Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы состояния здоровья детей и качества госпитальной педиатрической помощи в России 10
Глава 2. Объем и методы исследования 30
Глава 3. Медико-статистические характеристики работы коек для детей в Республике Татарстан за 1991—2003 гг 38
3.1. Основные показатели состояния здоровья детей Республики Татарстан и работы детских коек за период 1991—2003 гг 38
3.2. Характеристика деятельности детских коек в стационарах различного типа; госпитализированная заболеваемость и летальность 53
Глава 4. Результаты исследования качества госпитальной педиатрической помощи 70
4.1. Качество госпитальной педиатрической помощи в стационарах различного тина 71
4.1.1. Изучение удовлетворенности населения качеством стационарной помощи детям 71
Общая характеристика изучаемого контингента родителей и детей 72
Изучение удовлетворенности детей качеством оказания госпитальной помощи 73
Изучение удовлетворенности родителей качеством стационарной помощи, оказываемой детям 78
4.1.2. Влияние социально-гигиенических и медико-организационных факторов на качество работы врачей-педиатров и медицинских сестер 87
Общая характеристика изучаемого контингента врачей-педиатров и медицинских сестер 87
Медико-организационные и социальные аспекты качества работы врачей-педиатров и медицинских сестер 93
4.2. Экспертиза качества оказания медицинской помощи детям в стационарах различного типа 107
4.2.1. Экспертиза лечебно-диагностического процесса плановых больных с соматической патологией 108
4.2.2. Экспертиза летальности детей в постнеонатальном периоде 122
4.3. Пути совершенствования качества госпитальной педиатрической помощи 131
4.3.1. Система непрерывного обучения медицинских работников республики набазеДРКБ 132
4.3.2. Оптимизация антибактериальной терапии 135
4.3.3. Совершенствование диагностического этапа стационарной помощи .137
4.3.4. Пути сокращения необоснованных госпитализаций 142
4.3.5. Итоги реализации внедренных мероприятий по совершенствованию качества госпитальной педиатрической помощи 146
Заключение 149
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список работ, опубликованных по теме диссертации 163
Литература 166
Прилолсения
- Медико-социальные проблемы состояния здоровья детей и качества госпитальной педиатрической помощи в России
- Основные показатели состояния здоровья детей Республики Татарстан и работы детских коек за период 1991—2003 гг
- Характеристика деятельности детских коек в стационарах различного типа; госпитализированная заболеваемость и летальность
- Изучение удовлетворенности населения качеством стационарной помощи детям
Введение к работе
\ Актуальность проблемы. Традиционно стационарная помощь занимает
ведущее место в системе оказания медицинской помощи детям. Роль ее заметно
возрастает на фоне отрицательных качественных характеристик состояния здо
ровья детей. Увеличение частоты хронических и врожденных заболеваний, на-
растание инвалидизации требуют внедрения современных подходов к диагно
стике и лечению, развития высокотехнологичных видов педиатрической помо
щи [144, 43, 10,67]. \
Экстенсивный путь развития здравоохранения в «доперестроечное» время, когда при недостаточном финансировании основные усилия направлялись на увеличение коечной сети, привел к тупиковой ситуации. В структуре огромного количества стационарных учреждений стали преобладать больницы с низкими ресурсными возможностями. Отчетливо обозначилось несоответствие. структуры и мощности лечебных учреждений потребностям населения в качественной и интенсивной медицинской помощи [117, 31].
Естественным выходом из данной ситуации является реформирование^ стационарной службы с целью эффективного развития отрасли. Однако существующая система нормирования и финансирования здравоохранения, ориентированная на койки, а не на конечный результат деятельности, препятствует этому и приводит к длительным срокам лечения больных, очередности на госпитализацию, необоснованным госпитализациям в стационар [66, 67]. Вместе с тем имеются сведения о том, что интенсификация лечебного процесса способна сократить сроки пребывания в стационаре на 25% и тем самым увеличить доступность населения в стационарных видах помощи [40].
По некоторым оценкам, финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется на 40—60% от реальной потребности [70, 52, 50]. В этих условиях особую актуальность приобрел поиск эффективных и экономичных медицинских технологий, в том числе организационных. Но из-за от-
сутствия реальной экономической заинтересованности лечебных учреждений в их внедрении ресурсосберегающие технологии внедряются медленно.
В настоящее время дифференциация больничных учреждений по уровню лечебно-диагностического процесса носит скорее условный характер. «Заложниками» данной системы становятся медицинские работники крупных многопрофильных больниц, где реальная нагрузка на персонал в 1,5—2 раза выше [111]. Отсутствие материальной заинтересованности в конечных результатах труда приводит к нарастанию конфликтов между пациентами и медицинским персоналом.
В последние годы заметно возросло количество исследований, касающихся анализа деятельности детского коечного фонда, планирования и оптимизации качественных и количественных показателей работы больниц на примере областных или городских больниц в регионах Российской Федерации [153, 40, 74, 121, 12, 45, 111, 145]. Однако в названных работах отсутствует комплексный подход, позволяющий с большой долей вероятности определить ключевые направления реорганизации стационарной помощи детям, пути решения и результаты. Большинство авторов рассматривают пути оптимизации стационарной помощи лишь посредством воздействия на два периода пребывания в стационаре (диагностический и выписной), не затрагивая возможностей лечебного процесса и адекватного управления. Более того, только небольшая часть работ касается экономических аспектов повышения эффективности стационарной помощи. Мы не встретили исследований, где оценка стационарной помощи детям проводилась в зависимости от типа стационара.
Цель работы: на основе комплексного исследования изучить качество стационарной помощи детям в Республике Татарстан, разработать мероприятия по его совершенствованию и оценить их эффективность.
В соответствии с целью исследования ставились следующие задачи:
1. Проанализировать состояние стационарной помощи детскому населению Республики Татарстан за период 1991—2003 гг.
2. Изучить удовлетворенность родителей и детей качеством оказания
стационарной помощи.
3. Исследовать влияние социально-гигиенических и медико-
организационных факторов на качество работы врачей и медицинских сес
тер.
Оценить качество оказания госпитальной помощи детям с различной соматической патологией в лечебных учреждениях разного типа.
Разработать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи детям в стационарах и оценить их эффективность.
Научная новизна
Впервые проведенное комплексное изучение качества стационарной помощи детскому населению Республики Татарстан позволило установить основные тенденции и проблемы ее организации в лечебных учреждениях разного типа. Дана объективная оценка влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов на качество работы персонала в данных лечебных учреждениях. Выявлены основные недостатки в оказании педиатрической госпитальной помощи и определены ее экономически затратные направления (необоснованные госпитализации; отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных в различных типах стационаров; неадекватная антибактериальная терапия; чрезмерное назначение больным с плановой соматической патологией анализов и исследований). Разработаны и обоснованы предложения по улучшению качества стационарной помощи детям и снижению необоснованных затрат на ее оказание.
Практическая значимость и внедрение
Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, позволили разработать комплекс организационных мероприятий по улучшению качества госпитальной педиатрической помощи и снижению необоснованных затрат на ее оказание. Полученные результаты использованы при подготовке нормативных документов и приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан в части мониторинга за качеством стационарной помощи детям,
снижения доли необоснованных госпитализаций, совершенствования диагностического этапа и последипломной подготовки медицинских работников, что нашло отражение в актах внедрения. При непосредственном участии автора разработано и внедрено в работу детских больниц методическое пособие «Основы рациональной антибактериальной терапии в педиатрической практике» (2002), которое позволило оптимизировать антибактериальную терапию у детей.
Результаты исследования использовались при составлении ежегодного Государственного доклада «Состояние здоровья населения Республики Татарстан и вопросы его охраны» (за 2001—2003 гг.), бюллетеня «Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан» (за 2000—2003 гг.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Установленные тенденции и проблемы в работе детских коек в Республике Татарстан, определившие приоритетные направления совершенствования качества госпитальной педиатрической помощи.
Результаты комплексного анализа качества оказания медицинской помощи детям в стационарах Республики Татарстан: основные причины неудовлетворенности населения; факторы, влияющие на качество работы медицинского персонала; недостатки в организации и оказании госпитальной помощи, определяющие необоснованные экономические потери.
Разработанные и апробированные мероприятия по совершенствованию качества госпитальной помощи детскому населению Татарстана, обеспечившие ее экономическую и медицинскую эффективность.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:
Всероссийском совещании главных врачей детских областных (краевых,
республиканских) больниц Российской Федерации с расширенным заседанием
Государственной думы РФ (Казань, 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России
(Москва, февраль, 2003 г.); IX Конгрессе педиатров России (Москва, февраль,
2004 г.); Всероссийском совещании главных врачей детских областных (краевых, республиканских) больниц (Ульяновск, 2004 г.);
. итоговых совещаниях о работе службы детства и родовспоможения территорий Татарстана (г. Кукмор, 2002 г.; г. Альметьевск, 2003 г.);
XII Международной конференции «Больницы, содействующие здоровью» (Москва, 2004 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и детских стационаров республики.
Материалы исследования использованы при подготовке следующих законодательно-нормативных документов, приказов МЗ РТ, методического пособия:
Постановления Государственного Совета Республики Татарстан «О Республиканской программе «Дети Татарстана» на 1999—2001 годы» №1907 от 22.12.1998 г.;
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан «О Концепции среднесрочной программы реформирования здравоохранения Республики Татарстан на 1998—2002 годы» №179 от 8.04.1998 г.;
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан «О республиканской целевой программе «Дети Татарстана» на 2002—2004 гг.» №195 от 10.04.2002 г.;
Плана действий МЗ РТ по реализации Программы социально-экономического развития РТ на 2002—2006 гг.;
Приказа МЗ РТ №950 от 19.10.2001 г. «О дефектах диспансерного наблюдения за детьми, страдающими тяжелой хронической патологией»;
Методического пособия для врачей «Основы рациональной антибактериальной терапии в педиатрической практике» (2002 г.).
На разработанные мероприятия по совершенствованию качества госпитальной педиатрической помощи выданы акты внедрения Министерства здравоохранения Республики Татарстан (№№8м-122 и 8м-123 от 29.07.2004 г.) и справки о внедрении предложения по «оптимизации антибактериальной терапии» в детской больнице и поликлинике г.Нижнекамска, детских больниц и поликлиник №1,2 г. Набережные Челны (№340/18 от 3.09.2004 г.), детской больницы г.Зеленодольска (№158/08 от 26.08.2004 г.) (приложение 1).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа изложена на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 61 таблицей. Библиографический список содержит 240 источников, в том числе 77 зарубежных.
Медико-социальные проблемы состояния здоровья детей и качества госпитальной педиатрической помощи в России
Стационарная помощь — одно из основных звеньев оказания медицинской помощи населению. На нее традиционно возлагается ответственность по снижению заболеваемости, инвалидности, младенческой и детской смертности. Среди многообразия современных проблем повышения эффективности стационарной помощи важными являются оценка и повышение качества стационарной помощи больному, соответствия состава госпитализированных больных и нуждаемости населения в данном виде помощи, разработка и внедрение стандартов лечебных процедур, повышение квалификации врачей, совершенствование материально-технической базы больниц и многие другие [94, 22, 13, 44, 36, 135,53, 109,30,91,82].
Современная концепция развития стационарной медицинской помощи в период реформирования сферы здравоохранения Российской Федерации предусматривает необходимость разработки и внедрения новой системы управления лечебно-диагностическим процессом, включая интегрированную оценку качества стационарной помощи (Материалы 3-й Российской научно-практической конференции «Развитие стационарной помощи в период реформирования здравоохранения в России». — М., 1996), состоящую из следующих аспектов: оценка результатов по индикативным показателям, технология помощи, оценка ресурсов, контроль качества, управление качеством.
Перечисленные концептуальные подходы анализируются в исследованиях авторов, направленных на разработку эффективной системы экспертизы каче ства стационарной помощи с использованием медицинских стандартов [77, 38, 84, 23, 46, 62, 73, 80, 15, 104, 157, 123, 63, 71, 37, 141, 20, 33, 124].
По мнению Н.Г.Веселова [26], при формировании системы финансирования следует учитывать, что затраты на оказание медицинской помощи ребенку должны быть выше, чем затраты на взрослого. При расчете нормативов на одного жителя в зависимости от возраста и пола эквивалентная единица на одного ребенка мужского пола до одного года составляет 10, т.е. объем медицинской помощи в этом возрасте в 5 раз превышает объем помощи 30-летнему мужчине. Такое соотношение должно сохраняться и на уровне поликлинического звена, и в стационаре.
Планирование объемов медицинской помощи невозможно без учета особенностей демографической ситуации и основных показателей состояния здоровья. На потребность населения в медицинской помощи, в частности на нуждаемость в стационарной помощи, влияет ряд факторов: медицинские факторы (уровень заболеваемости, в том числе региональной); демографические факторы (численность населения, уровень рождаемости, смертности, национальные особенности); социально-экономические факторы (особенности экономического развития региона, система расселения, плотность населения, состояние транспорта и связи, жилищно-бытовые условия, материальный уровень жизни, уровень культуры); климато-географические факторы; уровень развития системы здравоохранения (дифференцированность и интегральность медицинской помощи, качество амбулаторно-поликлинического звена, скорой и неотложной помощи и т.д.) [132, 74, 45].
M.Green [193] рассматривает ребенка, семью и общество как единое целое. В современной отечественной медицинской литературе также отмечается отчетливая тенденция рассматривать детей как составную часть более широкой социальной формации, а не как изолированную группу [26]. Активно воздействуя на состояние здоровья детей, общество закладывает основу для оптимального воспроизводства населения и формирует здоровье будущего поколения.
Доказано влияние социальной среды на здоровье, в частности материальных условий жизни (рацион и качество продуктов, уровень загрязнения воздуха и воды и т.д.), меняющихся в процессе индустриализации, урбанизации и экономической дифференциации социальных групп. Например, в Японии максимальные изменения физического развития пришлись на 60—70-е гг. XX в., когда в стране происходила резкая урбанизация. В этот период дети с избыточным весом, низким потреблением кислорода и гиперлипидемией составляли не менее 25%) от общего числа детского населения страны. Одним из основных неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье детей, является экологическое неблагополучие. Исследования, проведенные в г. Москве, показали, что влияние на здоровье детского населения атмосферного воздуха среди прочих факторов составляет от 5 до 25% [25].
Наибольшее влияние на формирование здоровья детей оказывает состояние здоровья матери. В работе М.В.Муратовой [105], касающейся клинико-этических проблем современной неонатологии, на примере неонатальной службы г. Санкт-Петербурга показано, что только у 9,5% беременных (из 432 обследованных) не выявлены факторы риска развития плода. Заболевания мочеполовой системы отмечены у 36,2% беременных, анемии — у 35,6%, поздний токсикоз — у 21,5%, ожирение — у 10%. Нормальные роды составляют лишь 25,4%о от общего количества.
Основные показатели состояния здоровья детей Республики Татарстан и работы детских коек за период 1991—2003 гг
Отрицательная динамика демографических процессов сопровождается ухудшением здоровья женщин фертильного возраста. С 1991 г. процент нормальных родов снизился с 40,2 до 30,3%. Следствием такого неблагополучия является практически четырехкратный рост заболеваемости новорожденных — с 161,9 на 1000 в 1991 г. до 673,2 в 2003 г. В структуре причин заболеваемости новорожденных лидируют болезни перинатального периода и врожденные пороки развития (ВПР). Не достигнуты существенные результаты и по профилактике невынашивания беременности. С 1991 г. процент преждевременных родов снизился незначительно — с 5,9 до 4,5%.
С 1991 г. общая заболеваемость детей 0—14 лет выросла на 29% — с 1062,9 до 1371,4 на 1000. Отмечен рост болезней крови — в 3,2 раза, костно-мышечной системы — в 3,5, мочеполовой — в 2,8, пищеварительной — в 2,9 раза, новообразований — на 33%, пороков развития — в 1,5 раза, неврологической патологии — на 29%. Стабильное лидерство в структуре детской заболеваемости сохранили болезни органов дыхания, составив в 2003 г. 54,2% (в 1991 г. — 68,6%). Результаты ежегодных профилактических осмотров свидетельствуют о том, что доля практически здоровых детей сократилась с 34 до 14,9%о, удельный вес больных с хронической патологией (III группа здоровья) увеличился с 8,6 до 12,4 %.
Претерпела существенные изменения младенческая смертность. В начале 90-х гг. ее уровень составлял 17—19%о. С 1996 г. началось последовательное снижение младенческой смертности, в 2003 г. ее уровень достиг 10,8 на 1000. Произошли качественные изменения в структуре причин смертности детей 1 года жизни. С 1992 г. смертность от перинатальной патологии снизилась на 20,5% (с 8,3 до 6,6 на 1000), от ВПР — на 30,6% (с 3,5 до 2,5%о), от респираторной патологии — на 47,3% (с 1,91 до 1,0%о). В то же время на 50% выросла смертность в результате несчастных случаев, травм, отравлений (с 0,67 до 1,0%о).
В 2003 г. общий коечный фонд для детей в республике составил 5138 коек, а медицинская помощь детям оказывалась в 18 участковых, 41 центральной районной, 7 районных, 13 городских детских больницах, 7 городских взрослых больницах и Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ.
Концепцией реформирования здравоохранения, начатого в республике с 1996 г., предусматривалась структурная реорганизация госпитальной педиатрической службы, прежде всего сокращение нерентабельных общепедиатрических и инфекционных коек. В целом с 1991 г. в республике количество коек сократилось на 28% (1992 койки), из них максимально (1452) — за период 1996—2003 гг. В то же время количество специализированных коек педиатрического профиля за период 1991—2003 гг. увеличилось на 34,3%, хирургического — на 60,5%. К 2003 г. количество коек для детей составило 5138 (табл. 3.1).
С 1997 г. выросла обеспеченность пульмонологическими койками на 40,9%, травматологическими — на 60%, туберкулезными — на 91%, урологическими — на 17,7%, неврологическими — в 3,8 раза, офтальмологическими — на 12%, оториноларингологическими — на 13% (табл. 3.2).
Несмотря на сокращение коечного фонда, показатели обеспеченности практически не изменились (81,3—76,9 на 10000 детей от 0 до 14 лет), что связано с ежегодным уменьшением численности детского населения. С 1991 г. доля детей 0—14 лет в структуре общей численности населения сократилась с 24 до 17,7%. Если в городах обеспеченность койками практически не изменилась, то в сельской местности она снизилась на 39,1% (табл. 3.3).
Вместе с тем эти диспропорции не отразились на доступности стационарной помощи детям. Сохранились сложившиеся объемы госпитализации детей 0—17 лет (18,2 — в 1991 г., 15,7 — в 2003 г.).
За рассматриваемый период в общем коечном фонде с 45,3 до 64,2% увеличился удельный вес специализированных коек, составив в 2003 г. 2915 специализированных (включая «прочие») коек.
К 2003 г. специализация детского коечного фонда в республике была представлена следующим образом: 1515 (52%) составляли прочие койки (инфекционные, туберкулезные, психиатрические, дерматовенерологические и т.д.), 920 (31,5%) — терапевтического (педиатрического) и 480 (16,5%) хирургического профилей (рис. 3.2).
С 1991 г. структура специализированных коек претерпела изменения (табл. 3.4). Удельный вес коек терапевтического профиля вырос с 21,7 до 31,5%, хирургического — с 9,5 до 16,5%. Доля «прочих» коек сократилась с 68,8 до 52%, в основном за счет инфекционных, психиатрических и отоларингологических.
Характеристика деятельности детских коек в стационарах различного типа; госпитализированная заболеваемость и летальность
Известно, что каждому уровню лечебных учреждений соответствуют свои диагностические и лечебные возможности, состав больных по нозологическим профилям, что непосредственно влияет на показатели работы коек. Нами изучены основные показатели деятельности детских коек в стационарах разного типа — участковых, центральных районных, районных, городских взрослых, лых, городских детских больницах и Детской республиканской клинической больнице МЗ РТ.
На протяжении всего анализируемого периода с наибольшей интенсивностью использовались койки в ДРКБ МЗ РТ (более 320 дней в году) и детских больницах. В стационарах разного уровня показатель занятости коек неравнозначен. Известная формула: чем больше выполненных койко-дней, тем больше показатель занятости коек в больницах разного уровня достигается по-разному. В ДРКБ, где имеются высокие лечебно-диагностические возможности, он достигается путем увеличения количества пролеченных больных за счет снижения средней длительности пребывания больного на койке. В районных, участковых больницах, наоборот, — за счет увеличения средней длительности пребывания больного .
Таким образом, достижение нормативного показателя идет за счет интенсивности работы учреждения в первом случае и экстенсивных процессов — во втором. При этом отсутствуют различия в оплате труда персонала.
Из данных таблицы следует, что за период 1991—2003 гг. доля госпитализированных детей в районные больницы снизилась в 1,8 раза, в участковые — в 4,2 раза. К 2003 г. удельный вес госпитализируемых детей во взрослые стационары уменьшился на 9%. Более половины всех детей (51,5%) в республике получают лечение в специализированных детских больницах, а не в стационарах общего типа. Противоположная ситуация имеет место по Российской Федерации, где 52—57% детей госпитализируются в стационары общего типа (ЦРБ, участковые больницы, больницы для взрослых) [17]. За 13 лет количество госпитализируемых в Детскую республиканскую клиническую больницу МЗ РТ увеличилось практически в 2 раза. Каждый пятый госпитализированный ребенок в республике получает лечение в специализированных отделениях республиканской больницы. Следует особо отметить, что коечный фонд для детей во взрослых больницах в 2 раза превышает количество коек в ДРКБ, а объемы госпитализаций лишь незначительно выше.
Данные таблицы свидетельствуют о диспропорции в работе коек для детей во взрослых стационарах. Средняя длительность лечения больных на республиканских психиатрических койках в 1,7 раза больше, чем в городских, при этом койка в году работает лишь 249,7 дня. По сравнению с городскими, 344,1 дня в году заняты туберкулезные республиканские койки, что достигается превышением сроков лечения больных в 1,4 раза — 136,3 и 99,9 дня соответственно. Низка занятость инфекционных коек — 280 дней в году. Высока средняя длительность лечения больных на дерматовенерологических койках (18,7 дня), при этом занятость коек составила всего 286 дней. Вышесказанное свидетельствует о дисбалансе коечного фонда, его неадекватном использовании.
В центральных районных больницах, несмотря на незначительное сокращение количества коек (на 269), число пользованных больных практически не изменилось. Это наглядно демонстрирует отсутствие стимулов в лечении большего количества больных и избыточность коечного фонда. Данный факт подтверждается и результатами проведенной экспертизы обоснованности госпитализации детей ЦРБ за 2002 г., где в 9,9 % случаев показаний для госпитализации не было.
В ДРКБ с 1995 г. при неизменном коечном потенциале количество пользованных больных выросло практически на 25%. Позитивный итог таких процессов — отсутствие очередности на госпитализацию, доступность высококвалифицированной госпитальной помощи.
Изучение удовлетворенности населения качеством стационарной помощи детям
Методологические основы оценки качества медицинской помощи были заложены А.Донабедианом [182], который предложил использовать для этого триаду: ресурсы, собственно процесс медицинского обслуживания (технологии) и результаты. Эта классическая триада до сих пор лежит в основе оценки качества в медицине.
Однако качество следует не столько оценивать, сколько обеспечивать. Обеспечение качества представляет собой циклическую деятельность, начинающуюся с проведения оценки и выявления дефектов медицинского обслуживания, затем следуют выяснение причин дефектов, разработка мер по их устранению и реализация [45, 34, 21, 87, 236]. В 80—90-е гг. XX в. стало господствовать направление управления качеством, т.е. деятельность, нацеленная на будущее, в основе которой лежит планирование качества [21]. Не движение по кругу, как писал Х.Вуори, а целенаправленное движение вперед, к качеству. Эти позиции были изложены основоположниками концепции Демингом и Джураном в «Стандартах по обеспечению качества Международной организации по стандартизации». Только системный подход может обеспечить эффективность экспертной деятельности и практическую реализацию программ по устранению и предотвращению дефектов стационарной помощи [60, 91, 106, 133,34,64].
В связи с этим целью исследования данной главы стало изучение качества медицинской помощи детям в стационарах разного типа со стороны потребителей (родителей и детей) и поставщиков (медицинских работников) и разработка практических мероприятий по его улучшению. За основу анализа были взяты следующие показатели: удовлетворенность населения госпитальной помощью; влияние социально-гигиенических и медико-организационных факторов на качество работы медицинского персонала; обоснованность госпитализации, средняя длительность пребывания больных по отдельным заболеваниям, полнота диагностического этапа, дефекты диагностики и лечения, причины летальных исходов детей постнеонаталыюго периода и т.д.
По данным литературы, качество медицинской помощи отражает медицинские и социальные аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений. Только комплексная оценка качества и эффективности медицинской помощи, осуществляемая со стороны как ее поставщиков, так и потребителей, и отражающая характеристику и самого процесса, и его результатов, позволит получить необходимую информацию для создания действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи населению [157].
Нельзя не коснуться субъективной оценки степени удовлетворенности детей и их родителей медицинской помощью. Казалось бы, что полезного для здравоохранения могут дать мнения, замечания и предложения людей, не имеющих специальных знаний по обсуждаемому предмету? Однако сама система здравоохранения создана для удовлетворения потребностей населения медицинской помощью, поэтому его мнение ценно. Кроме того, непрофессиональный, нетрадиционный взгляд больных детей и их родителей поможет обнаружить значимые, но скрытые от специалиста или несущественные, по его мнению, недостатки [1].
Имеются многочисленные литературные данные, которые подтверждают, что оценка качества деятельности медицинских работников больными и их родственниками в конкретных условиях коррелирует с оценками, получаемыми другими, более объективными методами [9, 97, 15, 109].
В связи с вышеизложенным нами проведено изучение удовлетворенности детей (пациентов) и их родителей качеством стационарной помощи детям в стационарах различного типа (ЦРБ, городские детские больницы, ДРКБ МЗ РТ). Общая характеристика изучаемого контингента родителей и детей
При обработке анкет родителей было выявлено, что 91,4% из них составляли женщины, 8,6% — мужчины. Преобладание среди родителей женщин объясняется тем, что в стационары, в основном, госпитализируются матери, которые создают более спокойную н надежную обстановку для детей. По уходу за ребенком в возрасте 0—3 лет в стационарах находились 66,9% из них, 4—9 лет— 19,8%, 10—15 лет — 13,3%. Преобладающее большинство (67,6%) анкетированных родителей проживали в городах, 30,7% — в сельской местности, 1,7% — в поселках городского типа.
Преобладание среди опрошенных родителей лиц со средним специальным, незаконченным высшим и высшим образованием обусловило высокую требовательность (и критичность) к предлагаемым медицинским услугам.
В 76,8% случаев родители были госпитализированы по поводу острого заболевания у ребенка, а в 23,2 % — по поводу обострения хронического.
Нами проведено исследование удовлетворенности качеством медицинской помощи среди детей. Обязательным условием участия в анкетировании детей явился возраст 7 лет и старше, предусматривающий умение читать и писать. Среди опрашиваемых детей (рис.4.2) наибольшие группы составили пациенты в возрасте 13—15 лет (44,6%), 10—12 лет (34,3%) и 7—9 лет (21,1 %).
В опросе приняли участие 180 мальчиков (47,5%) и 199 девочек (52,5%). В городах проживали 65,7% детей, в сельской местности — 29%, поселках городского типа — 5,3%.
Среди опрошенных детей 81,8% проживали в полных семьях, 15,8% — воспитывались матерью, 2,1 % — отцом, 0,3 % —- опекуном. Большая часть детей (60,7%) имели одного брата или сестру, 21,6 % воспитывались в семьях с тремя и более детьми, 17,7 % были единственным ребенком в семье.
С целью изучения удовлетворенности опрашиваемых детей качеством госпитальной помощи был применен системный анализ, основанный на вычислении интенсивных показателей и степени их достоверности. Показатели удовлетворенности изучались в зависимости от уровня стационаров. Изучено отношение к ребенку в семье. Различными исследованиями доказано, что от отношения к детям в семьях зависят адаптационные способности ребенка к факту госпитализации, психологический настрой на выздоровление или болезнь, что прямо или косвенно влияло на оценочные критерии удовлетворенности детей медицинской помощью в стационаре [8, 20]. Большая часть детей (75,4 %) ответили, что их в семье любят. Вместе с тем 10% опрошенных констатировали, что ощущают в семье одиночество и непонимание, 4,4% и 5,8% опрошенных указали, что их наказывают и ругают, 2,4% отметили безразличное к себе отношение. Лишь 0,7% и 1,3% опрошенных считают, что их в семье не любят или любят только бабушка или дедушка. Среди детей, чувствующих одиночество и непонимание в семье, две трети (78,9%) воспитывались в полных семьях, 21,1% — матерью.
Блок вопросов касался степени информированности детей о заболевании и сроках лечения при поступлении в стационар. Информированными о характере заболевания и сроках лечения оказались 42,7 % опрошенных. Каждому шестому ребенку (15,8%) объясняли, что не нужно бояться медицинских процедур. Практически каждый десятый (9,8%) респондент указал, что ему не объяснили, чем он болеет. Треть пациентов (31,7%) отметили, что при поступлении в стационар разговаривали только с их родителями. В таблице 4.1 представлены показатели удовлетворенности детей качеством информации о своем заболевании в зависимости от возраста.
