Введение к работе
Актуальность проблемы
Известно, что хронический прогрессирующий характер течения ревматоидного артрита (РА) с постоянной угрозой инвалидизации существенно снижает качество жизни, индуцируя депрессивные тенденции [Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., 2003; Балабанова Р.М., Крыжановская Н.С., 2006; Андрианова И.А., Амирджанова В.Н. и др., 2006; Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф., 2006; Cieza A., Stucki G., 2005; Kvien T.K., Uhlig T., 2005; Brekke M., Hjortdahl P., Kvien T.K., 2003; Fyrand L., Moum T., Finset A., 2002; Sallfors C., Fasth A., Hallberg L.R., 2002]. Недостаточно эффективный контроль медикаментозной терапии, несмотря на определенные достижения в этой области, заставляет обратить внимание на организацию лечебных мероприятий, проведение реабилитационных мер, вопросы информационной работы с больными и комплаентности, решение вопросов социальной и психологической поддержки [Коршунов Н.И., 1988; Коршунов Н.И. и соавт., 2006; Amb-Dapperger, Senn., 1992; Barlow J.H., Cullen L.A., Rowe I.F., 2002; Arthur V., Clifford C., 2004; Jacobi C.E., Boshuizen H.C., Rupp I., 2004]. Большинство пациентов РА госпитализируются, однако, значительную часть времени основная масса больных находится под наблюдением участкового врача и (или) ревматолога в условиях поликлиники. Как ни странно, многие вопросы базовой лечебной работы, отраженные в основании известной «лечебной пирамиды» при РА и заключающиеся в физической реабилитации, социальном сервисе, образовании больных и т.п., важность которых постоянно декларируется и которые находятся преимущественно в компетенции поликлинической службы, изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучен вопрос о роли социального окружения больных в мотивах их поведения, связанных с болезнью; противоречива роль семьи, известная лишь из немногочисленных зарубежных работ [Ostensen M., 1991; Hill J., 2001; Hill J. et al., 2004; Jacobi C.E., van den Berg B., 2003], как фактора стабилизирующего или дестабилизирующего процесс; не ясна ситуация с комплайнсом у больных РА; мало известно о месте участкового врача или ревматолога в ряду других социально значимых лиц для больного, а также органов социальной защиты; практически нет информации о том, насколько на практике лечение соответствует принятым стандартам лечения и сколько в среднем стоит годовое лечение пациента, страдающего РА. В то же время выяснение реальной ситуации по данным вопросам могло бы быть полезным как для выяснения их вклада в течение патологического процесса и влияния на качество жизни, так и для коррекции ряда организационных мер с целью улучшения лечебно-реабилитационного процесса этой непростой категории больных.
Цель исследования
Оценить роль и взаимосвязи различных медицинских и социальных факторов в системе лечебно-профилактической помощи больным ревматоидным артритом на поликлиническом этапе.
Задачи
1. Провести анализ оценок больными РА работы поликлиники, роли в ней участкового терапевта и ревматолога;
2. Изучить отношение больных к лечению немедикаментозными, в том числе нетрадиционными методами;
3. Оценить степень адекватности отношения к болезни самого больного и понимание его ближайшим социальным окружением; изучить влияние этого окружения, в частности, семьи пациента на его адаптацию к болезни;
4. Проанализировать приоритеты лечебно-реабилитационных мероприятий при ревматоидном артрите с точки зрения специалистов ревматологов и больных;
5. Изучить годовую динамику степени активности, функциональных нарушений, качества жизни больных и оценить стоимость их лечения;
6. Изучить приверженность к лечению больных РА и факторы, влияющие на нее.
Научная новизна
Впервые оценка работы некоторых подразделений и персонала поликлиники дана специфическим контингентом больных, представляющим такую хроническую прогрессирующую иммунопатологию, как РА, и нуждающимся в организации специализированной помощи. Впервые дана сравнительная оценка фигур участкового врача и ревматолога с расчетом показателей конфликтности в диаде «врач – больной». Впервые проанализировано отношение больных РА к немедикаментозным методам лечения, в том числе – к нетрадиционным и показана достаточно высокая магическая настроенность пациентов, а также факторы (уровень образования, длительность болезни, наличие собственного опыта), способствующие позитивному или негативному отношению. Впервые показана роль значимых окружающих лиц в их поддержке больных и определено место участкового врача и ревматолога среди них. Установлена связь оценки семейного функционирования и степени нарушения функции суставов. Впервые дано сравнение внутренней картины болезни, оцененной по типу отношения к ней, самим больным и супругом или ближайшим родственником (перекрестный тест «ТОБОЛ»), что позволило установить степень понимания больного окружающими его лицами. Впервые методом корреляционных ранговых решеток изучены приоритеты различных лечебно-реаблитационных мероприятий с точки зрения ревматологов (составлен «эталон») и уточнены отклонения во мнениях среди специалистов и больных; показано, что степень корреляции с «эталоном» выше у информированных больных. Впервые 12-месячное наблюдение за больными РА с заполнением ежедневных дневников позволило оценить реальную стоимость лечебно-диагностического процесса. Показано, что на позитивные сдвиги показателей степени активности процесса, функциональных возможностей пациента и его качества жизни можно рассчитывать преимущественно на ранних стадиях болезни.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют критически оценить качество оказания медицинской помощи больным РА на поликлиническом этапе, вскрывают дефекты, связанные с организацией ревматологической помощи в поликлинике, в том числе с организацией льготного обеспечения лекарствами этой категории больных, взаимодействием с органами социальной защиты, дефектами профессиональной (специальной и психолого-деонтологической) подготовки участкового терапевта и его взаимодействия с ревматологом. Результаты настоящей работы акцентируют внимание на необходимости грамотной информационной работы с больными, позволяющей оптимизировать взаимоотношение в диаде «врач – больной», улучшить комплайнс и тем самым оптимизировать терапию. Кроме того, важными являются данные о роли ближайшего окружения, семьи, как существенных факторов социальной поддержки пациента, что является обоснованием для работы врача не только с самим пациентом, но и его социальным окружением. Полученные данные о стоимости годового лечения больного РА позволяют планировать финансовые затраты пациента и органов здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ревматолог является одной из наиболее значимых фигур социального окружения больных РА.
2. Социальные факторы и семейное функционирование связаны с функциональным состоянием опорно-двигательного аппарата.
3. Имеется многообразие точек зрения на приоритеты лечебно-реаби-литационных мероприятий у больных РА, которые определяют их стоимость.
4. Показатели активности болезни, функциональных нарушений и качества жизни наиболее динамичны на ранних стадиях болезни.
Апробация работы
Материалы работы докладывались на научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2004, 2005), «Дне ревматолога» Ярославской области (2004), Ярославском областном форуме терапевтов (2006), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), V Северо-западной конференции ревматологов (С-Петербург, 2005), VI Северо-западной конференции ревматологов (Петрозаводск, 2006), II Всероссийской конференции «Социальное значение ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы обсуждены на врачебных конференциях Ярославского областного ревматологического центра, городских поликлиниках № 2 и № 5, поликлинике больницы им. Н.А.Семашко, 1-й и 2-й поликлиниках клинической больницы № 9, где приняты решения о повышении квалификации участковых терапевтов в области ранней диагностики артритов и ведении больных на поликлиническом этапе, улучшении информационной работы не только с больными, но и членами их семей, а также совершенствовании форм совместной приемственной работы с ревматологами и медико-социальными экспертными комиссиями.
Объем и структура диссертации
