Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Роль воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его особенности у больных бронхиальной астмой тяжелого течения 19
1.2. Влияние глюкокортикоидных гормонов и их недостаточности на развитие аллергического воспаления 37
1.3. Молекулярные механизмы действия глюкокортикоидных гормонов как основа для формирования стероидрезистентности у больных бронхиальной астмой 48
1.4. Генетические факторы, ответственные за развитие иммунного воспаления при бронхиальной астме 62
1.5. Роль химических элементов в патогенезе бронхиальной астмы и их влияние на функцию и метаболизм глюкокортикоидных гормонов 66
1.6. Новые подходы к терапии больных гормонозависимой бронхиальной астмой 75
Глава 2. Материалы и методы 80
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 80
2.2. Методы исследования 111
2.2.1. Определение кортизола в сыворотке крови 113
2.2.2. Определение суммарных 11-ОКС плазмы крови 113
2.2.3. Определение величины поглощения кортизола лимфоцитами и эритроцитами периферической крови in vitro 114
2.2.4. Определение магния, кальция, цинка и меди в биологических средах 116
2.2.5. Определение адренозависимого гликогенолиза лимфоцитов . 117
2.2.6. Определение активности свободнорадикальных кислородных процессов 118
2.2.7. Определение активности перекисного окисления липидов 118
2.2.8. Определение тотальной антиоксидантной активности плазмы крови 119
2.2.9. Определение супероксиддисмутазы плазмы крови 119
2.2.10. Исследование иммунного статуса с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета 121
2.2.11. Определение поверхностных маркеров лимфоцитов крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+ лимфоцитов) 121
2.2.12. Определение цитокинов в биологических жидкостях пациентов 122
2.2.13. Метод серебрения ядрышек лимфоцитов 123
2.2.14. Определение антигенов системы HLA 124
2.3. Дополнительные методы терапии 125
2.3.1. Терапия плазмаферезом 126
2.3.2. Лечение ронколейкином 126
2.4. Методы статистической обработки 130
Глава 3. Результаты проведенных исследований 131
3.1. Результаты комплексного обследования гомеостаза глюкокорти-коидных гормонов 131
3.2. Оценка состояния адренорецепторов методом адренозависимого гликогенолиза лимфоцитов 139
3.3. Оценка процессов транскрипции по активности области ядрышкового организатора в лимфоцитах периферической крови 146
3.4. Результаты комплексного исследования гомеостаза магния, цинка, меди и кальция в плазме, лимфоцитах и эритроцитах периферической крови 155
3.5. Активность иммунного воспаления у больных бронхиальной астмой по результатам комплексного исследования иммунного статуса 168
3.6. Оценка активности свободнорадикального воспаления и состояния антиоксидантной защиты у больных Б А 183
3.7. Результаты исследования частоты встречаемости антигенов системы HLA и их сочетаний 202
3.8. Результаты анализа данных в системе связей методом COMOD-технологии 211
3.9. Изучение возможных методов коррекции стероидрезистентности у больных БА 229
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 239
Выводы 282
Практические рекомендации 284
Список использованной литературы 286
- Влияние глюкокортикоидных гормонов и их недостаточности на развитие аллергического воспаления
- Определение величины поглощения кортизола лимфоцитами и эритроцитами периферической крови in vitro
- Оценка состояния адренорецепторов методом адренозависимого гликогенолиза лимфоцитов
- Результаты комплексного исследования гомеостаза магния, цинка, меди и кальция в плазме, лимфоцитах и эритроцитах периферической крови
Влияние глюкокортикоидных гормонов и их недостаточности на развитие аллергического воспаления
Глюкокортикоидные гормоны принимают активное участие в нейрогуморальном обеспечении иммунного гомеостаза, причем воздействуют на все стадии развития аллергического воспаления: иммунную, патохимическую и патофизиологическую, то есть являются мультимодальными иммунорегулирующими факторами.
Понятие функциональной активности иммунокомпетентных клеток связано с такими параметрами, как способность к межклеточным взаимодействиям, уровень пролиферации и степень дифференцировки, а также способность к активной секреции (интерлейкинов, иммуноглобулинов и т.д.)- Кортикостероиды влияют на процессы пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, а также па экспрессию рецепторов к иммуномодулирующим цитокинам (Корнева Е.А и др., 1998).
Глюкокортикоиды вызывают перераспределение клеток и снижение количества циркулирующих в крови лимфоцитов. Известно также лимфолитическое действие кортикостероидов (Nicholson M.L., Young D.A., 1979). Глюкокортикоидные гормоны не только вызывают лимфоцитопению, но и ингибируют митоген- и антиген-индуцированную пролиферацию лимфоцитов (Фрейдлин И.С, Т олян А.А., 1998). Действию кортикостероидов подвергаются как Т- , так и В-лимфоциты, но Т-клетки являются более чувствительными (Трофимов В.И. и др., 1996; Corrigan C.J., 1999). Таким образом, действуя на иммунную стадию аллергического воспаления, глюкокортикоидные гормоны оказывают влияние в большей степени на клеточно-опосредованные, а не гуморальные процессы (Parillo J.I., Fauci A.S., 1979). Рядом исследователей, в частности, было показано, что даже большие дозы постоянно назначаемых пероральных глюкокортикоидов не приводят к существенному снижению концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови (Corrigan С.J., 1999). В противоположность относительно мягким эффектам корт ікостероидньїх гормонов в отношении В-лимфоцитов, они обладают очень выраженным подавляющим действием на Т-клетки (Barnes N.C. et al., 2000). Глюкокортикоидные гормоны вызывают нарушение сложных межклеточных взаимодействий в иммунологических реакциях, дифференцированно воздействуя на разные субпопуляции супрессорных клеток и клеток-хелперов (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 1998). Так, было показано, что кортикостероидные гормоны уменьшают число CD4+, но не CD8+ лимфоцитов в периферической крови (Corrigan C.J., 1999). Глюкокортикоидные гормоны способны подавлять активацию Т-лимфоцитов в ответ на антигенные стимулы и таким образом ингибировать продукцию ими большинства провоспалительных цитокинов (Pelaia G., Marsico J.A., 1995; Schwiebert L.M. et al., 1996). Известно, что кортикостероиды снижают продукцию IL-1, вызывающего экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток (Borish L. et al., 1992; Sousa A.R. et al., 1997), подавляют освобождение Т-лимфоцитами фактора роста Т-лимфоцитов IL-2 (Northrop J.P. et al., 1992; Bamberger CM. et al., 1997), фактора роста тучных клеток IL-3 (Djukanovic R. et al., 1990; Laitinen L.A. et al., 1992), активатора эозинофилов IL-5 (Lamas A.M. et al., 1991; Hallsworth M.P. et al., 1992; Bentley A.M. et al., 1993; Mori A. et al., 1994). Показана способность глюкокортикоидных гормонов блокировать экспрессию гена для IL-8 (Kwon O.J. et al., 1994), а также синтез TNF-a, GM-CSF (Kato M., Schleimer R.P., 1994) и IL-6 (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 1996). Все перечисленные цитокины вовлекаются в аллергический ответ на уровне собственно иммунологических механизмов и на уровне эффекторного звена. Хотя глюкокоршкочды способны к прямому подавлению синтеза и освобождения многих из цитокинов, они также обладают прямым ингибирующим действием на про Ферацию Т-лимфоцитов в ответ на антигенные стимулы. Подавление 1-клеточной пролиферации в значительной степени опосредуется нпем кортикостероидов на синтез Т-клеточных а токринных факторов роста, особенно IL-2 (Corrigan C.J., 1999). В добавление к перечисленным выше эффектам, глюкокортикоидные гормоны способны изменять профиль секретируемых Т-лимфоцитами цитокинов и таким образом влиять на поляризацию иммунного ответа. Кортикостероиды подавляют локальную экспрессию мРНК для ТЬ2-цитокинов (таких как IL-5), одновременно повышая экспрессию мРНК для ТЫ-цитокинов (таких как IFN-7 и IL-12), которые сами обладают подавляющим в отношении дальнейшей дифференциации ThO в ТЬ2-лимфоциты действием (Bentley A.M. et al., 1993; Robinson D.S. et al., 1993; Naseer T. et al., 1997).
Определение величины поглощения кортизола лимфоцитами и эритроцитами периферической крови in vitro
Применение системных глюкокортикоидов приводит к развитию большого числа побочных эффектов (Трофимов В.И., 1996, 2001). К числу наиболее часто встречающихся осложнений глюкокортикоидной терапии относят синдром Кушинга; остеопороз; угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; стероидные язвы желудка; стероидный диабет; миопатию; нарушения минерального обмена; активацию инфекций и нарушения психики (Цой А.Н., 1999; Трофимов В.И., 2001). В литературе имеются указания на то, что развитие побочных эффектов терапии кортикостероидными препаратами происходит параллельно с увеличением их дозы (Lucert В.P., Raisz L.G., 1990). Другие авторы подчеркивают, что риск развития осложнений гормональной терапии зависит не только от дозы, но и от длительности применения используемых препаратов (Schatz М. et al., 1993). В то же время, именно больные со стероидрезистентной бронхиальной астмой тяжелого течения нуждаются в назначении высоких доз глюкокортикоидных гормонов (Leung D.Y.M., Szefler S.J., 1999). Понимание механизмов развития стероидрезистентности и возможность обратимости стероидрезистентности 1-го типа позволяют искать новые подходы для лечения таких пациентов (Sher E.R. et al., 1994; Leung D.Y.M., Szefler S.J., 1999). Современные стратегии терапии стероидрезистентных больных бронхиальной астмой тяжелого течения состоят в назначении альтернативной противовоспалительной и/или иммуномодулирующей терапии (Leung D.Y.M., Szefler S.J., 1999), в частности, направленных на уменьшение продукции цитокинов, либо на непосредственную блокаду факторов транскрипции. Ряд исследователей указывают на стероидсберегающие эффекты метотрексата, циклоспорина А, в/в иммуноглобулина, интер-ферона-гамма, лейкотриеновых антагонистов (монтелукаста) и антииммуноглобулина Е, в связи с чем обсуждается возможность их использования в комплексной терапии стероидрезистентной астмы (Spahn J. D., Covar R., 2001). Так, циклоспорин А блокирует цитоплазматический компонент нуклеарного фактора (NF-AT), и комбинация глюкокортикоидов с небольшими дозами циклоспорина А может позволить преодолеть резистентность к действию кортикостероидов путем предотвращения прямых взаимодействий протеин-протеин (Bloom J.W., 1999).
В настоящее время считается общепризнанным, что к иммуно-корригирующим методам, кроме гормонов и медиаторов иммунной системы, следует отнести иммунную инженерию, а также различные сорбционные методы (Committee Report, 1996). Среди последних особого внимания заслуживает плазмаферез, основными специфическими чертами воздействия которого на организм больного являются детоксикация, иммунологическая и реологическая коррекция (Гуревич К.Я. и др., 1993). Иммунокорригирующий эффект плазмафереза связан с эксфузией большого пула иммуноглобулинов и иммунных комплексов, антител и антигенов, элиминацией медиаторов воспаления (белков острой фазы, компонентов комплемента), восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клегок, улучшением функции системы фагоцитирующих мононуклеаров (Шмелев Е.И., 1992; Постников А.А, 1993; Рамазанова К.А., 1996; Sato I. et al., 1984). Ряд исследователей выявили, что активность рецепторов Т-лимфоцитов восстанавливается после проведения плазмафереза в результате деблокирования рецепторов фагоцитов или удаления ингибиторов Т-супрессорной активности (Левашев И.Н. и др., 1989). Кроме того, Дворецкий Л.И., Воробьев И.А. (1987) отметили, что плазмаферез влияет на базальную и стимулированную концентрацию ц-АМФ, a B.C. Демидова с соавторами (1992) показали, что оценка синтеза АТФ может служить критерием эффективности плазмафереза. Несомненный интерес представляют данные Рамазановой К.А. (1996), выявившей повышение концентрации 11-ОКС в плазме и увеличение величины поглощения кортизола лимфоцитами периферической крови у больных БА после курса лечебного плазмафереза. Также была получена прямая корреляционная зависимость между эффективностью плазмафереза и приростом величины поглощения кортизола лимфоцитами в результате выполнения метода (Рамазанова К.А, 1996). Целесообразность применения плазмафереза в комплексной терапии больных БА, в гом числе тяжелого течения, подтверждена многими исследователями (Дворецкий Л.И., Воробьев И.А., 1987; Бобков Е.В., 1991; Рамазанова К.А., 1996; Ишина Т.И. и др., 2001).
В последние годы для проведения иммуномодулирующей терагии все шире используются рекомбинантные препараты цитокинов: интерфероны, колониестимулирующие факторы, интерлейкины (Ferreira М.В., Carlos A.G., 1998). Среди последних наибольшее распространение получили препараты интерлейкина-ір (Беталейкин) и интерлейкина-2 (Пролейкин, Ронколейкин). Отечественный препарат ронколейкин ("Биотех", Санкт-Петербург) является рекомбинантным дрожжевым интерлейкином-2 человека (IL-2). Препарат широко используется в отечественной клинической практике при лечении различных острых и хронических заболеваний. Так, ронколейкин с успехом применялся в комплексной терапии больных с рожистым воспалением и сепсисом (Закревская А.В. и др., 1999), при лечении кардиохирургических больных (Ашинов Н.А. и др., 1999), при онкологических заболеваниях (Попович Л.М. и др., 1999). Показана эффективность монотерапии ронко-лейкином больных хроническим гепатитом С (Смирнов М.Н. и др., 1999). Установлено, что ронколейкин эффективен при местной монотерапии острых гнойных синуситов (Плужников М.С. и др., 1999). Перадзе А.Т. (2000) показала целесообразность применения ронколейкина в комплексной терапии больных бронхиальной астмой. Иммунологическим обоснованием такого применения является возможное переключение иммунных реакций с Тп2-типа (преобладающего при БА) на ТЫ-тип иммунного ответа. Известно, что IL-2 является Т-клеточным ростовым фактором и продуцируется субпопуляцией ТЫ-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию (Бережная Н.М., 1998). Направление дифференцировки наивных Т-лимфоцитов (ThO) под влиянием IL-2 зависит от баланса IL-12, IFNy/IL-4 в их микроокружении (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001), так как эти цитокины альтернативно влияют не только на дифференцировку клеток и продукцию ими цитокинов, но и на экспрессию цитокиновых рецепторов на поверхности клеток (Paludan S., 1998). Так, IL-2 в совокупности с IL-4 способствует дифференцировке ThO в Тп2-лимфоциты, сочетание IL -2 с IFNy и IL-12 приводит к дифференцировке в сторону ТЫ-клеток. Учитывая, что 1L-2 активирует естественные киллеры (CD16+ лимфоциты), которые являются ранними продуцентами IFNy, изолированное введение IL-2, вероятнее всего, должно приводить к дифференцировке наивных ThO-лим-фоцитов в ТЫ-клетки, которые сами продуцируют IFN-y и таким образом угнетают Тп2-лимфоциты (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 1996). Учитывая угнетение функциональной активности ТЫ-лимфоцитов избыточно секрети-руемыми продуктами Тп2-клеток при атопии, применение препаратов IL-2 у больных БА, таким образом, может способствовать восстановлению нарушенного баланса ТЫ- и Тп2-клеток, уменьшать синтез IgE и угнетать IgE-опосредованные реакции. Влияние IL-2 на чувствительность к глюко-кортикоидным гормонам неоднозначно и также зависит от микроокружения.
Оценка состояния адренорецепторов методом адренозависимого гликогенолиза лимфоцитов
Наследственная предрасположенность рассматривается как основополагающий фактор формирования бронхиальной астмы, что подтверждено большим числом генетико-эпидемиологических исследований (Петрова М.А., Линцов А.Е., 1998; Standford A. et al., 1996). Генотип определяет не только риск заболеть бронхиальной астмой, но и форму, степень тяжести и скорость прогрессирования болезни. При этом подчеркивается, что невозможно связать патогенез воспалительных изменений при БА, даже в случае конкретной нозологической формы, с каким-то одним генным дефектом (Standford A. et al., 1996; Wilkinson F., Holgate S.T., 1996). В карту значимых для бронхиальной астмы хромосомных локусов в настоящее время включены 19 регионов, локализованных на lq, 2р, 2q, 4q, 5р, 5q, 6р, 7р, 7q, 9р, lip, llq, 12q, 13q, 17q, 19q и 21q хромосомах (Howard T.D. et al., 2000; Olber C, Moffatt M.F., 2000).
Большинство ассоциированных с развитием БА генов ответственны за характер и выраженность иммунного воспаления. К таким генам, в частности, относится кластер, идентифицированный в 31-м локусе длинного плеча 5-й хромосомы (5q31), который включает в себя комплекс цитоки-новых генов (IL-4, IL-13, IL-5, IL-3), CD 14, ген глюкокортикоидного рецептора и ген (32-адренорецептора (Olber С, Moffatt M.F., 2000). Связь генетических маркеров 5q хромосомы с астмой и атопией была подтверждена многими исследователями, выполнявшими скрининговые генетические программы среди различных групп населения (Hizawa N. et al., 1998; Martinez F.D. et al., 1998). К ассоциированным с астмой генетическим маркерам также относят антигены главного комплекса гистосовместимости, картированные в 21-м локусе короткого плеча 6-й хромосомы (6р21) (Howard T.D. et al., 2000). Кроме того, на 6-й хромосоме был идентифицирован ген TNF, генетический полиморфизм которого, по сообщению ряда ученых, играет важную роль в формировании бронхиальной астмы (Albuquerque R.V. et al., 1998). Во многих исследованиях была обнаружена ассоциация между HLA антигенами, расположенными на 6-й хромосоме, и генами Т-клеточного рецептора, идентифицированными на 7q и 14q хромосомах и также отвечающими за антигенную презентацию и специфический IgE-ответ (Olber С, Moffatt M.F., 2000). С особенностями IgE-ответа, прежде всего, ассоциирован ген, кодирующий р-субъединицу высокоаффинного рецептора для IgE, локализованный в зоне llql3 (Standford A.F. et al., 1996). В этом гене были выявлены замены нуклеотидных последовательностей (Shirakawa Т. et al., 1994), которые предположительно повышают активность рецептора, потенцируя освобождение IL-4 из тучных клеток, что усиливает синтез IgE (Sandford A.F. et al., 1996). Полиморфизм региона llql3 и его связь с бронхиальной астмой были подтверждены во многих генетических исследованиях (Cookson W.O. et al., 1992; Deichmann К.A. et al., 1999). В 1996 году Barnes K.C. и коллегами были сделаны первые сообщения о связи генетических маркеров, локализованных на 12q хромосоме, с астмой и атопией. В этой зоне локализованы гены INFy, росткового фактора тучных клеток (SCF), гидролазы LTA4, NO-синтетазы 1, фосфолипазы А2, а также ряда факторов транскрипции (Barnes K.C. et al., 1999). Эти гены отвечают за особенности иммунного ответа и выраженность воспаления, и их значимость для развития астмы была подтверждена в нескольких независимых генетических программах (Olber С, Moffatt M.F., 2000).
По сообщению Ohno I. с соавторами (1996), бронхиальная астма тяжелого течения и развитие у каиболее тяжелых больных субэпителиального фиброза могут быть ассоциированы с полиморфизмом гена TGF[3, ответственного за особенности иммунного воспаления, с одной стороны, и за формирование коллагеновых структур, с другой.
Поскольку феномен стероидрезистентности 1-го типа в значительной степени обусловлен активностью иммунного воспаления (Adcock I.M., 2000), оправданы попытки прогноза резистентности к действию глюкокорти-коидных гормонов не только путем изучения полиморфизма и особенностей глюкокортикоидного рецептора на 5q хромосоме, но и с помощью исследования генов, ответственных за иммунный ответ.
В качестве важного иммунологического маркера рассматриваются, в частности, антигены системы HLA, так как они сравнительно легко определяются (Петрова М.А., Линцов А.Е., 1998) и в функциональном отношении представляют собой центральный генетический аппарат для функционирования иммунной системы человека и осуществления некоторых обменных процессов как в норме, так и при различных заболеваниях (Литвин С.Д. и др., 1994). Гены, детерминирующие эти специфические антигены, являются главным комплексом гистосовместимости (МНС) и локализованы на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3) (Olber С, Moffatt M.F., 2000). Антигены МНС участвуют в регуляции иммунного ответа организма, в поддержании иммунного гомеостаза и некоторых метаболических функций (Петрова М.А., Линцов А.Е., 1998). В главном комплексе гистосовместимости выделяют три класса антигенов. Антигены I класса кодируются локусами А, В, С и новыми локусами G, Е, Н, F. Они обеспечивают взаимодействие всех соматических клеток. Антигены II класса кодируются локусами DR, DP, DQ, DN, DO. Они осуществляют взаимодействие клеток иммунной системы, благодаря чему обеспечивается иммунный гомеостаз и распознавание чужеродных антигенов. Антигены III класса главного комплекса гистосовместимости ответственны за компоненты комплемента С2, С4 (кодируются генами С4А и С4В), а также синтез изоэнзимов ряда ферментов (например, гидроксилазы, которая кодируется CYP21B геном) (Olber С, Moffatt M.F., 2000).
Полиморфизм МНС-антигенов отражает потенциальную способность иммунной системы к ответу на самые разные стимулы (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Молекулы главного комплекса гистосовместимости на поверхности различных клеток являются маркерами для их взаимного распознавания. При этом молекулы МНС I и II классов по-разному экспрессированы на разных клетках и выполняют разные функции (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). МНС I класса экспрессированы на всех без исключения ядерных клетках, хотя уровень их конститутивной экспрессии варьирует от клетки к клетке: их много на клетках иммунной системы и мало на гепатоцитах. МНС II класса в норме экспрессированы только на поверхности В-лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток, то есть на поверхности антигенпрезентирующих клеток. Экспрессия МНС I и II класса регулируется цитокинами, в частности IFNy и IFNa. При этом IFNy может не только повышать конститутивную экспрессию МНС I и И, но и индуцировать экспрессию МНС II класса некоторыми типами клеток, которые в норме их не экспрессируют (эндотелиальными, эпителиальными). Главный комплекс гистосовместимости характеризуется полигенностью (наличием множества генов МНС различных классов, кодирующих белки, различающиеся по пептид-связывающей специфичности) и полиморфностью (наличием множества аллелей каждого гена) (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001). Уникальная комбинация МНС аллелей одного антигена обозначается термином НЬА-«фенотип», комбинация МНС аллелей различных антигенов у данного индивидуума называется НЬА-«гаплотип». Полиморфизм молекул главного комплекса гистосовместимости служит гарантией достаточного их разнообразия для связывания пептидов любого антигена (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).
Результаты комплексного исследования гомеостаза магния, цинка, меди и кальция в плазме, лимфоцитах и эритроцитах периферической крови
Таким образом, построение объединенного графа связей, в котором Б качестве «особой вершины» была выбрана степень чувствительности к глюкокортикоидной терапии, показало значимость генетических факторов, активности иммунного воспаления и функциональных характеристик цитоплазменных рецепторов к глюкокортикоидам для чувствительности пациентов к глюкокортикоидной терапии с одной стороны, и важность степени чувствительности к глюкокортикоидам для формирования нарушений функции внешнего дыхания и развития осложнений с другой.
Как видно из таблицы, кортикочувствительные пациенты чаще встречались среди больных старшей возрастной группы с большей длительностью заболевания (знаки связей «+»). Несмотря на факт развития осложнений глюкокортикоидной терапии, у кортикочувствительных пациентов имела место возможность уменьшения дозы как пероральных и ингаляционных кортикостероидов, так и бронхолитиков (знаки связей «+»).
Отрицательные связи признака «кортикочувствительность» с ОФВь ПОС, МОС5о ЖЕЛ, SGaw как исходно, так и в динамике показывают, что кортикочувствительные пациенты имели низкие показатели ФВД. Однако, у этих больных происходило улучшение потоковых показателей под влиянием лечения, о чем свидетельствуют положительные связи признака «кортикочувствительность» с величиной изменений ОФВ[ и МОС5о на фоне терапии.
У кортикочувствительных пациентов наблюдали низкий уровень кортизола сыворотки и поглощения кортизола лимфоцитами как исходно, так и в динамике (знаки связей «-»), при высоком поглощении кортизола эритроцитами и увеличении 11-ОКС плазмы крови в динамике на фоне терапии (знаки связей «+»).
Признак «кортикочувствительность» был положительно связан с уровнем цинка в эритроцитах, показателями активности гуморального и клеточного иммунитета, исходным уровнем IFNy в мокроте. У кортикочувствительных больных уровень IFNy в сыворотке крови на фоне
Спонтанная миграция гранулоцитов Спонтанная миграция мононуклеаров CD3+ (%) исходно CD8+ (%) исходно CD20+ (%) исходно Изменение IFNy сыворотки в динамике на фоне терапии IFNy мокроты исходно Цинк эритроцитов Изменение 11-ОКС плазмы крови в динамике на фоне терапии КПЭ исходно 218 При высокой активности свободнорадикальных липидных процессов кортикочувствительность понижалась, о чем свидетельствуют отрицательные связи признака с уровнем МДА.
Обращает на себя внимание полученная нами отрицательная связь между признаком «кортикочувствительность» и частотой встречаемости антигенов А10 и В7 (системы HLA), которая указывает, что среди носителей данных антигенов кортикочувствительные пациенты встречались достоверно реже.
Ядро объединенного графа связей, в котором в качестве «особой вершины» выступал признак «кортикочувствительность», представлено на рисунке 26. Как видно из рисунка, ядро образовали 12 вершин 1-го фактора и 22 вершины 2-го фактора локальности, взаимодействие между которыми сформировало структуру «объединенного графа связей».
В структуру 1-го фактора локальности в качестве вершин вошли показатели характера и активности иммунных реакций (CD20+ лимфоциты, CD25+ лимфоциты, TNFa мокроты и другие), показатели активности процессов транскрипции в ядре (ЯО/Лф и ЯО/ядрышко), генетические маркеры системы HLA (антиген А10). С учетом того факта, что цитокины оказывают регулирующее влияние через активацию процессов транскрипции в клетке, 1-й фактор может быть определен как фактор генетически детерминированного характера иммунных реакций и их влияния на кортикочувствительность.
В структуру 2-го фактора локальности в качестве вершин вошли показатели гормонального гомеостаза (11-ОКС, кортизол), возможность уменьшения дозы пероральных глюкокортикоидов и наличие осложнений гормональной терапии, потоковые показатели ФВД и ЖЕЛ, показатели клинического анализа крови и цитологического анализа мокроты.
Следовательно, 2-й фактор отражал взаимосвязь кортико-чувствительности с характеристиками гормонального гомеостаза и активностью местного и общего воспаления, с одной стороны, и воздействие данного признака на функцию внешнего дыхания и особенности гормональной терапии - с другой.
