Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах развития остеопороза у больных с ревматоидным артритом (обзор литературы).
1.1. Частота и механизмы развития остеопороза у больных с ревматоидным артритом .
1.1.1. Роль факторов, ассоциированных с ревматоидным артритом, в развитии остеопороза.
1.1.2. Значение популяционных факторов риска развития остеопороза при ревматоидном артрите.
1.2. Показатели метаболизма костной ткани у больных с ревматоидным артритом.
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных .
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Собственные исследования.
3.1. Клинико-лабораторные проявления болезни и основные популяционные факторы риска остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом .
3.2 Состояние минеральной плотности костной ткани.
3.3. Содержание интерлейкинов в сыворотке крови.
3.3.1. Содержание рецептора II типа к интерлейкину-1.
3.3.2. Содержание интерлейкина-6.
3.4. Содержание маркеров костного метаболизма в сыворотке крови.
3.4.1. Содержание остеокальцина.
3.4.2. Содержание С-концевых телопептидов (P-Crosslaps).
3.5. Абсолютный риск переломов по FRAX.
Глава 4. Значимость факторов риска остеопороза при раннем ревматоидном артрите.
Глава 5. Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Частота и механизмы развития остеопороза у больных с ревматоидным артритом
- Общая характеристика больных
- Клинико-лабораторные проявления болезни и основные популяционные факторы риска остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом
- Содержание маркеров костного метаболизма в сыворотке крови.
Введение к работе
Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [Е.Л. Насонов, 2004; 2005].
В последнее время значительное внимание уделяется проблеме остеопороза при ревматических заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите (РА). Остеопороз при ревматоидном артрите относится к вторичным метаболическим остеопатиям, обусловленным нарушением процессов костного ремоделирования, которое ведет к прогрессивному снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [Е.Л. Насонов с соавт., 1997; А.А. Мурадянц, Н.А. Шостак, 2002].
Для РА характерно развитие остеопороза (ОП) – как локального (периартикулярного), так и генерализованного. При этом периартикулярный ОП является хорошо известным ранним проявлением РА, развивающимся до образования костных эрозий, и одним из ранних рентгенологических диагностических признаков заболевания [А.Н. Медведев, 1996; Е.Л. Насонов, 1997].
На сегодняшний день довольно много сведений о механизмах ОП у больных РА на развернутой и поздней стадии болезни. Установлено, что в основе хронизации воспаления и прогрессирования ОП при РА лежат механизмы, связанные с дисбалансом между продукцией «провоспалительных» («проостеопоротических») и «антивоспалительных» («антиостеопоротических») цитокинов [А.К. Касумова, А.М. Сатыбалдыев, А.В. Смирнов, 2004]. В настоящее время известно, что цитокины оказывают свое влияние на процесс костного ремоделирования через систему RANKL/RANK/OPG. В костной ткани нтерлейкин-6 (IL-6) стимулирует остеокластное образование путем опосредованной активации экспрессии RANKL [Н.Н. Картамышева, О.В. Чумакова, 2004; С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008; Gler-Yksel M. et al., 2008]. Интерлейкин-1 (IL-1) способствует деградации хрящевой ткани, усиливая синтез коллагеназы, нейтральных протеаз и металлопротеиназ и увеличивая продукцию RANKL стромальными клетками и остеобластами [Н.Н. Картамышева, О.В. Чумакова, 2004; С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, 2008] посредством связывания его со специфическими рецепторами, в частности, с рецептором II типа (IL-1RII). Однако не обнаружено работ, описывающих динамику содержания IL-1RII у больных с РА на ранней стадии.
Ранее в единичных работах было показано, что локальный остеопороз, происходящий на ранней стадии РА, коррелирует с основными характеристиками заболевания – активностью заболевания, клиническими проявлениями (число пораженных суставов, степень функциональной недостаточности, системные проявления), лабораторными показателями воспаления (уровнем СОЭ, СРБ, ЦИК), наличием РФ [А.А. Мурадянц с соавт., 2009; Deodhar A., 1996; Haugeberg G., 2006; 2007; Hoff M., 2009]. В немногочисленных работах оценивалось влияние популяционных факторов риска ОП, как правило, вне их взаимосвязи с факторами течения РА на ранней стадии болезни, на возникновение остеопороза [., 2011; ., 2003; Guler-Iukser M., 2008].
В настоящее время остается открытым вопрос о том, что в большей степени определяет развитие ОП у больных РА на ранней стадии болезни – популяционные факторы риска или механизмы аутоиммунного воспаления.
Цель и задачи исследования. Цель работы – определить особенности костного обмена, состояние костной ткани и выявить наиболее значимые факторы риска ОП у больных ранним ревматоидным артритом.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности клинико-лабораторных проявлений у больных ранним ревматоидным артритом.
-
Оценить состояние костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани у больных ранним ревматоидным артритом.
-
Оценить основные факторы риска ОП у больных ранним ревматоидным артритом.
-
Сопоставить выявленные изменения изучаемых показателей состояния костной ткани с данными о факторах риска ОП, с клиническими и лабораторными показателями у этой категории больных.
-
Выявить наиболее значимые факторы риска развития ОП при раннем ревматоидном артрите.
Научная новизна работы. В результате проведенной работы впервые получены данные о роли популяционных факторов риска, а также некоторых интерлейкинов (рецептора к интерлейкину-1 II типа и интерлейкина-6) в процессе ремоделирования костной ткани и развитии остеопороза при раннем ревматоидном артрите.
Впервые показано влияние параметров течения раннего ревматоидного артрита, включая активность и серопринадлежность по ревматоидному фактору (РФ) и наличию антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР), на изменение состояния минеральной плотности костной ткани и изменение маркеров костного метаболизма у больных с ранним ревматоидным артритом в зависимости от пола больных и наличия менопаузы.
На основании данных регрессионного анализа выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на изменение минеральной плотности костной ткани у больных с ранним ревматоидным артритом. Впервые показано, что наряду с популяционными факторами риска, достоверное влияние оказывают факторы, ассоциированные с основным заболеванием (параметры течения раннего ревматоидного артрита).
Впервые оценена вероятность возникновения остеопоротических переломов у больных с ранним ревматоидным артритом на основании использования алгоритма FRAX. Впервые получены данные о влиянии параметров течения раннего ревматоидного артрита на увеличение риска развития остеопоротических переломов в ближайшие 10 лет.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для раннего ревматоидного артрита характерно снижение минеральной плотности костной ткани и изменение процесса костного ремоделирования в виде повышения активности костной резорбции (в 53,5% случаев), снижения активности костеобразования (в 52,1% случаев) и в 18,3% случаев – их сочетание. Увеличение активности и рентгенологической стадии заболевания при раннем ревматоидном артрите ассоциируется с нарушением костного метаболизма и снижением минеральной плотности костной ткани, независимо от пола и наличия менопаузы.
2. Особенностями клинических проявлений раннего ревматоидного артрита являются высокая воспалительная и иммунологическая активность заболевания с повышением содержания провоспалительного интерлейкина-6, антител к циклическому цитруллиновому пептиду и снижением уровня противовоспалительного рецептора к интерлейкину-1 II типа, отсутствие рентгенологических изменений в суставах у большинства пациентов, полиартрит в дебюте и высокая частота системных проявлений.
3. Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом являются возраст, индекс массы тела и семейный анамнез остеопороза, а также параметры течения раннего ревматоидного артрита (давность заболевания), параметры клинической воспалительной активности (уровень боли по визуальной аналоговой шкале, длительность утренней скованности), лабораторные показатели воспаления (СОЭ) и иммунологические параметры (содержание антител к циклическому цитруллиновому пептиду и интерлейкина-6).
Научно-практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в выявлении наиболее значимых факторов риска изменения минеральной плотности костной ткани у больных на ранней стадии ревматоидного артрита. Это способствует выделению категории больных, нуждающихся в коррекции этих факторов, что позволит профилактировать развитие остеопороза и снизить вероятность возникновения основных остеопоротических переломов.
Установлено, что предикторами снижения минеральной плотности костной ткани и нарушения костного метаболизма при раннем ревматоидном артрите являются особенности течения заболевания (высокая активность по DAS28, рентгенологическая прогрессия и наличие эрозий в суставах, серонегативность по РФ и серопозитивность по АССР). Показана информативность алгоритма FRAX в оценке вероятности возникновения основных остеопоротических переломов у больных на ранней стадии ревматоидного артрита.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены на VI областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2008), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), Конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009), VIII областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических глав, включающих материалы, результаты исследования, заключение, а также выводы, практические рекомендации. Содержит 4 клинических примера. Список литературы включает 268 источников.
Частота и механизмы развития остеопороза у больных с ревматоидным артритом
Остеопороз (ОП) - раннее и закономерное проявление ревматоидного артрита [103; 104; 106; 210]. Показано, что у больных РА достоверно чаще выявляется остеопения и остеопороз, по сравнению со здоровыми [17; 19; 25; 62; 67; 68; 72; 103; 104; 105; 138; 168; 169;], хотя частота этих состояний, по данным разных авторов, варьирует, что зависит, прежде всего, от длительности заболевания.
Так, по данным А.Ф. Клубовой, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при длительности заболевания РА до 1 года выявляется у 31% больных (из них остеопения 23% и остеопороз 8%) , от 1 года до 5 лет - у 43% больных (остеопения 31%, остеопороз 12%), от 5 до 10 лет - у 71% больных (остеопения 52%, остеопороз 19%), свыше 10 лет - у 98% больных (остеопения 64%, остеопороз 34%). Результаты были получены при обследовании 199 больных с РА (157 женщин, 42 мужчины) с различной давностью заболевания [67; 68].
При обследовании 291 больного с достоверным РА, остеопенический синдром был выявлен у 77% больных, при этом остеопения у 36% и остеопороз у 41% больных [47].
К. А. Касумова обследовала 70 женщин в постменопаузе с достоверным РА, в возрасте от 55 до 80 лет, (с различной давностью болезни, в том числе с давностью РА до 1 года). Остеопороз был выявлен у 54% больных (ОП шейки бедренной кости - 42%, ОП поясничного отдела позвоночника - 50%, ОП дистального отдела предплечья - 64%) [61].
Сходные данные были получены Н. И. Тотровым при обследовании группы больных с РА из 320 человек (54 мужчин и 266 женщин) с длительностью заболевания от 1 до 9 лет. Снижение МПКТ было выявлено у 79,7% больных с РА; у 43,1% пациентов - остеопения, и у 36,6% больных -остеопороз. При этом остеопороз в группе больных с РА встречался в 2 раза чаще, чем у здоровых (36,6% и 17,7% соответственно). Кроме того, у больных с РА с нормальной МПКТ значения Т-индекса были достоверно ниже, чем в группе контроля [159-161].
Т.Н. Гавва с соавт. обследовали 132 женщины с РА, из них 71 (54%) в постменопаузе. Средний возраст пациенток составил 50 лет, средняя продолжительность заболевания - 132 мес. Нормальный показатель МПКТ выявлен у 38,5%) больных, остеопения - у 47% и у 14% пациенток установлен ОП [24].
В других исследованиях, при той же продолжительности заболевания, частота выявляемого ОП у больных с РА была меньше. Так, при обследовании 130 больных с РА (32 мужчины и 98 женщин), с длительностью заболевания 8,5±0,9 лет, остеопения была выявлена у 44,6% , а остеопороз у 6,9%) больных [45]. Среди 115 женщин с достоверным РА (длительность заболевания 6,5±0,8 лет) остеопения была выявлена у 53% больных, остеопороз - у 8%) больных с РА [147].
При большей продолжительности заболевания (12±6,3 года) в женской популяции больных (102 женщины с РА, в среднем возрасте 59±8,1 лет) снижение МПКТ было установлено в 75,5% случаев, из них в 29,4% случаев - остеопения и в 46,1%) - остеопороз [163].
В зарубежной литературе констатируются сходные данные по частоте встречаемости ОП у больных РА. По данным разных авторов, частота возникновения ОП у больных с РА колеблется от 4 до 24% , а частота остеопении от 28 до 61,9% [250].
Так, Cilboe I.M. et al. обследовали 75 пациентов с достоверным РА (длительность болезни 7±2 лет), и обнаружили снижение МПКТ, соответствующее остепении, в бедренной кости в 28%) случаев, а в поясничном отделе позвоночника - 41% случаев. При этом частота ОП у этих больных составила в бедренной кости 4%, а в поясничном отделе позвоночника 5% [184].
Sinigaglia L. et al. обнаружили ОП у 28,8% пациентов в поясничном отделе позвоночника и у 36,2% пациентов в шейке бедренной кости (исследование с участием 925 женщин с достоверным РА) [256].
G. Haugeberg et al. исследовали состояние МПКТ у 287 пациентов с РА (52 мужчин, 235 женщин, из них 163 - в менопаузе), длительность заболевания составила 8-9 лет. ОП в шейке бедренной кости обнаружен у 15%) пациентов (15%) женщин и 19% мужчин); в поясничном отделе позвоночника у 14% пациентов (15% женщин и 13% мужчин). Остеопения была выявлена у 61% больных (57% женщин и 75% мужчин) в шейке бедренной кости и у 43%) больных в поясничном отделе позвоночника (44%) женщин и 38%) мужчин) [221].
J.M. Nolla et al., при обследовании 128 пациенток в менопаузе с РА (длительность в среднем 13,7 лет) обнаружили у 40% пациенток остеопению и у 44% - ОП, хотя бы в одном измерении. При изучении состояния МПКТ у 187 мужчин с РА с длительностью заболевания 9,08±8,05 лет, авторы выявили снижение МПКТ, соответствующее остепени, у 35%о больных в поясничном отделе позвоночника, и у 52% - в шейке бедренной кости. Частота ОП у этих больных была ниже и составила в поясничном отделе позвоночника 13% , а в шейке бедренной кости - 12% [247; 248].
Alev evikol et al. исследовали состояние МПКТ у 77 женщин (в возрасте от 21 до 73 лет) с РА (длительность заболевания от 1 до 25 лет) и выявили наличие ОП поясничного отдела позвоночника у 25 пациенток (32,5%о), ОП шейки бедренной кости - 14 пациенток (18,2%). При этом 42 пациентки (54,5%о) были в постменопаузе (длительность менопаузы в среднем 13 лет) [173].
При обследовании 103 женщин с достоверным РА, ОП был выявлен у 31% пациенток [236]. K.S. Sarkis et al. обнаружили снижение МПКТ у 74,5%) больных РА (остеопению у 33,7% и ОП у 25,3% больных). Результаты были получены при обследовании 83 женщин с достоверным РА в возрасте 53,7±10,0 лет [263].
Отмечено, что снижение МПКТ быстрее всего развивается в первые годы болезни [210; 215; 216; 219]. При РА наблюдается тенденция к более интенсивной потере костной массы в первые 3-5 лет заболевания, затем этот процесс замедляется [67; 195]. При этом у пациентов со значительным снижением МПКТ в первый год болезни наблюдается высокая скорость рентгенологической деструкции суставов в дальнейшем [219; 229; 230].
Исследования, посвященные оценке состояния МПКТ на ранней стадии РА, также указывают на различную частоту ОП и остеопении, как и при развернутой стадии РА.
Так, Н. Forsblad d Elia et al. обследовали 88 женщин в менопаузе с РРА. МПКТ оценивалась методом DXA на лучевой кости, бедренной кости, в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника. У 56% пациенток был выявлен ОП хотя бы в одном измерении, у 40% в двух измерениях, у 27% - в трех и у 9% пациенток ОП был установлен во всех измерениях [200].
K.Shibuya et al. обнаружили остеопению в поясничном отделе позвоночника у 39% пациентов, и у 28% - в шейке бедренной кости. Данные были получены при обследовании 104 мужчин с РА, при давности заболевании 1-43 мес. [257].
Mikuls T.R. et al. диагностировали остеопению у 33% и ОП у 5% пациентов с РРА (56 больных, длительность заболевания 14±7 месяцев) [246].
G. Haugeberg et al. провели серию исследований, посвященных изучению изменения состояния МПКТ у больных с ранним РА. Так, производилась оценка МПКТ у 74 пациентов с недифференцированным артритом. У 13 пациентов в дальнейшем был верифицирован диагноз РА, и в течение 12 месяцев исследования у этих пациентов было установлено более выраженное снижение МПКТ на лучевой кости, чем у пациентов без РА. При этом ни у одного пациента не было отмечено существенной потери МПКТ в позвоночнике и шейке бедра [222]. В другом исследовании G. Haugeberg et al. было оценено состояние МПКТ у 394 больных РА в возрасте от 20 до 70 лет, при наблюдении их в течение года от дебюта заболевания. Частота выявленной остеопении составила 28,6% в шейке бедренной кости и 31,5% в поясничном отделе позвоночника [220]. Снижение МПКТ лучевой кости, достигающее остеопении, было обнаружено у 46,8% больных через 6 месяцев, и 52,8% больных через 8 месяцев исследования. (79 больных наблюдались в течение года после дебюта РА) [219].
Общая характеристика больных
В исследование были включены больные с признаками раннего ревматоидного артрита (РРА), поступившие на обследование и лечение в отделение ревматологии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница».
Диагностика раннего РА осуществлялась по критериям P.Emery et al. 2002г., а окончательная верификация диагноза проводилась на основании общепринятых критериев РА в процессе динамического наблюдения за больными (критерии АРА, 1987). В работе была использована новая классификация ревматоидного артрита 2007 года [54].
Критериями исключения из исследования было наличие у пациентов сахарного диабета, гипо- и гиперпаратиреоидизма, тиреотоксикоза, выраженных нарушений функции органов желудочно-кишечного тракта и почек, глюкокортикоидная терапия, прием психотропных препаратов, Р блокаторов.
Обследовано 80 пациентов с признаками раннего РА, однако, в процессе динамического наблюдения, окончательный диагноз РА был верифицирован только у 71 пациента.
Среди 71 пациента с ранним РА было 17 мужчин и 54 женщины (таблица 1). Средний возраст пациентов составил 44±14,5 лет, давность заболевания - 5,8±3,6 мес.
Серопозитивными по РФ Ig G был 31 пациент (43,6%), по РФ Ig М 37 (52,1%), по РФ Ig М и Ig G - 26 (36,6%); по АССР - 38 (53,5%) больных. У большинства больных была III степень активности заболевания (69,1%), среднее значение DAS 28 составило 5,7±1,1. Преобладала 0 (47,8%) и I (22,5% ) рентгенологическая стадия РА. Эрозивный РА установлен в 8 (11,3%) случаях, неэрозивный - 63 (88,7%).
Полиартрит был у абсолютного большинства больных - 68 (95,8%). Одновременное поражение крупных и мелких суставов наблюдалось у 52 пациентов (73,2%). Полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп установлен у 5 больных (7%), полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов - у 10 больных (14,1%). У 2 пациентов имелся олигоартрит (2,8%), и у одной пацентки (1,4%) -моноартрит левого коленного сустава.
Большинство пациентов (42 пациента, 59,2%) имело II функциональный класс недостаточности суставов.
У 36 больных (50,7%о) были обнаружены системные проявления заболевания, которые были представлены ревматоидными узелками, анемией хронического заболевания, дигитальным артериитом, синдромом Рейно, полинейропатией, амиотрофией, лимфоаденопатией, перикардитом и миокардиодистрофией (таблица 2).
Группу контроля с развернутой стадией РА составили 50 пациентов, включавших 23 женщины в доменопаузальном периоде, 17 женщин в постменопаузальном периоде и 10 мужчин. Средний возраст составил 49,8±6,2 лет, давность заболевания - 6,8±3,9 лет. Клиническая характеристика больных с развернутой стадией РА представлена в таблице 3.
Для определения норм изучаемых лабораторных параметров использована группа контроля из 50 здоровых лиц, включавших 18 женщин в доменопаузальном периоде, 20 женщин в постменопаузальном периоде и 12 мужчин, сопоставимых по возрасту и физическому развитию с больными РРА.
Данные о сопутствующей патологии у обследованных больных были получены путем сбора анамнеза и в ходе клинико-лабораторного исследования. Сопутствующие заболевания были представлены главным образом артериальной гипертонией и хроническим пиелонефритом с латентным течением; реже - хроническим гастритом, хроническим холециститом, желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим бронхитом вне обострения, остеохондрозом позвоночника и варкозной болезнью нижних конечностей (таблица 4).
Клинико-лабораторные проявления болезни и основные популяционные факторы риска остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом
В исследование был включен 71 пациент с признаками раннего РА (РРА), из них 17 мужчин (23,9%) и 54 женщины (76,1%). Среди женщин 29 пациенток были в доменопаузальном периоде (53,7%), 25 - в постменопаузе (46,3%).
Средний возраст мужчин с РРА (п=17) составил 46,6±17,5 лет, длительность заболевания - 3,6±1,7 мес. Серопозитивными по РФ Ig G было 7 мужчин (41,1%), по Ig М - 9 (5,9%), по Ig G и Ig М - 8 (47%), по АССР - 12 (70,5%). Большинство больных имело III степень активности заболевания (среднее значение по DAS 28 5,5±1,1) и 0 рентгенологическую стадию (47%). Эрозивный артрит установлен у 1 больного (5,8%).
Средний возраст женщин в доменопаузальном периоде с РРА (п=29) составил 32±11,1 лет, длительность заболевания - 5,8±3,5 мес. Серопозитивными по РФ Ig G было 11 женщин (37,9%), по Ig М - 16 (55,1%), по Ig G и Ig М - 10 (34,4%), по АССР - 16 (55,1%). Большинство больных имело III степень активности заболевания (среднее значение по DAS 28 5,6±0,9) и 0 рентгенологическую стадию (41,3%). Эрозивный аритрит установлен у 3 больных (10,3%).
Средний возраст женщин в постменопаузальном периоде с РРА (п=25) составил 58±6,4 лет, длительность заболевания - 7±3,9 мес. Серопозитивными по РФ Ig G было 11 женщин (44%), по Ig М - 12 (48%), по Ig G и Ig М - 8 (32%), по АССР - 10 (40%). Большинство больных имело III степень активности заболевания (среднее значение по DAS 28 5,9±1,1) и II А рентгенологическую стадию (36%). Эрозивный артрит установлен у 4 больных (16%).
Сравнительная характеристика суставного синдрома данных групп показана в таблице 5.
Все группы были сопоставимы по средней давности заболевания, значениям активности и основным суставным индексам, за исключением индекса Ричи, который оказался достоверно ниже у женщин в доменопаузальном периоде. Также у женщин в доменопаузальном периоде установлена меньшая продолжительность утренней скованности в суставах и средний возраст (р 0,05). Женщины в постменопаузе были старше и имели большую продолжительность утренней скованности по сравнению с другими группами (р 0,05).
Далее приводится характеристика больных РА в зависимости от основных клинических параметров - активности, рентгенологической стадии, наличия эрозий в суставах и серопринадлежности.
Активность I степени по DAS 28 установлена у 1 больной с РРА (1,4%), II степени - у 21 больного (29,5%), III степени - 1 49 больных (69,1%). Пациенты с III степенью активности по DAS 28 были старше и имели большую длительность заболевания (р 0,05), большие значения суставных индексов, уровня боли по ВАШ и длительности утренней скованности в суставах (р 0,05). Большинство женщин в постменопаузе имели III степень активности заболевания (таблица 6).
У больных с РРА преобладала 0 и I рентгенологическая стадия заболевания. Стадия 0 установлена у 34 больных (47,8%), стадия I - у 16 больных (22,5%), стадия II А - у 13 (18,3%) и II В у 8 (11,3%) пациентов. С повышением рентгенологической стадии заболевания отмечалась тенденция к увеличению возраста больных (р 0,05). У большинства больных каждой рентгенологической стадии была III степень активности заболевания по DAS 28. Среди больных с 0 и I ренгенологической стадией заболевания большинство представляли мужчины и женщины в доменопаузе; среди больных с II А и II В рентгенологической стадией - женщины в постменопаузе. С увеличением стадии заболевания отмечалась тенденция к увеличению значений суставных индексов, но достоверными эти изменения были только для индекса Ричи, счета болезненных и припухших суставов. Уровень боли по ВАШ и длительность утренней скованности в суставах оказались сопоставимы у больных с различной стадией ренгенологических изменений (р 0,05, таблица 7).
В соответствии с классификацией РА, выделена группа больных с эрозивным артритом (п=8, таблица 8). Тяжесть суставного синдрома у данных больных была больше (значения суставных индексов, уровень боли по ВАШ, длительность утренней скованности), чем у больных с неэрозивным артритом; однако, эти различия не достигали степени достоверности.
Частота встречаемости основных популяционных остеопороза (ОП) у обследованных больных с ранним РА показана в таблице 10.
Среди основных факторов риска ОП чаще всего встречались низкое суточное потребление кальция (66,1%), низкая физическая активность (38%), семейный анамнез остеопороза (33,8%) и снижение клиренса креатинина (39,4%)). Злоупотребление алкоголем не было выявлено ни у одного из обследованных больных (таблица 10).
При раздельном анализе по группам было установлено, что такие факторы риска ОП, как предшествующие переломы, низкое суточное потребление кальция с пищей, низкая физическая активность встречаются практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Курение и низкий индекс массы тела (ИМТ) как факторы риска ОП чаще встречались у мужчин (р 0,05), семейный анамнез остеопороза и снижение клиренса креатинина - у мужчин и у женщин в постменопаузе (р 0,05). У женщин в доменопаузальном периоде по сравнению с общей группой больных реже встречались такие факторы риска ОП, как семейный анамнез ОП, курение и снижение клиренса креатинина (р 0,05).
Содержание маркеров костного метаболизма в сыворотке крови.
Содержание остеокальцина, маркера костного формирования, в сыворотке крови у больных с ранним ревматоидным артритом (РРА) составило 19,7±9,9 нг/мл, и колебалось в пределах от 4,54 до 49,92 нг/мл. У больных с ревматоидным артритом на развернутой стадии (РА) содержание остеокальцина составило 9,4±5,4 нг/мл, колебания отмечались в пределах от 3,5 до 22,79 нг/мл.
Содержание остеокальцина в сыворотке крови у здоровых лиц составило 23,9±9,3 нг/мл.
У всех больных с РА содержание остеокальцина оказалось ниже, чем у здоровых, что в большей степени было выражено у больных на развернутой стадии заболевания (р 0,05).
Среди больных с РРА пониженное содержание остеокальцина было установлено в 37 случаях (52,1%), в 26 (36,6%) находилось в пределах контрольных значений, а в 6 случаях (8,4%) - повышено. Самый низкий уровень остеокальцина обнаружен у женщин с РРА в доменопаузальном периоде; у женщин в постменопаузе с РРА содержание остеокальцина соответствовало контрольным значениям. Уровень остеокальцина оказался сопоставимым у больных с РРА с различной степенью активности, серопринадлежности и рентгенологической стадии (р 0,05, таблица 30).
У всех больных с РА на развернутой стадии было установлено пониженное содержание остеокальцина, а самый низкий уровень остеокальцина был у женщин в доменопаузальном периоде. У больных различной серопринадлежности содержание остеокальцина оказалось сопоставимым. С увеличением степени активности и рентгенологической стадии заболевания, отмечалась тенденция к увеличению данного параметра (р 0,05).
Далее приводятся данные по содержанию остеокальцина у больных с РРА по подгруппам, в зависимости от основных клинических параметров -активности, рентгенологической стадии, наличия эрозий в суставах и серопринадл ежности.
Самое низкое содержание остеокальцина было установлено у женщин в доменопаузе с РРА с III степенью активности по DAS 28 (р 0,05, таблица 31). У больных с РРА с повышением степени активности заболевания происходит снижение содержания остеокальцина, за исключением женщин в постменопаузе, у которых уровень остеокальцина не изменяется с повышением степени активности (р 0,05).
У мужчин с РРА при отсутствии рентгенологических изменений в суставах содержание остеокальцина практически соответствует контрольным значениям (таблица 32). Уровень остеокальцина, сниженный на начальной стадии у всех женщин с РРА, по мере прогрессирования рентгенологических изменений, у женщин с РРА в постменопаузальном периоде повышается, и уменьшается у женщин с РРА в доменопаузальном периоде (р 0,05).
У мужчин и женщин в доменопаузе с РРА с признаками эрозивного артрита, содержание остеокальцина было ниже, чем у больных с неэрозивным артритом (р 0,05, таблица 33).У женщин с РРА в постменопаузе содержание остеокальцина при наличии эрозивного и неэрозивного артрита оказалось практически сопоставимым.
При анализе содержания остеокальцина у больных с РРА в зависимости от серопринадлежности по РФ, самый низкий его уровень установлен у серопозитивных мужчин и серонегативных женщин в доменопаузе (р 0,05, таблица 34). У мужчин и женщин в доменопаузе с РРА, серопозитивных по АССР, содержание остеокальцина было ниже, чем у серонегатиных (р 0,05).
У женщин с РРА в постменопаузе различной серопринадлежности как по РФ, так и по АССР, содержание остеокальцина было сопоставимо.
Таким образом, для больных РА характерно снижение содержания в сыворотке крови маркера костного формирования остеокальцина. Эти изменения в большей степени выражены у больных с развернутым РА, но обнаруживаются уже и на ранней стадии заболевания. При этом следует отметить, что в большей степени процесс костного формирования страдает у женщин с РРА в доменопаузальном периоде. Об этом свидетельствует более низкое содержание остеокальцина у этой группы больных и еще большее его снижение при увеличении степени активности заболевания и прогрессировании рентгенологических изменений в суставах (р 0,05). Содержание остеокальцина у мужчин с РРА колебалось в широких пределах. У женщин в постменопаузальном периоде с РРА с различной степенью активности процесса, серопринадлежностью по РФ и АССР содержание остеокальцина в сыворотке крови было сопоставимым и, кроме того, увеличивалось с увеличением рентгенологической стадии заболевания (рХ ,05).
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой связи значением содержанием остеокальцина у больных с РРА и значением МПКТ DEXA MDT (R=0,65; р 0,05) и содержанием p-Crosslaps (R=0,43; р 0,05).
Для оценки влияния факторов риска, лабораторных и клинических характеристик заболевания на изменение содержания остеокальцина был проведен регрессионный анализ. Установлено, что на снижение уровня остеокальцина у больных РРА достоверное влияние оказывает давность заболевания (вклад параметра 0,4), уровень СОЭ (вклад 0,07), и содержание IL-6 (вклад 0,05). Значимое влияние на изменение уровня остеокальцина оказывают такие популяционные факторы риска, как ИМТ (вклад параметра 0,06), а также наличием семейного анамнеза ОП (вклад 0,05).
