Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные аспекта патогенеза ХЛС при ХОБЛ 12
1.2. Современные представления о механизме действии рефлексотерапии 17
1.3. Электропунктурная диагностика по Y. Nakatani 25
1.4. О возможности применения акупунктуры у больных ХОБЛ, тактика лечения с точки зрения традиционной китайской медицины 28
ГЛАВА 2. Методика исследования 37
ГЛАВА 3. Характеристика обследованных больных.. 45
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 57
4.1. Особенности результатов электропунктурной диагностики у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС 57
4.2. Факторный анализ данных электропунктурной диагностики у больных ХОБЛ 62
4.3. Взаимосвязь данных электропунктурной диагностики с показателями функции внешнего дыхания, функциональным состоянием диафрагмы и давлением в легочной артерии у больных ХОБЛ 70
4.4. Влияние рефлексотерапии на показатели внешнего дыхания, легочную гемодинамику и функцию диафрагмы у больных ХОБЛ безЛГ 75
4.5. Эффективность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС 81
4.6. Возможность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ с некомпенсированным ХЛС 92
4.8 Прогнозирование эффективности применения рефлексотерапии у больных ХОБЛ 106
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования... 112
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список использованных источников 130
- Современные представления о механизме действии рефлексотерапии
- О возможности применения акупунктуры у больных ХОБЛ, тактика лечения с точки зрения традиционной китайской медицины
- Взаимосвязь данных электропунктурной диагностики с показателями функции внешнего дыхания, функциональным состоянием диафрагмы и давлением в легочной артерии у больных ХОБЛ
- Возможность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ с некомпенсированным ХЛС
Введение к работе
Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких является одним из злободневных вопросов современной пульмонологии [41, 45, 62,99,110].
Актуальность данной проблемы обусловлена значительной распространенностью ХОБЛ. Официальная медицинская статистика заболеваемость ХОБЛ в России оценивает как 16 случаев на 100000 населения. Однако эпидемиологические подсчеты приблизительного числа больных уже показывают цифру около 11 миллионов человек [100, 102]. Среди развитых стран ХОБЛ в настоящее время остается единственным заболеванием, смертность от которого продолжает расти [1]. Согласно прогнозам ВОЗ к 2020 году смертность от ХОБЛ займет 5 место среди всех причин смертности [136].
Прогрессирующее ухудшение состояния больных ХОБЛ связано с развитием обострений заболевания, которые имеют наклонность к учащению и утяжелению в процессе развития болезни [105, 189, 133, 182]. Вентиляционные нарушения, превалирующие на ранних стадиях болезни, осложняются прогрессирующими гемодинамическими расстройствами, приводящими к развитию хронического легочного сердца (106, 132, 179, 213). Установлено, что декомпенсация ХЛС является второй по частоте причиной смерти больных ХОБЛ после дыхательной недостаточности [123].
В последние годы внимание исследователей привлекает необходимость разработки и внедрения в реабилитационные программы при ХОБЛ методов, дополняющих медикаментозную терапию, увеличивающих общую эффективность проводимого лечения и позволяющих снизить лекарственную нагрузку на организм пациента [12, 39, 57, 76].
Несмотря на значительное число работ, посвященных теории и практике акупунктуры, ее использование в клинике внутренних болезней остается весьма ограниченным. Данному обстоятельству способствует сложившаяся в
отечественной рефлексотерапии своеобразная «неврологическая» доктрина, согласно которой иглоукалыванием занимаются в основном врачи-неврологи. Приблизительно так же обстоят дела у американских и западно-европейских коллег. Анализ литературы, посвященной применению акупунктуры при заболеваниях респираторной системы, показал, что подавляющее большинство исследований проведено при лечении бронхиальной астмы [3, 6, 12, 17, 26, 71, 150, 151]. Встречаются лишь единичные работы, посвященные применению рефлексотерапии при ХОБЛ [19, 57, 83].
Остаются неразработанными критерии специфической акупунктурной диагностики ХОБЛ с целью определения возможности и эффективности проведения рефлексотерапии таким больным в зависимости от тяжести их состояния и стадии развития болезни. Практически не освещены данные электропунктурной диагностики Y. Nakatani при ХОБЛ, которые позволяют составлять наиболее адекватный и индивидуализированный рецепт точек, применяемых для иглоукалывания данного конкретного больного.
Нерешенной проблемой остается целесообразность применения рефлексотерапии у больных ХОБЛ, осложненной ХЛС
Цель исследования: изучить особенности результатов
электропунктурной диагностики по Y. Nakatani у больных ХОБЛ в зависимости от стадии развития ХЛС, разработать критерии для определения возможности назначения акупунктуры данным больным; изучить эффективность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС.
Задачи исследования
1. Провести электропунктурную диагностику по Y. Nakatani у больных ХОБЛ, определить особенности показателей данной диагностики в зависимости от тяжести заболевания, степени дыхательной недостаточности и стадии ХЛС.
Провести факторный анализ предикторов, участвующих в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ на разных стадиях развития недостаточности кровообращения.
Провести корреляционный анализ для установления связей между данными электропунктурной диагностики по Y. Nakatani и показателями бронхиальной проходимости, газового состава крови, СДЛА и функциональным состоянем диафрагмы.
Применить рефлексотерапию в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС и объективно оценить степень ее эффективности при однократном сеансе и курсовом лечении по данным спирографии, исследования газов периферической артериализованной крови, ультразвукового исследования диафрагмы, эходопплеркардиографии.
Разработать алгоритм для определения необходимости и предполагаемой эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания и стадии развития ХЛС.
Решение поставленных задач осуществлялось на базе пульмонологического отделения МУЗ городской клинической больницы №1 г. Благовещенска.
Научная новизна работы
Впервые проведена электропунктурная диагностика по методике Y. Nakatani у больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС с учетом показателей бронхиальной проходимости, газового состава крови, легочной гемодинамики и функции диафрагмы. Определены акупунктурные меридианы, наиболее часто выходящие за пределы «коридора нормы» при данном заболевании.
С помощью многомерного статистического анализа проведена количественная оценка участия различных акупунктурных меридианов в формировании «электропунктурной модели» ХОБЛ в зависимости от стадии
развития НК. Проведен корреляционный анализ и установлены связи между показателями электрической проводимости меридианов и данными функции внешнего дыхания, газовым составом крови, СДЛА и функциональным состоянием диафрагмы.
На основе данных электропунктурной диагностики и их факторного анализа разработана методика составления акупунктурного рецепта и выбора метода рефлексотерапии для больных ХОБЛ.
Впервые исследовано влияние рефлексотерапии на функциональное состояние диафрагмы у больных ХОБЛ, при этом показано положительное воздействие акупунктуры на её тонус и сократительную способность.
Основываясь на показателях инструментальных методов исследования доказана целесообразность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ, в том числе осложненной ХЛС в стадии компенсации. Показано отсутствие положительного воздействия акупунктуры на функцию внешнего дыхания и гемодинамику малого круга у больных с декомпенсированным ХЛС. Данным больным проведение ИРТ возможно с целью уменьшения проявлений миофасциального синдрома, поражающего дыхательную мускулатуру
Впервые разработан алгоритм для прогнозирования возможности назначения акупунктуры и степени ее эффективности у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести и стадии развития заболевания.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ. Рефлексотерапия обладает достоверным положительным влиянием на функцию внешнего дыхания, газовый состав крови, гемодинамику малого круга кровообращения и функциональное состояние диафрагмы. Наиболее эффективна акупунктура у больных ХОБЛ без ЛГ, а также при развитии компенсированного ХЛС.
Электропунктурная диагностика по Y.Nakatani в сочетании с данными объективного осмотра и функциональными методами исследований позволяет индивидуализировать процесс составления акупунктурного рецепта для каждого больного.
Применение рефлексотерапии в комплексной терапии больных ХОБЛ позволяет повысить общую эффективность проводимого лечения и уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности рефлексотерапии у больных ХОБЛ.
Внедрения в практику
Электропунктурная диагностика по Y. Nakatani у больных ХОБЛ.
Применение рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ на разных стадиях формирования ХЛС.
Коррекция дисфункции диафрагмы у больных ХОБЛ с помощью рефлексотерапии.
Практические разработки внедрены в лечебный процесс больных ХОБЛ в пульмонологическом отделении МУЗ Благовещенской городской клинической больницы №1.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование ЭПД по Y. Nakatani у больных ХОБЛ позволяет объективизировать состояние акупунктурных меридианов и выявить закономерности изменения их электропроводимости на разных стадиях формирования ХЛС. Показатели ЭПД коррелируют с данными спирографии, газового состава крови, функционального состояния диафрагмы и СДЛА.
Посредством факторного анализа показателей ЭПД по Y. Nakatani определены меридианы, играющие ведущую роль в формировании электропунктурной модели ХОБЛ в зависимости от стадии формирования
ХЛС, что дает возможность индивидуализировать лечение данных больных методами рефлексотерапии.
Рефлексотерапия оказывает достоверное положительное влияние на функцию внешнего дыхания и параметры функционального состояния диафрагмы у больных ХОБЛ без ЛГ.
Под влиянием акупунктуры у больных с компенсированным ХЛС происходит улучшение бронхиальной проходимости, газового состава крови, гемодинамики легких и функции диафрагмы, что повышает эффективность проводимой комплексной терапии.
Иглоукалывание практически не влияет на функцию внешнего дыхания и легочную гемодинамику у больных ХОБЛ, осложненной декомпенсированным ХЛС. Назначение ИРТ у данных больных производится строго индивидуально, преимущественно с целью купирования миофасциального синдрома.
Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать степень эффективности применения акупунктуры у больных ХОБЛ в 90,3% случаев.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 105 работ отечественных и 113 - зарубежных авторов.
Современные представления о механизме действии рефлексотерапии
В ряду различных методов лечебного воздействия на человеческий организм рефлексотерапия оказалась в особом положении. Ее не вызывающая сомнения клиническая эффективность до настоящего времени не имеет под собой общепризнанного теоретического обоснования, способного объяснить все эффекты акупунктуры на языке современной медицинской науки [191, 207, 216].
По мнению вьетнамского исследователя Хоанг Бао Тяу (1989), учение о меридианах (каналах) является основной составной частью теории традиционной восточной медицины. Оно оказывает определяющее влияние на диагностику, лечение и профилактику как в иглоукалывании, так и в лекарственной терапии.
Из своего лечебного опыта, из скрупулезных наблюдений за деятельностью здорового организма и проявлениями болезней, из сложившихся у них представлений по анатомии человека (на возможном в то время уровне) медики далекого прошлого выявили целую систему путей — продольных и поперечных, крупных и мелких, лежащих в глубине и на поверхности человеческого тела, по которым циркулируют энергия и кровь, питая весь организм, обеспечивая его нормальную жизнедеятельность, объединяя все его части в единое целое. По этим путям болезнь проникает в организм, внедряясь в него с поверхностных тканей вглубь и наоборот. Они являются также системой, которая отражает патологию организма, воспринимает раздражения внешней среды, оказывает сильнейшее воздействие на жизнь человека. Древние медики назвали найденные пути каналами (меридианами), а всю систему - канальной (меридиональной) [91].
Японский ученый И. Манака (1984), получивший вначале классическое восточное медицинское образование в Японии, а затем воспитанный в западной медицинской традиции, внес значительный вклад в создание научной модели восточной медицинской теории. Согласно его утверждению, теория меридианов или каналов, так же как и теория инь-ян является центральной для учения об акупунктуре и прижигании. По его словам, каждый описанный канал является проводником энергии ци, крови и жидкостей организма в определенном направлении и включается в общий последовательный круг циркуляции энергии по меридианам. В этом круге по ходу 12 пар каналов описано расположение, функция и показания к применению более 360 акупунктурных точек [166].
Один из ведущих отечественных рефлексотерапевтов Г.Лувсан (1992), анализируя современное состояние теории акупунктурных каналов, высказался следующим образом: «До настоящего времени основное недоверие и скепсис даже у врачей, применяющих иглотерапию, вызывает теория так называемых меридианов, поскольку до сих пор не удалось найти им современного функционально-морфологического обоснования. Возможно, скептическое отношение зависит и оттого, что эта теория связана с теорией "главных органов", являющейся, безусловно, архаичной, если исходить из современных функционально-морфологических представлений об органах человеческого организма. Но, принимая во внимание как современное, так и древневосточное представление о целостности организма и целостности его функций, можно принять и теорию меридианов, хотя бы как схему для применения в лечении. В практическом использовании древневосточных методов лечения отрицание теории меридианов обедняет возможности врача (и это признается теперь подавляющим большинством врачей), поскольку теорией меридианов обусловливаются ценные приемы и принципы иглотерапии, разработанные в древности, эффективность которых проверена столетиями» [51, 52].
В европейской науке существует множество теорий, построенных на определенных конкретных фактах, и объясняющих некоторые частные стороны воздействия РТ. Д.М. Табеева (1982) приводит следующие примеры: - капиллярная теория, согласно которой лечебный эффект развивается за счет изменения местного капиллярного кровотока и улучшения обмена веществ в тканях; - тканевая теория основана на предположении о том, что при гибели клеток вследствие их разрушения иглой выделяются вещества, стимулирующие биологические процессы. Продукты распада тканей, так называемые некрогормоны, оказывают на организм общестимулирующее действие; - гистаминная теория имеет общие черты с тканевой. Согласно ей при иглоукалывании тканевой гистамин из неактивной формы переходит в активную и, попадая в кровь, оказывает активное и многообразное воздействие на организм; - флоккуляционная теория объясняет эффекты иглоукалывания рефлекторно возникающими при раздражении точек изменениями коллоидно-осмотических свойств тканей; - электрическая теория связывает эффекты акупунктуры с возникающими при уколах изменениями биоэлектрических свойств кожи и появляющимися при этом биотоками; - ионная теория объясняет лечение иглоукалыванием тем, что оно восстанавливает нарушенное ионное равновесие и способствует удалению электроположительных ионов; - теория малого атомного взрыва возникающего как бы вследствие усиления распада под влиянием вводимой иглы тканевых молекул и атомов с возникновением цепной микрореакции [81]. Более общий характер носит теория R. Fuye (1956), согласно которой эффекты акупунктуры реализуются через нервную и сосудистую системы посредством сложных кожно-висцеральных и межорганных связей, закладывающихся в эмбриогенезе при врастании нервных элементов в закладывающиеся органы [135]. С этой теорией перекликается так называемая «теория эмбриогенетического следа», разработанная Н.У. Ахмеровым (1991). Имея общее с кожей эктодермальное происхождение, нервная система обеспечивает мощные дермо-висцеральные связи, организованные в основном по метамерному типу [5]. Вержбицкая и соавт. (1978) пришли к заключению, что система точек, образующих меридианы, сообщается с внутренними органами посредством нервных и сосудистых связей, обладающих регуляторной функцией. По их мнению, совокупность точек и меридианов образует сложную систему, являющуюся одним из звеньев системы нейрогуморальной регуляции реакций организма на изменяющиеся условия внешней среды.
О возможности применения акупунктуры у больных ХОБЛ, тактика лечения с точки зрения традиционной китайской медицины
Анализ доступной литературы показывает, что большинство исследований, проведенных с целью определения эффективности и целесообразности применения акупунктуры при заболеваниях респираторной системы, было сделано в отношении больных бронхиальной астмой [3, 17, 63, 80, 108, 117, 150, 181]. Количество работ, посвященных применению ИРТ в клинике ХОБЛ, оказалось значительно меньшим [12, 57, 83].
Многообразие процессов, участвующих в патогенезе ХОБЛ и легочной гипертензии обусловливает целесообразность применения акупунктуры в лечении таких больных, а также множество точек приложения рефлексотерапевтического воздействия. Согласно данным А.Г. Чучалина (1998, 2000) и С.Н. Авдеева (2006) ограничение скорости воздушного потока является главным патофизиологическим нарушением у больных ХОБЛ. Оно обусловлено обратимым и необратимым компонентами [1, 99, 100].
К необратимым факторам относятся: фиброз и сужение бронхов; потеря эластической тяги легких из-за альвеолярной деструкции; разрушение альвеолярной поддержки просвета дистальных дыхательных путей.
Обратимыми изменениями являются: сокращение гладкой мускулатуры бронхов; накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; утомление дыхательной мускулатуры; динамическая гиперинфляция при физической нагрузке. Учитывая наличие в патогенезе ХОБЛ обратимого и необратимого компонентов, применение рефлексотерапии должно иметь главной целью уменьшение воздействия некоторых обратимых факторов.
На улучшение функции внешнего дыхания при однократном воздействии и особенно курсовом лечении иглоукалыванием указывают многие авторы [6, 13, 19, 71, 155]. Так А.Р. Гайнутдинов (1992) при хроническом обструктивном бронхите после однократного сеанса иглоукалывания получил прирост ЖЕЛ на 7,2%, ОФВі на 8,8%, а ПОСВыд на 10,8%. После курса традиционной медикаментозной терапии в сочетании с ИРТ прирост составил: ЖЕЛ - на 16,1%; ОФВі - на 103,2%; ПОСВЫд - на 39,9%. Все показатели были достоверно выше чем у больных, не получавших иглоукалывания - 13,5%; 68,4% и 20,5% соответственно. Произошло также достоверное улучшение максимальных объемных скоростей форсированного выдоха МОС5о на 102,3% и МОС75 на 102,2% [19].
Физиологической основой бронхолитического эффекта акупунктуры принято считать тонизацию симпатоадреналовой системы организма, приводящую к повышению концентрации адреналина в крови, стимуляции р-адренорецепторов бронхиального дерева с последующим расширением просвета бронхов. Раздражение акупунктурной иглой точек, локализованных в верхнегрудных сегментах, также стимулирует ганглии симпатического ствола, способные напрямую воздействовать на гладкую мускулатуру бронхов расслабляющим образом. Кроме того, на прямой антихолинергический эффект акупунктуры при синдроме бронхиальной обструкции указывает Д.А. Рахов (1999) [73].
В доступной нам литературе удалось обнаружить лишь одну работу о влиянии иглоукалывания на гемодинамику легких у больных хроническим обструктивным бронхитом. А. Л. Александров (1989) сообщил о снижении СДЛА у больных при укалывании точки «хэ-гу» с 28 ± 1,5 мм рт.ст. до 23 ± 1,6 мм рт.ст. [2]
Л.И. Мамонтова (1992) приводит результаты исследования воздействия низкоэнергетическим лазером «Узор» на акупунктурные точки у больных ХОБЛ. После сеанса лазеропунктуры было получено достоверное снижение СДЛА. По окончании лазерной рефлексотерапии СДЛА нормализовалось. В исследовании Л.И. Мамонтовой снижение СДЛА после однократного сеанса лечения коррелировало с увеличением ОФВ] [57]. В исследовании, проведенном Ю.П. Барановым (1984) в отношении больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, в ходе однократной процедуры рефлексотерапии также было получено значимое снижение СДЛА, хотя в ходе этой пробы вентиляционная функция легких достоверно не улучшилась [6]. В той же работе анализируются гемодинамические эффекты курсового лечения ИРТ больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести заболевания и типа гемодинамики. Во всех группах было получено снижение СДЛА, причем наибольшее у больных с тяжелым течением заболевания и гипокинетическим типом кровообращения. В этой же группе произошло увеличение ударного и минутного объемов сердца, сердечного индекса. В группе больных с гиперкинетическим типом гемодинамики снижение СДЛА было недостоверным, но произошло достоверное уменьшение ударного и минутного объемов сердца, а также ударного индекса. Таким образом, акупунктура практически не влияла на исходно нормальное СДЛА, приводя, однако, к более эргономичному функционированию сердечно-сосудистой системы. Авторами делается вывод о том, что рефлексотерапия оказывает нормализующее действие на гемодинамические нарушения у больных бронхиальной астмой, и что в основе этого влияния лежит не только рефлекторное воздействие на бронхоспазм, но и прямое влияние на сосуды малого круга и сократительную способность миокарда [6].
На настоящем этапе очень большое внимание при лечении больных ХОБЛ уделяется состоянию дыхательной мускулатуры. В доступной литературе нами не было обнаружено данных о влиянии акупунктуры на функцию основной дыхательной мышцы — диафрагмы. Однако необходимо учитывать морфологическое и функциональное сходство ее мышечной части с другими поперечно-полосатыми мышцами. Миофасциальные триггерные пункты, образующиеся в основных и вспомогательных дыхательных мышцах при ХОБЛ [30, 31, 50, 83] являются проявлением миофасциального синдрома. Данные точки, продуцируя искаженную проприоцептивную импульсацию, образуют спинально-стволовое кольцо возбуждения и вокруг триггерного пункта возникают участки локального мышечного гипертонуса, являющиеся источником миофасциальных болей и дисфункции дыхательной мускулатуры. При длительном существовании данного триггерного пункта происходит замещение поперечно-полосатых мышечных волокон соединительнотканными элементами, являющимися функционально неактивными [29, 83, 42, 50, 127].
Взаимосвязь данных электропунктурной диагностики с показателями функции внешнего дыхания, функциональным состоянием диафрагмы и давлением в легочной артерии у больных ХОБЛ
При сканировании диафрагмы ее эхоструктура во II группе уже становится неоднородной, а купол - уплощенным. Толщина мышцы увеличена до 7,9±0,20 мм (р 0,001). Экскурсия при спокойном дыхании составила 14,9±0,39 мм (р 0,001), при форсированном - 49,5±1,98 мм (р 0,001). Данная картина свидетельствовала об ухудшении функционального состояния диафрагмы.
У больных с клиническими признаками декомпенсации ХЛС было зарегистрировано значительное повышение уровня СДЛА, которое в среднем равнялось 50,1±1,38 мм рт.ст. (р 0,001).
Ультразвуковое исследование структуры и подвижности диафрагмы в III группе свидетельствовало о ее прогрессирующем ремоделировании, что проявилось нечеткостью контура, мелковолокнистым строением и диффузно-неравномерной эхоструктурой диафрагмальной мышцы с наличием в ней гиперэхогенных включений. Толщина купола равнялась 11,8±0,25 мм, что было достоверно больше чем в контрольной и II группах (р 0,001). Экскурсия диафрагмы также достоверно отличалась от всех остальных групп и составила в среднем при спокойном дыхании 12,9±0,44 (р 0,001), а при форсированном -35,2±1,80 мм (р 0,001), что говорило о значительных нарушениях функции диафрагмы. У больных данной группы выявлялась резкая степень нарушения бронхиальной проходимости, следствием которой явились артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз (табл. 2).
Нами был проведен корреляционный анализ Пирсона для установления связей между показателями функции внешнего дыхания, газового состава крови, состояния диафрагмы, давления в легочной артерии и данными ЭПД классических акупунктурных меридианов в зависимости от стадии развития хлс.
В I группе достоверная зависимость зарегистрирована между уровнем ОФВі и электропроводимостью точек-источников меридианов легких LU (г=0,37; р 0,05) и селезенки-поджелудочной железы SP (г=0,46; р 0,01). Тесными оказались корреляционные связи толщины диафрагмы с меридианом легких LU (г=-0,60; р 0,001), толстого кишечника LI (г=-0,57; р 0,001), перикарда PC (г=-0,54; р 0,001) и печени LR (г=-0,56; р 0,001). Показатели МОС50 достоверно коррелировали со значениями меридианов желудка ST (г=0,43; р 0,01) и печени LR (г=0,37; р 0,05). МОС75 также обнаружила связь со значениями ST (г=0,47; р 0,01) и тройным обогревателем ТЕ (г=0,34; р 0,05). ЭДф коррелировала с показателями мочевого пузыря BL (г=-0,59; р 0,001). Таким образом, на данном этапе развития заболевания наиболее значимыми факторами, влияющими на данные ЭПД, оказались скоростные характеристики внешнего дыхания, толщина и экскурсия диафрагмальной мышцы при форсированном дыхании.
В группе пациентов с ЛГ, но без признаков декомпенсации ХЛС корреляционные связи распределились иначе по сравнению с I группой больных. Так показатели меридиана легких LU обнаружили зависимость от ОФВ, (r=0,43; р 0,01) и МОС50 (г=0,40; р 0,01). МОС50 оказалась также связана с показателями каналов толстого кишечника LI (г=0,37; р 0,05), перикарда (г=0,36; р 0,05) и тройного обогревателя ТЕ (r=0,33; р 0,05). МОС75 коррелировала с электропроводностью меридианов сердца НТ, тонкого кишечника SI и мочевого пузыря BL (г=0,33; р 0,05). Меридианы селезенки-поджелудочной железы SP и перикарда PC продемонстрировали зависимость от значения ИТ (г=0,36; р 0,05 и г=0,31; р 0,05). Показатель соотношения ХИнь/ЦЯн коррелировал с парциальным давлением кислорода в периферической крови (г=-0,33; р 0,05). Толщина диафрагмы коррелировала с показателями меридиана селезенки SP (г=0,34; р 0,05), экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании достоверно влияла на электропроводимость меридиана желчного пузыря GB (г=-0,47; р 0,01) и почек KI (г=-0,35; р 0,05). С показателями желчного пузыря также коррелировал уровень СДЛА (г=0,34; р 0,05). Следовательно, наиболее выражено на показатели ЭПД во II группе влияли скоростные характеристики внешнего дыхания, парциальное давление кислорода в периферической крови, легочная гипертензия, увеличение толщины и снижение подвижности диафрагмы.
В группе больных с декомпенсированным ХЛС показатели канала легких LU обнаружили связь со значением индекса Тиффно (г=0,44; р 0,05), с экскурсией диафрагмы при спокойном (г=0,45; р 0,05) и форсированном дыхании (г=0,41; р 0,05). Индекс Тиффно также продемонстрировал взаимосвязь с каналами почек KJ (г=0,55; р 0,01) и мочевого пузыря BL (г=0,52; р 0,01). Скоростные параметры функции внешнего дыхания ОФВ і и МОС50 достоверно коррелировали с данными ЭПД по меридианам печени LR (г=0,49; р 0,05), и тройного обогревателя ТЕ (r=0,45; р 0,05). МОС75 обнаружил связь с меридианом перикарда PC (г=0,40; р 0,05). Сильной оказалась связь показателей канала толстого кишечника LI с параметрами газового состава периферической крови РС02 (г=0,64; р 0,001), Р02 (г=0,43; р 0,05) и экскурсией диафрагмы при спокойном (г=0,59, р 0,001) и форсированном (r=0,53; р 0,01) дыхании. С парциальным давлением углекислого газа в периферической крови также были связаны значения меридианов печени LR (г=0,55; р 0,01) и желудка ST (г=0,45; р 0,05). Меридиан тройного обогревателя коррелировал с экскурсией диафрагмы при спокойном (г=0,53; р 0,01) и форсированном (г=0,59; р 0,01) дыхании, кроме того, он обнаружил связь с парциальным давлением углекислоты в периферической крови (г=0,43; р 0,05). РСОг достоверно коррелировало с индексом отношения суммы меридианов группы Инь к сумме янских меридианов ХИнь/ЦЯн (г=-0,40; р 0,05). Наиболее сильными факторами, влияющими в III группе на результаты ЭПД стали: нарушение ФВД (ОФВ] и МОС5о,75) нарушение объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания (ИТ), гипоксемия и гиперкапния, утомление дыхательной мускулатуры (ЭДс и ЭДф).
Возможность применения рефлексотерапии в комплексном лечении больных ХОБЛ с некомпенсированным ХЛС
Больной К-ов, 47 лет, строитель. Клинический диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение, стадия обострения. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. ДН II степени. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. НК II ФК (NYHA, 1964).
Поступил в стационар 7 февраля с жалобами на частый приступообразный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до 37,5С. Хронической обструктивной болезнью легких страдает около 15 лет. Обострения ежегодно, в холодное время года. Последнее стационарное лечение — прошлой зимой. Данное обострение связывает с перенесенной 2 недели назад ОРВИ. Курит в течение 25 лет. При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожные покровы чистые. Акроцианоз. При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧД 22 в 1 минуту, Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 84 в 1 минуту. Акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Клинический анализ крови от 8.02.2004: Эр.- 4,2-1012/л, НЬ - 136 г/л, Л -7,5-109 /л, п/я - 3%, с/я - 77%, эоз. - 2%, лимф. - 16%, мон.- 2%, СОЭ - 4 мм в час. Биохимический анализ крови от 8.02.2004: фибриноген - 4,5г/л, общий белок - 71 г/л, СРБ «+», креатинин - 102 мкмоль/л. При посеве мокроты выделен катаральный микрококк, чувствительный к пенициллину, гентамицину и эритромицину.
ЭКГ от 9.02.04 - ритм синусовый с ЧСС 55 в 1 минуту. Вертикальное положение электричекой оси сердца. Увеличена нагрузка на предсердия. Признаки гипертрофии обоих желудочков с изменениями миокарда.
Флюорография органов грудной клетки от 9.07.2004 - повышена прозрачность легочных полей, диффузный пневмосклероз. Спирография от 9.02.2004 ЖЕЛ-75%, МВЛ - 70%, ОФВ, - 65%, ИТ - 64%, МОС25-53%, МОС50-38%, МОС75-44%. Заключение: нарушение вентиляционной функции легких II степени, преимущественно по обструктивному типу. Парциальное давление кислорода в артериализованной крови 68 мм рт.ст., углекислого газа - 38,4 мм рт.ст., рН - 7,32.
Фибробронхоскопия от 10.02.06 — Диффузный двусторонний эндобронхит. Интенсивность воспаления справа -II степени, слева - III степени.
ЭхоКГ и импульсная допплеркардиография от 12.02.2004: ТПСПЖ - 6 мм, КДО ПЖ - 132,5 мл, КСО ПЖ - 69,2 мл, УО ПЖ - 63,3 мл, УИ ПЖ - 37,2 мл/м2, СИ ПЖ - 3,05 л/мин/м2, ФВ ПЖ - 47,8%, Е ПЖ - 0,44 м/сек, А ПЖ - 0,38 м/сек, Е/А - 1,16, СДЛА - 36,7 мм рт.ст., СрДЛА - 23,2 мм рт.ст., ОЛС - 418,9 динссм"5. Заключение: умеренная дилатация правого желудочка с нарушением систолической и диастолической функций. Легочная гипертензия.
Ультразвуковое сканирование диафрагмы от 12.02.2004 (рис. 7) -толщина диафрагмы - 8мм, экскурсия при спокойном дыхании 13 мм, при форсированном дыхании - 43 мм. Заключение: увеличение толщины и снижение подвижности диафрагмы. Снижение функциональной способности диафрагмы. Электропунктурная диагностика по Y. Nakatani от 11.02.04: 1ср -22,8 мкА, ЕИнь/ЕЯн - 1,247. Заключение: патологическая недостаточность меридианов легких LU и толстого кишечника LI слева, функциональная недостаточность тройного обогревателя ТЕ, желудка ST и толстого кишечника LI справа. Патологическая избыточность каналов мочевого пузыря BL с обеих сторон и селезенки SP справа. Функциональная перегрузка меридианов почек KI с обеих сторон и желчного пузыря GB слева. С позиций ТКМ состояние пациента было расценено как поражение меридианов легких LU, почек KI и мочевого пузыря BL патогенными факторами «Ветер и Холод». Налицо также «дисфункция селезенки с нарушением ее способности транспортировать и трансформировать влагу, что привело к продукции слизистой мокроты, поразившей легкие». Больному на фоне стандартной медикаментозной терапии и вибромассажа грудной клетки был дополнительно назначен курс корпоральной рефлексотерапии с прогреванием точек полынными сигарами. Рецептура акупунктурных точек воздействия составлялась на основе данных осмотра, ЭПД и в соответствии с канонами ТКМ. В качестве главных применялись точки фэй-шу (BL13), ле-цюе (LU7), хэ-гу (LI4). Дополнительно использовались вай-гуань (ТЕ5), фэн-мэнь (ВЫ 2), пи-шу (BL20), шэнь-шу (BL23), тай-бай (SP3), сань-инь-цзяо (SP6), фэн-лун (ST40), тай-си (КІЗ), цзу-сань-ли (ST36) и нэй-гуань (РС6).
В общей сложности пациент получил 7 сеансов рефлексотерапии. В качестве экспресс-диагностики перед сеансом акупунктуры и через 5 минут после него проводилось пикфлоуметрическое обследование. Результаты изменения показателей пиковой объемной скорости выдоха в процессе лечения ИРТ представлены на рис. 5. 12 февраля перед сеансом акупунктуры были определены толщина и подвижность диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании и СДЛА. В акупунктурный рецепт сеанса были включены точки нэй-гуань (РС6), чжун-фу (LU1), тань-чжун (CV17), чжун-вань (CV12), инь-лин-цюань (SP9). Иглы были введены до получения специфического «эффекта иглы» в виде распирания и тяжести. Через 10 минут после введения точки стимулировались подкручиванием игл до получения предусмотренных ощущений. Длительность экспозиции игл в тканях равнялась 20 минутам. Через 60 минут после окончания сеанса вновь были проведены измерения толщины и подвижности диафрагмы и СДЛА. Результаты приведены на рис. 6.
