Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Значение мертв орождаемости в воспроизводстве населения 18
1.1. Медико-биологические аспекты мертворождаемости 21
1.2. Медико-социальные и медико-организационные аспекты мертворождаемости 27
1.3. Основные причины антенатальных и интранатальных потерь 43
1.4. Научные основы прогнозирования и совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и интранатальных потерь 46
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 51
2.1. Методы статистического анализа 52
2.2. Определение отдельных социально-демографических параметров 60
2.3. Оценка экономических потерь вследствие смертности 62
2.4. Характеристика объекта исследования 73
ГЛАВА 3 Особенности медико-демографических процессов. Медико-демографическое и социально-экономическое значение мертворождаемости 76
3.1. Особенности медико-демографических процессов 76
3.2. Антенатальные и интранатальные потери 85
3.3. Социально-демографическая оценка случаев гибели плодов с массой тела 500-999 г и случаев мертворождений. Изменение ожидаемой продолжительности жизни 92
3.4. Социально-экономический ущерб вследствие мертворождаемости 101
ГЛАВА 4 Клинические течения беременностей иродов у женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь 105
4.1 Клинико-катамнестические данные женщин со случаями мертворождений 105
4.2. Особенности тиреоидного статуса у женщин со случаями мертворождений и женщин группы высокого риска антенатальных потерь 114
4.3. Осложнения течения беременности у женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь 118
4.4. Особенности течения родов у женщин со случаями мертворождений 121
4.5. Данные гистохимических и иммунофлуоресцентных исследований биологических сред женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь 124
4.6. Данные электронной микроскопии, патоморфологических исследований плацент в случаях антенатальных и интранатальных потерь и аутопсии мертворожденных 127
ГЛАВА 5 Медико-организационные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь 142
5.1. Медико-социальные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь 142
5.2. Оценка медико-социальной эффективности деятельности службы охраны материнства и детства Чувашской Республики. Медико-организационные факторы риска 164
ГЛАВА 6 Направления и пути реализации программы профилактики антенатальных и интранатальных потерь 179
6.1. Мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к антенатальной охране плода и профилактике антенатальных и интранатальных потерь на территориальном уровне 179
6.2. Социально-экономическая и медико-демографическая эффективность результатов внедрения проведенного исследования 195
Заключение 198
Выводы 219
Практические рекомендации 222
Список использованной литературы 224
Приложения 298
- Медико-социальные и медико-организационные аспекты мертворождаемости
- Оценка экономических потерь вследствие смертности
- Особенности медико-демографических процессов
- Клинико-катамнестические данные женщин со случаями мертворождений
Введение к работе
Депопуляция населения России, результатом которой является ежегодное уменьшение численности населения страны на 0,7-0,8 млн человек, рассматривается как острейшая фундаментальная проблема государства (Путин В.В., 2005; Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации, 2006). Ухудшение здоровья нации; сверхсмертность ставят под сомнение возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран (Иванов В.Н.'и др., 2005; Щепин О.П. и др., 2007).
Вопросы, связанные с изучением воспроизводства населения, всегда находились в числе наиболее актуальных, привлекая внимание ученых различных специальностей (Фильрозе Э., 1975; Альбицкий В.Ю. и др., 2002; Серов В.Н., 2005; 2007; Суслонова Н.В., 2006; Шарапова О.В., 2007; Щепин О.П. и др., 2007). Однако, в связи со складывающейся в стране тяжелой демографической ситуацией, обусловленной в первую очередь падением темпов воспроизводства населения, интерес к ним неизмеримо вырос (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2003; Служба охраны здоровья матери и ребенка, Сборник Минздрава РФ, 2005; Тяжлов Н.А., 2005; Амиров Н.Х. и др., 2005; Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 25 апреля 2005 года; Концепция демографической политики в РФ до 2025 г.; Agarwal D.K. ent. al., 1998; Alexander G.R. ent. al., 2005).
В условиях суженного воспроизводства и катастрофической депопуляции населения задачей первостепенной важности является сохранение каждой потенциальной жизни (О государственном геноциде в России, 1998; О мерах по улучшению репродуктивного здоровья населения Российской Федерации: решение Коллегии Минздрава РФ от 15.10.2002 г.;
Низамов И.Г. и др., 2002; Кучеренко В.З. и др., 2003). Вместе с тем в настоящее время недостаточное освещение получили такие актуальные вопросы, как реализация демографической политики в России и национального проекта «Здоровье».
Мертворождаемость наносит обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб, в связи с этим проблема снижения потерь жизнеспособных плодов является не только медицинской, но и общественной, что обусловливает межсекторальный (межведомственный, государственный) характер мер по профилактике мертворождаемости (Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П. и др., 1998, 2002; Фролова О.Г., 2007; Охапкина А.В., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Luna F. et al., 2001; Froen J.F. et al., 2002).
Поиск путей решения демографической проблемы привел многих исследователей к проблемам мертворождаемости, поскольку, снижение ее уровня, предотвращение воздействия факторов риска для жизни и здоровья новых поколений заключают в себе одно из условий восстановления нарушенного демографического статуса (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Васильева Т.П., Посисеева Л.В., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2001; Богданова Т.Г., 2002; Кулаков В.И., 2004; Амиров Н.Х. и др., 2005; Филиппова Г.Ю., 2006).
Многочисленными исследованиями, проведенными в последние десятилетия, показано, что антенатальной гибели плода способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска (Глиняная СВ., 1994; Сидельникова В.М., 1999; Радзинский В.Е., 2007; Шехтман М.М., 2008; Фролова О.Г., 2007; El-Bastawissi A.Y., et al., 2003), среди которых выделяются социально-экономические (Айламазян Э.К., 2005; Медик В.А., 2008; Begic К., 2002; Zhu J.L. et al., 2004), эколого-гигиенические (Иванов
А.В., 1996; Маймулов В.Г. и др., 2000; Ситдикова И.Д. и др., 2005; Туманова В.Н., Краснопольский В.И., 2007; Грызлов Б., 2008; Bell Е.М. et al., 2001) и медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Герасимова Л.И. и др., 2006; Мальцева Л.И., 2006; Gardosi J. et al., 1998).
Анализу причин и факторов риска мертворождаемости посвятили свои исследования не только акушеры-гинекологи (Серов В.Н., 1997; 2005; Стрижаков А.Н., и д., 2000; Кулаков В.И., 2008), но и патоморфологи (Милованов А.П., 1999;) эмбриологи (Трайкова М.О., 2006), иммунологи (Кудрин А.В., 2000), генетики (Баряева О.Е., 2005; Шабалдин А.В. и др., 2007), рассматривая различные аспекты формирования и функционирования гестационной системы (Вялков А.И., 1999; ВОЗ, 2002; Кучеренко В.З. и соавт., 2003; Серов В.Н., 2004; Антимонова М.Ю., 2007; Ahlenius I., Thomassen P., 1999; Magann E.F. et al., 2001).
Весьма важным не только в теоретическом плане, но и особенно в практическом отношении является вопрос о предотвратимости причин внутриутробной гибели плодов, позволяющий определить возможные резервы дальнейшего снижения мертворождаемости. В условиях перехода России на новые критерии живорожденности особого внимания требуют разработка и реализация комплексных программ профилактики антенатальных и интранатальных потерь на различных территориях страны с учетом их специфики (Кулаков В.И. и др., 2002; Корнеенков А.А., 2005; Кашапова Р.Т., 2005; Гиндоян М.А., 2007; Rasmussen S. et al., 2003).
В создавшихся условиях необходим региональный анализ процессов,
связанных с воспроизводством населения, с учетом имеющихся
популяционных, социально-экономических, климато-географических,
эколого-гигиенических особенностей, административных и муниципальных образований и субъектов Российской Федерации с широким привлечением современных информационных технологий (Комаров Ю.М., 1997; Елизаров
B.B., 1998; Низамов И.Г. и др., 2002; ВОЗ, 2004; Виноградов К.А., 2005; Arbuckle Т.Е., 1998; De Andrade Schramm J.M., Szwarcwald C.L., 2000).
Целью настоящего исследования является научное обоснование мер профилактики мертворождаемости на основе комплексной оценки факторов риска и причин антенатальных и интранатальных потерь в решении медико-демографических проблем на региональном уровне (на примере Чувашской Республики).
Задачи исследования:
Изучить особенности медико-демографических процессов, структуру и динамику уровня антенатальных и интранатальных потерь в Чувашии с 1991 по 2006 год и оценить медико-демографическую и социально-экономическую значимость мертворождаемости для Чувашской Республики.
Дать комплексную оценку медико-биологическим, медико-социальным, медико-организационным факторам риска и причинам мертворождаемости.
Установить значение патологических изменений тиреоидного статуса для прогнозирования осложнений течения беременности и родов и профилактики мертворождаемости.
Оценить возможность определения биогенных аминов в биологических средах в качестве маркеров функционального состояния плаценты для прогнозирования осложнений течения беременности и выделения группы беременных высокого риска антенатальных потерь.
Определить роль современных информационных технологий в профилактике мертворождаемости и совершенствовании управления деятельностью службы охраны материнства и детства на региональном уровне.
Разработать тактику ведения беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, внедрить комплекс мероприятий по
оптимизации управления процессом сохранения жизнеспособных детей с учетом региональных особенностей.
Научная новизна
Впервые в Чувашской Республике создана база данных о женщинах высокого риска антенатальных и интранатальных потерь в едином информационном пространстве, позволяющая не только управлять процессом профилактики, но и обеспечить долгосрочное прогнозирование.
Впервые на основании комплексной оценки региональных медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов риска научно обоснованы меры профилактики мертворождаемости как особо значимого медико-демографического показателя. Доказано социально-демографическое значение мертворождаемости в снижении ожидаемой продолжительности жизни на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сокращение участия в трудовой деятельности на 1,64% - у мужчин и на 1,53% - у женщин. Оценен экономический ущерб для общества, обусловленный антенатальными и интранатальными потерями. Устранение случаев антенатальных и интранатальных потерь может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике на 1,6%. Разработаны критерии прогнозирования их уровня до 2012 года, на основе экспертного анализа определены управляемые, условно управляемые и неуправляемые случаи мертворождаемости.
Впервые выявлено, что основным фактором риска антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике является патология матки в анамнезе - хронический эндометрит и эндометриоз, обусловливающие формирование функционально неполноценной плаценты, соответственно, целенаправленная прегравидарная подготовка женщин с патологией матки позволит снизить уровень антенатальных и интранатальных потерь.
Впервые предложены новые критерии формирования групп беременных высокого риска антенатальных и интранатальных потерь на основе оценки динамики тиреоидных гормонов в течение беременности и изменений уровня биологических аминов в биологических средах. Снижение уровня ТЗ и свободного ТЗ сопровождает наиболее тяжелое течение беременности, плацентарную недостаточность, гестоз, а повышение значений гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода, антенатальных и интранатальных потерь.
По результатам научного исследования обоснована необходимость централизации информации о женщинах группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь и создания единого информационного пространства. Разработаны алгоритмы формирования медицинских информационных систем в целях мониторинга и многофакторного анализа антенатальных и интранатальных потерь, анализа течения беременности, родов и послеродового периода на региональном уровне. Выявленные и изученные в динамике значительные территориальные различия в распространенности показателей мертворождаемости позволили обосновать приоритетность внедрения телекоммуникационных технологий на всех этапах организации медицинской помощи беременным, роженицам.
Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость прогнозирования исходов беременности и родов с учетом региональных особенностей в условиях воздействия отдельных групп или комплекса факторов риска на основе телекоммуникационных технологий.
Научно обоснован организационно-технологический и управленческий механизм реализации основных направлений развития службы охраны материнства и детства по снижению уровня антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне.
Теоретическая и практическая значимость работы. Научно обоснована и внедрена усовершенствованная система профилактики антенатальных и интранатальных потерь, сформированная на основе анализа причин и региональных факторов риска с использованием телекоммуникационных технологий.
Изучены медико-демографические процессы и оценен медико-демографический и социально-экономический ущерб для Чувашской Республики, обусловленный мертворождаемостью. Выявлены закономерности формирования антенатальных и интранатальных потерь. Показана масштабность проблемы мертворождаемости, требующей разработки и внедрения адекватных мероприятий по пренатальной профилактике и антенатальной охране плода.
Выявлены основные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь в административных районах Чувашской Республики, значительные территориальные различия в распространенности MP, проведено ранжирование их по степени опасности, что позволило обосновать и разработать пути управления уменьшением воздействия факторов риска и прогнозированием осложнений течения беременности и родов.
Определена роль загрязняющих веществ компонентов экосистемы в активации и дезактивации биомолекул (гормоны, биологически активные амины), выявлены закономерности реакций в системе мать-плацента-плод в формировании антенатальных и интранатальных потерь. Предложены меры по профилактике, снижению воздействия факторов риска, коррекция состояния здоровья беременных с использованием информационных технологий, показана их высокая эффективность.
На региональном уровне апробирован и внедрен комплекс мер по повышению эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на основе применения телекоммуникационных технологий с
использованием медицинских информационных систем (МИС): «Анализ и
прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода»
(Свидетельство РФ № 2008610112. Приложение 1); «Программа мониторинга
причин и факторов риска мертворождаемости в регионе» (Свидетельство РФ
№ 2006612826. Приложение 3); «Программа мониторинга факторов риска
рождения детей с пороками развития на республиканском (областном)
уровне» (Свидетельство РФ № 2007614907. Приложение 5); «Программа
мониторинга квалификации медицинских работников (кадры
здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» Свидетельство РФ №. 2007614505. Приложение 7); Прогностический и экспертный разделы МИС способствуют принятию оптимальных управленческих решений руководителями службы охраны материнства и детства.
Разработан и внедрен способ профилактики плацентарной недостаточности (Патент на изобретение РФ № 2268740 от 27 января 2006 г. Приложение № 9).
Предложенные методы количественной оценки ответной реакции беременной и плода на действие медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска указывают на необходимость проведения профилактического лечения.
На основе комплексного анализа факторов риска разработаны методика профилактики осложнений течения беременности и рекомендации по ведению беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь с учетом региональных особенностей.
Практически важным является доказанная ведущая роль в формировании антенатальных и интранатальных потерях плацентарной недостаточности и гипоксии плода, связанных как с осложнениями гестационного процесса, так и с исходной прегравидарной патологией матки — хронического эндометрита в 37% и аденомиоза - в 44% случаев (Способ
ультразвуковой диагностики функционального состояния плаценты. Рац. предложение № 26. Приложение 19 а; Способ профилактики воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у беременных. Рац. предложение № 25. Приложение 19 б).
Предложены клинико-лабораторные маркеры функционального состояния плаценты при гестозах - изменение уровня тиреоидных гормонов, содержание гистамина в цервикальной слизи (Способ оценки тяжести гестоза путем определения в крови уровня свободного трийодтиронина. Рац. предложение № 1095. Приложение 19 в).
На основе обобщения результатов диссертационного исследования подготовлены практическое руководство по ведению беременных группы высокого риска мертворождаемости с учетом региональных особенностей на основе комплексного анализа факторов риска и методика профилактики осложнений течения беременности с использованием медицинских информационных систем на основе телекоммуникационных технологий, которые внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений Чувашской Республики и Республики Марий-Эл (Приложения 16, 17, 18, 19).
Материалы диссертационной работы были использованы в работе Совета Федерации Федерального собрания Российской Федерации (Приложение 10); нашли применение в практике управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства, были учтены при подготовке документов и информационных материалов Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Чувашской Республике (Приложение 11); Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (Приложение 12): постановления Кабинета Министров Чувашской Республики, сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике»,
Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики», Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики на 2003-2006 годы и План мероприятий по ее реализации; решения Коллегии Министерства здравоохранения Чувашской Республики, приказы Минздрава Чувашии, указы Президента Чувашской Республики.
Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения, терапии и семейной медицины Государственного образовательного учреждения «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (Приложение 13), а также кафедрах: акушерства и гинекологии и профилактической медицины лечебного факультета Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова (Приложение 14 ), а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Приложение 15).
Положения, выносимые на защиту:
антенатальные и интранатальные потери наносят значительный медико-демографический и социально-экономический ущерб экономике субъекта РФ, комплексный научный анализ их причин и структуры в динамике позволяют обосновать меры, направленные на повышение эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на региональном уровне;
наличие заболеваний матки в анамнезе (хронический эндометрит, эндометриоз), как ведущий медико-биологический фактор риска антенатальных и интранатальных потерь, обусловливающий формирование
функционально неполноценной плаценты, требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией;
выявление патологических изменений тиреоидного статуса и уровня биогенных аминов в биологических средах служит одним из надежных маркеров функционального состояния плаценты, способа прогнозирования течения беременности и родов, основанием для разработки и реализации комплексных мер профилактики;
внедрение современных телекоммуникационных технологий направлено на совершенствование управления и оценки результативности межведомственного взаимодействия в области охраны материнства и детства;
предложенная новая этапная тактика ведения беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь позволяет оптимизировать управление процессом сохранения жизнеспособных детей в административных районах субъекта РФ с учетом специфики региона*.
Публикация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования опубликованы в 45 научных работах, в том числе в 7 статьях в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией; монографии «Проблемы неэффективного деторождения» (Чебоксары, 2006). Получены 4 свидетельства на программные продукты Министерства здравоохранения РФ для использования в здравоохранении РФ, 3 свидетельства на рационализаторские предложения и патент РФ № 2268740 от 27.01.2006 г. «Способ профилактики фетоплацентарной недостаточности у женщин с урогенитальным хламидиозом». Издано практическое руководство по ведению беременных высокого риска антенатальных и интранатальных потерь.
Общий объем публикаций составляет 32,6 условных печатных листов, в том числе авторский вклад 24,3 печатных листов.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены и обсуждены на: ежегодных заседаниях коллегии Минздрава
Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья
населения Чувашии» (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.);
республиканском «Дне акушеров - гинекологов» (Чебоксары, 2002, 2003, 2004,
2005, 2006 гг.); совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров
и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.);
научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н.
Ульянова (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.); межвузовской научно-
практической конференции «Интеграция всех сил общества в целях
формирования здорового образа жизни» (Чебоксары, 2003); научно-
практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины"
(Чебоксары, 2004); научно-практической конференции «Охрана
репродуктивного здоровья женщин Чувашской Республики» (Чебоксары,
2004); II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики РФ
(Москва, 2004); научно-практической конференции «Охрана здоровья
населения» посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования
врачей" Минздрава Чувашии. (Чебоксары, 2005); республиканской научно-
практической конференции «Оказание помощи населению на этапе
первичного медицинского звена» ГОУ "Институт усовершенствования
врачей" Минздрава Чувашии (Чебоксары, 2006); Региональной научно-
практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья
(Н.Новгород, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Информационные технологии в
профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007); межвузовской научно-практической конференции «Семья. Проблемы в современном обществе» (Чебоксары, 2008); научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Казань, 2008).
Личный вклад автора
Автором лично изучено 1473 случая мертворождения, исследованы амбулаторные карты беременных, истории родов, протоколы патоморфологических исследований. Разработаны алгоритмы для информационных систем: «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов», «Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости», «Мониторинг факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» и проведения экспертной оценки случаев мертворождений. Выполнены гистохимические исследования, проанализировано состояние тиреоидного статуса, результаты определения медианы йодурии. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры мертворождаемости в Чувашской Республике за 1991-2006 гг. по данным статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике. Автор непосредственно участвовала в проведении статистического анализа.
Медико-социальные и медико-организационные аспекты мертворождаемости
Наряду с изучением биологических и клинических факторов мертворождаемости, все большее внимание уделяется выяснению социальных аспектов данной проблемы. Негативное воздействие социальных факторов во внутриутробном периоде проявляется значительно резче, чем после рождения, поэтому игнорирование социальных условий абсолютно недопустимо [244, 287, 291, 299, 326, 344, 370, 372, 584].
Между тем изучение социальных условий как факторов риска внутриутробной смертности встречает немало сложностей. Социальные условия включают социально-экономические отношения (т.е. общественные классы, группы, которые составляют круг общения человека), а также всю совокупность производственно-технологических и санитарно-бытовых условий жизни общества, то есть представляют собой своеобразный конгломерат, состоящий из множества разнообразных факторов, которые прочно соединены между собой переплетающимися причинно-следственными связями [113, 136, 151, 182, 332, 383, 495, 526, 565]. Поэтому только с некоторой долей относительности можно выделить из целостной социальной среды отдельные структурные элементы, проследить характер их влияния на внутриутробную жизнь и оценить обусловленный ими риск внутриутробной смерти [7, 79, 122, 405, 487, 596, 607].
Специалисты Муниципального института здравоохранения (Барселона, 2003) указывают на то, что случаи мертворождаемости типичны для женщин с низким уровнем образования и женщин, проживающих в социально-неблагополучных условиях.
Ученые Норвегии (2003) установили, что случаи антенатальной гибели плода наблюдаются в конце третьего триместра у относительно пожилых женщин и у женщин с низким уровнем образования, зимой.
Интранатальный компонент внутриутробной смертности плодов в значительно большей степени, чем антенатальная составляющая, зависит от своевременности и качества оказания акушерской помощи. По сведениям большинства авторов, интранатально погибшие плоды составляли к началу 80-х годов около 60 % среди мертворожденных [67, 154, 285, 609]. В конце прошлого и начале нынешнего столетия доля интранатальнои составляющей в структуре мертворождаемости неуклонно снижается, что обусловливается совершенствованием методов ведения родов и оказания оперативного и анестезиологического пособия. Согласно данным отечественной литературы, удельный вес интранатальнои мертворождаемости сокращается, в результате чего уменьшается ее влияние на общий показатель внутриутробной смертности плодов, который, в свою очередь, приобретает черты все более объективной характеристики указанного явления [79, 137, 189, 308, 333, 341, 342, 436]. В этой связи интересно отметить, что в США процент интранатальной смертности в течение последних 20 лет практически не меняется. Следовательно, полученный показатель мертворождаемости вполне может служить достаточно адекватным отражением качественного состояния внутриутробно формирующихся организмов, поскольку на 4/5 он состоит из антенатального компонента, который, как было показано выше, является результатом опережающего действия качественного отбора плодов [103].
Мертворождаемость и смертность по сути своей близки друг другу, на что указывал еще в 20-е годы М. Фейгель (1929), обнаружив корреляционную связь между мертворождаемостью и отдельными категориями младенческой смертности, являющейся, как известно, элементом смертности в целом.
Развитие ребенка начинается в антенатальном периоде и составляет, по существу, основу всей биосоциальной эволюции, формирует особый, качественно своеобразный биосоциальный организм, «своими биологическими особенностями подготовленный к восприятию огромной социальной программы», и вполне логичным было бы считать этот период одним из фрагментов демографической биографии поколения, а анализ его исходов -составной частью предмета медико-биологических, медико-социальных и медико-демографических исследований [43, 62, 148, 152, 202, 377, 641].
Социально-экономические проблемы в стране внесли свою лепту в ослабление государственной политики в области профилактической медицины, обусловили ухудшение демографической ситуации, характеризующейся снижением рождаемости, ухудшением здоровья женщин фертильного возраста, повышением уровня антенатальных потерь, особенно в регионах экологического неблагополучия [29, 49, 54, 201, 294, 313, 439, 577, 578].
Отмечается, что вопросы охраны окружающей среды должны занимать одно из ведущих мест при разработке комплексных программ обеспечения и сохранения здоровья матери и ребенка, а показатель перинатальной смертности (включающий мертворождаемость) ВОЗ предлагает использовать в качестве маркеров экологического риска [19, 94, 492, 149, 399, 269, 303, 410,618,653].
Многие исследователи считают, что доля влияния факторов окружающей среды на формирование показателей здоровья не превышает 15-22% [324]. Вместе с тем, по данным Г.Н. Лазюк (1991) [276], И.Н. Лунга (1996) [292], В.Л. Сусликова (1999) [467], Н.Х. Амирова и др., (2001) [30], R. Joyce, J. Peacock (2003) [623], данная группа имеет огромное значение для состояния общественного здоровья популяции.
Длительное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды способствует перенапряжению защитно-адаптационных механизмов организма человека, развитию предболезненных изменений, различных болезненных состояний [5, 28, 31, 98, 99, 181, 230, 306, 442, 635], что приводит к нарушению нейрогуморальных процессов, изменению иммунного статуса, системному снижению активности ферментов различных внутриклеточных структур. В этих условиях организм становится более чувствительным к воздействию возбудителей инфекционных заболеваний, стрессовых ситуаций, производственных, бытовых и других вредностей [6, 36, 116, 181, 226, 286, 472, 621, 666], увеличивается частота инфекционных и соматических заболеваний [45, 172, 233, 311, 320, 361, 626, 631], растет уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности [66, 199, 331], инвалидизации, что в конечном счете может привести к изменению демографических показателей [81, 558, 624]. Полное признание получает положение о наличии прямой и тесной связи между состоянием окружающей среды и показателями здоровья населения [37, 57, 97, 157, 664], при этом болезни человека рассматриваются как элемент экосистемы и как критерий эффективности внедренных природоохранных мероприятий и качества среды обитания [197, 555, 665].
Оценка экономических потерь вследствие смертности
Для анализа причин и факторов риска течения беременности нами была разработана информационно-аналитическая система «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода» (свидетельство РФ № 2006612826 от 9 января 2008 г., приложение 1); было проанализировано 6780 случаев беременностей и родов.
Программа выполняет следующие функции. Автоматизация работы с пациентками. Для реализации этой функции в БД АС вносятся данные наблюдений за пациентками, данные осмотра, опроса и обследований пациентки, результаты анализов. Может быть просмотрена как отдельная информация об осмотрах и анализах, так и сводная карточка беременной. Кроме того, система генерирует списки пациенток и их карт по различным критериям, в том числе контрольный список (со сроком беременности более 38 недель) пациенток и их карт. Автоматизация приемного покоя роддома. Составление отчётов и вывод их на печать. В АС реализованы следующие виды отчетов: - индивидуальная карта наблюдений за беременной; - список пациенток и их карт; - контрольный список пациенток и их карт; - список пациенток с адресами проживания и информацией о родственниках; - лист назначений в зависимости от диагноза; - журнал приемного покоя родильного отделения; - справка о количестве пациенток, вставших на учет в перинатальное отделение. Распечатка бланков документов. Разработана информационная система для ЭВМ «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития» (получено свидетельство РФ о регистрации программы № 2007614907 в реестре программ для ЭВМ 27 ноября 2006 г.) (приложение 5). Было изучено 430 случаев мертворождений, причиной гибели которых являлись врожденные пороки развития. Основным информационным объектом приложения являются женщины со случаями рождений детей с ВПР, которые проживают на различных административных территориях Чувашской Республики, закрепленных за женскими консультациями и акушерскими стационарами. Оперативность при функционировании данной программы обеспечивается ежемесячным приемом и обработкой информации с объектов управления (акушерских стационаров). РІнформация для базы данных пакета прикладных программ поступает в ГУЗ «Медицинский информационно -аналитический центр» по электронной почте из райздравотделов, где проводится сбор первичных документов по входному документу формы № 153/у - 87, утвержденному МЗ СССР 08.01.88 № 12 «Экстренное извещение о случае мертворождения», и содержит сведения о каждом случае рождения ребенка с ВПР в республике. База данных программы содержит сведения о женщинах, амбулаторные карты беременных и истории родов со случаями рождения детей с ВПР. Программа выполняет следующие функции: заполнение базы данных случаев рождения детей с ВПР; отображение сведений о женщинах со случаями рождения детей с ВГТР; отображение данных из амбулаторных карт беременных со случаями рождения детей с ВПР; отображение информации об истории родов; проведение автоматического анализа факторов риска рождения детей с ВПР и определение возможных причин рождения таких детей. Выкопировка сведений проводилась из первичной медицинской документации: индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. Illy), обменная карта родильного дома, история родов (ф. 096у), врачебное свидетельство об антенатальной или интранатальной смерти (ф. 106-2у), протокол патологоанатомического исследования (ф. 013). Данная система позволила вести динамический контроль за всеми случаями мертворождений, причинами мертворождаемости в регионе, оценить основные факторы риска, а также на основании полученной информации разработать конкретные мероприятия по прогнозированию, профилактике и снижению уровня MP. В целях оптимизации эффективности внедрения мероприятий обоснована программа повышения квалификации специалистов на основе официальной медицинской информационной системы «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (свидетельство РФ №2007614505 от 25.10.07г.) (приложение 7). Приложение предназначено для автоматизации работы отдела кадров отрасли. Информационными объектами приложения являются сотрудники и подразделения. Система реализована в виде Web-приложения, что позволило получить доступ к ней пользователям с любого рабочего места, имеющего подключение к сети института. База данных и все исполняемые программные коды располагаются на сервере. Пользователь посредством Web-браузера работает с приложением в виде HTML-страниц. Функции приложения: заполнение базы данных подразделений и сотрудников; просмотр сведений о сотрудниках. Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей информационной сети. Организованная сеть построена по технологии IntraNet и объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации. Всего более 150 пользователей.
Программно-аппаратная архитектура системы предназначена для сбора и обработки больших объемов информации. Круглосуточную работу обеспечивал центральный почтовый UNIX-сервер, для качественной бесперебойной связи с абонентами установлено пять телефонных номеров. Пользователи соединялись с центральным сервером по коммутируемым телефонным каналам с помощью модемов USR, Courier Х2. Операционная система сервера обеспечивала работу всей телекоммуникационной сети, в том числе маршрутизацию, рассылку документов Минздравсоцразвития Чувашской Республики во все ЛПУ (система «электронной почты»).
Соответствующий сравнительный анализ проведен в контрольной группе, в нее включено 450 случаев рождения живых детей, переживших интранатальный период, рожденных жительницами города Чебоксары (400 случаев) и жительницами села Ишлеи Моргаушского района (50 случаев).
Нами был изучен тиреоидный статус у 137 пациенток с клиническими проявлениями гестоза, находившихся на стационарном лечении. Все беременные обследовались в соответствии с отраслевыми стандартами [9, 264, 427]. Степень тяжести гестоза оценивалась по балльной шкале Г.М. Савельевой (1999).
Особенности медико-демографических процессов
В медико-демографической ситуации республики наблюдаются определенные позитивные сдвиги (рис. 3.1), рождаемость в 2007 г в республике по сравнению с 2006 г. увеличилась и составила 11,6 %о, смертность снизилась и составила 14,5 %о. Ожидаемая продолжительность жизни населения Чувашской Республики составляет 66,4 года, что на 1,1 года больше, чем в среднем по России (65,3 года). Продолжается рост рождаемости (10,3 %о); уменьшается на 4% общая смертность населения (14,6 %о), оставаясь стабильно ниже среднего по России (15,2) и ПФО (15,7). Сокращается естественная убыль населения. В республике из-за больших различий в уровне смертности разница между мужчинами и женщинами в продолжительности жизни достигает 12,8, в Российской Федерации - 13,2 года.
Динамика численности населения в районах и городах определяется комплексом факторов, основными являются естественное движение населения (рождаемость, смертность), состояние внутренних и межрегиональных миграционных процессов, социально-экономическая привлекательность административных территорий.
Численность постоянного населения Чувашской Республики на 1 января 2007 г. составляла 1286,2 тыс. человек. В 2006 году численность сельского населения республики увеличилась на 46,4 тыс. (на 9,2%), численность городского населения уменьшилась на 52,3 тыс. человек (на 6,6%). В результате доля горожан составила 57,3, сельских жителей - 42,7% всего населения республики.
Прогрессирующее старение населения и связанный с этим высокий уровень смертности, миграция наиболее активной части трудоспособного населения приводят к устойчивому сокращению численности населения практически во всех районах республики. Наиболее высокие темпы сокращения численности населения отмечаются в Алатырском, Аликовском, Порецком и Шемуршинском районах (более чем на 1,6%).
В 2006 году прирост населения регистрировался в Комсомольском, Цивильском, Чебоксарском районах и в г. Новочебоксарске.
Сложившиеся тенденции плотности расселения по административным территориям республики сохраняются. Наибольшая плотность населения отмечается на территории городов Канаш, Шумерля, Новочебоксарск, Чебоксары и Алатырь (2617,4-1296,8 человек на 1 км2); наименьшая -в Алатырском, Порецком, Шумерлинском районах (менее 15 человек на 1 км2). В среднем по республике плотность населения на 1 января 2007 г. составила 70,4 человек на 1 км (в целом по России — 8,4 на 1 км ).
По прогнозу Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике (далее - Чувашстат), ожидаемая численность населения Чувашской Республики к началу 2010 года уменьшится до 1272,2 тыс. а к 2020 году - до 1245,1 тыс. человек. Темпы снижения будут практически постоянными - в среднем 0,4-0,5% за год. Снижение численности сельского населения составит 9%. По данным Чувашстата, для возрастной структуры жителей республики до 2010 года будет характерно снижение численности детей 0-15 лет (до 16,4% от всего населения) и лиц трудоспособного возраста при увеличении лиц старше трудоспособного возраста до 20,3% всего населения. С 2010 года прогнозируется рост численности детей (до 18,9% к 2020 году) при дальнейшем снижении лиц трудоспособного возраста до 56,7%. Доля лиц старше трудоспособного возраста будет постоянно расти и в 2020 году составит 24,4% всего населения.
Согласно прогнозам Госкомстата России, для возрастной структуры жителей республики в предстоящий десятилетний период будет характерно дальнейшее увеличение числа лиц трудоспособного возраста при уменьшении численности детей и подростков. Доля лиц старше трудоспособного возраста практически не изменится.
Перспектива демографического развития общества во многом определяется половозрастной структурой населения, от которой в значительной степени зависят уровни рождаемости, смертности, брачности, миграции.
Основной тенденцией изменения возрастной структуры населения является рост доли лиц трудоспособного возраста, что связано со вступлением в трудоспособный возраст поколения середины 80-х годов, когда наблюдались высокие показатели рождаемости. За последние годы удельный вес данного контингента в общей численности населения Чувашии увеличивается на 7,5% и составляет 63,3%.
Указанные тенденции разворачивают благоприятные перспективы социально-экономического развития Чувашской Республики. На начало 2007 года в экономически активном возрасте находится 817,7 тыс. жителей республики.
Максимальная демографическая нагрузка на трудоспособное население отмечается в Шумерлинском (1181 человек), Алатырском, Порецком и Красночетайском районах, наименьшая - в городах Новочебоксарске и Чебоксарах (506 и 507 соответственно).
С ростом численности населения старших возрастов сокращается численность детей. За 1991-2006 годы число детей до 15 лет уменьшается на 85,1 тыс., доля их сокращается с 26,8 до 20,5% (критический порог расширенного воспроизводства - 20%).
На начало 2007 года средний возраст жителей Чувашской Республики составляет 37,43 года (в среднем по России 38,12 года), увеличившись за последние пять лет на 1,27 года. Среди мужчин и женщин средний возраст составляет соответственно 34,92 и 39,59 года. Общероссийская тенденция постарения населения характерна и для Чувашской Республики.
Клинико-катамнестические данные женщин со случаями мертворождений
Материнский организм в антенатальный период жизни представляет собой практически единственный путь воздействия на плод, поддается целенаправленной медикаментозной коррекции и служит наиболее эффективным способом предотвращения внутриутробной смерти.
На основе разработанных нами программ «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода», «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости на региональном (областном) уровне» было решено проанализировать течение беременности и родов у женщин со случаями мертворождений.
По нашим данным, во время настоящей беременности состояли на учете в женской консультации 74,8, в случае антенатальной смерти - 74,21, в случаях интранатальной смерти - 25,9% женщин.
Своевременное обращение в женскую консультацию по поводу беременности, т.е. до 12 недель, было зарегистрировано в 29,4% (87,8% -в группе с антенатальными и 12,2% - с интранатальными потерями); далее в 33,6 - на сроках 12-23 недели (89,6 - в группе с антенатальной и 10,4% -в группе с интранатальной смертностью); и 6,4% женщин встали на учет в женскую консультацию на сроке 23-30 недель беременности (89,2% женщин -в случаях антенатальных потерь и 10,8% - в случаях интранатальных потерь), и 5,4%о после 30 недель беременности.
Было выявлено, что 25,2% женщин со случаями MP вообще не наблюдались в женской консультации во время настоящей беременности. Среди женщин с антенатальными потерями этот процент составил 65,2, в группе интранатальных потерь - 34,8% ( рис. 4.1). Необходимо подчеркнуть, что среди женщин контрольной группы первая явка к акушеру - гинекологу в 73,4% случаев была своевременной (до 12 нед.), до 20 нед - 16,3, не наблюдавшихся выявлено не было.
Среди всего многообразия медико-биологических факторов риска особое место занял возраст матери. Согласно полученным результатам, в случаях антенатальной смерти распределение матерей по возрасту было следующим: превалирующая возрастная категория - 20-24 года (29,6% случаев антенатальной гибели плода), далее - 30-34 года (18,6%), затем - 27-29 лет (17,0%о), наименьшая доля приходилась на - 35-39 лет (11,0%). В случаях интранатальной гибели плода преобладал возраст матери 20-24 года (37,2% случаев интранатальной смертности), далее следовала возрастная группа 27-29 лет (15,2%), затем - матери в возрасте 30-34 года (13,7%»), наименьшую долю составляли матери в возрасте 25-26 лет (13,4% ). Матери в возрасте до 15 лет составили 1,2% всех случаев мертворождений. Риск антенатальной и интранатальной смерти плода максимален, согласно нашим данным, в возрасте 40-44 лет (рис. 4.2).
При изучении наличия вредных привычек женщин, родивших мертвый плод, в частности влияния курения матери на мертворождаемость, нами установлены следующие соотношения исследуемой и контрольной групп по данному признаку. Некурящие женщины достоверно чаще встречались среди родивших живого ребенка (92,73±2,55 %, р 0,001). Среди женщин со случаями мертворождений преобладали курящие до беременности (78,4%), во время беременности (27,70±2,42%, р 0,001). Курение до беременности вносило определенный вклад в данный показатель воздействуя на плод через нарушенные фоновые параметры материнского организма, что позволило отнести его к факторам риска мертворождаемости.
Значительно более сильное влияние на внутриутробную смертность оказывало употребление матерью алкоголя, причем опасность представляла не только систематическое применение, но и однократный прием большой дозы. Установлено, что риск родить мертвого ребенка возрастал у злоупотребляющих алкоголем беременных в 7,98 - 29,06 раза.
Нами методом картографирования выявлена достоверная зависимость уровня рождения детей с ВПР от употребления алкоголя на душу населения, чем больше потребляется алкоголя в территориально-административном районе, тем выше уровень ВПР.
С помощью нашей программы мы изучили некоторые характеристики отцов мертворожденных.
Возраст явился своеобразным аккумулятором действия практически всех факторов риска. Установлено, что более старший возраст отца повышал частоту мертворождения, причем величина этого риска увеличивалась в 1,16 в 30-35 лет; в 2,86 - в 40 лет и старше. Однако значение в данном случае имел, по-видимому, не сам возраст отца, а разница в возрасте родителей. Обнаружилась закономерность: если отец более чем на 10 лет старше матери ребенка, то возрастала вероятность неблагоприятных для плода исходов беременности.
С возрастом отца тесно связано состояние его здоровья. Наличие той или иной хронической патологии обнаружено нами соответственно у 87,4 - с антенатальной и 71,7 % - с интранатальной гибелью плодов, зачатых мужчинами старше 30 лет. Так, если среди родивших как живого, так и мертвого ребенка преобладали женщины 20-24 лет, то в исследуемой группе наиболее часто встречались мужчины 30-34 - летнего возраста, а в контроле -25-29 - летнего, причем у отцов в контрольной группе хроническая соматическая патология отмечалась лишь в 28,6% случаев. Таким образом, возраст отца старше 30 лет и соматические заболевания отца являлись часто встречающимся фактором риска и представляли опасность для жизни плода.
Вероятно, данное явление объясняется не только связью возраста с изменениями репродуктивной функции у хронически больных мужчин, но и увеличивающейся в данном случае физической, а главное психологической нагрузкой женщины во время беременности.
