Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Медико-социальное значение бронхиальной астмы и ее влияние на качество жизни больных 10
1.2. Методы физической реабилитации пульмонологических больных . 21
1.3. Методы оценки физической работоспособности больных в клинической практике 30
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных 37
2.1. Методы исследования 37
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Анализ показателей качества жизни больных бронхиальной астмой 57
3.2. Влияние физических методов реабилитации на клинико-функциональные показатели 67
3.3. Оценка физической работоспособности больных бронхиальной астмой на раннем этапе восстановительного лечения 76
3.4. Сравнительный анализ влияния различных методов физической реабилитации на показатели качества жизни у больных бронхиальной астмой на раннем этапе восстановительного лечения 80
3.5. Прогнозирование уровня физической работоспособности у больных бронхиальной астмой 92
3.6. Динамика показателей качества жизни у больных бронхиальной астмой через 6 недель после госпитализации 95
Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Указатель литературы 123
- Методы физической реабилитации пульмонологических больных
- Методы оценки физической работоспособности больных в клинической практике
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Влияние физических методов реабилитации на клинико-функциональные показатели
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия во всем мире наблюдается рост числа больных бронхиальной астмой (БА), тяжелое неконтролируемое течение которой приводит к ограничению трудоспособности и инвалидизации больных. Данное заболевание является серьезной проблемой современной пульмонологии [45, 85, 128, 129]. Одной из причин прогрессирования течения астмы является недостаточное использование врачами базисной и дополняющей ее индивидуальной терапии с применением немедикаментозных методов лечения [66]. Вместе с тем, распространенность Б А, ее прогнозируемый рост свидетельствуют о необходимости целесообразного сочетания медикаментозной и немедикаментозной терапии, в том числе аргументированного определения роли физических методов реабилитации [71].
На сегодняшний день большинство исследований посвящено изучению влияния физической реабилитации на амбулаторном этапе восстановительного лечения и, как правило, у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Однако, имеются данные, что использование методов физической реабилитации уже на стационарном этапе восстановления больных хроническими обструктивными заболеваниями легких повышает эффективность используемой медикаментозной терапии и является неотъемлемой составной частью лечебного процесса [42, 71, 121, 167]. Кроме того, в ряде исследуемой литературы отмечено положительное влияние реабилитационных мероприятий не только на улучшение клинико-функциональных показателей, но и на повышение уровня качества жизни пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких [145].
Вследствие того, что БА приводит к значительным ограничениям в физических, эмоциональных и социальных аспектах жизни пациента, изучение влияния заболевания на КЖ больных проводится многими отечественными и зарубежными исследователями [1, 37, 131, 134, 135, 152]. Отмечено, что даже в стадии ремиссии БА оказывает негативное влияние на КЖ больного человека, вызывая у него тревогу, беспокойство, ограничений физической, социальной активности и трудовой деятельности [189]. Зачастую большинство больных БА ограничены в возможностях физической нагрузки и стараются их избегать, чтобы не появилось чувство дискомфорта при дыхании [136]. В свою очередь гипокинезия может ухудшить состояние больного и способствовать прогрессированию заболевания.
Физические тренировки являются основным компонентом легочной реабилитации и способствуют увеличению мышечной силы, улучшению работы кардиореспираторной системы [197]. Известно, что кинезотерапия способствует повышению общего тонуса, улучшению психологического состояния больного, функционированию центральной нервной системы, процессов в коре больших полушарий головного мозга. Вследствие этого, активизируются защитные силы организма, и создается оптимальный фон для использования всех лечебных факторов [48, 49].
Тем не менее, в настоящее время в литературе недостаточно данных, посвященных сравнительному анализу различных методов активной физической реабилитации на параметры КЖ на раннем этапе восстановительного лечения у больных БА.
В современной пульмонологической практике для определения уровня физической работоспособности используются трудоемкие методы, требующие наличия специального велоэргометрического оборудования и имеющие ряд противопоказаний, что диктует необходимость разработки более простых способов, в том числе использование теста с 6-минутной ходьбой [150].
Остается практически неизученной прогностическая значимость параметров общего и специфического КЖ для оценки уровня физической работоспособности у больных БА.
Цель исследования: изучить динамику общих и специфических параметров КЖ больных БА при применении различных программ физической реабилитации на раннем этапе восстановительного лечения.
Задачи исследования:
Изучить зависимость параметров общего и специфического КЖ у больных БА от уровня физической работоспособности на раннем этапе восстановительного лечения.
Оценить влияние различных методов физической реабилитации на клинико-функциональные показатели, уровень физической работоспособности, параметры общего и специфического КЖ у больных БА на раннем этапе восстановительного лечения.
3. Для оценки реабилитационного потенциала различных методов физической терапии изучить параметры общего и специфического КЖ у больных БА через 6 недель после госпитализации.
4. Определить прогностическую значимость влияния показателей КЖ и степени бронхиальной обструкции на уровень физической работоспособности у больных БА.
5. На основании полученных данных с использованием общих и специфических параметров КЖ разработать способ прогнозирования уровня физической работоспособности у больных БА.
Научная новизна исследования:
Впервые определена эффективность применения различных программ физической реабилитации у больных БА на раннем этапе восстановительного лечения с позиции оценки параметров общего и специфического КЖ. Установлено, что изменение параметров КЖ на раннем этапе восстановительного лечения у больных БА тесно взаимосвязано с выбором используемого метода физической реабилитации.
Определена прогностическая значимость влияния показателей КЖ на уровень физической работоспособности у больных БА. Доказана надежность данных теста с 6-минутной ходьбой и показателей качества жизни в качестве
8 критериев эффективности реабилитационных программ у больных БА на стационарном этапе.
На основе интегральной оценки степени бронхиальной обструкции и параметров КЖ доказана возможность прогнозирования уровня физической работоспособности у больных БА.
Практическая значимость работы:
Показана целесообразность внедрения в клиническую практику исследования общего и специфического КЖ для оценки эффективности методов физической реабилитации у больных БА на раннем этапе восстановительного лечения.
С использованием дискриминантного анализа разработан и внедрен в клиническую практику способ прогнозирования уровня физической работоспособности у больных БА.
Для практического здравоохранения с целью повышения уровня физической работоспособности и улучшения общего и специфического КЖ у больных БА внедрен 2-недельный курс дозированных тренировок с использованием 6-минутной ходьбы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение методов активной физической реабилитации на этапе раннего восстановительного лечения позволяет достоверно улучшить клинико-функциональные показатели, уровень работоспособности и параметры КЖ у больных БА.
Использование дозированных тренировок на эрготренажерах и 6-минутной ходьбы по коридору на раннем этапе восстановительного лечения у больных БА позволяет улучшить параметры общего и специфического КЖ.
Изучение параметров общего и специфического КЖ через 6 недель после стационарного этапа восстановительного лечения позволяет определить реабилитационный потенциал различных методов физической реабилитации у больных БА с учетом длительности эффекта.
4. Комплексная оценка степени бронхиальной обструкции и параметров КЖ позволяет прогнозировать уровень физической работоспособности у больных БА.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ДНЦ ФПД СО РАМН (Благовещенск, 2005). Результаты диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2006); Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); научной конференции «Молодые ученые — науке», посвященной Дню науки в России (Благовещенск, 2007), II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов, 2007).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации в местной и центральной печати опубликовано 7 научных работ.
Методы физической реабилитации пульмонологических больных
Целью медицинской реабилитации в отечественной литературе признается оздоровление больного и оказание ему помощи в восстановлении профессиональных навыков, вовлечении его в трудовой процесс. С вопросами медицинской реабилитации теснейшим образом связана проблема сохранения здоровья и трудоспособности [36].
От отрицательных факторов внешней среды и уровня медицинского обслуживания в совокупности зависит до 70% жизненных ресурсов человека [47].
Считается, что реабилитационные мероприятия, объединяющие в себе три направления (медикаментозное, немедикаментозное и инструментальное) воздействия на человека, каждое из которых, как самостоятельно, так и совместно с другими направлениями, обеспечивают восстановление здоровья и являются неотъемлемой составной частью процесса лечения с первых дней заболевания [121].
Установлено, что образовательные циклы и физические упражнения являются обязательными составляющими реабилитации. Однако длительность, интенсивность и компоненты программ не являются жестко регламентированными. Четкая структура реабилитационной программы может быть установлена на основании контролируемого исследования с обязательным включением оценки КЖ [84].
Методология оценки результата реабилитации предполагает три возможных варианта. Первый из них - чисто субъективная оценка больного. Она незаменима при оценке качества жизни - одной из основных целей реабилитации. Второй вариант - оценка результата реабилитации по сопоставлению его с объективными параметрами исходного состояния больного. Третий вариант — сопоставление достигнутого результата с прогнозируемым, то есть с целью реабилитации [18].
Проблема реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания стоит весьма остро [13]. Использование методов восстановительного лечения хронических заболеваний органов дыхания считается важным направлением, и по мере прогрессирования заболевания роль этих методов возрастает [135].
Согласно последним рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, пульмонологическая реабилитация - это мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение она призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни [51].
P.R. Dekhjuizen, R. Gosselink (1996) пульмонологическую реабилитацию определяют как форму медицинских мероприятий, целью которых является ограничение тяжести легочной патологии (особенно ХОБЛ или БА). Считается, что компонентами пульмонологической реабилитации являются: детализация диагноза легочной патологии, оптимальное лечение, физическая тренировка, психотерапия, образование больного [42]. Методы пульмонологической реабилитации разрабатываются на протяжение многих лет.
Отмечается, что физическая деятельность способствует улучшению здоровья многими способами. М. Pelkonen et al., (2003) указывает, что физические тренировки оказывают положительное влияние на работу сердечно-сосудистой системы, увеличивают мышечную силу [197].
Физический аспект, включающий различные способы физической тренировки и корригирующей кинезотерапии является одним из средств реабилитационных мероприятий. Фактически любая из легочных программ восстановления включает физические тренировки [176].
Подвергая стрессу мышечную систему посредством физических тренировок, можно добиться улучшения физической формы [201].
К основным компонентам легочного восстановления относят: тренировки, частоту проведения процедур, интенсивность тренировок, специфичность, образовательный компонент, психологический, поведенческий и ряд других [176].
Методы оценки физической работоспособности больных в клинической практике
Физическая работоспособность определяется, как способность человека совершать конкретную деятельность в рамках заданных параметров времени и эффективности труда (В.П. Загрядский, А.С. Егоров, 1971). Ее определение является важным, как у здоровых лиц, так и у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, тесты с физической нагрузкой помогают в выявлении ведущего звена, лимитирующего переносимость физических нагрузок [3].
Вследствие того, что БА, как и другие легочные заболевания, сопровождается снижением физической работоспособности и потребления кислорода, роль нагрузочных тестов при проведении функциональных исследований все более возрастает [32].
Врачу - клиницисту нередко, несмотря на тщательное лабораторное и инструментальное исследование и изучение функции дыхания в покое, бывает трудно определить общее функциональное состояние пациента, готовность его возвращения к обычной нагрузке и профессиональным обязанностям, назначить ему оптимальный реабилитационный режим [23].
Для оценки физической работоспособности используются прямые и косвенные показатели. С помощью прямых показателей оценивают физическую деятельность с количественной и качественной стороны. Все методики исследования данных показателей подразделяются на количественные, качественные и комбинированные. К косвенным же критериям относятся различные физиологические, биохимические и психофизиологические показатели, которые характеризуют изменения функций организма [105].
Методы оценки физической работоспособности играют немаловажную роль при составлении индивидуальных программ восстановительного лечения больных хроническими заболеваниями органов дыхания, позволяя выбрать оптимальные режимы лечебного воздействия, оценить эффективность лечения, прогнозировать развитие возможных осложнений [108].
Определение интенсивности нагрузок в лечебной физкультуре и оценка тренирующих программ невозможны без тестов с физической нагрузкой [64].
Для объективной оценки функциональных резервных возможностей организма существуют несколько разновидностей нагрузочных тестов. С помощью одних можно получить основную информацию - эти методы просты в исполнении и не требуют сложного оборудования; другие же предоставляют полную оценку функций всех систем, задействованных в выполнении пробы, они требуют более сложного оборудования.
В современной клинической практике прослеживается тенденция к упрощению методики контроля переносимости физической нагрузки и все чаще используются физиологичные и простые тесты, так как зачастую сложно, а иногда и невозможно применять стандартные нагрузочные пробы
(велоэргометрия, тредмил-тест) у ослабленных, пожилых или имеющих значительные функциональные ограничения больных [64].
Поскольку функция ходьбы — считается одной из основных функций организма человека, поэтому ограничение физической активности у пульмонологических больных представляет собой важную проблему, не только медицинскую, но и социально-психологическую. Ходьба является тем видом физической нагрузки, который выполняется ежедневно всеми, за исключением тяжелобольных [113].
Тесты с ходьбой широко используются в пульмонологии благодаря простоте выполнения, хорошей переносимости пациентами, сопоставимыми с повседневными нагрузками у удовлетворительной корреляции результатов теста с состоянием пациента [113, 151, 161, 164, 177,200,202,211]. Разработано множество разновидностей тестов с ходьбой: с фиксированным временем (2-, 5-, 6-, 9- и 12-минутный), с фиксированным расстоянием, с различной регуляцией скорости ходьбы [160, 165, 173, 192, 194]. Среди всех этих вариантов тест с 6-минутной ходьбой является самым оптимальным, лучше переносится больными и больше других тестов с ходьбой соответствует повседневной активности. По сравнению с полным кардиопульмонологическим тестированием на эргометре или тредмиле данный тест не требует сложного лабораторного оборудования и имеет гораздо меньше противопоказаний, поскольку пациенты сами регулируют скорость ходьбы в зависимости от самочувствия [126].
Клиническая характеристика обследованных больных
В условиях специализированного пульмонологического отделения клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН обследовано 129 больных БА, со смешанной формой астмы. Диагностику БА, выделение ее форм, стадий, степени тяжести проводили в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (1995), пересмотр 2006 г.» по вопросам диагностики и лечения БА на основании детального комплексного клинико-аллергологического исследования, лабораторного и инструментального обследования, включавшего функциональные, эндоскопические и рентгенологические методы. Все пациенты получали базисную терапию, основанную на ступенчатом подходе, в соответствии с пакетом Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (1995), пересмотр 2006 г.». По половому признаку среди обследованных больных преобладали женщины - 77 (59,7%), мужчины составили - 52 (40,3%). По степени тяжести заболевания у 30 (23,3%) пациентов была легкая степень тяжести Б А, у 78 (60,4%) - средняя степень тяжести и у 21 (16,3%) -тяжелое течение БА. Средний возраст обследуемых лиц составил 45,2+0,89 лет. Распределение больных по возрасту проводилось согласно возрастной периодизации жизненного цикла человека, принятой на симпозиуме по проблемам возрастной физиологии и морфологии (Москва, 1965).
Основную группу больных составили лица зрелого, наиболее трудоспособного возраста -117 (90,7%) человек (табл. 2). По характеру трудовой деятельности среди обследуемых больных служащие составили 52 (40,3%) человека, 45(34,9%) - лица, занимающиеся физическим трудом, 32 (24,8%) - неработающие, в том числе по причине инвалидности -17 человек. Длительность заболевания в среднем составляла 7,15±0,55 лет. У 65 (50,4%) больных отмечена длительность заболевания менее 5 лет, у 36 (27,9%) человек длительность заболевания была более 5, но менее 10 лет и у 28 (21,7%) - более 10 лет. 37,9% больных отметили в анамнезе курение. При сборе наследственного анамнеза выявлены родственники с БА и другими аллергическими заболеваниями у 60 (46,5%) больных, с другими заболеваниям (сахарный диабет, артериальная гипертензия) у 40 (31%), не отметили никаких особенностей 29 (22,5%) пациентов. По данным аллергологического анамнеза у 99 (76,7%) пациентов выявлено наличие сопутствующей аллергической патологии (бытовая, пыльцевая, лекарственная), у 30 (23,3%) аллергических реакций в анамнезе не выявлено. У большинства больных БА отмечено наличие сопутствующей патологии. В 53,9% случаев заболевание сопровождалось патологией верхних дыхательных путей, в 35,2 % наблюдалось сочетание Б А и артериальной гипертензии, в 6,2% отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта. При сборе анамнеза было выявлено, что у 60 человек (46,5%) пациентов развитию БА предшествовал хронический бронхит, на фоне обострения которого впервые появились приступы удушья. Ведущими жалобами при поступлении в стационар у больных были приступы удушья, кашель, наличие дыхательного дискомфорта, одышка при физической нагрузке.
В своей работе мы выделили 4 группы больных, соответственно получаемым методам физической реабилитации. I группу составили 45 (34,8%) человек, получавшие дополнительно к стандартной базисной терапии комплекс ЛФК, включающий статические и динамические дыхательные упражнения, способствующие углублению и облегчению вдоха, а также полноте и глубине выдоха, и общеукрепляющие упражнения для мышц верхнего плечевого пояса и нижних конечностей. Соотношение дыхательных и обшетонизирующих упражнений 1:1. Все упражнения выполнялись групповым методом под руководством инструктора, в исходных положениях сидя и стоя в среднем темпе, амплитуда движений полная, кратность повторения составляла 8-10 раз. II группа состояла из 30 (23,3%) пациентов, получавших курс циклических тренировок на эрготренажерах. Назначение программ физической реабилитации больным проводилось после проведения ВЭМ тестирования. При значительном снижении толерантности к физической нагрузке (75% от должного) или детренированностью, а также пациентам с бронхоспазмом назначали курс эрготерапии с использованием велоэргометра ЭР/2 (Эрих Егер, Германия), остальным пациентам назначали курс тренировок с использованием бегущей дорожки. Программа физической реабилитации больных проводилась с использованием бегущей дорожки LE 200 СЕ (Эрих Егер, Германия) или DK 4300 TORNEO Magic (Италия). В среднем курс тренировок составил 10-12 дней. III группу составили 20 (15,5%) пациентов, у которых программа физической реабилитации включала ежедневный тренинг 6-минутной ходьбой. Тренировки проводились с кратностью 5 дней в неделю, 2 дня перерыв. Пациентам ставилась задача - ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. IV группу - контрольную составили 34 (26,4%) пациента. Критерием отбора пациентов в контрольную группу являлся отказ больных от активных методов физической реабилитации. Назначение программ физической реабилитации проводилось в конце первой недели пребывания в стационаре после стабилизации общего состояния. Критериями исключения являлись: эпизодическая БА и БА тяжелого гормонозависимого течения, тяжелые формы артериальной гипертензии, ИБС с нарушениями ритма, сахарный диабет. По сопутствующей патологии все обследуемые были компенсированы. Средний возраст пациентов I группы составил 46,71 ±1,34 лет. По степени тяжести заболевания преобладающее число составили пациенты со среднетяжелым течением БА 27 (60,0%). В ходе сбора аллергологического анамнеза у 39 (86,8%) пациентов выявлено наличие сопутствующей аллергопатологии, 6 (13,2%) человек не указали на наличие аллергических проявлений.
Влияние физических методов реабилитации на клинико-функциональные показатели
Данный раздел нашей работы проводился с целью изучения влияния физической реабилитации на клинико-функциональное состояние больных БА. В процессе лечебных мероприятий нами проводились следующие методы исследования: оценка одышки у больных по шкале Борга, суточной вариабельности ПСВ, пробы Штанге, Генча, изменение физической работоспособности с помощью тестирования 6-минутной ходьбой, спирография. Динамика одышки оценивалась в процессе лечения по шкале Борга (от О до 10 баллов). Результаты представлены на рисунке 7. У больных I группы отмечено снижение одышки на 75,9% (с 3,96±0,24 до 1,70±0,11 балла; р 0,001); во II группе больных одышка уменьшилась на 76,5%о (с 3,73±0,25 до 1,67±0,29; р 0,001); у пациентов III группы сравнительный анализ данных также показал значительное снижение одышки на 54,5% (с 3,69±0,30 до 1,68±0,26 балла; р 0,001). У больных контрольной группы в динамике отмечено снижение одышки на 50,9% (с 3,73+0,28 до 2,21+0,15 балла; р 0,001). В процессе лечения больных анализировались данные суточной вариабельности ПСВ, полученные при пикфлоуметрии. Результаты представлены на рисунке 8. Анализируя, полученные в процессе динамического наблюдения данные следует отметить достоверное снижение суточной вариабельности ПСВ во всех группах наблюдения. У пациентов I группы до лечения суточная вариабельность ПСВ составила 32,87±1,46%, после лечения 16,82+0,88%; р 0,001. Во II группе показатели снизились с 31,53±1,13% до 13,45±0,92%; р 0,001. У больных III группы показатели, соответственно, составили 33,67±2,33% и 14,28±1,64%; р 0,001. В контрольной группе также отмечено достоверное снижение суточной вариабельности ПСВ с 32,06±06% до 14,59±1,38% (р 0,001). В процессе раннего этапа восстановительного лечения нами оценивались резервные возможности дыхательной системы с применением проб Штанге (рис 9.) и Генча (рис 10.).
Сравнительный анализ данных по результатам пробы Штанге показал достоверное улучшение в группах, получивших лечение с применением методов активной физической реабилитации. Так у пациентов I группы отмечено повышение показателей на 23,4% (24,49 ±2,08 и 30,98±2,13 секунды; р 0,05), во II группе повышение показателя составило 36,3% (28,23 ±2,48 и 38,47±2,25 секунды; р 0,01); у пациентов III группы увеличение произошло на 41,5% (22,90 ±2,46 и 34,90±2,68 секунды; р 0,01). В контрольной группе увеличение показателя отмечено на 10,1%, следует отметить, что статистически значимого различия нами не было выявлено (22,33±1,74 и 24,71 ±2,08 секунды; р 0,05). Как следует из полученных нами данных, увеличение резервных возможностей дыхательной системы в более значительной степени произошли у больных, получавших курс циклических тренировок на эрготренажерах и 6MWD тренинг, в меньшей степени изменения отмечены у пациентов, получавших курс ЛФК на раннем этапе восстановительного лечения. При сопоставлении данных пробы Генча до и после лечения нами отмечено достоверное улучшение показателей у больных, получавших активные методы физической реабилитации. Так у пациентов I группы увеличение отмечено на 27,6% (с 15,30±1,03 до 20,20±1,10 секунд; р 0,01), во II группе увеличение произошло на 31,8% (17,23±1,47 и 23,60±1,63 секунды; р 0,01), в III группе повышение отмечено на 48,2% (16,60±1,25 и 27,15±1,79 секунды; р 0,001). В контрольной группе анализ данных в процессе лечения не показал достоверного улучшения, повышение отмечено на 8,8% (17,67±1,25 и 19,29±1,19; р 0,05). Таким образом, в процессе лечения улучшение резервных возможностей дыхательной системы в меньшей степени отмечено у пациентов, не получавших дополнительно к медикаментозной терапии активной физической реабилитации. Нами проводился анализ спирометрических показателей в процессе лечения во всех группах больных.
![Качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от применяемых стандартных схем лечения и психокоррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4264/207109.png "Качество жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от применяемых стандартных схем лечения и психокоррекции [Электронный ресурс] Шарапова Юлия Анатольевна")
