Введение к работе
Актуальность проблемы Несмотря на существенный прогресс в понимании сущности заболевания бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальных проблем современной пульмонологии. Как известно в основе клинической картины БА находится бронхообструктивный синдром, полиморфный по механизму формирования (Немцов В.И., 1995), а отсюда и гетерогенность патогенеза БА при наличии однотипной клинической картины (Немцов В.И., КачановаТ.Л., 1994). Прогресс в изучении механизмов развития БА стал базой для разработки концепции патогенеза, согласно которой основу заболевания составляет аллергическое воспаление дыхательных путей (ДП) и связанная с ним гиперерактивность бронхов к различным стимулам (Геппе НА., 2001). Вместе с тем человеческий организм -это сложная многофункциональная система, регуляция которой подчинена определенным законам и механизмам от взаимодействия которых зависит функционирование всего организма (Судаков К.В., 1987). При этом успешность и эффективность работы эффекторной (доминирующей) системы во многом определяется особенностями ее регуляции. Доминирующей системой у больных БА является дыхательная система, которую в силу анатомической и функциональной взаимосвязи с сердечно-сосудистой системой (ССС) необходимо рассматривать в составе объединенной кардиореспираторной системы (КРС) (Дмитриева Н.В. и др., 1995). К сожалению, вопросы нейровегетативной регуляции КРС у больных БА изучены недостаточно. Интерес к изучению вегетативной регуляции у больных БА в настоящее время связан не только с пониманием процессов патогенеза (Barnes PJ., 1995), но и необходимостью данных исследований с точки зрения разработки новых подходов к терапии. Вместе с тем главным направлением в диагностике нарушений регуляции доминирующей ФС является выявление «основного звена» патогенеза вегетоза или «места слома» в системе регуляции, что необходимо для понимания механизмов компенсации физиологических функций при выходе из строя механизмов саморегуляции ФС, что позволяет повысить качество диагностики, прогноза и лечения БА.
опт^::щ
***л
БИБЛИОТЕКА СЛстері 09 N0
Цель исследования Изучить механизмы и особенности нейровегетативной регуляции кардио-респираторной функциональной системы у больных бронхиальной астмой, выявить нарушения в системе регуляции и разработать пути коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности вегетативной нервной регуляции сердечного ритма (СР), систолического (САД) и диастолического (ИДИ) артериального давления у больных бронхиальной астмой с различными клинико-патогене-тическими вариантами (КПВ) течения заболевания, тяжестью течения и фазой заболевания.
-
Проанализировать состояние барорецепторной чувствительности у больных БА и оценить факторы на нее влияющие.
-
Изучить состояние аппарата внешнего дыхания у больных БА в зависимости от типа вегетативной регуляции.
-
Проанализировать кардиореспираторные взаимоотношения у больных БА, оценить функционирование мультипараметрической системы регуляции КРС и построить модели регуляции кардиореспираторной системы у больных БА
-
Изучить вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности организма у больных БА при проведении функциональных и провокационных проб.
-
Оценить возможность коррекции нарушений регуляции КРС у больных БА.
Положения, выносимые на защиту У больных БА по сравнению со здоровыми лицами отмечается снижение активности надсегментарного, симпатического и парасимпатического контуров регуляции сердечного ритма. Имеющаяся при этом симпатикотония носит относительный характер. Нарушения регуляции сердечного ритма у больных БА связаны с клинико-патогенетическими вариантами, тяжестью
5 течения и фазой заболевания.
Для больных БА характерна сниженная по сравнению со здоровыми лицами барорецепторная чувствительность. Её снижение обусловлено низкой активностью симпатического контура регуляции и зависит от тяжести течения и фазы заболевания.
Выявленные взаимосвязи между показателями нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (по данным анализа вариабельности сердечного ритма и артериального давления) и параметрами бронхиальной проходимости, отражающие синхронный характер нарушений, свидетельствуют об общности нейровегетативных механизмов регуляции кардио-респираторной системы.
Наиболее значительные нарушения бронхиальной проходимости у больных БА характерны для больных с абсолютной ваготонией, относительной симпатикотонией, подкорковой и надсегментарной недостаточностью в регуляции сердечного ритма.
Проведение функциональных тестов способствует раннему выявлению нарушений регуляции кардиореспираторной системы. Функциональные тесты (6, 12 дыханий в минуту, ингаляция дистиллированной воды) выявляют у больных БА недостаточную адренергическую реактивность, а пассивная ортостатическая проба - недостаточность вегетативного обеспечения деятельности по симпатическому контуру.
Построение моделей заболевания с использованием технологии системных реконструкций позволяет уточнить особенности нарушений нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы у больных БА, прогнозировать не только характер ответа на функциональные тесты, но и путь, по которому возможно развитие заболевания.
Включение в комплексную терапию больных БА дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением (Flutter) и дыхательного тренинга с использованием биологической обратной связи (БОС - тренинга) способствует более эффективной коррекции нейровегетативных нару-
шений регуляции кардиореспираторной системы.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка нейровегетативной регуляции кардиореспираторной функциональной системы у больных БА на организмен-ном, органном, рецепторном уровнях и определен ее жесткий и сложный (муль-типараметрический) характер.
Впервые, при анализе вариабельности сердечного ритма, у больных БА выявлены нарушения его регуляции на центральном, подкорковом, надсегмен-тарном и сегментарном уровне.
Впервые у больных БА неинвазивным методом оценена спонтанная и индуцированная барорецепторная чувствительность, выявлено ее снижение. Показана связь нарушений барорецепторной чувствительности с нарушением бронхиальной проходимости.
У больных БА с гормонозависимым вариантом заболевания впервые установлена недостаточность высших вегетативных центров регуляции сосудистого тонуса и установлена ее связь со степенью нарушений бронхиальной проходимости.
Синхронно проведенный анализ вариабельности СР и артериального давления (АД) впервые выявил нейровегетативную (симпатовагусную) диссоциацию в регуляции СР и сосудистого тонуса и установил связь нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма (сердечный компонент) и сосудистого тонуса (сосудистый компонент) с нарушением бронхиальной проходимости.
Впервые показана гетерогенность нейровегетативной регуляции у больных БА и выявлены особенности функционирования КРС у больных с различным типом вегетативной регуляции. Показано наиболее значительное нарушение бронхиальной проходимости у больных с ваготонией и симпатикотонией.
Для оценки вегетативных нарушений регуляции впервые у больных БА использованы функциональные пробы (ингаляция беротека, ингаляция атровента, 6 дыханий в минуту, 12 дыханий в минуту, пассивная ортостатическая), кото-
7 рые позволили установить ригидность системы регуляции и выявить сниженную вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности по симпатическому отделу вегетативной нервной системы (ВНС).
Впервые у больных БА оценено состояние нейровегетативной регуляции КРС в ходе выполнения провокационного теста с ингаляцией дистиллированной воды и показано, что изменения тонуса ВНС предшествуют реакции аппарата внешнего дыхания.
Впервые установлены тесные связи между параметрами нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и бронхиальной проходимостью, показана общность регуляции КРС и возможность косвенной оценки бронхиальной проходимости по данным анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) и вариабельности артериального давления (ВАД).
Впервые проведен анализ нейровегетативной регуляции КРС у больных БА с использованием научного метода реконструктивного анализа сложных систем и построены концептуальные модели заболевания. Установлены наиболее важные звенья системы регуляции. Показано, что использование технологии системных реконструкций позволяет прогнозировать не только характер ответа на функциональные тесты, но и путь по которому возможно развитие заболевания.
Впервые проведен анализ влияния отдельных немедикаментозных методов лечения на нейровегетативную регуляцию КРС и показан их нормализующий эффект на состояние симпатовагусного баланса у больных БА, что способствует более значительному улучшению бронхиальной проходимости.
Практическая ценность работы Полученные результаты позволили уточнить особенности нейровегетативной регуляции КРС у больных БА с различными клинико-патогенетическими вариантами заболевания, тяжестью течения, фазой процесса, наличием нервно-психического или гормонозависимого варианта патогенеза, а также сопутствующих заболеваний, которые необходимо учитывать при лечении больных БА.
Впервые проведенная компьютерная оценка суммарной электрокардиограммы (ЭКГ) у больных БА показала, что мгновенные значения ЧСС не всегда отражают тип вегетативной регуляции, а наиболее информативным параметром является длительность QT.
Исследование нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и бронхиальной проходимости показало общность нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных БА, необходимость оценки у них состояния вегетативной нервной системы и коррекции выявленных нарушений.
Проведенные функциональные пробы (6 и 12 дыханий в минуту, пассивная ортостатическая проба) показали целесообразность их использования для оценки ранних нарушений ВНС у больных БА.
Различия в реакциях ВСР, ВАД, ЭКГ у здоровых и больных БА на пассивную ортостатическую пробу и пробу 12 дыханий в минуту позволяют при проведении скрининговых исследований выделить группу лиц, сходно реагирующих с больными БА и нуждающихся в дополнительном обследовании у пульмонолога.
Исследование возможности коррекции нейровегетативных нарушений у больных БА показало эффективность немедикаментозных методов (дыхательного тренинга с использованием биологической обратной связи (БОС) по дыхательной аритмии сердца (ДАС) и дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением) для нормализации симпатовагусного статуса и целесообразность включения их в комплексную терапию на этапе реабилитации.
Реализация и апробация работы Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники и учебный процесс кафедры госпитальной терапии СПбГМУ имени академика И. П. Павлова.
Материалы диссертации докладывались на Международном симпозиуме
«Актуальные проблемы пульмонологии» (Минск, 1995); на научно- практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященные памяти профессора П.К. Булатова (СПб., 1996,1997, 1999, 2000, 2001); наЗ (СПб.,1992), 6 (Новосибирск, 1996), 10 (СПб., 2000), 13 (СПб., 2003) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в здравоохранении и медицинском образовании» (СПб., 1999); на Международных конференциях «Механизмы функционирования висцеральных систем» (СПб., 1999, 2001); на 1 Международном конгрессе «Новые медицинские технологии» в рамках системного программного комплекса «Здоровье нации» (СПб., 2001); на XTV (СПб., 2002) и XVI (СПб., 2003) Общероссийских форумах «Здоровье России и биологическая обратная связь»; на научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике» (СПб., 2002); на 11 ERS Congress (Berlin, Germany, 2001); на 12 ERS Congress (Stockholm, Sweden, 2002).
По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ. Из них 6 глав в 4 монографиях, 7 статей, 7 работ в зарубежной литературе.
Опубликованы: учебно-методическое пособие для врачей (1), пособие для врачей (1), методические рекомендации (1):
-
Марченко В.Н., Гвоздев Е.В. Метод биологической обратной связи в комплексном лечении бронхиальной астмы: Учебно-методическое пособие. / Под ред. д.м.н. проф. В.И.Трофимова. - СПб.,- 2003. - 26с.
-
Дидур М.Д., Рыбаков Д.П., Титова О.Н., Марченко В.Н., Меншутина М.А., Сухнева Л.В. Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости: Пособие для врачей — СПб, Кафедра физических методов лечения СПбГМУ, Ассоциация «За развитие физической терапии», 2002.- 20с.
-
Трофимов В.И., СметанкинАА, Марченко В.Н., СметанкинаСИ., Гвоздев Е.В., Павлова Е.В., Ивановский Ю.В. Применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении пациентов с бронхиальной астмой: Методические рекомендации.- СПб., 2002.- 25с.
10 Объем и структура диссертации
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/i/4391/202914.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс] Вдовина Ольга Владимировна")