
Предмет исследования: медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов после кардиохирургических операций.
Гипотеза исследования. Эффективная реабилитация кардиохирургических пациентов с сохранением для общества высококвалифицированных кадров предполагает преемственность ее этапов, важными составляющими которых являются долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях и диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах. Реализация новых масштабных проектов по оказанию высокотехнологической помощи в регионах России путем строительства и ввода в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения значительно повышает доступность и качество непосредственно оказываемой кардиохирургической помощи населению. Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, что в значительной мере снижает доступность и эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов и тем самым способствует увеличению инвалидизации и смертности данного контингента больных (тем более, что в условиях кризисных явлений уменьшается финансирование программ по долечиванию пациентов по линии Фонда социального страхования). Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не поспевает» за кардиохирургией, наблюдается выпадение звеньев или сокращение сроков этапов реабилитации, она становится мало доступной значительной части оперированных больных. Это, в свою очередь, порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. Особенно остро эти вопросы стоят в тех кардиохирургических центрах, где отсутствуют реабилитационные отделения, а собственно стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней и после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, без пристального внимании кардиохирургов и специалистов реабилитологов.
Научная новизна. Впервые дан комплексный анализ медицинских возможностей и социальной проблематики реабилитации кардиохирургических пациентов с дескрипцией эффектов взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса.
Определен медицинский потенциал инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.
Проведен анализ возможностей двух типов кардиоцентров: «полного цикла» (на примере Волгоградского клинического кардиологического центра) и «не полного», выполняющего только кардиохирургические операции (Астраханский центр сердечнососудистой хирургии).
Показана взаимосвязь кардиоцентра как институционального субъекта реабилитации кардиохирургических пациентов с другими социальными субъектами восстановительного процесса и аргументирована его системообразующая роль.
Проанализированы социальные условия, ухудшающие доступность и эффективность реабилитационных программ после кардиохирургических вмешательств; эксплицированы причины, негативно влияющие на реабилитацию данной категории пациентов.
Изучены мнения специалистов кардиоцентров, а также терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.
Представлена авторская концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
В регионах существует разная структура кардиохирургических центров. Это, а также отсутствие единого национального стандарта реабилитации кардиохирургических больных, обуславливает значительные различия в программах и организационных подходах к восстановительному лечению в регионах России. Кардиоцентрам «полного цикла» присуща следующая последовательность этапов реабилитации: госпитальный (в среднем 21 день) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача. Для кардиоцентров «не полного цикла» характерны: ранний госпитальный (в среднем до 10 дней) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; поздний госпитальный (порядка 14 дней) в кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства.
-
Выполнение кардиохирургического вмешательства приводит к значительному улучшению соматического статуса и качества жизни, что проявляется в выраженном снижении клинических проявлений основных заболеваний, снижении функциональных классов стенокардии и сердечной недостаточности, увеличении фракции выброса левого желудочка, нормализации размеров камер сердца и биохимических показателей (в первую очередь, липидного спектра), уменьшении выраженности тревоги и депрессии, и, соответственно, улучшении качества жизни.
-
Отсутствие правовой базы для бесплатного прохождения санаторного этапа долечивания для неработающих пенсионеров (а большая часть кардиохирургических больных являются неработающими пенсионерами), делает эту проблему важной социальной составляющей в общегосударственной политике России, поскольку только 31,8 % пациентов высказываются, что им «ничего не мешало получить санаторное долечивание», а фактически проходили санаторное долечивание только 25,4%. При этом с 01.01.2010 года изменение финансирования этого этапа реабилитации после операций на сердце привели к практически его полной недоступности.
-
Польза санаторного долечивания после операции на сердце не вызывает сомнения в обществе, что подтверждается как клиническими данными, так и результатами социологического опроса. В частности, пациенты, получившие санаторное лечение чаще достигали целевых значений холестерина липидов низкой плотности, артериального давления и ЧСС, чем пациенты, не проходившие санаторный этап долечивания. Также у них было более значительное улучшение качества жизни, выраженное снижением уровней тревоги и депрессии. Прохождение санаторного этапа реабилитации позволило вернуться к труду 71,4% больных, а из тех, кто не проходил санаторный этап долечивания, вернулись лишь 47,4% пациентов; не имели инвалидности после операции и прохождения санаторного этапа долечивания 14,3% больных, а среди не прошедших санаторный этап - 11,7%. О пользе санаторного этапа долечивания высказались 94,6% экспертов, 81,5% врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 86,3% пациентов.
-
Регулярное постоянное наблюдение и активное поддержание контакта врача-кардиолога кардиоцентра и больного позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений. Соответственно, о пользе лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентрах утвердительно ответили 100,0 % экспертов, 91,5 % врачей общегородских ЛПУ и 81,3 % пациентов; необходимым пожизненное наблюдение за кардиохирургическим пациентом считали 78,4 % экспертов, 48,8 % врачей общегородских ЛПУ и 72,8 % пациентов.
-
По мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств являются трудность / невозможность получения санаторного лечения в 19,3 % случаях, недостаточная информированность о порядке организации реабилитации в 14,8 %, недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов 13,4 %, частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 13,4 %, трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре 12,9%.
-
Большинству (97,1%) пациентам кардиохирургического профиля на всех этапах реабилитации показано одновременно назначение большого количества препаратов (в частности, среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования составляет 5,1, а после протезирования клапанов - 4,6). В этой связи использование фиксированных комбинаций, а не монокомпонентных препаратов психологически более «привлекательно» для пациентов и способствует повышению их комплаентности.
-
У пациентов с ИБС при длительной консервативной терапии послеоперационного периода (порядка 2 лет) не достигаются целевые значения липопротеидов низкой плотности (у 34,1 % пациентов) и ЧСС (у 70,5% больных), по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами улучшающих прогноз препаратами. Основными причинами этого являются: не получение требуемого консервативного лечения до оперативного вмешательства; преимущественный приём дженериков, а не оригинальных препаратов; не достаточные терапевтические дозы препаратов.
-
91,9 % экспертов и 69,4 врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений высказались о целесообразности активного участия в реабилитационном процессе психотерапевта. Это подтверждается и существенным количеством больных с расстройствами психоэмоциональной сферы (до операции 65,1 % пациентов имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и депрессию, а после операции этот процент незначительно снизился и составлял 55,2%).
Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина; в области кардиохирургии и реабилитации Д.М.Аронова, Л.А.Бокерия, В.И.Бураковского, В.П. Зайцева, Ю.Н.Замотаева, Ю.М.Лопатина, Н.П.Ляминой, М.Е.Стаценко; посвященные современным медико-социальным аспектам здоровья населения РФ работы Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В.Журавлёвой, Н.Ф.Измерова, А.В.Решетникова, О.П.Щепина; оценки реализации национального проекта «Здоровье» в работах Л.С.Агаларовой, М.Е.Волчанского, Е.П.Какориной, А.Л. Линденбратена, В.И.Петрова, А.И.Потапова, Н.Н.Седовой, В.И.Стародубова, материалах Минздравсоцразвития России; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи В.В.Власова, Т.Г.Светличной, Н.Н.Седовой, Ю.Д.Сергеева, И.В.Силуяновой, Б.Г.Юдина; взгляды T.Parsons, D.Mechanic, E. Freidson на медико-социальную группу общества.
В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ), клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Эмпирическая база исследования представлена выполненными в 2000-2010 гг. 15738 результатами клинических исследований и качества жизни, а также 18427 результатами социологических исследований проведенных у 342 пациентов, 320 врачей лечебно-профилактических учреждений общегородской лечебной сети и 37 экспертов. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Изучены эффекты взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса после инновационных кардиохирургических вмешательств (коронарном шунтировании и протезировании/пластики клапанов сердца). Автором предложены концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств; алгоритм системы социологического мониторинга вопросов реабилитации в различных регионах.
Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, специалистами кардиоцентров, санаторно-курортных учреждений и первичного звена здравоохранения, занимающихся реабилитацией пациентов после кардиохирургических вмешательств.
Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете, в Ростовском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и АВО, Волгоградского областного клинического кардиологического центра, МУЗ Городской клинического больницы скорой медицинской помощи № 25.
Апробация исследования. Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2001, 2002, 2005), на Съезде кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», (Ростов-на-Дону, 2002, 2008), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), на Национальном Конгрессе кардиологов 2007 (Москва, 2007), на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008), на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на IV Национальном Российском Конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2009), на IV Национальном Российском конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Международной научно-практической конференции «Экономика, социология, философия, право: пути созидания и развития» (Саратов, 2009), на Общероссийской научной конференции "Актуальные вопросы современной науки и образования" (Красноярск, 2010), на Российской научно-практической конференция «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на IX съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010), на Международном Конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010). По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (247 источников), глоссария и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 126 таблицами. Объем работы - 347 страниц.
