Введение к работе
Актуальность проблемы. Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, нередко также периферических суставов и энтезисов [Насонов Е.Л., 2010]. Социальное значение АС подчеркивается тем обстоятельством, что болезнь поражает чаще мужчин молодого трудоспособного возраста, средний возраст начала болезни - 24 года [Бадокин В.В., 2004]. Ведущим в клинике болезни является мучительный болевой синдром, что часто требует бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных средств, хотя механизм боли при АС неоднозначен и может быть обусловлен не только воспалением.
Нередким осложнением анкилозирующего спондилоартрита является остеопороз (ОП). Имеются данные о том, что у больных АС уже на ранних стадиях болезни наблюдается существенное снижение костной массы [Насонов Е.Л., 1997].
Распространенность ОП, а также механизм его развития при АС мало изучены. Так, H.-R. Kim et al. (2006) при обследовании 60 больных АС выявили снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) у 74% больных, причем имелась обратная корреляция между МПК в шейке бедра и показателями активности АС, такими как уровень индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В исследовании D. Reid et al. (1996), напротив, отмечено парадоксальное повышение МПК в поясничном отделе позвоночника у больных с поздней стадией АС, что объяснялось формированием у них синдесмофитов между телами позвонков. В то же время K. Karberg et al. (2005) выявили остеопороз у 31% больных АС, имеющих синдесмофиты, и у 15% больных без синдесмофитов. Существуют также различные данные о частоте переломов позвоночника у больных АС, что связано с трудностью визуализации переломов у больных с выраженными изменениями в позвоночнике [A.Sivri, S.Kiling, 1996]. Считается, что ОП и переломы позвоночника являются частыми, но плохо диагностируемыми осложнениями АС [Насонов Е.Л., 1997].
Предполагается, что в патогенезе ОП при АС играют роль ограничение подвижности позвоночника вследствие воспалительной боли и образования синдесмофитов, локальная реакция на воспаление, высвобождение цитокинов [A.Sivri, S.Kiling, 1996]. В свою очередь, остеопенический синдром сопровождается усилением боли в позвоночнике и снижением мышечной силы, что ухудшает течение АС [Заводовский Б.В. с соавт., 2005].
В ряде исследований показано, что костный метаболизм у пациентов с АС характеризуется повышенной костной резорбцией [W.Morhoffer et al., 1995; J. Grisar et al., 2002]. Причем выявлена положительная корреляция между экскрецией с мочой маркеров костной резорбции и уровнем СРБ [H.Franck et al., 2004]. В то же время имеются противоречивые данные о сывороточном уровне остеокальцина (ОК) – основного маркера костеобразования. В ряде исследований обнаружено повышение уровня ОК у больных АС [J. Grisar et al., 2002; K. Karberg et al., 2005]. По данным других исследователей, ОП при АС развивается на фоне нормального или сниженного уровня ОК [H. Franck, E. Keck, 1993; E.Toussirot et al., 1999 ].
Разноречивы и данные об уровне регуляторов остеокластогенеза у больных АС. Ряд исследователей сообщили о повышении концентрации основного стимулятора остеокластогенеза - лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в (РАНКЛ) и снижении уровня остеопротегерина (ОПГ) – остеокласт-ингибирующего фактора [H.Franck et al., 2004; H.-R. Kim, H.-Y. Kim, 2006]. В другом исследовании получены противоположные результаты, и повышение содержания ОПГ объяснялось оссификацией паравертебральных тканей, характерной для АС [J. Grisar et al., 2002].
Цель и задачи исследования. Цель работы – выявить ведущие причины возникновения остеопороза и определить роль в них нарушений костного обмена у больных анкилозирующим спондилоартритом.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани у обследуемых больных в зависимости от степени активности, формы, рентгенологической стадии и длительности течения анкилозирующего спондилоартрита.
-
Определить состояние костного метаболизма и регуляторов остеокластогенеза у больных анкилозирующим спондилоартритом.
-
Выявить основные клинические и параклинические факторы риска развития остеопороза у больных анкилозирующим спондилоартритом.
Научная новизна работы. В результате проведенного исследования получены новые сведения о взаимосвязи клинических особенностей течения анкилозирующего спондилоартрита и показателей, характеризующих костный метаболизм. Впервые изучено в комплексе состояние показателей формирования и деградации костной ткани (остеокальцина и С-концевых телопептидов коллагена I типа – CrossLaps), а также основных регуляторов остеокластогенеза (системы остеопротегерин/ лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в) у больных АС.
Выявлены основные клинические и параклинические факторы риска развития остеопороза у больных АС. Впервые для каждого из выявленных факторов рассчитаны показатели информативности наличия нарушения минеральной плотности костной ткани (МПК) у больных АС. Исходя из показателей информативности факторов риска, построена диагностическая таблица выявления вероятного нарушения МПК у пациентов с АС, позволяющая осуществлять скрининг больных для направления их в дальнейшем на денситометрическое обследование с целью диагностики остеопороза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Более чем у половины (55%) больных анкилозирующим спондилоартритом имеется снижение минеральной плотности костной ткани: у 19% - соответствующее критериям остеопороза, у 36% – остеопении.
2. Изменения метаболизма костной ткани у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом характеризуются повышением костной резорбции и снижением костного формирования. Данные процессы усугубляются при наличии высокой активности спондилоартрита, прогрессировании рентгенологических изменений, с увеличением давности болезни.
3. У пациентов с анкилозирующим спондилоартритом наблюдается нарушение регуляции костного метаболизма, проявляющееся ростом уровня блокатора остеокластогенеза – остеопротегерина и отношения остеопротегерин/ лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в.
4. Ведущие факторы риска развития остеопороза у больных анкилозирующим спондилоартритом: высокая активность болезни, поражение периферических суставов, длительный анамнез заболевания и наличие у больных выраженных функциональных нарушений. Риск развития остеопороза повышается с возрастом и при низкой физической активности пациента.
Научно-практическая значимость работы. Полученные данные об особенностях метаболизма костной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом и их связи с активностью и особенностями течения АС, способствуют уточнению механизмов развития остеопороза у пациентов с АС. Практическое значение исследования заключается также в выделении основных факторов риска развития остеопороза у больных АС, оформленных в виде диагностической таблицы, позволяющей с вероятностью ошибки не более 5% прогнозировать наличие у больного возможного снижения костной плотности и осуществлять скрининг больных, которым показано проведение денситометрического обследования. Полученные данные способствуют своевременной диагностике остеопороза у больных АС и предотвращению негативных последствий его, утяжеляющих течение АС.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были неоднократно доложены и обсуждены на заседаниях областного отделения Ассоциации ревматологов России (Оренбург, 2009-2012г.), Областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2008г.), Областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2010г.), Областной научно-практической конференции нефрологов (Оренбург, 2011г.), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, содержит 6 тематических глав, включающих материалы, методы, результаты исследования, их обсуждение, выводы и практические рекомендации, изложена на 161 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 17 рисунками, 3 клиническими примерами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 52 – на русском языке, 167 - иностранных.
![Особенности костного и гомоцистеинового метаболизма при соединительнотканной дисплазии костной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4499/183141.png "Особенности костного и гомоцистеинового метаболизма при соединительнотканной дисплазии костной ткани [Электронный ресурс] Бакулина Елена Геннадьевна")
