Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) входит в число десяти главных неинфекционных хронических заболеваний, являющихся основной причиной смерти в среднем и пожилом возрасте, которые сокращают среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, женщин – на 13,5 лет (Архипов В.В. 2007, Трофимов В.И., 2006, Федосеев Г.Б.,2006, Цой А.Н.,2006, Чучалин А.Г., 2006, 2007, 2011; GINA, 2006).
В настоящее время основной целью лечения БА является достижение и поддержание оптимального контроля заболевания, сохранение активности пациентов, предотвращение нежелательных эффектов назначаемых лекарственных средств и летальных исходов (Воржева И.И., 2008, Черняк Б.А., 2008, Weel C. 2008). Однако, несмотря на наличие эффективных методов терапии БА, полный контроль заболевания поддерживается только у 5,3 – 42% больных (P. Chanez, 2007, M. Hambert, 2007, W.C. Moore, 2007, S.E.Wenzel, 2007), а неконтролируемое течение БА встречается у 51% больных (Белевский А.С., 2006, Вознесенский Н.А., 2005, Чучалин А.Г., 2004, . 2006).
Согласно национальным и международным согласительным документам, глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии при лечении БА (GINA 2006, 2007). Однако, при этом, не исключается возможность появления системных побочных эффектов, наиболее распространенными из которых являются - блокада гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие глаукомы, катаракты, кожных поражений, остеопороза (Григоренко А.Г., 2006, Палеев Р.С., 2003, Collins E, 2005, Garbe E.,1997, Tattersfield A.E., Walsh L.J., 1997).
Поэтому для лечения БА необходим поиск новых путей решения проблемы лечения, с применением немедикаментозных методов лечения. Перспективным представляется использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего бронхолитическим, системным противовоспалительным, десенсибилизирующим, иммунокоррегирующим эффектами (Карпухина Е.П.,1996, Лутай А.В. и соавт., 1996, Никитин А.В. и соавт., 1997, Остроносова Н.С.,2006, Н.А. Жук и соавт., 1997).
Показана высокая терапевтическая эффективность и выявлено изменение как местной, так и общей реактивности организма при использовании комбинированного излучения низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного спектров, что патогенетически обосновано для лечения больных БА, учитывая системный характер данной патологии.
До настоящего времени недостаточно изучены возможности стимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения и параметры этого воздействия на гормонопродуцирующую функцию коры надпочечников. Кроме того, для индивидуализации лечения, с целью повышения его эффективности необходим учет у больных бронхиальной астмой сопутствующей недостаточности гормонов коры надпочечников, наиболее часто встречающейся при данной патологии (Алексеев В.Г., 1983, Андрющенко О.М., 1995, Зубцовская Н.Н., 1962, 1984, 1996; Ландышев Ю.С. 1997, 2006, Alicya Kasperska-Zajac 2010, Barr R.G 2004).
В то же время многие исследования указывают на то, что включение в комплексное лечение БА заместительной гормональной терапии (ЗГТ), направленной на коррекцию гормональных нарушений улучшает эффективность терапии и способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием (Alicya Kasperska-Zajac, 2010; Casaburi R., 2004, ., 2004, . 2010, Grodstein F, 2004; ., ., 2004, ., 2004, .,2004 , .,2004). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в процессе приема глюкокортикоидов (ГК) вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены.
Таким образом, изучение клинической эффективности включения в комплексную терапию бронхиальной астмы НИЛИ представляет большой практический интерес для повышения эффективности лечения пациентов с данной патологией.
Цель исследования.
Повысить клиническую эффективность лечения больных бронхиальной астмой путем применения в комплексной терапии комбинированного местного и системного низкоинтенсивного лазерного излучения с целью коррекции нарушенной функции коры надпочечников.
Задачи исследования:
1. В эксперименте на белых лабораторных крысах – самцах, с применением гистохимических, морфометрических и микроскопических методов изучить морфологические эквиваленты, определяющие функциональное состояние коры надпочечников и мозгового вещества при воздействии НИЛИ с частотой 80Гц в динамике периода наблюдения.
2. Определить в крови уровень гормонов коры надпочечников (кортизола, дегидроэпиадростенола сульфата (ДГЭА-С), альдостерона), эстрадиола и тестостерона и выявить наиболее значимые показатели у больных БА в зависимости от пола.
3. Охарактеризовать особенности клинического течения бронхиальной астмы при наличии или отсутствии дефицита гормонов коры надпочечников и уровня эстрадиола и тестостерона.
4. Разработать методику комбинированного местного и системного воздействия НИЛИ у больных БА с учетом концентрации гормонов крови.
5. Оценить эффективность применения комбинированной лазеротерапии и традиционных методов лечения по динамике клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания и уровню гормонов коры надпочечников у больных БА на фоне гормональных нарушений, в зависимости от пола.
6. Определить характер влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на клинические показатели (выраженность дневных симптомов, количество ночных симптомов, АСТ ТМ, ПСВ, вариабельность ПСВ), показатели функции внешнего дыхания и выявить корреляционную связь этих показателей с содержанием гормонов коры надпочечников, уровнем эстрадиола и тестостерона.
7. Оценить динамику показателей уровня качества жизни у больных бронхиальной астмой на фоне гормональных нарушений, путем включения в комплексное лечение комбинированной лазеротерапии.
8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированной лазеротерапии и проследить возможность снижения дозы гормональных препаратов в лечении больных бронхиальной астмой с различным состоянием гормонопродуцирующей функции коры надпочечников.
Научная новизна.
1.В результате многокомпонентного сравнительного анализа уточнен вклад различных гормональных показателей в патогенез БА. Впервые показаны равнонаправленные гормональные изменения со снижением как надпочечниковых, так и вненадпочечниковых гормонов у больных бронхиальной астмой.
2. Проанализирована взаимосвязь показателей гормонального статуса с клиническими проявлениями бронхиальной астмы. Впервые изучена прогностическая значимость снижения уровня гормонов, как предикторов ухудшения контроля БА.
3.Результаты экспериментальных исследований позволили научно обосновать использования НИЛИ у больных БА с целью активации гормонопродуцирующей функции коры надпочечников.
4.Патогенетически обосновано действия НИЛИ в виде местного воздействия на область проекции надпочечников и системного действия на кровь с целью коррекции гормонального дисбаланса у больных БА.
5. Показана возможность увеличения уровня гормонов коры надпочечников у больных бронхиальной астмой, путем включение в комплексную терапию повторных курсов комбинированной лазеротерапии (патент на изобретение №2420331 от 09.06.2011г.).
Практическая значимость.
Разработана и обоснована методика местной и системной лазеротерапии у больных БА средней и тяжелой степени тяжести на фоне гормональных нарушений, которая позволяет индивидуализировать применение НИЛИ и тем самым повысить терапевтическую эффективность лечения.
Патогенетически обосновано, что коррекция гормонального статуса у больных бронхиальной астмой позволяет добиться положительной динамики клинического течения заболевания.
Установлено, что снижение уровня кортизола, тестостерона и ДГЭА-С у мужчин и кортизола, тестостерона, эстрадиола и ДГЭА-Са у женщин являются предикторами тяжелого течения БА, что требует дифференцированного подхода в лечении и профилактике больных в различные периоды заболевания.
Обосновано, что результаты АСТ теста с высокой степенью достоверности определяют степень контроля над БА, что требует его проведения у всех больных с гормональным дисбалансом.
Доказано, что комплексная медикаментозная и лазеротерапия обладает хорошей переносимостью и не вызывает побочных эффектов.
Достоверность полученных результатов определялась наличием группы сравнения, репрезентативностью количества больных в группах, стандартизованностью лечения, использованием стандартных методов исследования лабораторного и клинического статусов, способов математической обработки данных обследований.
Положения выносимые на защиту.
1. Уровень гормонов коры надпочечников (кортизола, ДГЭА-С, альдостерона), эстрадиола и тестостерона у больных бронхиальной астмой до лечения характеризуются достоверно более низкими показателями по сравнению с контрольной группой.
2. Гормональные нарушения способствуют ухудшению клинического течения БА, что приводит к уменьшению контроля бронхиальной астмы.
3. Морфометрические и статистические методы исследования показали изменения морфологических и гистохимических критериев, устанавливающих особенности состояния коры надпочечников после инфракрасного лазерного облучения в эксперименте, характеризующиеся максимальным увеличением уровня кортикостерона в крови спустя 90 суток.
4. Включение в лечение больных бронхиальной астмой комбинированной лазеротерапии способствует значительной положительной динамике уровня гормонов (кортизола, ДГЭА-С, альдостерона, тестостерона, эстрадиола) и клинических проявлений заболевания.
5. Включение комбинированной лазеротерапии в комплексное лечение больных бронхиальной астмой на фоне гормональных нарушений приводит к более выраженной позитивной динамике уровня качества жизни.
6. Применение повторных курсов лазеротерапии, состоящей из облучения область проекции надпочечников с помощью инфракрасного лазерного излучение и надвенного лазерного облучение крови, с помощью красного лазера позволяет сократить объем принимаемых медикаментозных препаратов и приводит к снижению частоты развития обострений бронхиальной астмы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на XIV и XVIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф 2006, 2010 г.г., на VI международной научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века», Москва, 2009; XXXI и XXXIV Международной научно–практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии», Харьков, 2009, 2010; конференции, посвященной 25–летию ИПМО ВГМА, Воронеж, 2008г.; 15 международном конгрессе Европейской медицинской лазерной ассоциации, Хельсинки, 2010г.; международном конгрессе « Laser Bucharest congress», Румыния, Бухарест, 2010 г.; городских пульмонологических и реабилитационных научно–практических конференциях г. Воронежа 2007,2008,2011г.г.
Внедрение в практику.
Результаты исследований используются в практической деятельности и учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней ИДПО, кафедры гистологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, а также в лечебной работе пульмонологического отделения БУЗ ГО г. Воронеж «ГКБ № 20», получен патент на изобретение «Способ комбинированного лечения бронхиальной астмы» №2420331.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками и 56 таблицами. Список литературы содержит 324 источника, из них 115 отечественных и 209 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 311 страницах машинописного текста.
![Клинико-экспериментальное обоснование эфективности применения комбинированной лазеротерапии у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4311/199381.png "Клинико-экспериментальное обоснование эфективности применения комбинированной лазеротерапии у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Титова Лилия Александровна")