![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/b/3318/202914.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/d/3890/202914/450/1.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/d/3890/202914/450/2.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/d/3890/202914/450/3.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/d/3890/202914/450/4.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/d/3890/202914/450/5.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 .Психосоматические соотношения при бронхиальной астме 9
1.1.1. Психосоматические особенности больных и клиническое течение бронхиальной астмы 9
1.1.2. Личность больного бронхиальной астмой 14
1.1.3. Эмоции, стресс и бронхиальная астма 17
1.2. Психосоматические соотношения при ХОБЛ 20
1.3. Психосоматические аспекты терапии больных хроническими обструктивными болезнями легких 25
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1.Клинико-функциональная характеристика1 больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 29
2.2. Социально-демографическая характеристика больных хроническими обструктивными заболеваниями легких 35
2.3. Клинико-психологические методы исследования больных хроническими обструктивными заболеваниями легких и их обоснование 37
2.3.1. Клинические показатели 37
2.3.2. Поведенческие особенности 38
2.3.3. Социально-демографические показатели 38
2.3.4. Психологические методы обследования 39
2.4. Клинико-инструментальные методы обследования 43
2.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 43
2.4.2. Суточная пикфлоуметрия 44
2.4.3. Визуальная аналоговая шкала 44
2.5. Математические методы 45
Глава 3. Исследование особенностей психологического статуса у больньгх хроническими обструктивными заболеваниями легких 46
3.1. Особенности психологического статуса больных БА 46
3.2. Особенности психологического статуса больных ХОБЛ 51
3.3. Сравнительный анализ особенностей психологического статуса больных БА и ХОБЛ 54
Глава 4. Исследование психосоматических соотношений при хронических обструктивных заболеваниях легких 57
4.1. Исследование психосоматических соотношений с применением корреляционного анализа у больных Б А 57
4.2. Исследование психосоматических соотношений с применением корреляционного анализа у больных ХОБЛ 59
4.3. Исследование психосоматических соотношений с применением дисперсионного анализа у больных БА 61
4.4. Исследование психосоматических соотношений с применением дисперсионного анализа у больных ХОБЛ 68
Глава 5. Оценка эффективности психофармакологической коррекции у больных хроническими обструктивными болезнями легких 74
5.1. Оценка клинической эффективности психофармакологической коррекции психосоматических соотношений у больных БА 74
5.2. Оценка клинической эффективности психофармакологической коррекции психосоматических соотношений у больных ХОБЛ 84
Выводы 92
Научно-практические рекомендации 93
Заключение 94
Список литературы 96
Приложение 110
- Психосоматические соотношения при ХОБЛ
- Социально-демографическая характеристика больных хроническими обструктивными заболеваниями легких
- Особенности психологического статуса больных ХОБЛ
- Исследование психосоматических соотношений с применением корреляционного анализа у больных ХОБЛ
Психосоматические соотношения при ХОБЛ
Депрессия - наиболее часто встречающееся эмоциональное расстройство, связанное с ХОБЛ (Gift A.G., McCrone S.H., 1993). Такие симптомы как пессимизм, безнадежность и безысходность указываются практически всеми исследователями психологических аспектов ХОБЛ (Dudly D.L. et al., 1980; Greenberg CD. et al., 1985; Sandhu H.S., 1986; Kim H.F. et al., 2000). Так, по данным A.J. McSweeny (1988) выраженные симптомы депрессии выявляются у 74% больных, а по данным H.G. Gordon et al. (1987) — у 42% больных, а еще у 7% симптомы депрессии сочетались с другими эмоциональными расстройствами. Однако несмотря на значительный разброс данных все авторы сходятся во мнении, что больные ХОБЛ склонны к развитию депрессии. Среди причин депрессии ряд авторов на первое место ставит социальные проблемы, вызванные заболеванием: потерю интереса к различным видам деятельности, снижение возможности выполнять привычную для себя работу, адаптационные сложности в коллективе и в семье, материальные проблемы, связанные с частой нетрудоспособностью и т. д. (Dudly D.L. et al., 1980;MeilleR. al., 1994).
По мнению ряда авторов, ведущую роль в развитии депрессии у больных ХОБЛ играют не социальные, а физиологические факторы, в частности, хроническая гипоксия головного мозга (McSweeny A. J, 1988). Несмотря на то, что физиологические факторы являются существенными в развитии эмоциональных расстройств у больных ХОБЛ, тем не менее, возникающую у них депрессию следует расценивать как ситуационно обусловленную (Сенкевич Н.Ю., 2000).
К другим эмоциональным расстройствам, часто встречающимся у больных ХОБЛ, относятся страх, раздражительность, истерия, состояние зависимости, агрессивное поведение и различные психосоматические состояния (Agle D.P., Baum G.L., 1977; Dudley G. L. et al., 1980; Greenberg С D. et al, 1985; Sandhu H. S. et al., 1986; McSweeny A J., 1988). Страх и забота о состоянии своего организма достаточно обычное явление при хронических заболеваниях, в том числе и при ХОБЛ. Состояние страха регистрируется в среднем у 96% больных, и этот показатель отличается удивительной постоянностью в большей части исследований. A.J. McSweeny (1988) выявил различные психосоматические состояния, в первую очередь, диспепсию и болевой синдром — у 8,7% больных ХОБЛ против 0% в контрольной группе.
Истерия и агрессивность являются менее постоянными последствиями ХОБЛ. G.H. Guyatt et al. (1987) выявили только у 2,7% больных начальные явления истерии. В этом плане интересными представляются работы С. Merrier et al. (1995), которые на основании исследований психофизиологии дыхания предположили, что больные с ХОБЛ стараются избегать проявления сильных эмоций, включая злобу, чтобы не допустить избыточного потребления кислорода, которым сопровождается любое эмоциональное раздражение.
В.А. Лобова и соавт. (2003) обследовали 24 пациента с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с помощью личностных опросников (Торонтская алекситимическая шкала и "Индекс жизненного стиля" Плутчика-Келлермана-Конте). Авторами установлено, что в структуре личности больных с ХОБЛ алекситимия выявляется в 2,8 раза чаще, чем у здоровых (40% против 14,3%), при этом отмечено увеличение алексетимического индекса по мере утяжеления ХОБЛ. Обнаружена напряженность следующих защитных механизмов: проекции, рационализации, отрицания, гиперкомпенсации и вытеснения. Максимальны показатели активности психологической защиты по типу рационализации и гиперкомпенсации, степень выраженности которых также увеличивается по мере утяжеления ХОБЛ. Коррекция психологического статуса, с учетом выделенных выше особенностей, должна стать обязательной составной частью комплексных программ лечения и реабилитации у пациентов с ХОБЛ в регионах Крайнего Севера.
А.Ю. Третьяковым и соавт. (2003) проведено изучение распространения и факторов формирования ХОБЛ в популяции больных психиатрического стационара и рандомизированной общесоматической (стационар и поликлиника) группе пациентов, исключая специализированные пульмонрлогические службы в анализе показателя встречаемости нозологии. Выявлено значимо большее присутствие ХОБЛ в выборке психиатрического стационара в сопоставлении с соответствующим общесоматическим, тогда как для амбулаторных групп различия были не достоверны. Полученные данные совпадали с ранее выявленными нарушениями клеточного уровня механизмов регуляции - фофосфоинозитидной системы мембран эритроцитов периферической крови PIP 1-3, IP 1-3, DAG при шизофрении, наличие вторичной цилиарной дисфункции бронхиального эпителия и иммунологического дисбаланса в ходе противорецидивного стационарного лечения нейролептиками. Данные факторы и большее распространение табакокурения с предшествующей алкоголизацией психических больных, определяло частое формирование ХОБЛ при шизофрении.
Социально-демографическая характеристика больных хроническими обструктивными заболеваниями легких
Как следует из табл. 2.2.2, большинство больных ХОБЛ на момент исследования состояло в первом браке 66 (65,3%), были разведены - 35 (34,7%). Наибольшее число разводов было среди больных ХОБЛ III стадии (47,6%), наименьшее - среди больных ХОБЛ II стадии (26,9%).
Как следует из табл. 2.2.3, большинство пациентов, страдающих легкой персистирующей БА, имели среднее (40,7%) и средне-специальное образование (22,2%). Данная закономерность была прослежена во всех анализируемых подгруппах пациентов.
Аналогичная закономерность наблюдалась среди больных ХОБЛ -преобладали лица со средним и средне-специальным образованием. Однако среди больных ХОБЛ было больше пациентов с неполным средним и начальным образованием, особенно среди лиц со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания (19,2 и 19,1% соответственно), чем среди больных БА.
В качестве изучаемых переменных были избраны клинические, социально-демографические показатели, поведенческие особенности больных.
Для изучения соматического статуса больных нами был разработан соматопсихологический опросник, модифицированный соответственно для каждой из изучаемых нозологических форм. Опросник составляет часть индивидуальной карты, заполняемой на каждого больного. Карта включала номер истории болезни; дату обследования; фамилию, имя, отчество больного; дату рождения; сведения о профессии и месте работы; образование, масса тела (кг), рост (см). В карте указывался клинический диагноз (основной), сопутствующие и перенесенные заболевания; операции; черепно-мозговые травмы; особенности клинической картины болезни.
Изучали данные анамнеза: заболеваемость ОРВИ, перенесенные черепно-мозговые травмы и операции. В зависимости от частоты заболеваемости ОРВИ пациентов распределяли на 3 группы: 1) 1 раз в год и менее; 2) 2-3 раза в год; 3) более 3 раз в год.
Особое внимание уделяли изучению профессионального анамнеза и факторам, являющимся, по мнению больного, непосредственной причиной манифестации заболевания (психоэмоциональные, физические перегрузки, сочетание психоэмоциональных и физических перегрузок, злоупотребление алкоголем, отсутствие видимых причин).
Выделяли 3 группы пациентов в зависимости от отношения к курению: 1) не курящие; 2) отказ от курения в силу ряда причин; 3) курящие. Курение как фактор риска расценивали при выкуривании более 15 сигарет в день. Изучали анамнез курения (стаж) и рассчитывали индекс курящего (ИК) человека, выражаемый числом пачка-лет. ИК = (Чх С) /20 Ч - число выкуренных сигарет (в сутки) С - стаж курения (годы) ИК 10 пачка-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ.
Особенности психологического статуса больных ХОБЛ
Как видно из рис. 3.2.1, для больных ХОБЛ было характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6 и 8 шкалам (астено-ипохондрический синдром). При этом ведущие шкалы в профиле - 1, 2 и 3-я, отражающие невротизацию личности.
Как показали результаты тестирования с помощью шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, среди больных ХОБЛ в не зависимости от тяжести заболевания преобладали лица с высоким уровнем ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ). Распределение пациентов в зависимости от индекса СТ представлено на рис. 3.2.1 и 3.2.2.
Высоко тревожными по субшкале ЛТ были признаны 35 человек (37,5%), умеренно тревожными - 40 (43,8%), низко тревожными - 26 пациентов (3,2%) (рис. 3.3.2). Среднее значение показателя ЛТ составило 41,3±1,2балла.
Высоко тревожными по субшкале СТ были признаны 45 человек (44,6%), умеренно тревожными - 44 (43,6%), низко тревожными - 12 пациентов (11,9%) (рис. 3.2.2). Среднее значение показателя СТ составило 42,2±1,1 балла.
Таким образом, 44,6% больных ХОБЛ способны оценивать стрессовые ситуации как угрожающих его самооценке и реагируют на эти ситуации проявлением состояния тревожности.
В зависимости от уровня депрессии обследованные больные распределились следующим образом (рис. 3.2.3).
Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 42 обследованных (41,6%), маскированная депрессия - у 24 (23,8%о), истинное депрессивное состояние - у 29 пациентов (28,7%). Состояние без депрессии выявлено у 21 человека (20,8%).
Анализ психологических особенностей больных БА и ХОБЛ показал наличие для всех обследованных однотипного личностного профиля, описываемого в рамках астено-ипохондрического синдрома и характеризующегося повышением по 1, 2, 3, 6, 7, 8 клиническим шкалам СМОЛ и шкале достоверности F.
Наиболее высокий личностный профиль имел место у больных БА (средние значения шкал невротической триады 1 и 3 превышали 60 Т-баллов). У больных БА по сравнению с пациентами, страдающими ХОБЛ, были достоверно более высокими значения 1, 7 и F- шкал методики СМОЛ (р 0,05). Выявленная закономерность свидетельствует о большей выраженности психосоциальной дезадаптации пациентов с БА по сравнению с пациентами, страдающими ХОБЛ.
Очевидно, выявленные особенности психологического статуса больных БА объясняются более частым невротизирующим влиянием симптомов со стороны органов дыхания у астматиков (ожидание приступов удушья, в ночные и предутренние часы, нарушения сна и т.п.).
Анализируя данные по частоте тревожностных расстройств среди больных ХОБЛ в сравнении с пациентами, страдающими БА, выявили достоверно более низкую встречаемость среди лиц с ХОБЛ пациентов с высоким уровнем СТ (х = 17,95, р=0,0001). Аналогичная закономерность была обнаружена и для показателя ЛТ (% = 6,47, р=0,0393).
В отношении депрессивной симптоматики отмечалась противоположная закономерность. Истинное депрессивное состояние и маскированная депрессия достоверно чаще встречались среди больных ХОБЛ, чем среди пациентов с БА (%2= 13,74, р=0,0033) (табл. 3.3.1).
Таким образом, полученные данные о различных особенностях психологических нарушений у больных БА ХОБЛ обусловливают дифференцированный подход к психофармакологической коррекции при хронических обструктивных заболеваниях легких.
Исследование психосоматических соотношений с применением корреляционного анализа у больных ХОБЛ
При исследовании показателей для ХОБЛ были получены следующие значения коэффициентов корреляции, представленные в таблице 4.2.2. В строках приведены значения коэффициентов корреляции и уровней значимости для параметров соматического и социально-демографического статуса, описанных в табл. 4.2.1. Для оценки степени статистической линейной связи между признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона R. Для неколичественных показателей использовался метод ранговой корреляции Спирмена.
В табл. 4.2.2 знаком «_» выделены статистически значимые связи со степенью достоверности более 95%. Таким образом, по данным таблицы можно судить о степени тесноты связи между психологическими показателями и клинико-инструментальными данными, полученными при обследовании больных ХОБЛ. Наиболее часто коррелировали и были тесно связаны с соматическими параметрами 1, 2, 3, 7, 8 и F шкалы методики СМОЛ, также индекс СТ и уровень депрессии.
Исследование психосоматических соотношений с применением дисперсионного анализа у больных БА
В табл. 4.3.1 представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа влияния психологических переменных на соматические параметры у больных БА.
Как следует из табл. 4.3.1, на соматический статус больных Б А статистически значимое влияние оказывают уровень «ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2), «истерии» (СМОЛ 3), «паранойяльности» (СМОЛ 6), «тревоги» (СМОЛ 7), «шизоидности» (СМОЛ 8), индекс СТ и ИД.
При этом показатели ФВД (ОФВь МОС75 и ПОС выд.) достоверно определяет уровень ЛТ и СТ (рис. 4.3.1), потребность в р2-агонистах - СТ и «истерия» (СМОЛ 3), осложнения от терапии ГКС зависят от большинства психологических показателей теста СМОЛ.
Заболеваемость ОРВИ, в значительной степени определяющая частоту обострений БА, зависит от индекса СТ и выраженности астено-ипохондрического синдрома (СМОЛ 1, 2, 3, 6, 7, 8).
Наличие в анамнезе заболеваний ЛОР- органов и хронической патологии дыхательных путей, предшествующей развитию БА было связано с «истерией» (СМОЛ 3), «импульсивностью» (СМОЛ 4). С индексами СТ и депрессии у больных БА связано наличие в качестве сопутствующей патологии АГ.
На общее количество лейкоцитов влияет индекс депрессии, «ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2) и «шизоидности» (СМОЛ 8). Количество лимфоцитов зависит от ситуативной тревожности (СТ) пациента. На наличие у пациента таких вредных поведенческих особенностей как курение и злоупотребление алкоголем влияют повышенные значения показателей СТ и депрессии (рис. 4.3.2).
