Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным поражением внутренних органов [Насонова ВА 1988].
Ввиду своей распространенности, тяжести осложнений и значительной частоты случаев утраты трудоспособности, РА на протяжении десятков лет остается одной из центральных проблем ревматологии.
Переломы, возникающие вследствие генерализованного остеопороза (ОП) при РА, нередко приводят к инвалидизации и преждевременной смерти больных. Наиболее неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза являются переломы проксимального отдела бедренной кости и компрессионные переломы позвонков торако-люмбального отдела. Согласно результатам зарубежных исследований, частота переломов проксимального отдела бедренной кости у больных РА в 1,5-2 раза превышает таковую в популяции [Cooper C и соавт. 1995, Huusko TM и соавт. 2001, Kim SY и соавт. 2010], а деформаций позвонков более чем в 2 раза [Spector TD и соавт. 1993, Bakan BM и соавт. 2007]. Российскими ревматологами подтверждена высокая частота системного ОП [Смирнов АВ 2003] и переломов у больных РА [Дыдыкина ИС 2004]. По данным исследования Касумовой К.А., частота переломов позвонков у больных РА, заболевших в пожилом возрасте, составила 43%, что более чем в 3 раза выше, чем в группе контроля [Касумова КА 2003]. По данным Барышевой Ю.В., переломы позвонков выявлялись в 5 раз чаще, чем в популяции [Барышева ЮВ 2003].
Данные о частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемого в каждой конкретной работе [Lems WF 1997].
Многократными исследованиями показано, что к основным факторам риска развития ОП у больных РА, относятся демографические факторы, такие как возраст и пол, конституциональные характеристики (вес, индекс массы тела (ИМТ), а также особенности течения основного заболевания: длительность, активность и, как следствие, выраженность функциональных нарушений [Spector TD и соавт. 1993, Van Staa TP и соавт. 2006, Bakan BM и соавт. 2007, Furuya T и соавт. 2007]. Широко обсуждается еще один важный фактор возникновения ОП при РА - прием глюкокортикоидов (ГК) с развитием, так называемого, глюкокортикоидиндуцированного ОП [Van Staa TP и соавт. 2006, Furuya T и соавт. 2007, Kim SY и соавт. 2010].
Данные о взаимосвязи между минеральной плотностью кости (МПК) и возникновением переломов противоречивы [Orstavik RE и соавт. 2003, El Maghraoui A и соавт. 2010, Bakan BM и соавт. 2007, Kay LJ и соавт. 2004].
При оценке факторов риска ОП и переломов обсуждается вклад степени активности и характера течения РА [Haugeberg G и соавт. 2000, El Maghraoui A и соавт. 2010]. Активный воспалительный процесс приводит к изменениям в суставах, способствует развитию мышечной слабости, функциональных нарушений, нередко, иммобилизации, которая, в свою очередь, является фактором риска снижения МПК и переломов костей [Michel BA и соавт. 1993, Madsen OR 2002].
Следует отметить, что исследования по изучению ОП и переломов при РА, как в нашей стране, так и за рубежом, малочисленны. В большинстве из них на небольших когортах, состоящих преимущественно из женщин постменопаузального возраста, проанализирован узкий спектр сведений о малотравматических переломах, в том числе возникших на фоне ОП. Отсутствуют рекомендации по выявлению больных РА с высоким риском переломов. Для внедрения разработанного британскими исследователями инструмента оценки риска переломов FRAX (Fracture risk assessment tool) в нашей стране, требуется его адаптация и создание алгоритма интерпретации полученных результатов с учетом социально-экономических возможностей России [Kanis JA и соавт. 2010]. В связи с этим, представляется значимым изучение распространенности переломов, уточнение вклада различных факторов в риск их возникновения, выявление больных РА, относящихся к группе высокого риска переломов.
Цель исследования
Изучить частоту малотравматических переломов различной локализации при РА, определить вклад широкого спектра факторов в риск их развития и прогноз возникновения переломов.
Задачи исследования
-
Оценить частоту возникновения малотравматических переломов у больных РА;
-
Установить факторы риска и их вклад в возникновение малотравматических переломов при РА; с помощью многофакторного анализа представить математическую прогностическую модель для выявления больных с высоким риском переломов;
-
Оценить риск переломов при РА с помощью инструмента FRAX (российская модель) и выделить группу больных с высоким риском переломов в соответствии с рекомендациями NOF (National Osteoporosis Foundation (США) и NOGG (National Osteoporosis Guideline Group (Великобритания);
-
Сопоставить данные FRAX о больных РА с высоким риском переломов, полученные с применением алгоритмов NOF, NOGG и прогностической модели.
Научная новизна
В работе, выполненной на большой когорте больных РА в возрасте от 40 до 75 лет определена частота малотравматических переломов различной локализации. Впервые в России получены сведения о частоте переломов при РА в различных возрастных группах и в зависимости от возраста больных на момент начала основного заболевания.
По результатам анализа широкого спектра антропометрических, социально-демографических, анамнестических и клинических показателей выделены наиболее значимые факторы риска и определен их вклад в развитие малотравматических переломов при РА. Разработана и представлена прогностическая модель для выявления больных с высоким риском малотравматических переломов при РА.
Впервые в России при РА применен инструмент FRAX, выделена группа больных с высоким риском переломов с учетом рекомендаций NOGG и NOF в сопоставлении с данными по риску переломов, полученными при использовании разработанной прогностической модели.
Данное исследование является одним из направлений создания алгоритма клинико-рентгенологической и клинико-лабораторной диагностики вторичного ОП и остеопоротических переломов при РА, разработки мер первичной и вторичной профилактики ОП.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило продемонстрировать высокую частоту малотравматических переломов при РА, выделить наиболее значимые факторы риска их возникновения, среди которых: возраст, высокая кумулятивная доза пероральных ГК, ОП в шейке бедра (ШБ) по данным рентгеновской денситометрии (T-критерий). Для больных моложе 65 лет важным фактором возникновения переломов является указание на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, для пожилых – язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также рентгенологические изменения в кистях и стопах соответствующие III, IV стадиям РА по Штейнброкеру. Наличие у больных РА этих факторов позволит врачу включить пациентов в группу высокого риска возникновения переломов и своевременно назначить адекватную противоостеопоротическую терапию.
На основании изучения факторов риска переломов при РА разработана прогностическая модель, позволяющая выделить больных с высоким риском переломов. В результате сопоставления полученных данных с FRAX (рекомендации NOF(США) и NOGG(Великобритания)), представляется возможным и целесообразным предложить разработанную прогностическую модель в качестве алгоритма для принятия решения о включении больных РА в группу с высоким риском переломов и назначении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
-
Малотравматические переломы – одно из наиболее часто возникающих осложнений течения РА. У каждой третьей женщины страдающей РА возникают переломы той или иной локализации.
-
Прогностически неблагоприятными факторами возникновения переломов при РА являются возраст, длительность менопаузы (МП), поздняя стадия РА, длительный прием и большая кумулятивная доза ГК, высокие значения HAQ (Health Assessment Questionnaire), сопутствующие заболевания, такие как ИБС, гипотиреоз, язвенные поражения ЖКТ, а также ОП хотя бы в одном из отделов скелета по результатам рентгеновской денситометрии.
-
Внедрение инструмента FRAX при РА и выделение группы больных с высоким риском возникновения переломов позволит внести вклад в персонифицированный подход при назначении лечения и достижении поставленной цели.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
В соответствии с поставленной целью работы автор изучил и проанализировал литературу, посвященную исследуемой проблеме, которую подробно изложил в литературном обзоре. В дальнейшем были определены задачи, материал и методы исследования. Автор освоила методику оценки деформаций позвонков по методу Genant (под руководством д.м.н. Смирнова А. В.), которую применила при анализе рентгенограмм 135 пациентов, включенных в исследование. В соответствии с планом исследования обработаны и занесены в электронную базу сведения о 245 больных РА, из которых 171 - обследован непосредственно автором.
Диссертантом изучены методы параметрической и непараметрической статистики, произведена тщательная и корректная статистическая обработка данных (в т.ч. корреляционный и дискриминантный анализ) с применением программ MS Excel и SPSS (версия 16.0). С помощью дискриминантного анализа автором разработана собственная математическая прогностическая модель для оценки риска переломов при РА.
Автор освоила и внедрила в исследование инструмент FRAX для оценки риска переломов. Подробно изучила литературные данные по опыту его применения за рубежом и способах интерпретации результатов при принятии решения. Представила собственные результаты использования FRAX у российских больных РА и сравнила их с данными о риске переломов, полученными в ходе применения разработанной прогностической модели.
Результаты проведенной работы сопоставлены с данными других авторов. На их основании диссертантом сформулированы научные положения и выводы, предложены рекомендации для практического применения.
Внедрение в практику
Основные результаты работы внедрены и используются в клинике ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН с целью выделения группы больных РА с высоким риском возникновения переломов, выбора тактики дальнейшего ведения и назначения адекватного лечения. Материалы диссертации используются при чтении лекций, при проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ: 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства Образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 14 тезисов в материалах российских и международных научных конференций, съездов и конгрессов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011г), на заседании ревматологической секции терапевтического общества в ФГБУ «НИИР» РАМН 6 марта 2012 г, на VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012г), на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013г).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «НИИР» РАМН 27 марта 2013г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 5 отечественных и 117 зарубежных источников. Диссертация содержит 30 таблиц, 8 рисунков.
