Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В общей структуре легочной патологии особая медико-социальная значимость принадлежит бронхиальной астме (БА), что связано с постоянной угрозой обострения, большими расходами на лечение, высоким уровнем временной нетрудоспособности, а зачастую и ранней инвалидизацией (Федосеев Г.Б., Хлопотова ГЛ., 1988; Чучалин А.Г., 1985; Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Кокосов А.Н., Борисенко Л.В., 1981).
Во многих странах мира, в том числе и в России, бронхиальная астма с каждым годом привлекает все большее внимание медицинской общественности. Как показывают проведенные в недавнее время эпидемиологические исследования, БА болеют до 5 % населешія всего мира ("Доклад о Международном Консенсусе по диагностике и лечению БА", 1992). В мире наблюдается рост заболеваемости и смертности, связанных с БА, несмотря на явные успехи в научных и практических исследованиях, посвященных этому заболеванию (Булкина АС, Бслёвский А.С., 1994).
В настоящее время в мировой пульмонологической практике особое внимание уделяется вопросу ведения больных БА, совершенствованию организационных форм специализированной помощи этим больным (Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Hiller J., 1991, Huhlauser Y. et al.,1991, Fabri L.M., 1994). Рядом отечественных авторов показано, что одной из эффективных форм помощи больным БА является их диспансерное наблюдение с назначением индивидуального лечения (Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Полушкина А.Ф. и др., 1985; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988). Тем не менее, в практическом здравоохранении диспансерное наблюдение этих больных носит, зачастую, формальных! характер. Основной причиной посещения больным врача являются признаки острой астмы. И, хотя в последние годы все большее значение придается обучению больных, ознакомлению их с особенностями заболевания и с применяемыми медикаментозными препаратами (Булкин Л.С., Бслёвский АС, 1994; Коровина О.С., Собченко С.А., 1991, Fuller R. et al., 1993, Clark Т., 1994, Barnes N.C., 1994, Vermeire P., 1994) достаточно широкого применения эта форма медицинской помощи больным БА не получила. В нашей стране созданы лишь единичные "Астма-школы" и "Астма-клубы", в отличие от экономически развитых стран Западной Европы, США Японии, Австралии (Huss К. etal., 1992, Horn C.R., 1986, Pantridge M.R., 1994, Svedmyr N., 1994), в которых существует уже целая сеть подобных организаций. Основная медицинская помощь больным БА в нашей стране оказывается в госпитальных условиях, что существенно повышает общую стоимость лечения этих больных,
Несмотря на многообразие форм пульмонологической помощи больным БА, часто ее эффективность остается недостаточной. Это в значительной степени связано не только с поздним началом реабилитационных мероприятий, когда функциональные нарушения лосят необратимый характер, но, в первую очередь, с отсутствием системы оптимальной терапевтической тактики ведения этих больных. В связи с этим актуальными аспектами научных исследований в области бронхообструктивной патологии легких выглядит разработка путей и методов лечения и реабилитации этого контингента больных с самых начальных этапов развития заболевания, преследующих в качестве основной цели достижение оптимального контроля над болезнью и улучшение качества жизни заболевших (Борисенко Л.В., 1992; Клячкин Л.М., 1994).
В последние годы в научных и практических работах большое значеіше придается роли дыхательной мускулатуры в патогенезе дыхательной недостаточности у больных бронхообструктивными заболеваниями легких (Гуков БА, 1987; Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., 1988; Dekhuijzen P.etal., 1990. Martin J. et al.. 1980, Muller et al., 1981, Nava S. et al., 1992, Sharp J., 1986).
Изучение функции дыхательной мускулатуры и нарушений ее сократительной способности у этих больных остается актуальной проблемой. Многочисленные работы посвящены изучению этого вопроса у больных хроническим обструктивним бронхитом (Гуков Б.А., Игнатьев В.А, 1981; Чучалин А.Г., 1988; Зильбер А.П., 1989; ASdrich Т. et а]., 1986, Andersen S. et al., 1979, Smith К. et al., 1992, Zack M., Palange R., 1985), а также методу резистивной тренировки респираторной мускулатуры, коррегирующему нарушения ее функции у этих больных (Александров ОБ. и др., 1989; Савич АВ., 1990; Chen et al., 1985, Kasmarek R., 1992, Muspratt J., 1984, Sonne L., 1982, Similovshy T. et al., 1991). Работ, посвященных этой проблеме у больных БА, а также целесообразности применения метода резистивной , тренировки дыхательной мускулатуры (РТДМ) у этих больных значительно меньше (Иоффе Л.Ц. и др., 1986; Ambrosino N. et al., 1993, Edwards P.et al, 1993). Роль и эффективность этого метода в реабилитации больных БА изучена недостаточно.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизировать реабилитацию больных БА различной степени тяжести с использованием резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в условиях "Астма-школы".
1. Изучение функционального состояния дыхательной мускулатуры у больных БА.
2. Определение роли метода резистивной тренировки
дыхательной мускулатуры и его клинико-функциональной
эффективности в комплексной реабилитации больных БА.
3. Изучение клинической эффективности программ комплексной
реабилитации больных БА в условиях "Астма-школы".
-
Адекватная медикаментозная терапия, назначаемая больным, прошедшим программу обучения, при условии их активного участия в лечебном процессе в дальнейшем, комплексные реабилитационные мероприятия, проводимые под регулярным объективным контролем вентиляционной способности легких, обеспечивают практически отсутствие побочных эффектов от лекарственных' препаратов и сохранение функциональных показателей нормальными или близкими к норме.
-
Существенным компонентом программ реабилитации больных БА является метод резистивной тренировки дыхательной мускулатуры, который позволяет повысить эффективность реабилитациошшх мероприятий и уменьшить объем медикаментозной терапии.
-
Санаторно-курортное лечение, планируемое как этап программы реабилитации не ранее чем спустя 2-3 месяца после купирования симптомов острой астмы, способствует улучшению клинических и функциональных показателей.
-
Комплексные программы реабилитации больных БА, сформированные с учетом индивидуальных особенностей, существенно улучшают качество жизни заболевших и позволяют достичь контроля на заболеванием в условиях "Астма-школы". Такая форма специализированной помощи больным БА приводит к стабилизации клинического состояния пациентов, отсутствию потребности в скорой и неотложной помощи, сводит к минимуму необходимость в госпитализациях, что в конечном итоге снижает общую стоимость лечения.
В работе показано, что комплексная реабилитация больных БА при регулярном клинико-функциональном контроле, с применением резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в условиях "Астма-школы" позволяет достигнуть контроля над заболеванием. Продемонстрирована важность включения в комплексную реабилитацию программ обучения больных, и их активного участия в лечебном процессе.
Проведено изучение функции респираторной мускулатуры у больных БА. Выявлено соответствие между степенью выраженности нарушений функции дыхательных мышц и тяжестью изменений
вентиляционяо-перфузионньгх отношений. Показаны эффективность резистивной тренировки дыхательной мускулатуры у больных БА и целесообразность включения этого метода в комплексную программу реабилитации больных БА.
Регулярность наблюдения и последовательность лечебно-реабилитациоиных мероприятий, включающих резистивную тренировку дыхательной мускулатуры, позволяют уменьшить объем базисной терапии и сохранять состояние больных БА стабильным в течение длительного периода времени.
В результате проведенного исследования сформированы основные положения реабилитационных программ больных больных БА при их длительном наблюдении в условиях "Астма-школы". Показана возможность сохранения состояния больных стабильным на протяжении длительного периода времени при нормальных или близких к норме функциональных показателях и практически полном отсутствии потребности в госпитализации, в скорой и неотложной помощи, при условии длительного мониторингового наблюдения. Изучено функциональное состояние дыхательной мускулатуры у больных БА различной степени тяжести и разработан метод коррекции нарушения ее функции. Внедрение в практику разработанной формы активного амбулаторного лечения БА существенно повысит качество жизни заболевших и обеспечит эффективность их медицинской реабилитации.
Материалы диссертации доложены на Санкт-Петербургском научно-практическом обществе терапевтов им. С.П.Боткина, секция болезней легких (1991); на городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии (1992); на 3 Нацинальном конгрессе по болезням органов дыхания, С-Пб (1992). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения диспансеризации и восстановительного лечения больных бронхолегочными заболеваниями ГШДП МЗ и МП РФ (С-Пб).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, который состоит из 94 отечественных и 139 иностранных работ. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 8 рисунками и 2 приложениями.
