Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Анализ результатов исследования по проблеме самоконтроля и классификации ошибок человека - оператора 13
1.1. Развитие представлений о самоконтроле как функции регуляции деятельности 14
1.2. Связь самоконтроля с личностными особенностями 23
1.3. Современные подходы к самоконтролю как к характеристике трудового навыка 28
1.4.Выбор классификации ошибочных действий персонала атомных станций 31
Глава 2: Методический подход к исследованию неправильных действий и особенностей самоконтроля в работе персонала атомной станции 44
2.1. Диагностика неправильных действий персонала атомной станции с помощью методик обобщения актов расследования отказов и стандартизированного интервью 44
2.2. Диагностика особенностей самоконтроля методами изучения личностных данных и анализа записей дефектов оборудования 48
Глава 3: Анализ результатов исследования неправильных действий и особенностей самоконтроля в работе персонала атомной станции 52
3.1. Анализ исследования неправильных действий специалистов КлнАЭС ...52
3.2. Анализ исследования особенностей самоконтроля в обеспечении надежной работы персонала КлнАЭС 73
Глава 4: разработка методики самоконтроля как меры профилактики ошибочных действий персонала АЭС 80
Заключение 90
Литература 95
Приложение 1
- Развитие представлений о самоконтроле как функции регуляции деятельности
- Связь самоконтроля с личностными особенностями
- Диагностика неправильных действий персонала атомной станции с помощью методик обобщения актов расследования отказов и стандартизированного интервью
- Анализ исследования неправильных действий специалистов КлнАЭС
Введение к работе
Актуальность: Опыт работы атомных станций показывает, что их безопасная эксплуатация зависит не только от бесперебойной работы техники и технической компетентности персонала. Потенциалом "будущего" ядерной энергетики становится укрепление надежности "человеческого фактора" на АЭС, что конкретно означает безотказность, безошибочность и своевременность действий человека - оператора с учетом широкого круга социально - психологических, психологических и психофизиологических свойств, влияющих на эффективность и качество его работы ( В.А. Бодров, 1998). С точки зрения личностного подхода к изучению проблемы надежности наличие или отсутствие отказов и ошибочных действий рассматривается специалистами как основной профессиональный показатель надежности человека - оператора (В.А. Бодров, 1998, А.Н. Анохин, 1998). После аварии на Три Майл Айленд и событий Чернобыльской катастрофы проблема изучения ошибок персонала и возможности их профилактики стала чрезвычайно актуальной. Была остро осознана необходимость повышения безопасности эксплуатации АЭС за счет так называемого "человеческого фактора".
В настоящее время деятельность человека на АЭС более всего изучена на примере операторов блочного щита управления (БЩУ) (В.Н. Абрамова, 1990, А.Н. Анохин, 1993, 1998, В.П. Третьяков, 1993), однако очень важно остановиться на исследовании особенностей и других видов трудовой деятельности, в частности, на работе электриков. К сожалению, роль персонала электроцеха (ЭЦ) на атомных станциях не всегда адекватно оценивается (И.И. Васильева, 1999, Е.И. Рожков, 1999). Сложная структура цеха, большие объемы обслуживания оборудования на АЭС, необходимость постоянного взаимодействия с другими цехами создает трудности в управлении таким производством. Условия информационной перегрузки, воздействие электромагнитного поля высокого напряжения и вероятная опасность поражения электрическим током ставят электромонтера в особые условия на АЭС.
Поскольку электрические процессы, подобно радиации, никак себя не обнаруживают в типичных ситуациях, то ориентироваться в них приходится исключительно путем абстрактно логических схем. Это предъявляет абсолютные требования к точности каждого решения по переключению, наделяет психологию работы электрика особенностями, каких нет в других энергетических специальностях. Сложные физические процессы, которые протекают на тепловых станциях, обнаруживают себя в чувственно воспринимаемых сигналах различных модальностей: звуковых, температурных, вибрационных, обонятельных и т.п. Они в целом дополняют ориентировку, опирающуюся на физические модели: для теплотехника шум, вибрация, запах, температурные ощущения, зрительные образы (например, признаки парения) полны смысла, сигнализируют об опасности и помогают полноценно ориентироваться в технологическом процессе, принимать правильные решения. Ориентировка электромонтера на АЭС психологически неполноценна, лишена необходимых чувственных образов о происходящих процессах и осуществляется в основном с опорой на сознание и координированность движений (И.И. Васильева, 1999). Даже общий анализ деятельности электрика выявляет важную особенность психологии его труда: органы чувств не дают оснований для принятия решения, более того, они дезориентируют в действительности, скрывая сигналы опасности. Невостребованность чувственной ориентировки может быть компенсирована тренировкой внимания, контроля над своими действиями. К сожалению, сегодня они формируются у специалистов стихийно, приходят с опытом работы (И.И. Васильева, 1999, В.А. Черепанов, 1999). Вот почему организация систематической работы со специалистами АЭС, а с персоналом ЭЦ в особенности, по формированию самоконтроля очевидно актуальна.
В психологическом контексте саморегулирования деятельности большой интерес представляет своеобразие осуществления самоконтроля в условиях труда повышенной опасности и огюсрсдованность этого процесса личностными
особенностями (экстремальными условия груда электромонтера на АЭС в психологической науке не признаны).
При выполнении той или иной деятельности может иметь место как произвольный и осознанный самоконтроль, так и неосознанный. Произвольный и осознанный самоконтроль прежде всего связан с базовыми компонентами деятельности, какими являются мотив и цель. Сам же процесс выполнения деятельности, реализуемый через систему действий и отдельных движений, может осуществляться при участии самоконтроля, постоянная осознанность которого уже не является обязательным условием. В условиях труда повышенной опасности нередко имеет место изменение привычной системы самоконтроля за выполнением действий по параметру "осознанность -неосознанность", что является одной из основных причин ухудшения показателей выполнения деятельности. Исследование психологических особенностей самоконтроля при выполнении работ в условиях труда повышенной опасности является важным шагом на пути дальнейшего углубления и конкретизации концепций самоконтроля и саморегулирования.
В настоящей работе самоконтроль изучался в связи с надежностью деятельности электромонтера на АЭС как то профессионально важное качество (ПВЛК) специалиста атомной энергетики, которое способно обеспечить профилактику его ошибок.
Подготовленный в процессе работы над изучаемой проблемой вариант самоконтроля, рациональный для профессиональной группы оперативного персонала ЭЦ, учитывает понятие самоконтроля как процесс с контролирующей и эталонной функциями, при котором каналы прямой и обратной связи придают замкнутый характер его структуре (Г.С. Никифоров, 1996). Это означает, что три вида самоконтроля: предварительный, текущий и результирующий включаются в данный процесс, а предварительному, антиципирующему, придается наиважнейшая роль (Б.Ф. Ломов, 1980). В международных документах по ядерной безопасности утвердилось определение самоконтроля как того профессионального навыка, с помощью которого
/
человек осознанно и намеренно проверяет намечаемое действие и ожидаемый результат до и после выполнения операции (ОЕ 908 INPO 92 - 010). Это определение рассматривалось при планировании и организации дальнейших работ по адаптации методики самоконтроля ОЕ 908 INPO 92-010 на КлнАЭС, различные техники которой способны оказать методическую помощь персоналу АЭС. Самоконтроль как профессионально важное качество и как процесс саморегулирования деятельности требует изучения его особенностей. Данная проблема в связи с профилактикой неправильных действий персонала атомных станций в современной науке недостаточно отражена.
Объект: Объектом исследования являлась надежность профессиональной деятельности оперативного персонала ЭЦ КлнАЭС.
Предмет исследовании: Неправильные действия и особенности самоконтроля в данной профессиональной группе.
Целью данной работы является исследование неправильных действий и особенностей самоконтроля в работе персонала атомной станции (на материале профессиональной группы оперативного персонала ЭЦ).
Гипотеза исследовании: Гак как надежность деятельности оперативного персонала атомной станции обеспечивается уровнем самоконтроля, то не только сниженные, но и завышенные параметры самоконтроля являются фактором снижения надежности.
Для проверки выдвинутой гипотезы и реализации цели работы необходимо решить следующие задачи:
Провести анализ отказов оборудования электроцеха и выявить в них долю "человеческого фактора";
Обосновать выбор классификации неправильных действий и проанализировать их согласно варианту выбора в профессиональной группе персонала ЭЦ;
Проанализировать личностные данные оперативного персонала ЭЦ и характер записей им дефектов оборудования;
Определить особенности самоконтроля в оперативной группе персонала ЭЦ;
Подобрать к методике самоконтроля ОЕ 908 INPO 92 - 010 вариант этапов самоконтроля в целях профилактики ошибок персоналом ЭЦ.
Методологической основой работы явилась концепция о психологической системе деятельности (А.В. Карпов, Г.С. Никифоров, В.Д.Шадриков), концепция взаимосвязи личности и деятельности (В.Н.Абрамова, А.Н. Леонтьев, К.К.Платонов, С.Л. Рубинштейн), разработки в области психологии труда и функциональных состояний в профессиональной деятельности ( В.А. Бодров, Г.М.Зараковский, Д.Н.Завалишина, А.И.Емельянов, М.А. Котик, В.М. Львов).
Научная новизна работы заключалась в том, что:
Выявлены особенности профессиональной деятельности и личностные данные персонала электроцеха крупного потенциально ядерноопасного промышленного объекта;
Структурированы характерные неправильные действия оперативного персонала ЭЦ и причины их возникновения;
В принятой нами классификации выявлен преобладающий тип неправильных действий оперативного персонала ЭЦ - ошибка - промах;
Предложен вариант определения сверхконтроля и ошибки - промах для профессиональной группы опытного оперативного персонала атомной станции;
Обоснована целесообразность использования наиболее эффективной корректирующей меры в целях ее профилактики - методика самоконтроля;
Исследовано влияние функции самоконтроля на успешность профессиональной деятельности оперативного персонала ЭЦ;
Предложен рациональный вариант самоконтроля, разработанный по методике ОЕ 908 INPO 92 - 010: "Этапы самоконтроля при проведении
переключений в ЭЦ КлнАЭС" в целях профилактики ошибочных
действий персонала.
Практическая значимость работы заключается в использовании материалов исследования для совершенствования работы по профилактике неправильных действий персонала КлнАЭС, для организации и проведения дальнейшей работы по адаптации методики самоконтроля ОЕ 908 INPO 92 -010 на КлнАЭС, для организации и проведения автором лекционных и тренинговых занятий, противоаварииных игр и тренажерных занятий с учетом неправильных действий и особенностей самоконтроля. Разработанный в процессе работы над диссертацией вариант методики "Этапы самоконтроля при проведении переключений в ЭЦ КлнАЭС" был проанализирован во время учебных циклов 1999г. со всеми сменами оперативного персонала цеха и использован при проведении противоаварийной игры "Кратковременная потеря резервного питания при аварийном отключении автотрансформатора связи" методом анализа "Таблицы самоконтроля электромонтером своей деятельности в процессе противоаварийной игры". Итоги проведенной работы были проанализированы. Изучение отказов оборудования в ЭЦ за 1999г. показал их снижение по критерию "человеческий фактор" на 18% и неправильных действий персонала ЭЦ по типу ошибки - промах на 7%. В 1998 г. автором разработано учебное пособие "Самоконтроль при проведении работ на АЭС", которое используется в течение последних лет при обучении персонала КлнАЭС.
Положения, выносимые на защиту:
В принятой нами классификации преобладающим типом неправильных действий опытного оперативного персонала ЭЦ является ошибка - промах.
Сверхконтроль (завышенный самоконтроль) является психологической особенностью оперативной группы опытного персонала ЭЦ и способствует появлению в действиях данной группы персонала ошибки по типу «промах».
3. Не только сниженные, но и завышенные параметры самоконтроля
способствуют появлению неправильных дейсгвий у персонала, работающего в
условиях повышенной опасности.
4. Методика самоконтроля важнейшая корректирующая мера
неправильных действий персонала в современных экономических условиях.
Методы исследования представляли собой микроструктурный анализ неправильных действий персонала ЭЦ КлнАЭС в контексте с особенностями самоконтроля в данной профессиональной группе. Методики были отобраны и частично разработаны в последовательно сменяющем друг друга порядке для обоснования цели исследования. Это методика обобщения актов расследования отказов ЭЦ за период с 1995 по 1999 г. г. и стандартизированное интервью, включающее контент - анализ ответов оперативного персонала ЭЦ в целях выявления его характерных ошибочных действий, личностные методики: 16 -факторный опросник Р. Кеттелла (16 ФЛО), форма "А", методика многофакторного метода исследования личности (ММИЛ), методика определения уровня самоконтроля (УСК), методика "Корректурная проба", тест субъективной оценки риска (RSK), "Пиктограмма", "Оперативная память", Опросник отношений (ОНИЦ «Прогноз»), методика Равена, а также анализ записей дефектов оборудования персоналом ЭЦ для выявления личностных данных и особенностей самоконтроля в данной профессиональной группе.
Апробация работы: Результаты работы докладывались на Международной научно - практической конференции "Человеческий фактор и безопасность ядерных установок" (24 - 26 октября 2000 г., Россия), Второй Всероссийской конференции "Психология и эргономика" (24 - 25 мая 2001 г., г. Тверь).
Достоверность и надежность полученных результатов и сделанных на их основе выводов обеспечиваются комплексным решением теоретической задачи исследования, использованием методов, релевантных предмету, целям и задачам работы, репрезентативностью экспериментальной выборки, опытной проверки гипотезы.
і і
Структура диссертации обусловлена логикой исследования, его целями и
задачами. Диссертация состоит из введения, чегырех глав, заключения,
библиографии и приложений. Текст диссертации изложен на 122 листах, работа
содержит 20 рисунков и 1 приложение. Список лигературы включает 155
наименований, из которых 11 на иностранном языке.
Развитие представлений о самоконтроле как функции регуляции деятельности
Упоминание о самоконтроле как психическом явлении можно встретить в литературных источниках далекого прошлого, в том числе и в трудах Аристотеля, стоявшего у истоков возникновения научной психологии. Тем не менее очень долгое время этот феномен оставался вне научных интересов. Только на границе 19-20 веков понятие самоконтроля начинает все чаще встречаться на страницах специальной психологической литературы. Однако подлинно научная, т.е. прежде всего экспериментальная, разработка психологических аспектов самоконтроля началась сравнительно недавно.
В литературе за феноменом самоконтроля закрепились различные наименования, обусловленные, скорее всего авторским вкусом / «акцептор действия», «прибор сличения», «аппарат сличения», «блок сличения» и др., но с точки зрения автора, все-таки единственно точным, применимым для его обозначения термином, следует признать самоконтроль. В современных международных документах из обласги «человеческого фактора» на АЭС это выражение находит свое название в виде термина «самопроверка» [154]. Важно отметить наметившуюся в современной литературе тенденцию к варианту прикладного его использования в целях совершенствования профессиональной деятельности и подготовки. Такой подход учитывает прежде всего возрастающие требования к безопасным условиям труда, что важно для задачи нашего исследования.
Основополагающими работами в развитии научных представлений о самоконтроле как функции регуляции деятельности явились труды И.М. Сеченова, который совершил переворот в ходе развития психологического знания, переместив отправной пункт анализа с непосредственно данных феноменов сознания, веками считавшихся для познающего ума первой реальностью, на объективное, психически регулируемое поведение, познаваемое, подобно другим явлениям науки, только опосредованно 1120,121,122, 123]
В качестве главных психических элементов И.М. Сеченов выделяет чувствование и действие, а в качестве принципа построения поведения -согласование действия с выполняющим сигнальную роль чувствованием.
Традиционная психология рассматривала чувствование как процесс или явление сознания, для Сеченова же чувствование - это объективный феномен, регулирующий поведение безотносительно к тому, в какой форме оно осознается субъектом и отражается системой самонаблюдения. Конституирующие признаки чувствования - различение и управление. «Чувствование всегда и везде имеет только два общих значения: оно служит орудием различения условий действия и руководи гелем соответственным этим условиям (т.е. целесообразных или приспособительных) действий [121, 122].
Говоря современным языком, можно сказать, что И.М. Сеченов выделяет контрольно - корректировочную функцию чувствования. Он трактует чувствование как сигнал, точнее, как одну из разновидностей сигнала. Оно становится в один ряд с другими автоматическими регуляторами, начиная от регуляторов в машинах (типа предохранительного клапана в паровиках Уатта). Регуляция осуществляется по принципу обрагной связи. Мозг получает сигналы не только от внешних предметов, к нему непрестанно поступает информация о результатах работы мышечной системы с этими предметами. В соответствии с этой информацией строится поведение, которое без сигналов о проведенных эффектах не могло бы быть целесообразным.
Следующий шаг в развитии представлений о самоконтроле сделал А.Ф. Самойлов, который доказал наличие рефлекторного кольца как механизма управления движениями. В работе [119] он формулирует понятие «замкнутого» рефлекса, объясняющие механизмы координации движений. "Подавляющее большинство рефлексов в нашем теле бежит по замкнутому кругу. Я беру в руки карандаш, чтобы писать.... В течение всего времени, пока я держу карандаш, в моем теле бегут импульсы один за другим от чувствительных окончаний мышц по нервам к спинному мозгу и отсюда по двигательным нервам к мышцам, от них через посредство механического раздражения опять к
мышечным чувствительным окончаниям и так далее, все в том же порядке, осуществляя то явление, которое я предлагаю назвать замкнутым рефлексом" [119]. А.Ф. Самойлов показывает, что движение управляется не только рефлекторно, но и сознательно. «Под руководством мышечного чувства наша воля может управлять механизмом замкнутого рефлекторного кольца и направлять его работу для выполнения поставленной задачи. Но это появление участия головного мозга в использовании спинномозговой рефлекторной машины совершается, в свою очередь, при помощи замкнутого кольцевого пути».
Однако А.Ф. Самойлов не дает глубокого обоснования механизмов управления движениями и формирования новых движений. Это обоснование дал Н.А. Бернштейн, который в 30-40-х гл. разработал учение о построении движений, ставшее основой физиологии активности [23, 24, 25 26]. Н.А. Бернштейн доказывает, что в основе управления движениями лежит не приспособление к условиям внешней среды, не ответы на внешние стимулы, а осознанное подчинение среды, ее перестройка в соответствии с потребностями индивидуума.
Исследуя микроструктуру движений с помощью разработанного им метода киноциклографии, Н.А. Бернштейн открывает их способность реагировать как на нюансы условий исполнения действия, так и на колебания собственной структуры. Эту способность он объясняет механизмом сенсорных коррекций. Движение программируется смыслом, который выступает как основа «образа потребного будущего», формирующего широко обобщенную целесообразную матрицу управления. Кольцевой процесс, основа механизма управления, содержит не только ответ на раздражение, но и оценку (или контроль) ответа, сигнал о котором поступает в управляющий орган по каналам обратной связи и сопоставляется с программой, заложенной в матрице управления. На основе сличения формируется корректирующий сигнал, и процесс повторяется до тех пор, пока результаты действия не совпадут с заданием программы.
Связь самоконтроля с личностными особенностями
В настоящее время все больше исследований посвящается изучению особенностей деятельности человека в условиях взаимодействия системы «человек - машина», благодаря успехам в изучении эргономики, науки, соединившей технику, биологию и психологию. Сегодня название этой системы расширилось до понятия системы «человек - техника - среда», сокращенно «СЧМ».
Один из основателей отечественных эргономических исследований профессор А.И. Губинский [45] рассматривает СЧМ как подмножество гуманистических систем, т.е. любых систем, в составе которых есть человек. Введя понятие «эрготехнические (эргатические) системы, он определяет их как класс гуманистических систем «человек - техника», состоящих из совокупности эргатических и неэргатических элементов, взаимодействие которых благодаря деятельности эргатических элементов объединяется в единый целенаправленный процесс функционирования, имеющий конечной целью получение конкретного продукта с заданным качеством. Остановимся на этом определении и его особенностях.
Во - первых, в нем декларируется особая роль человека как компонента системы, ответственного за ее поведение. Во - вторых, здесь впервые на уровне определения вводится понятие заданного качества, без которого анализ такой СЧМ как атомная станция теряет смысл.
Итак, перечислим еще раз ключевые моменты, характеризующие СЧМ: сочетание человека и машины; особая роль человека; удаленность оператора от объекта управления; целеустремленное ть; и заданное качество функционирования [45]. Это качество, которым можно объединить и технические параметры, и «человеческий фактор» на АЭС, специалисты с большим успехом называют сегодня простым словом «надежность» функционирования АЭС. К свойствам личности, из которых, по мнению В.Н.Абрамовой, А.Н. Анохина, В.А. Бодрова, Д.Н. Завалишиной, А.В.Карпова, А.К. Костина, Б.Ф. Ломова, В.М. Львова, Г.С. Никифорова, [6, 7, 10, 29, 54, 55, 66, 67, 70, 77, 86, 87, 99,] и состоит «надежность» действий человека -оператора АЭС, относятся самоконтроль, эмоциональная устойчивость, стабильность в стрессовых ситуациях, дисциплинированность, ответственность, добросовестность, готовность к сотрудничеству в коллективе, доброжелательность, доверие к людям, познавательная мотивация. г ю базисные индивидуально - психологические профессионально - важные качества (ПВЛК), составляющие психологический минимум оператора АЭС. Дополняют индивидуальные поведенческие реакции и психические состояния характеристики внимания, мышления, памяти, сенсомоторные реакции и, конечно, функциональное состояние и профессиональная компетентность [5]. Для изучения этих качеств использовались как отдельные тесты, так и целые их комплексы. Наибольшее распространение получили опросник Айзенка, Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI), 16 - факторный личностный опросник Р.Б. Кеттела (16 - ФЛО), тест тематической апперцепции (ТАТ), тест Роршаха, фрустрационные картинки Розенцвейга и др[29, 30]
О том, что психологическое изучение деятельности личности тесно связано с проблемами личности, было отмечено еще ранее отечественными психологами А.Н. Леонтьевым, К.К. Платоновым, С.Л. Рубинштейном, Б.Ф. Ломовым, А.Г. Чачко и др. [81, 83, 107, 114, 116, 134].
Закономерности и механизмы регуляции надежности человека -оператора наиболее полно и обзорно представлены в монографии М.А. Котика и A.M. Емельянова [78] Ангоры отмечают значение в формировании предрасположенности субъекта к надежной деятельности таких относительно устойчивых, постоянных и нетрснируемых характеристик, как особенности темперамента, когнитивного стиля, локуса контроля, уровня эмоциональной устойчивости. Подобные проблемы подробно рассмотрены в монографиях Я. Стреляу [127], B.C. Дерябина 48], подтверждающие предрасположенность личности к успешности в деятельности в зависимости от роли темперамента и свойств высшей нервной деятельности. Тем не менее важен аспект исследований и тех авторов, которые помогают рассмотреть личностные качества, оказывающие влияние на особенности самоконтроля как ПВЛК в связи с характерными ошибочными действиями персонала атомных станций [4, 5, 6, 10, 11, 29, 30]. В связи с шм выглядят достаточно противоречивыми выводы коллеги Кораблевой Е.В., сделанные в диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук (науч. рук. Б.Б. Коссов), 1993г., что «по мере развития НТР и увеличения количества профессий, связанных с повышенной ответственностью, обнаружилось, что никакой психофизиологический отбор не позволяет гарантированно решить проблему надежности для этих видов деятельности; только исключительное внимание к личностным особенностям позволяет обеспечить надежность выполнения деятельности. Но даже в тех видах деятельности, где надежность во многом определяется психофизиологическими качествами или особенностями психических процессов, их роль все равно опосредуется степенью сформированности структуры личности, обеспечивающей необходимый уровень саморегуляции поведения». Между тем, проводя дальнейшие рассуждения по поводу особенностей самоконтроля в зависимости от тех или иных свойств личности, Кораблева Е.В. пишет: «Особенности самоконтроля находятся в тесной связи со свойствами темперамента человека, к которым наряду с другими можно отнести реактивность (импульсивность), ригидность, тревожность, экстраверсию - интроверсию».
Подобные противоречия перестанут нас удивлять, если мы сойдемся на варианте, что не только ПВЛК, профессиональная компетентность, но, и в неменьшей степени психофизиологические свойства личности, тип высшей нервной деятельности и темперамент человека, деятельность которого связана с риском, с опасными видами работ оказывают в любом случае влияние не столько в зависимости от экстремальности ситуации, сколько, в большей степени от того, существует ли вообще вероятность подобных ситуаций.
Диагностика неправильных действий персонала атомной станции с помощью методик обобщения актов расследования отказов и стандартизированного интервью
Поскольку надежность действий человека - оператора означает безошибочное, безотказное и своевременное выполнение рабочей операции, а количество его ошибочных действий и отказов оборудования с точки зрения личностного подхода к проблеме рассматривается как основной профессиональный показатель надежности, то изучение отказов оборудования по человеческому фактору и неправильных действий человека в их числе стало одним из основных предметов нашего исследования.
Неправильные (ошибочные) действия персонала ЭЦ КлнАЭС были изучены в два этапа. На первом этапе рассмотрены отказы оборудования и неправильные действия персонала электроцеха методом изучения документации. Для выполнения этой задачи автором была разработана методика обобщения актов расследования отказов оборудования, предоставленных руководством ЭЦ за период с 1995 - 1998, 1999 г.г. Назначение этой методики состояло в изучении отказов оборудования по схеме: дата нарушения, № отчета, акта, его содержание, характер нарушения ("человеческий фактор" или отказ оборудования), коренная причина события, непосредственная причина, примечание (см. Приложение 1). Анализ был проведен по трем категориям, согласно наличию документации - актов расследования отказов: - станционного уровня; - цехового уровня, связанных с неправильными действиями оперативного персонала; - цехового уровня, связанных с неправильными действиями ремонтного персонала. В их составе выделялась доля ОД по "человеческому фактору".
Выявленная доля отказов оборудования по критерию "человеческого фактора" была проанализирована с помощью "Методики анализа причин неправильных действий персонала". Анализ показал тенденцию к развитию числа ОД оперативного персонала по типу ошибки - промах. Такие ошибки составили 40% от числа ОД по причине "человеческого фактора" на фоне общестанционных отказов и 40% на фоне цеховых нарушений по тому же критерию "человеческого фактора".
Дальнейшее изучение отказов оборудования по критерию "человеческий фактор" с учетом деятельности ремонтного персонала показало различный характер допущенных неправильных действий двумя группами персонала цеха, а именно: 6% - ошибки - промах в составе ОД категории ремонтного персонала и 40% ошибки - промах в составе ОД оперативного.
Необходимость объяснения полученной разницы в 34% и природы ошибки - промах потребовали продолжения исследования. К тому же существующая на Российских АЭС концепция вины за совершенную ошибку (В.Н. Абрамова, 1996) и вызванное этим отсутствие мотивации у персонала к их тщательному разбору налагает на акты расследования некий "бюрократический" подход при их оформлении. І Іозтому дополнительный анализ неправильных действий и причин их появления был осуществлен на II этапе нашего исследования. II этап исследования был выполнен с помощью методики стандартизированного интервью с группой оперативного персонала: всего 64 человека - состав всех шести смени ЭЦ, а не более многочисленной по своему составу группой ремонтного (250 чел.) для выяснения сущности природы ошибки - промах. Интервью было представлено следующими вопросами: 1. Ваш возраст: лет 2. Ваша должность: 3. Стаж работы в данной должности: 4. Был ли случай за время работы в данной должности, когда Ваши неверные действия приводили к отказу оборудования или усугубляли уже сложившуюся ситуацию? а) да; б) нет. 5. Теперь, когда прошло время, и Вы проанализировали ситуацию, попробуйте, пожалуйста, ответить на вопрос, что явилось основной причиной данного у события? Видите ли в случившемся свою ошибку? Если нет, то как объяснить то, что произошло? 6. Что мешало поступить правильно? а) ошибки в административно-техническом управлении; б) ошибки в технической документации; в) недостатки конструкции оборудования; г) недостаточное, сниженное внимание в момент отказа; д) помехи, шум; у е) психологическая ситуация перед сменой; ж) неслаженные, неорганизованные действия смены; з) имело место поступление нечеткой, неадекватной команды; и) было налицо ухудшение функционального состояния (здоровья); к) произошел эмоциональный срыв во время ситуации; л) сказалось отсутствие заинтересованности в работе; м) был дефицит времени; н) информационные перегрузки или недостаток информации; о) другое 7. Когда Вы приступили к выполнению переключения (другой операции), представляли ли Вы себе его результат? а) да; б) нет; в) частично. 8. Что бы Вы могли предложить своим коллегам по работе, чтобы они не попадали в ситуации отказов? Под стандартизированным интервью следует понимать разновидность интервью, которое сводит к минимуму возможные индивидуальные отклонения от разработанного плана беседы как со стороны респондента, так и со стороны интервьюера с использованием как закрытых, так и открытых вопросов [22]. Вопросы интервью были нацелены на выявление ошибочного действия ранее когда - либо совершенного оперативным персоналом ЭЦ, причины этого ОД, самоконтроля в момент выполнения переключения или другой операции.
Результаты интервью продемонстрировали явное доминирование ошибки - промах - это 61% по сравнению с другими видами ошибок в деятельности оперативного персонала, что и подтвердило предположения нашего предыдущего этапа исследования. Ответы респондентов были обработаны с помощью системы "Социум" (системы диалоговой обработки анкет института молодежи, г. Москва) и внесли в исследование необходимую информацию о возрастном составе группы как "успешных" и "неуспешных" работников цеха, о причинах ОД, совершенных ими. В процессе работы над полученной информацией был выполнен контент анализ причин неправильных действий, среди которых доминировали ответы: дефицит времени 28%, недостаточное внимание в момент отказа - 26%, информационные перегрузки - 14%. Анализ данных интервью убедил нас в том, что ошибка - промах по своему происхождению это ошибка внимания, имеющая преимущественно психологическую и психофизиологическую основу, а допускает данного типа ошибку опытный персонал, проработавший в одной и той же должности не менее 7-8 лет. Из числа гех опрошенных, кто реально смог ответить на вопрос, "представляли ли они себе результаты переключения", 53% ответили положительно, "что действительно представляли", но тем не менее ошиблись. Подобные ответы подтверждают автоматический характер ошибки - промах в действиях опытного персонала станции, названной Жаком Леплатом как несоответствием между действием и намерением [151].
Анализ исследования неправильных действий специалистов КлнАЭС
Профилактика ошибочных действий за счет анализа коренных и непосредственных причин «событий» остается приоритетной задачей в обеспечении надежности работы человека оператора. Вот почему наше исследование организовано на подходах к проблеме самоконтроля в аспекте изучения неправильных действий персонала и их причин.
На наш взгляд, изучение ошибочных действий должно основываться на анализе отказов оборудования по "человеческому фактору", которые и формируют базу нашего исследования.
Всего было проанализировано 75 отказов оборудования - вся та служебная информация, которая была предоставлена для работы руководством электроцеха АЭС.
Акт расследования представляет собой документ, составленный СКИ (службой контроля и инспекции) КлнАЭС совместно с комиссией, и содержит следующую информацию: - дату и время нарушения; - название нарушения; - описание нарушения; - описание последовательности событий; - последствия нарушения; - причины (непосредственные и коренные); - оценку с точки зрения безопасности; - недостатки, выявленные при расследовании; - корректирующие меры; - кодированную карту информации; - приложение (объяснительные шниски, технический акт).
Отказ - несрабатывание системы или канала безопасности в то время, когда данная система или канал должен срабатывать (Словарь терминов при оценке событий на АЭС).
Это вид нарушения на АЭС, который в отличие от "аварии" не дает выхода радиоактивных продуктов и в отличие от "происшествия" не содержит риска их выброса (Общие положения обеспечения безопасности атомных станций).
В атомной энергетике (как и во многих других отраслях) процент нарушений работы АЭС по вине персонала достаточно велик. В некоторые годы нарушения в работе АЭС, которые прямо или косвенно связаны с ошибками персонала достигали 36% от общего количества нарушений. Наибольшее число нарушений на Калининской АЭС происходит при работе с электрическим оборудованием. На рис. 2 показано распределение по годам (начиная с 1987 года), нарушений в работе технологического оборудования в целом по АЭС, включая и электрическое оборудование, затем нарушений в электрической части АЭС, в том числе по вине персонала ЭЦ. Из сравнения графиков видно, что доля ошибок персонала в электрической части АЭС достигает в некоторые годы 50 и более процентов [136, 137].
Такая ситуация имеет свое объяснение. Превалирующее количество отказов оборудования в электроцехе, в том числе и по человеческому фактору, связано прежде всего с объемами обслуживания, а это практически вся АЭС, с огромными информационными нагрузками персонала, специфическими условиями труда, связанными с воздействием электромагнитного поля высокого напряжения и вероятностью поражения электрическим током. Тем не менее это как раз и есть тот случай , когда работа психолога крайне необходима в работе с персоналом данной профессиональной группы.
Проведенный анализ показал тенденцию к неправильным действиям оперативного персонала по типу ошибки - промах и значительные различия в характере ошибочных действий у группы ремонтного персонала по сравнению с оперативным.
Необходимость выяснения природы ошибки - промах сориентировала продолжение нашего исследования на группу оперативного персонала.
Исследование природы ошибки - промаха в профессиональной группе оперативного персонала ЭЦ вызвано не только необходимостью уточнения трактовки данного вида ошибки и ее природы, но и той весомой долей, которая приходится на нее в действиях оперативного персонала ЭЦ. Эта доля, как указано выше, составляет 40% от числа неправильных действий оперативного цеха по сравнению с 6% в группе ремонтного.
Для организации дальнейшего исследования было составлено стандартизированное интервью, содержание которого приведено в главе 2. С помощью интервью было опрошено 64 человека. Данная выборка диктовалась существующим составом всех шести смен эксплуатационной службы ЭЦ.
Обработка результатов интервью с помощью системы "Социум" подтвердила выводы, сделанные ранее по итогам работы с актами отказов. Получились следующие результаты: из всех опрошенных 61% признались, что ошибались, 39% убедили нас в обратном.
Анализ характера ошибочных действий оперативного персонала ЭЦ из результатов собеседования дал следующие результаты: за период работы в ЭЦ КлнАЭС из группы "неуспешных" (совершивших ошибку) 61% допустили «ошибку - промах», 26% «ошиблись по незнанию», 13% «совершили сознательно неправильные действия».
Таким образом, результаты интервью продемонстрировали явное доминирование ошибки - промах по сравнению с другими видами ошибок в деятельности оперативного персонала.
