Введение к работе
Среди многообразия ревматических заболеваний нередко встречаются варианты, представляющие собой сочетания двух и более нозологических форм. Их обозначают как "сочетанные" или "перекрестные" синдромы. По данным различных авторов (Насонова В. А. и соавт.,1978 г., Сигидин Я.А. и соавт., 1994 г.), от 20 до 50% больных тем или иным ревматическим заболеванием имеют черты нескольких ноз*ологических единиц, что обусловливает исключительную важность проблемы перекрестных форм.
Проблема перекрестных синдромов неоднократно привлекала внимание > ревматологов. Хорошо известны "overlap''-синдромы среди диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) (Гусева Н.Г., 1994 г.): системной красной волчанки (СКВ) и системной склеродермии (ССД), дерматомиозита и СКВ, ревматоидного артрита и СКВ. В 1958 году Иевлевой Л. В. и Сиги-диным Я. А. была сформулирована концепция о смешанных, переходных и недифференцированных коллагенозах (Иевлева Л.В., Сигидин Я. А., 1958 г.). Под смешанными формами ДБСТ авторы понимали одновременное наличие признаков двух и более ДБСТ у одного больного. Случаи, когда характерные проявления одной ДБСТ в процессе развития заболевания сменялись другими, свойственными иной ДБСТ, авторы обозначили как "эволютивные" или "переходные" формы. И, наконец, в ситуации, когда у больного при наличии некоторых общих клинических, иммунологических и гистологических признаков ДБСТ в течение длительного времени не выявлялось совокупности симптомов, позволяющих диагностировать конкретное заболевание этой группы, авторы пользовались термином "недифференцированная" ДБСТ.
Примером перекрестных форм ДБСТ является смешанное заболевание соединительной ткани, описанное Sharp в 1972 году (Sharp G., 1981 г.), которое включает черты дерматомиозита, системной красной волчанки и системной склеродермии и является самостоятельной нозологической формой с характерными клиническими особенностями и иммунологическими маркерами.
Клинические "перекресты" являются характерной особенностью серо-негативных спондилоартритов (CCA). ССА - большая группа воспалительны} заболеваний суставов, являющихся серонегативными по ревматоидному фак-
гору (РФ) и обладающих рядом общих клинических черт, из которых важ-іейшими можно считать поражение крестцово-подвздрошных сочленений и позвоночника, асимметричный артрит с поражением суставов нижних конечностей, семейную предрасположенность к развитию этих процессов, ассоциацию с антигеном гистосовместимости HLA-B27, а также тенденцию к клиническим "перекрестам", которые проявляются псориазоподобным поражением кожи или ногтей,воспалением глаз, язвенным поражением слизистой рта, кишечника и гениталий, воспалительными процессами мочеполовых органов, узловатой эритемой, гангренозной пиодермией, тромбофлебитом (Moll J.M.H. et al.. 1974 г.).
К группе ССА относятся "идиопатический" анкилозирующий спондилоартрит или болезнь Бехтерева (АС), псориатический артрит (ПА), болезнь Рейтера (БР) и другие реактивные артриты (йерсиниозный. сальмонеллез-ный. шигеллезный и т.д.), артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона), острый передний увеит, ювенильный хронический артрит.
Для того, чтобы распознать многообразные клинические случаи этих заболеваний, рядом авторов в разные годы разрабатывались диагностические критерии как для определения принадлежности к группе CCA (Dougados М.. van der Linden S. et al.. 1991 г.; Amor B. et al., 1995 г.), так и для диагностики отдельных нозологических форм (van der Linden S., 1984 г.; Агабабова Э.Р., Бадокин В. В. и соавт., 1989 г.).
Тем не менее данные литературы и наши собственные клинические наблюдения свидетельствуют о существовании сочетанных или перекрестных форм ССА, при которых у больного имеется клиническая картина, соответствующая одновременно диагностическим критериям нескольких заболеваний из этой группы, или на протяжении многолетнего наблюдения один патологический процесс как бы сменяет другой.
Постановка окончательного диагноза в таких случаях чрезвычайно трудна из-за полисиндромности процесса, даже при наблюдении за больным в течение многих лет. В литературе для таких случаев предлагается термин "недифференцированный" спондилоартрит, который отражает лишь принадлежность заболевания к группе ССА (Burns Т., 1982 г.; Prackash S., 1983 г.).
Это нам представляется не совсем правильным, так как, с одной стороны, приводит к упрощению диагностических задач, употреблению терминов, не соответствующих номенклатуре и классификации ревматических заболеваний. С другой стороны, важно найти не только общие черты, но и
увидеть различия, характерные для тех или иных нозологических форм ССА, так как их лечение может требовать определенных корректив.
Кроме того, понятия "недифференцированный" и "сочетанный" спондилоартрит не совсем равнозначны: при недифференцированном ССА имеются отдельные симптомы спондилоартрита. не позволяющие по критериям поставить какой-либо определенный нозологический диагноз; при сочетанных формах ССА можно говорить о двух и более заболеваниях из этой группы одновременно или в разные периоды времени.
Можно предположить, что в основе клинических перекрестов ССА лежит взаимодействие иммуногенетических механизмов. Основной фактор предрасположенности к ССА связан с HLA-B27, однако рядом авторов показано, что и другие антигены могут с высокой частотой выявляться при ССА: ВІЗ, Cw6 - при псориазе (Karnoven J. et al.. 1974 г.). Bw62 - при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (Gyselbrecht G., 1995 г.), Cwl и Cw2 - при "недифференцированных" ССА (Duquesnoy R.J. et al., 1978 г.), причем разнообразные HLA-локусы могут быть ответственны за различные проявления заболевания.
На практике в случаях, когда имеется сочетание сакроилеита, периферического артрита с разнообразными внесуставными поражениями зачастую ставится диагноз первичного (идиопатического) анкилозирующего спондилоартрита - болезни Бехтерева - как правило, по социальным показаниям. Известно,что так называемые "вторичные" спондилоартрита при болезни Рейтера, псориазе, хронических воспалительных заболеваниях кишечника не дают больному права на бесплатное лечение. Такие больные часто бывают не охвачены диспансерным наблюдением и выпадают из поля зрения ревматолога, хотя фактически заболевание может протекать не менее тяжело и длительно, чем идиопатический анкилозирующий спондилоартрит.
Социальная значимость проблемы обусловлена также тем, что спондилоартритами страдают, как правило, лица молодого возраста, заболевание часто приводит к длительной потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.
В связи с этим мы решили в своей работе привлечь внимание исследователей, практических врачей-ревматологов, терапевтов и врачей других специальностей к особой группе 'заболеваний - сочетанием или перекрестным формам серонегативных спондилоартритов. К настоящему времени т располагаем наблюдением более чем за 60 такими больными. Это позволило нам убедиться, что такие формы действительно существуют и что они
имеют ряд особенностей по сравнению с классическими вариантами спонди лоартритов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: детальное изучение серонегативных спондилоар тритов с перекрестной клинической симптоматикой.
Продемонстрирована реальность существования сочетанных форм СС, и выявлены отличия их клинической картины и течения от "классических форм. Сделана попытка определения нозологического места сочетании: форма ССА, в том числе с помощью исследования генетических маркеров. Предложены наиболее рациональные формулировки диагнозов при сочетании: формах ССА.
ЗАДАЧИ:
выделить наиболее часто встречающиеся варианты сочетанных (перекрестных) форм ССА;
выявить .особенности клиники и течения сочетанных форм ССА;
исследовать антигены гистосовместимости при сочетанных форма} ССА;
уточнить вопрос постановки диагноза при сочетанных формах ССА: являются ли они самостоятельной нозологической формой, или мы имеем дело с одновременным существованием у одного больного двух и более заболеваний из этой группы?
Впервые проведены многолетние наблюдения за больными сочетанны-ми формами спондилоартритов. выявлены особенности клинического течения каждого, из наиболее часто встречающихся вариантов и'отмечены различия с классическими формами ССА.
Впервые проведен.широкий клинико-иммуногенетический анализ сочетанных форм ССА в сравнении с классическими формами и установлены некоторые клинико-генетические ассоциации, в частности, тенденция к ассоциации сочетанных форм ССА с комплексом HLA-антигенов, основным из которых является В27.
' ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ. -----
Среди-широкого" "спектра серонегативных спондилоартритов существуют сочетанные или перекрестные формы, представляющие собой одновременное существование Или поочередную сменяемость у одного и того же больного клиники двух и более заболеваний из этой группы.
Многолетние наблюдения за больными сочетанными формами ССА и проведенные клинико-генетические исследования не позволяют в настоящее время говорить о полной нозологической самостоятельности "сочетанной формы ССА", однако допустимо выделение этой подгруппы в существующей рабочей классификации спондилоартритов.
Материалы работы доложены на семинаре по реактивным артритам в рамках научно-практической конференции "Синдром Рейно и системные вас-кулиты" (Москва, 1994 г.); на семинаре по серонегативным спондилоартритам в рамках научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения ревматических болезней" (Москва, 1996 г.); заседании Ученого Совета Института ревматологии РАМН (26 ноября 1996 г.).
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Результаты работы использованы в ревматологическом отделении городской клинической больницы N 13 и 2-м ревматологическом отделении Института ревматологии РАМН.
Диссертация изложена на /^/страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных данных, а также выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из f.j отечественных и /уйймостранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами. 10 рисунками, 6 клиническими примерами со схемами историй болезни.
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
