Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ научно-исследовательских работ по совершенствованию систем прогнозирования и профилактики рождения детей с врожденными пороками 13
1.1. Социально-экономическая значимость рождения детей с врожденными пороками развития в процессе воспроизводства населения 13
1.2. Медико-биологические факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития 15
1.3. Медико-социальные факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития 18
1.4. Медико-организационные факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития 24
1.5. Информационные технологии в прогнозировании и профилактике рождения детей с врожденными пороками развития 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Динамика рождения детей с врожденными пороками развития с 1997 по 2006 г., значение смертности от врожденных пороков развития в процессе воспроизводства населения 49
Глава 4. Факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития в Чувашии за период с 1997 по 2006г 80
4.1. Анализ временных рядов заболеваемости и смертности от ВПР 80
4.2. Распространенность пороков развития по районам Чувашии 85
4.3. Медико-биологические и медико-социальные факторы риска рождения детей с ВПР 92
4.4. Оценка медико-организационных факторов риска рождения детей с ВПР 98
Глава 5. Совершенствование управления процессом антенатальной охраны плода и профилактикой рождения детей с врожденными пороками развития на территориальном уровне 105
5.1. Оценка медико-социальной эффективности деятельности службы охраны материнства и детства Чувашской Республики 105
5.2. Мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к профилактике рождения детей с ВПР на территориальном уровне
Заключение 116
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
Перечень приложений 167
- Социально-экономическая значимость рождения детей с врожденными пороками развития в процессе воспроизводства населения
- Медико-биологические факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития
- Факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития в Чувашии за период с 1997 по 2006г
- Оценка медико-социальной эффективности деятельности службы охраны материнства и детства Чувашской Республики
Введение к работе
Врожденные пороки развития и наследственные заболевания являясь причинами заболеваемости, инвалидности и смертности как детского, так и взрослого населения, становятся не только медицинской, но и социальной проблемой.
В последние годы в России врожденные пороки развития (ВПР) в структуре младенческой смертности занимают второе место, что связывают как с относительным увеличением «груза» врожденных и моногенных наследственных заболеваний (МНЗ), так и с неудовлетворительным состоянием окружающей среды (Амиров Н.Х. и др., 2001; Амиров Н.Х. и др., 2003; Ситдикова И.Д. и др., 2004).
Показатели частоты и структуры врожденных пороков развития не только отражают экологическую обстановку в регионе, но и выступают одним из немногих критериев, описывающих генетическую структуру популяций (Ситдикова И.Д. и др., 2001), а таюке состояние компонентов экологической системы (Иванов А.В. и др., 1998; Амиров Н.Х. и др., 2001).
Врожденные аномалии выявляются почти у каждого четвертого ребенка, умершего в перинатальном периоде, причем большинство аномалий являются основной причиной смерти детей, 20% детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Лазюк Г.И., 1991; Седова Н.Б. и др., 1997). Среди детей в возрасте до 1 года множественные ВПР составляют 16%, а среди умерших в этом же возрасте на их долю приходится 46% всех ВПР (Поспелов С.Г., 2002; Амиров Н.Х. и др., 2005). В настоящее время около 70% женщин, обратившихся к генетикам, уже пережили несчастье иметь ребенка с ВПР (Рязанцев А.А., 2002; Ильина Е. Г., 2007).
Профилактика любого заболевания, в том числе наследственного не может быть полноценной без знания особенностей их распространения (Альбицкий В.Ю., 2001; Баранов B.C., 2005; Амелина С.С., 2006).
В ряде стран, в том числе в России, внедрен мониторинг ВПР у детей. Благодаря системе долговременного слежения за частотой различных событий в популяции большинство мониторинговых исследований основываются на эпидемиологическом анализе частоты и распространенности пороков развития у детей (Демикова Н.С, 2003; Ахмадщин А.Ю. и др., 2004; Елизарьева Т.Ю. и др., 2004; Голод М.С., Удалова О.В., 2005; Петрова Е.Г., 2005; Минайчева Л.И. и др., 2005, 2007; Антонов О.В., 2007), что позволяет не только изучить частоту, структуру и динамику колебаний врожденной патологии в регионе, но и оценить влияние различных факторов риска на частоту пороков развития и наследственной патологии, создать информационную базу данных научного обоснования профилактических мероприятий и коррекции здоровья.
Отсутствие информации о связи динамики уровня смертности от ВПР среди детей Чувашской Республики и влиянием различных факторов риска обусловливает невозможность корректного обоснования комплекса профилактических мероприятий и нацеливает на проведение настоящего исследования. Решение этой социальной проблемы весьма актуально и потому, что возможности хирургической коррекции многих пороков развития ограничены и дорогостоящи, а для некоторых пороков еще и малоперспективны.
Все это обусловливает необходимость прогнозирования и реализации профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня смертности детей от ВПР на территории Чувашской Республики.
Цель исследования: на основе комплексного исследования ВПР как медико-социальной проблемы, научно обосновать систему информационного обеспечения управления процессом снижения уровня смертности, разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы прогнозирования и профилактики рождения детей с аномалиями развития.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить структуру и изменения уровня врожденных пороков развития на территории Чувашской Республики с 1997 по 2007годы.
Оценить экономическое и социально-демографическое значение врожденных пороков развития в воспроизводстве населения и выделить приоритетные административно-территориальные районы для проведения профилактических мероприятий.
Разработать методику практического внедрения автоматизированного мониторинга факторов риска рождения детей с ВПР и прогнозирования уровня ВПР на основе создания информационно-поискового регистра с использованием телекоммуникационных технологий.
Провести анализ медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска рождения детей с врожденной патологией развития. і
Разработать системный подход в реализации ранней профилактики врожденных аномалий развития, оценить эффективность реализованных мероприятий и обосновать методические рекомендации по профилактике ВПР.
Научная новизна проведенного исследования состояла в том, что впервые:
на основе анализа данных о частоте, распространенности и структуре
врожденных аномалий развития среди детей, научно обоснована
количественная оценка факторов риска, вызывающих тератогенный
эффект, обоснованы меры профилактики;
разработаны методы количественной характеристики частоты и
распространенности врожденных пороков развития, позволяющие
выявить административные районы со сверхвысокими и высокими
уровнями заболеваемости и смертности от врожденных пороков развития,
выявлена причинно-следственная зависимость врожденных аномалий от
различных факторов риска, оценена эффективность внедренных мероприятий на региональном уровне;
смертность детей от ВПР изучена с позиций социально-ориентированных подходов: рассчитаны медико-социальная и экономическая значимость;
представлены научно обоснованные рекомендации по профилактике ВПР, по снижению воздействия или полному устранению факторов риска и предупреждению врожденных аномалий;
предложены система прогнозирования и усовершенствованная система профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа распространенности врожденных аномалий развития;
созданы медицинские информационные системы анализа факторов риска
рождения детей с аномалиями развития и анализа квалификации
медицинских кадров на региональном уровне.
Научно-практическая значимость работы. Усовершенствована система
прогнозирования и профилактики рождения детей с ВПР, сформированная на основе анализа частоты и распространенности врожденных аномалий развития в Чувашской Республике с 1997 по 2006г., материалы опубликованы в Государственном докладе о состоянии здоровья населения.
Показана социально-демографическая значимость потерь от врожденных пороков развития: изменения ожидаемой продолжительности жизни и возможности реализации репродуктивных функций, экономический ущерб для общества, обусловленный ВПР.
Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение частоты и распространенности, структуры наследственной и врожденной патологии у населения Чувашской Республики. В ходе исследования выявлены наиболее часто встречающиеся наследственные заболевания и врожденные пороки развития, на основании результатов предложены эффективные методы профилактики, что позволяет снизить уровень смертности от ВПР у детей в регионе.
Впервые предложена информационная система «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне» для автоматизированного сбора данных и создания информационной базы данных о детях с ВПР на региональном и уровне (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614907), зарегистрированная в реестре 28 ноября 2007 года (приложение 1). Описание МИС представлено в приложении 2.
Результаты мониторинга ВПР за 2000-2007г. позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению и своевременной коррекции здоровья населения в регионе.
В целях повышения качества выполняемых работ подготовлена «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство Российской Федерации об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614505), зарегистрированная в реестре 25 октября 2007 года (приложение 3). Описание МИС представлено в приложении 4.
Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне (приложение 5), в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в их числе:
сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» 2005, 2006.
Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» в 2005, 2006 гг.;
Государственных докладов «О санитарно-эпидемической обстановке в Чувашской Республике» в 2005, 2006, 2007 гг.
республиканская целевая программа «Дети Чувашии» на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограмм: «Здоровое поколение» и «Дети и семья»
(утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21 сентября 2006 г. № 238);
Указ Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005г.;
Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 14 апреля
2005 г. № 172 «О проведении диспансеризации детей в 2005 году в
Чувашской Республике»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 14 июня 2005 г. № 287 «Об организации медицинской помощи новорожденным детям»;
Указ Президента Чувашской Республики от 20 ноября 2006 г. №105 «О Годе ребенка»;
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 декабря
2006 г. № 315 «О плане мероприятий по подготовке и проведению в 2007 г. в
Чувашской Республике Года ребенка».
Основные положения, выводы диссертации внедрены и используются в учебном процессе ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (приложение 6), а также медицинского института ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова» (приложение 7).
Информационная система внедрена в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики (приложение 8, 9).
Основные положения, выносимые на защиту 1. Устойчивая тенденция к сокращению численности населения, прежде всего за счет смертности, обусловливает возрастание роли профилактики врожденных пороков развития в сохранении воспроизводства населения.
Для осуществления комплексного многофакторного анализа ВПР необходимо создание и ведение информационно-поискового регистра, функционирующего в едином информационном пространстве, объединяющем учреждения службы охраны материнства и детства на всех этапах оказания медицинской помощи с едиными стандартами информационного обмена.
Комплексный анализ факторов риска - основа для разработки первоочередных профилактических мероприятий в районах с высокими и сверхвысокими уровнями ВПР.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 статьи в реферируемых журналах ВАК РФ, практическое руководство, утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, получены 2 Свидетельства на программные продукты Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации для использования в здравоохранении РФ. Общий обьем публикаций составляет 4,81 печатных листа, в том числе авторский вклад - 3,0 печатных листа.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на:
ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2005, 2006 гг.);
научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. Чебоксары, 2005;
республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена». ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. Чебоксары, 2006;
научно-практической конференции, посвященной неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007).
Личный вклад автора
Автором лично изучено 430 случаев рождения детей с ВПР, исследованы амбулаторные карты беременных, родивших детей с пороками развития, истории родов, истории болезней детей с ВПР, протоколы вскрытий детей с ВПР. Обработаны материалы официальной статистики (форма №13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», форма №14 «Сведения о деятельности стационара», форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения») за 1997-2006 гг. в Чувашской Республике. Проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры ВПР в Чувашской Республике за 1997-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного комитета ЧР по статистике. Автор непосредственно участвовала в проведении статистического анализа, в разработке алгоритмов к программным средствам.
Социально-экономическая значимость рождения детей с врожденными пороками развития в процессе воспроизводства населения
Во всем мире, по данным ВОЗ (2004), около 5% детей рождается с врожденными аномалиями развития. В России врождённые пороки развития наблюдаются у 1,5-3,5% рождающихся (МанухинИ.Б. и др., 1999; Кожедуб О.М., 2004; Rankin J. et al., 2005; Adamsbaum С. et al., 2005).
По данным государственного статистического отчета о врожденных аномалиях в Российской Федерации, с 1997 по 2002 год отмечается неуклонный рост ВПР. Величина прироста, по данным В.Ю. Альбицкого и дрі (2001),А.И. Глушакова (2007), ежегодно составляет 3-4%. В России один из 125 детей, или 50 тыс. детей ежегодно, рождается с врожденным пороком сердца. Из них 10% не доживают до 1 года.
Стабильной на протяжении ряда лет остается смертность детей до года от врожденных аномалий и пороков развития - около 30 случаев на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми. От врожденных пороков дети погибают в возрасте до года, до 14 лет уровень смертности невысок (Зыятдинов К.Ш. и др, 1998; Богданова Т.Г., 2002; Демикова Н.С., 2003; Agrawala G. et al., 2005; Tanner К., Sabrine N., Wren C, 2005).
При этом число больных ВПР включая взрослых достигает 1,5 млн человек. В структуре госпитализаций более 30% коек детских стационаров занимают дети, имеющие тяжелые врожденные пороки (Камаев И.А., 2007). Наследственные и врожденные заболевания, как и двадцать лет назад, лидируют среди причин детской инвалидности. В нашей стране 250 домов ребенка для детей с пороками развития ЦНС.
Смертность от ВПР занимает второе место в общей структуре мертворождаемости и смертности детей первого года жизни (Ермаков СП., 1995; Meberg A., Lindberg Н., Thaulow Е., 2005). По данным Госкомстата РФ, в структуре младенческой смертности преобладают состояния, возникающие в периоде новорожденности (42,6%), и врожденные аномалии (24,1%).
По-прежнему отмечается рост заболеваемости новорожденных детей (в 1997 г. на 14,2% за последние 5 лет), уровень которой в основном определяется врожденными аномалиями развития и синдромом респираторных расстройств (Бурдули Г.М., Фролова ОТ., 1997; Серов В.Н., 2005; Alagarsamy S. et al., 2005; Eichhorn J.G. et al., 2005).
Среди причин перинатальной смертности преобладают респираторные нарушения, асфиксия, родовая травма, врожденные пороки развития (Шарапова О.В., 2001; Серов В..Н, 2005; Veldtman G.R. et al., 2005; Daubeney P.E. et al., 2005). По данным В.И.Кулакова (2007), Р.Т.Кашаповой (2005), P.D.Griffiths, M.N.Paley, E.N.Whitby (2005), роль родовых травм как причины смерти уменьшается, но возрастает влияние врожденных аномалий.
Первое место среди причин смертности новорожденных и детей первого года жизни занимают врожденные пороки сердца, которые встречаются с частотой 6-8 случаев на каждые 1000 родов. Они могут проявляться сразу после рождения ребенка или протекать скрытно (Stephensen S.S. et al., 2004; Trujillo С. et al., 2005; Rosenthal E., 2005).
Отдел эпидемиологии Университета Оттавы (2002) выявляет, что в течение последних лет антенатальные гибели плода, вызванные врожденными аномалиями на сроке 20-25 недель, возрастают и оказываются основной причиной антенатальных потерь. А.С. Фадеев (2006) показывает рост врожденных аномалий плода с 6,9 в 1996 г. до 37,1% в 2005 году. В статистическом справочнике г. Владивостока (2005), приведены сведения об увеличении количества врожденных аномалий за последние 5 лет на 23,6% и отмечено, что ВПР в структуре перинатальной смертности занимают первое место, а количество детей с врожденными пороками развития имеет тенденцию к росту. Частота врожденных пороков, несовместимых с жизнью, равна 9,5, из них частота множественных пороков развития составляет 6,5% (Прытков А.Н. и др., 2007; Сергеев А. С, 2007; Lopez Diaz М. et al., 2005).
В нашей стране недостаточная профилактика и лечение инфекционных и соматических заболеваний и весьма скромные успехи в предупреждении рождения детей с ВПР приводят к тому, что данная патология занимает ведущее место в детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Фролова О.Г. и др., 2003; Жученко Л.А., 2003; Стрижаков А.И., Игнатка Н.В., 2005; Рязанцев А.А., 2002; Ильина Е.Г., 2007; Manning N. et al., 2005; Hamilton M.C., Occleshaw C.J., Calder A.L., 2005).
Сравнение доли причин смерти, устранение которых способствует приросту ожидаемой продолжительности жизни новорожденного, и доли этих же заболеваний в структуре умерших детей выявляет большой процент заболеваний перинатального периода, врожденных аномалий, которые уменьшают ожидаемую продолжительность жизни (Ковальчук Т.В., 1992; Уэнберг Р., 1992; Авдеева Т.Г., Алимова И.Л., 1994; Богданова Т.Г., 2002; Зыятдинов К.Ш. и др., 1999; Герасименко Н.Ф., 2001).
Медико-биологические факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития
История знает немало примеров, объясняющих причины развития пороков. Через 9 месяцев после пивных фестивалей в Европе ВПР увеличиваются в 10 раз. В начале XX века при эпидемии гриппа у 50% женщин происходят выкидыши, а у 10% рождаются дети с патологиями. Беременные принимают модный препарат талимидин от головной боли, что приводит к появлению детей с уродствами: без ног, без внутренних органов.
Проблема ВПР плода многообразна. Изучением этого вопроса занимаются различные специалисты - генетики, неонатологи, эмбриологи, специалисты по дородовой (пренатальной) диагностике и др. (Лакин Г. Ф., 1990; Андрюшина Б.В., 2003; Волков А. Е., 2004; Каркусова А.В., 2006, Hackeloer B.J., 2005; Hajdu J. et al., 2005).
Среди причин, связанных с репродуктивным неблагополучием, одно из первых мест занимают инфекционные заболевания мочевыводящих путей и хронические воспалительные заболевания половых органов (Сидорова И.С. и др., 2004; Нукушева С.Г., 2005; Kotb М.А., 2005).
Большую роль играют значительно выросшие в последние годы носительство и заболевания вирусной этиологии. В последнее десятилетие значительно ухудшается состояние здоровья беременных женщин, подавляющее большинство из них (91,9%) имеет те или иные заболевания или осложнение беременности (Кулаков В.И. и др., 2002; Тарасова Г.В., 2005; Серов В.Н., 2005; Tayel S.M. et al., 2005).
Наиболее частой патологией у беременных являются анемия и поздний токсикоз. Максимальными темпами растет частота дисфункций щитовидной железы, тяжелых форм токсикоза. Причем частота позднего токсикоза увеличивается не только во время беременности, но и во время родов, что, несомненно, свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей женского организма и его неспособности справляться с нагрузками, которые связаны с беременностью и родами (Серов В.Н. и др., 2005; Хитров М.В., 2005).
Сведения об ухудшающихся приспособительно-защитных возможностях женского организма в процессе реализации функции воспроизводства подтверждают данные о росте таких осложнений родов, как сепсис, разлитая послеродовая инфекция, венозные осложнения, послеродовые кровотечения (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Храмова Л.С., 2002; Кулаков В.И. и др., 2007).
По данным В.Н. Серова, В.И. Кузьмина (2003), у женщин с ЦМБ, ТИ, ХИ наблюдается повышенная частота репродуктивных потерь, в частности, при антенатальной гибели плода в 44,2% случаев выявляется цитомегаловирусная; 32,5 % - токсоплазменная инфекция. Кроме того, ИППП являются ведущим фактором, определяющим аномалии развития плода в 39,4% случаев.
Инфекции TORH-комплекса, особенно краснухи, токсоплазмоза, сифилиса и др., в случаях инфицирования в первом триместре беременности могут вызвать пороки развития систем органов (Кицак В.Я., 2004; Сидорова И.С. и др., 2004; Тинко О.В., 2005).
По данным Н.И. Дуглас (2004), во всех случаях мертворождения с ВПР отмечается патология последа: хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) I степени - 16,6%, ХПН II степени - 38,1, ХПН III степени - 30,9%. В 35,7% определяется сочетание ХПН с внутриутробной инфекцией. Преждевременная отслойка плаценты в сочетании с ВУИ выявляется в 11,9%. В некоторых случаях наблюдается преждевременное старение плаценты (Милованов А.П., 1999; Корнилова Н.К., 2003; Юрьев СЮ. и др., 2005).
Частота врожденных пороков сердца у ребенка увеличивается, если мать рожает после 35 лет (Zheng X.Y. et al., 2004; Cavuoto M., Bonagura V., Schuval S., 2005).
В основе наследственно обусловленных заболеваний лежат мутации, т.е. изменение наследственных свойств организма в результате перестроек в структурах, ответственных за хранение и передачу генетической информации. Заболевания, связанные с патологическими изменениями в хромосомах, называют хромосомными заболеваниями (Сыпченко Е.В., 2001; Шабалдин А.В. и др., 2003; Козлова О.И., 2007). Под собственно наследственными заболеваниями понимают нарушения, обусловленные генными мутациями (Минайчева Л. И. и др., 2007; Ильина Е.Г., 2007).
Зачастую, однако, в развитии врожденных пороков играет роль такой фактор, как наследственная предрасположенность: известно, что если у родителей или ближайших родственников наблюдаются врожденные пороки развития, то риск родить ребенка со сходными дефектами повышается, то есть речь идет «о семейном накоплении» аномалий развития (Галкина О. Л., 2004).
Тем не менее, на большом статистическом материале показывается, что повторный риск рождения ребенка с ВПР невелик, в среднем 2-4% (Галкина О.Л., 2005; Li Н. et al., 2005; Hussain A. et al., 2005; Жученко Л.А., 2006; Шабалдин А.В., 2007).
По данным исследований американских ученых (2003), причиной врожденных пороков сердца является особый ген. Исследователи из Юго-Западного медицинского центра Университета Техаса в Далласе, обследовав две большие семьи, выявили врожденные дефекты перегородок сердца у нескольких детей. У всех больных членов семьи находят дефектный ген GATA 4, который не обнаруживают у других родственников, а также у более чем 3000 не связанных с семьями людей (Kunz L.H., Gilbert W.M., Towner D.R., 2005).
"Мы не можем повлиять на то обстоятельство, что родители могут передать ген своим детям, но мы сможем предотвратить развитие заболевания", - полагает Вайду Герг (Юго-Западный медицинский центр).
Факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития в Чувашии за период с 1997 по 2006г
Показатели заболеваемости и смертности от ВПР имеют значительные колебания (гл. 3). Для прогнозирования дальнейшего изменения кривой по имеющемуся графику существуют специальные расчетные методы. Ни один из способов не дает стопроцентно достоверного прогноза развития ситуации в дальнейшем. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, которые в различных ситуациях оказываются решающими.
Фактическая младенческая смертность от ВПР составляет в 2007 году 14,5 на 1 000 вместо ожидаемого снижения на уровне 23,7 на 1 000 детей первого года жизни, что существенно превышает ожидаемые темпы снижения младенческой смертности.
На 2007 год спрогнозированы показатели младенческой смертности от ВПР системы кровообращения методом экспоненциальной скользящей средней в диапазоне 11,7-13,3 на 10 тыс. родившихся живыми. Среднеквадратичная ошибка прогнозирования младенческой смертности от ВПР системы кровообращения при а=0,5 составляет 2,11, средняя относительная ошибка- 1,5%.
Более значительны колебания графика младенческой смертности от гидроцефалии, но и здесь появляется тенденция к снижению (рис. 4.6). -5 -4 3 -2 - 1 - 2000 2001 2002 2003 I 2004 2005 I 2006 2007
Ф действительная 3,2 5 1,6 0,8 2,9 1,5 1.5 3,3 2,5 1,8 1,7 2,0 3,2 3,2 4 1 " " 1.8 2 4 15 1,7 средняя Рис. 4.6. Младенческая смертность от гидроцефалии и сглаживание ее методами простой и экспоненциальной скользящей средней
Ожидаемые показатели младенческой смертности от гидроцефалии методом экспоненциальной скользящей средней на 2007 год - 1,5-1,9 на 10 тыс. родившихся живыми. Среднеквадратичная ошибка прогнозирования младенческой смертности от ВПР системы кровообращения при а=0,5 составляет 2,40, средняя относительная ошибка - 51%.
Анализ временных рядов предполагает некоторое увеличение заболеваемости ВПР, фактически рост заболеваемости ВПР детей первого жизни превышает прогнозируемый на 40, детей до 14 лет — на 66%, что связано, в первую очередь, с улучшением их диагностики. Анализ временных рядов предполагает также снижение смертности от ВПР, фактически уровень младенческой смертности оказывает ниже прогнозируемого на 39%, что подтверждает эффективность лечебно-диагностических и организационных мероприятий.
Уровень заболеваемости и смертности от ВПР на территории Чувашской Республики оценивается нами с помощью картографического анализа. Все районы по уровню ВПР по отношению к среднереспубликанскому разделены на 5 групп: 1 группа М1 М-1,58 - сверхнизкие показатели; 2 группа М-1,55 М1 М-0,55 - показатели ниже среднереспубликанского (низкие); 3 группа М-0,55 М1 М+0,55 - показатели в пределах среднереспубликанского (средние); 4 группа М+0,55 М1 М+1,55 - показатели выше среднереспубликанского (высокие); 5 группа М1 М+1,55 - сверхвысокие показатели.
При корреляционном анализе показателей смертности от ВПР и показателей деятельности службы охраны материнства и детства по административным районам установлено, что уровень смертности от ВПР у детей до 1 года был положительно коррелирован с распространенностью псевдоэрозий шейки матки (коэффициент корреляции г=+0,64, р 0,05) и отрицательно коррелирован с количеством абортов (на 1000 женщин фертильного возраста). Возможно, это объяснялось тем, что пороки развития у плода явились одним из показаний к искусственному прерыванию беременности. Смертность от ВПР у детей 0-14 лет оказалась тесно связана с мертворождаемостью (г=+0,42, р 0,05). Вероятно, это связано с тем, что ВПР в 25% случаев становились причиной мертворождаемости.
Одним из факторов риска развития пороков мог служить неблагоприятный химический состав воды. Нами выявлена зависимость уровня смертности вследствие ВПР от качества питьевой воды в административных районах: процент проб воды с превышением гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям был коррелирован с уровнем ВПР (р 0,05); высокий уровень ВПР стабильно наблюдался в районах с повышенным содержанием железа (05,-3,5мг/л), высокой величиной биохимической потребности кислорода (БПК5), высоким содержанием аммония, высокой концентрацией хлоридов и фторидов и высокой величиной сухого остатка (г-0,85-0,90). В этих районах также замечено повышенное содержание нитратов и кальция в пробах воды. В этих районах изучена связь смертности от ВПР с химическим составом воды (табл. 4.2).
Необходимость целенаправленных мероприятий по обеспечению населения качественной питьевой водой, особенно в районах с высоким уровнем ВПР, очевидна. Одним из направлений профилактических мероприятий по снижению уровня смертности от ВПР явилась реализация Указа Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы» от 29.03.2005г. № 142, в котором учтены особенности смертности населения, в том числе от ВПР. На развитие пороков может влиять и бытовая неустроенность (питание, условия проживания). Определяющим фактором благосостояния являлся уровень заработной платы, нами отмечена обратная связь смертности от пороков и ее уровня. Коэффициент корреляции уровня заработной платы с уровнем смертности от пороков у детей до 1 года составил г=-0,48 (р 0,05), 0-14 лет-г=-0,60 (р 0,01).
Для оценки весового «вклада» перечисленных факторов в уровень смертности от ВПР проведен факторный анализ в программе «Statistica for Windows 6.0». Главными целями факторного анализа были поставлены: сокращение числа переменных (редукция данных); определение структуры взаимосвязей между переменными, то есть классификация переменных. Поэтому факторный анализ применялся и как метод сокращения данных, и как метод классификации. Указанный метод нами использован для классификации наших результатов.
Для исследования взяты показатели, коррелирующие с уровнем смертности от ВПР в административных районах Чувашии. Таких параметров нами выделено 6: фториды воды, хлориды воды, БПК, сухой остаток, сульфаты воды, уровень заработной платы. Высокая зависимость имеющихся переменных позволила объединить несколько переменных в один фактор (метод главных компонент факторного анализа).
Каждый параметр проецировали на воображаемую плоскость и строили диаграмму рассеяния (в нашем случае многомерное воображаемое пространство). Путем вращения находили линию, дисперсия данных вокруг которой максимальна. Получаемая линия регрессии условно считалась новым фактором (переменная), в действительности являлась пространственной комбинацией (в многомерном пространстве) изучаемых переменных.
После выделения одного фактора при значительной остаточной дисперсии проводили повторное вращение, получали следующую линию, максимизирующую остаточную вариацию (разброс данных вокруг первой прямой). Так как каждый последующий фактор определялся так, чтобы максимизировать изменчивость, оставшуюся от предыдущих, то факторы оказывались независимыми друг от друга. Другими словами, некоррелированными, или ортогональными.
Используя основные параметры, мы выделили 2 фактора риска смертности от врожденных пороков развития. Рассмотрели корреляции между переменными и двумя выделенными факторами ("новыми" переменными). Эти корреляции названы факторными нагрузками.
Оценка медико-социальной эффективности деятельности службы охраны материнства и детства Чувашской Республики
Характеристика коэффициента П/Р без учета детей с МТР 500-999 г неоднородна в разных районах Чувашии. Преимущественно очень- высокая и высокая эффективность антенатальной медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка наблюдалась в г. Чебоксары, Новочебоксарске, Канаше, в Комсомольском, Марпосадском, Шумерлинском районах; преимущественно средняя - в Алатырском, Аликовском, Батыревском, Шемуршинском, Ядринском, Янтиковском районах; низкая и очень низкая - Яльчикском, Чебоксарском, Цивильском, Урмарском, Моргаушском, Порецком, Красночетайском, Красноармейском, Канашском, Ибресинском, Вурнарском районах.
В целом в городах Чувашии эффективность деятельности службы охраны материнства и детства оценивалась как высокая (табл. 5.2). При анализе эффективности деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии согласно шкале оценки, рекомендованной ВОЗ (отношение П/Р), была выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь величины коэффициента П/Р с уровнем ВПР: гху=-0,56, р 0,01. Таким образом, чем выше уровень диагностики, адекватность лечения, качество и результативность антенатальной профилактики, тем меньше уровень ВПР.
Демографические показатели могут служить бесспорным индикатором степени оптимальности функционирования важнейших социальных механизмов в обществе, в том числе системы охраны здоровья.
При анализе динамике уровня ВПР по годам была выявлена зависимость (ГхУ=+0,7) от GDP-index (индекс инфляции) (t=2,6; р 0,05). Таким образом, динамика уровня ВПР коррелирована с социально-экономическим развитием региона, обозначилась определенная тенденция: исследуемый показатель являлся своеобразным критерием «степени благополучия» развития общества.
В республике создана и функционирует эффективная трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам, предусматривающая обследование и лечение женщин с высоким риском репродуктивных потерь в межрайонных акушерских стационарах и перинатальных центрах, обеспеченных квалифицированными кадрами и оснащенных современным оборудованием.
Система охраны здоровья матери и ребенка Чувашской Республики представлена сетью ЛПУ родовспоможения муниципального и республиканского уровней.
Одним из ведущих ЛПУ системы охраны здоровья матери и ребенка явился ГУЗ «Президентский перинатальный центр». В нем сконцентрированы наиболее передовые перинатальные технологии и высококвалифицированный персонал. В центре широко используются такие новые эффективные медико-организационные технологии, как пренатальная диагностика врожденных аномалий и наследственных заболеваний, медико-генетическое консультирование, планирование семьи, современные методы вспомогательной репродукции, оказывается комплексная специализированная медицинская помощь не только женщинам (от этапа планирования беременности, родоразрешения до и послеродовой реабилитации), но и новорожденным детям. В структуре учреждения имеются три взаимосвязанных блока: консультативно-диагностический, акушерский и неонатологический, что обеспечивает преемственность в оказании высокоспециализированной помощи матери и ребенку.
Пренатальная диагностика в республике осуществляется путем проведения массового двухуровневого ультразвукового скринингового исследования беременных, селективного скрининга на биохимические маркеры врожденных пороков развития у плода и инвазивных методов пренатальной диагностики.
На основании проведенного нами анализа случаев ВПР мы пришли к заключению: ранняя диагностика ВПР - это сверхзадача, которая не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, поскольку УЗИ в конце первого триместра беременности проводится в женских консультациях, а не в региональных центрах пренатальной диагностики.
Анализ кратности УЗИ беременным за период до 2000 г. показал, что исследование обычно проводилось однократно, в 30 и более недель. Назначалось УЗИ только женщинам с патологией беременности, такой, как нарастающее многоводие, маловодне и случаи рождения ребенка с ВПР в анамнезе.
При проведении вскрытия плода, умершего от ВПР, с учетом медицинской документации оценивались своевременность и качество проведенной пренатальной УЗ-диагностики.
На основании полученных данных мы пришли к выводу о том, что большинство пороков среди мертворожденных (83,3%) не было диагностировано в антенатальном периоде до 28 недель беременности. По данным медицинской документации, УЗИ проводилось однократно в течение беременности, но ВПР плода не был обнаружен.
Проведенное исследование свидетельствовало о недооценке анамнеза, недообследовании женщины после неоднократно прерванных беременностей по поводу аномалий развития плодов, в том числе врачом-генетиком, и явилось наглядным примером недостаточности мер по пренатальной диагностике и профилактике, приведшей к рождению очередного ребенка с несовместимыми с жизнью пороками развития.
Пороки развития передней брюшной стенки, дающие высокий процент летальности, при ультразвуковом скрининге беременной женщины выявлены в небольшом проценте случаев, в таких случаях необходимы аппаратура с высокой точностью разрешения и высококвалифицированный специалист УЗ - диагностики.
В 2007 году по результатам ультразвукового скринингового обследования беременных женщин и инвазивных методов дородовой диагностики было прервано 67 беременностей при выявленных пороках плода, не совместимых с жизнью. Это означает, что предотвращено рождение 67 детей-инвалидов и сэкономлено более 4,8 млн рублей в год из расчета медицинских затрат и социальных выплат на содержание одного инвалида.
Наиболее значимы по степени влияния медико-социальные факторы: профессиональная вредность (работа в сельском хозяйстве, текстильной и химической промышленности, в горячих цехах, тяжелый физический труд), низкий уровень среднемесячного дохода семьи, употребление алкогольных напитков; из группы медико-биологических - возраст матери 35-45 лет, наличие абортов и случаев «потерь плода» в анамнезе, инфекционные и паразитарные болезни и болезни мочеполовой системы у матери.
Кроме того, нами были обнаружены корреляционные взаимосвязи уровня ВПР с потреблением алкоголя на душу населения (в районах с высоким потреблением алкоголя на душу населения высокий уровень ВПР).
Основными организационными факторами риска ВПР явились отсутствие преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей УЗ - диагностики, акушеров-гинекологов и неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений, оказывающих помощь женщинам.
