Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблема нейропсихологических исследований в детском возрасте (обзор литературы) 9
1.1. Диагностика нервно-психического развития детей первого года жизни 10
1.2. Перинатальная энцефалопатия и формирование психических функций у детей с ранними поражениями мозга 21
1.3. Нейропсихологические исследования в детском возрасте 33
Глава II. Общая характеристика материала и методов исследования 45
Глава III. Психическое развитие младенцев с перинатальным поражением мозга 57
3.1. Дети с преимущественной дисфункцией правого полушария мозга 57
3.2. Дети с преимущественной дисфункцией левого полушария мозга 85
Глава IV. Сравнительный анализ особенностей психического развития младенцев с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга и обсуждение результатов исследования 112
Заключение 140
Выводы 143
Практические рекомендации 147
Библиография
- Диагностика нервно-психического развития детей первого года жизни
- Перинатальная энцефалопатия и формирование психических функций у детей с ранними поражениями мозга
- Дети с преимущественной дисфункцией правого полушария мозга
- Дети с преимущественной дисфункцией левого полушария мозга
Введение к работе
Изучению нарушений психического развития детей первого года жизни посвящено немало работ в психологии, психоневрологии, дефектологии, логопедии, педагогике (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981; Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983; О.В. Баженова, 1986; Е.Ф. Архипова, 1989; З.В. Луковце-ва, 2002; Е.И. Токовая, 2002; R.A. Spitz, 1957, 1959; S.H. Landry et al.. 1985; и другие). Накоплен обширный клинический материал, показано своеобразие типов нарушений и задержек психического развития при ранних поражениях мозга в зависимости от ведущего клинического синдрома, от состояния психической активности, анализаторных систем, условий воспитания (В. В. Лебединский, 1985; А. Э. Лицев, 1995; М.К. Бардышевская, 1997; К.В. Солоед, 1997; О.В. Халецкая, 1999; Е.В. Шниткова и со-авт., 2000; В. В. Лебединский, М.К. Бардышевская, 2002; A. Whi-taker et al., 1990; P. Glass et al., 1997; P.W. Hanlo et al., 1997; и другие). Однако, изучение особенностей психического развития младенцев с учетом топических характеристик мозговых дисфункций еще не проводилось. Неиропсихологический подход к анализу психического развития детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы позволит рассмотреть ди-зонтогенез с позиции мозговой организации имеющихся нарушений, что имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение для диагностики и коррекции отклонений.
Цель работы: изучение связи нарушений психического разви-
тия со структурной организацией церебральных дисфункций у детей первого года жизни с перинатальными поражениями нервной системы.
Объект исследования - особенности психического развития младенцев с перинатальной энцефалопатией.
Предмет исследования - зависимость психического развития детей первого года жизни от специфики церебральной патологии.
Гипотеза исследования: особенности психического развития младенцев с перинатальным поражением мозга определяются лате-рализацией и уровнем подкорково-стволовой дисфункции.
Задачи исследования:
Провести теоретический анализ проблемы психического развития детей с перинатальным поражением мозга.
Изучить методические подходы к оценке психического развития младенцев.
Изучить особенности психического развития детей с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга.
Изучить особенности психического реагирования младенцев в зависимости от уровня дисфункции подкорково-стволовых отделов мозга.
Изучить динамику особенностей формирующихся психических процессов у детей с различными вариантами церебральной дисфункции по полугодиям первого года жизни.
Исследовать нейропсихологические аспекты влияния факторов морфо-функциональной зрелости нервной системы, полового
диморфизма и условий воспитания на развитие младенцев.
Выделить критерии латерализации церебральных дисфункций у детей первого года жизни с перинатальным поражением мозга.
Определить нейропсихологическое значение экспериментальных заданий из методики О.В. Баженовой "Диагностика психического развития детей первого года жизни".
Разработать принципы коррекционно-развивающей работы с детьми первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы с учетом ведущего нейропсихологического синдрома.
Научная новизна исследования.
Впервые реализован нейропсихологический подход к анализу нарушений психического развития детей первого года жизни.
Впервые описаны нейропсихологические синдромы право- и левополушарной дисфункции младенческого возраста.
Впервые предложено рассмотрение психического дизонтогене-за в младенческом возрасте с позиций церебральной организации имеющихся нарушений.
Выявлены нейропсихологические особенности постнатального онтогенеза детей с перинатальной энцефалопатией в зависимости от морфо-функциональной зрелости нервной системы новорожденного, половых различий и условий развития.
Теоретическое значение работы.
Выявлена зависимость характера нарушений психического развития младенцев с перинатальной энцефалопатией от латерализации мозговой дисфункции, показана динамика этих особенностей от первого ко второму полугодиям жизни.
Установлена роль дисфункции стволово-подкорковых образований мозга в специфике полушарных расстройств младенческого возраста. Рассмотрено значение нейродинамических процессов для формирования функциональных полушарных различий.
Представлены нейропсихологические механизмы формирования симптомов дисгармонического и задержанного развития.
Практическая значимость работы.
Выделены критерии нейропсихологических синдромов у детей первого года жизни с право- и левополушарной дисфункцией.
Дана нейропсихологическая интерпретация нарушениям выполнения заданий методики О.В. Баженовой для оценки психического развития детей первого года жизни.
Разработаны принципы коррекционно-развивающей работы с младенцами в зависимости от особенностей нейропсихологического синдрома.
Основные положения работы включены в учебные курсы по клинической психологии и нейропсихологии для студентов психологических и дефектологических специальностей ВУЗов и используются в преподавании в Московском социально-гуманитарном институте.
Результаты исследования применяются в диагностике развития младенцев в НЦ здоровья детей РАМН, детской клинической психоневрологической больнице N 18 г. Москвы, РНИЦ перинатоло-гии, акушерства и гинекологии РАМН.
Основные положения, выносимые на зашиту. 1. Особенности психического развития младенцев с перинатальным поражением нервной системы определяются стороной и
уровнем подкорково-стволовой дисфункции мозга.
Основу полушарного нейропсихологического синдрома младенческого возраста составляет сочетание нарушений общей ней-родинамики (усиление или ослабление реактивности) и ведущей деятельности (ослабление непосредственно-эмоционального общения или задержка формирования предметных действий и сложных способов общения).
Симптомы дизонтогенеза (дисгармонического или задержанного развития) связаны со структурной организацией мозговых нарушений.
Морфо-функциональная зрелость нервной системы к моменту рождения и пол ребенка влияют на структурную организацию церебральной дисфункции, а условия воспитания детей с перинатальной энцефалопатией сказываются на выраженности полушарных нарушений.
Диагностика нервно-психического развития детей первого года жизни
Изучение психики младенцев имеет длительную историю. Научный этап исследования этой проблемы ведет начало от работ ученых, проводивших наблюдения за собственными детьми, отраженные в дневниковых записях. Благодаря собранным данным появилась возможность систематизации, выявления общих закономерностей развития и его частных нарушений. Это, в свою очередь, обусловило необходимость объективизации исследований, создания оценочных шкал развития. При всей схожести используемых заданий их построение, акценты на определенные пробы, интерпретация результатов в разных методиках отражают теоретические представления и цели исследователей. Важнейшей проблемой диагностики психического развития является разработка адекватных объективных методик обследования и осуществление их должной стандартизации. Зачастую эти методы не раскрывают причин возможных отклонений в развитии. Вместе с тем, результаты исследований позволяют контролировать психическое развитие ребенка.
Для выявления нарушений необходимы как качественный анализ, так и количественная оценка развития в целом и отдельных психических функций. Важное значение в диагностике развития в раннем детстве имеют стандартизированные шкалы обследования младенцев (Л. Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981; Г. В. Пантюхина, К. Л. Печора, Э.Л. Фрухт, 1983; О.В. Баженова, 1986; Г. В. Козловская, А. В. Горюнова и др., 1997; A. Gezell, C.S. Amatruda, 1941; P. Cattell, 1947; W.K. Frankenburg, J.B. Dodds, 1967; N. Bayley, 1969; T.B. Braselton, 1973; T. Hellbrugge et al., 1985).
Большинство тестов предназначены для изучения сенсомотор-ных реакций. Существуют шкалы, применяемые в первые минуты жизни младенца. Наиболее известная и широко используемая из них - шкала Апгар, балльная оценка которой, считается, имеет некоторую прогностическую ценность в отношении дальнейшего развития ребенка. Проспективный и ретроспективный анализ прогноза перинатальных поражений мозга, проведенный И.А. Скворцовым с соавт. (1986), показал корреляцию между степенью угнетения нервно-рефлекторной возбудимости с количественной оценкой по шкале Апгар в первые минуты жизни, однако к 8-12 неделе такая корреляция отсутствовала; прогностическую ценность в отношении формирования структурно-функциональных дефектов в возрасте 6-7 лет имело сочетание низкой оценки по этой шкале (менее 5 баллов) с развитием стойкого синдрома угнетения функций ЦНС с судорожным синдромом в неонатальном периоде. Однако, повреждение ЦНС вследствие перинатальной гипоксии не всегда коррелирует с оценкой по шкале Апгар, произведенной в первые 5 минут жизни. Так, только у 16% детей, родившихся с оценкой менее 3 баллов, отмечались тяжелые расстройства функций ЦНС, включая детский церебральный паралич; в то же время среди больных ДЦП 12% детей имели при рождении оценку 8-10 баллов (Г. А. Самсыгина, 1995).
Выделяется группа методик, позволяющих быстро оценить психомоторное развитие младенца, так называемые "скрининг-методики". Помимо сенсомоторных реакций, исследуются предречевое развитие, соцальная адаптация, отдельно выделяется ручная умелость. Однако, эти методики очень обобщенно, приблизительно оценивают состояние ребенка, хотя и позволяют обследовать большие группы детей (A.M. Казьмин и Л.В. Дайхина, 1990; В.В. Юрьев и др., 1998; W.K. Frankenburg, J.В. Dodds, 1967; N.P. Dick, 1973). В методике Е.В. Кожевниковой с соавт. (1995) оценка психического развития осуществляется на основе стандартного опросника родителей. В нашей стране в последние несколько лет широкое применение получила методика определения психического развития детей до 3 лет "График нервно-психического обследования младенца" - ГНОМ (Г.В. Козловская, А.В. Го-рюнова и др., 1997). Методика представляет собой стандартизированную клинико-психологическую оценку здоровья младенцев и малышей, предусматривающую определение в баллах коэффициента психического развития на основе адаптированных к возрастным особенностям тестов в отношении сенсорной, моторной, эмоциональной, познавательной и социально-коммуникативной сфер.
Перинатальная энцефалопатия и формирование психических функций у детей с ранними поражениями мозга
В последние десятилетия особую актуальность приобрела проблема перинатальных поражений нервной системы, диагностируемых с различной частотой: у доношенных новорожденных от 1,8 -6,0 : 1000 (M.I. Levene et al., 1985) до 712 : 1000 детей до года (А.Б. Пальчик, 1998, 2001). В последние 5-7 лет удельный вес практически здоровых новорожденных в популяции неуклонно снижается, а общая заболеваемость новорожденных возросла в 1, раза (преимущественно за счет перинатальной патологии и врожденных пороков развития); подавляющее большинство новорожденных (60-70%) попадают в группу риска, около 20% составляют больные дети и лишь 10-15% (по некоторым данным 5-7%) определяются как здоровые в возрасте 1 месяца (Г.В. Яцык, Е.П. Бом-бардирова, 1999). По данным разных авторов, перинатально обусловленная патология мозга составляет 60-80% всей патологии нервной системы в детском возрасте (Ю.И. Барашнев, 1996; Е.С. Бондаренко и В. П. Зыков, 1999).
Ведущим патогенетическим звеном развития перинатальной энцефалопатии (ПЭП) является гипоксия плода и новорожденного, приводящая к метаболическим расстройствам и церебральным гемо-динамическим нарушениям ишемически-геморрагического характера различной степени тяжести. В антенатальном периоде к гипоксии ведет плацентарная недостаточность, обусловливающая задержку развития плода, его гипотрофию и незрелость (М.В. Федорова, 1997). В интра- и неонатальном периодах, помимо травматических факторов при акушерской патологии, большое значение в развитии ПЭП имеет дыхательная и надпочечниковая недостаточность новорожденного, усугубляющая нарушения его адаптации, особенно у детей, испытывавших внутриутробные вредности. В зависимости от длительности гипоксии морфологические изменения в мозге могут быть представлены от локальных отеков до некрозов с геморрагическим пропитыванием. Особенно чувствительна к гипоксии пери-вентрикулярная область (О.Е. Озерова и др., 1998), при сочетании гипоксии и ишемии возникают очаги некрозов в коре, зрительном бугре, полосатом теле, мозжечке (Т.Е. Ивановская, Л.Я. Покровская, 1987). Острый период гипоксической ЭП длится до месяца, восстановительный - до 1 года у доношенных детей и до 2 лет у недоношенных и незрелых (Э.А. Эдельштейн и др., 1988; Ю.И. Барашнев, 1999).
В клинике сложилось выделение основных неврологических и психопатологических синдромов у детей первого года жизни с перинатальной патологией (Ю.А. Якунин и др., 1979), показаны особенности их влияния на психомоторное развитие младенцев (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981). В исходах ПЭП на последующих этапах онтогенеза самые разнообразные функциональные и структурные нарушения нервной системы, обусловливающие развитие детского церебрального паралича (в 20% случаев), гидроцефалии, эпилепсии, минимальной мозговой дисфункции (67, 6% случаев по данным Ю.И. Барашнева, 1995), нарушений и задержек психического развития (К.А. Семенова, 1968; Л. 0. Бадалян и др., 1988; И.А. Скворцов, 1995; Ю.И. Барашнев, 1999; Э.Л. Фрухт, Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2001; P. Glass et al., 1997; P.W. Hanlo et al., 1997; и другие). Наряду с неврологическими нарушениями дети с ПЭП демонстрируют отклонения в соматическом развитии. Так, дети раннего возраста с респираторными заболеваниями, имеющие диагноз ПЭП, составляют 61,4%, а при общесоматических заболеваниях детского возраста - более трети (P.P. Шиляев и др., 1995). О значительном удельном весе в структуре детских заболеваний нейрогенных дисфункций висцеральных органов, обусловленных перинатально, сообщает В.И. Морозов (1998); о вегетативных нарушениях уже в периоде новорожденности при гипоксическом поражении мозга сообщают Ю.И. Кравцов и Ф.X. Аминов (1997). В исследовании Е.В. Шнитковой и соавт. (2000) прослежено развитие 614 детей со средней степенью тяжести пе ринатальной гипоксически-ишемическои энцефалопатии от рождения до 3 лет. У 77,3% наблюдавшихся выявлена задержка нервно-психического развития, причем на первом году жизни отмечалась высокая частота синдрома двигательных нарушений (73,3%); на фоне систематического и своевременного лечения 69% детей так и не достигли биологического уровня нервно-психического развития, 43,8% детей имели гипертензионно-гидроцефальный синдром и только у 22% детей нервно-психическое развитие соответствовало возрастным нормативам, но и они не могли быть отнесены к абсолютной норме. К этому же выводу приходят И.А. Скворцов с со-авт. (1986) и А. Б. Пальчик (1998): выздоровление при перинатальной энцефалопатии наступает у 15-20% детей, но, как правило, они имеют функциональные расстройства и трудности адаптации в критические возрастные периоды. В исследовании О.В. Ха-лецкой (1999), посвященном минимальной мозговой дисфункции (ММД) как следствию перинатального поражения мозга, на материале 388 детей от периода новорожденности до 8 лет показана диффузная церебральная дизрегуляция, поэтапность вовлечения в патологический процесс различных функциональных уровней нервной системы. Автор классифицирует ММД по ведущему клиническому синдрому, типу нарушения поведения, уровню преимущественной дизрегуляции (кортикальному - 42%, кортико-стволовому - 55% и стволовому - 3%), степени выраженности клинико-нейропсихологи-ческих нарушений, фазе клинических проявлений, типу течения и прогнозу. Это исследование демонстрирует наличие нервно-психических нарушений различной степени выраженности на отдаленных этапах онтогенеза у всех детей, перенесших ПЭП.
Дети с преимущественной дисфункцией правого полушария мозга
Общая характеристика развития сфер психического реагирования в контрольные возрастные сроки в группе детей с правопо-лушарной дисфункцией представлена в таблице 2. Наиболее высокие показатели на протяжении всего года отмечались в сферах голосовой активности и предметных действий, приближаясь к нормативным значениям. Наиболее низкие индексы, также на протяжении всего года, зарегистрированы в эмоциональной сфере и сфере взаимодействия со взрослым. Постоянное улучшение показателей развития в течение года отмечено в двигательной и сенсорной сферах.
Возрастная динамика развития сфер психического реагирования у данной группы детей представлена в таблице 3. Самые отчетливые изменения наблюдались в двигательной и сенсорной сферах между первым и вторым полугодиями (р 0,01), а также от триместра к триместру (р 0,01 и р 0,05). В предметных действиях и сфере взаимодействия со взрослым отмечена тенденция к улучшению показателей во втором полугодии, достигающая значимых различий в сфере взаимодействия со взрослым в самом конце младенческого периода (р 0,01). В эмоциональной и голосовой сферах изменения показателей были незначительны.
Корреляционный анализ показателей в сферах психического развития (таблица 4) выявил высокую зависимость развития двигательной, сенсорной и предметной сфер (р 0,002); менее прочно с этими сферами связана сфера взаимодействия со взрослым (р 0,05); эмоциональная сфера тесно связана со сферой взаимодействия со взрослым (р 0,01) и с голосовой сферой (р 0,05). Анализ связей сфер по полугодиям обнаружил в первом полугодии тесные взаимные связи между двигательной, сенсорной и предметной сферами (р 0,01), а также связь сенсорной сферы с взаимодействием со взрослым (р 0,01); отмечены тенденции к связи предметных действий с голосовой активностью и сферой взаимодействия со взрослым, и двух последних - с эмоциональной сферой. Во втором полугодии значимые связи отмечены между эмоциональной сферой и сферой взаимодействия со взрослым (р 0,05); имели место тенденции к связи развития голосовой сферы с двигательной и эмоциональной сферами, а сферы взаимодействия со взрослым с двигательной и предметной сферами.
Сравнение детей с "заинтересованностью" каудальных отделов ствола мозга (подгруппа ПК) с остальной частью группы (подгруппа П) выявило значимое превосходство последних по итогам за год, как и в первом полугодии, в голосовой активности и сфере предметных действий (р 0,05). Во втором полугодии эти различия наиболее ярко проявились в предметных действиях (р 0,01), сохранялись по-прежнему в голосовой сфере и обнаружились в способах взаимодействия со взрослым (р 0,05) (таблица 5).
В группе детей с правополушарной мозговой дисфункцией достоверных различий между показателями развития сфер психического реагирования мальчиков и девочек не выявлено, отмечена тенденция к превосходству показателей девочек в сфере взаимодействия со взрослым (таблица 6).
Сравнение показателей детей, наблюдавшихся в стационаре и амбулаторно (таблица 7), обнаружило превосходство пациентов стационара в эмоциональной сфере (р 0,05); в двигательной, сенсорной и предметной сферах они также демонстрировали лучшие показатели, однако различия не достигали статистической достоверности; голосовая активность и способы взаимодействия со взрослым по уровню развития не отличались.
Сопоставление индексов развития детей, родившихся доношенными и недоношенными, в группе младенцев с правополушарной дисфункцией мозга достоверных различий между показателями не выявило, хотя в первом полугодии в двигательной и сенсорной сферах, а также способах взаимодействия со взрослым имела место тенденция к превосходству показателей доношенных (таблица 8).
Дети с преимущественной дисфункцией левого полушария мозга
Общая характеристика развития сфер психического реагирования в контрольные возрастные сроки в группе детей с левопо-лушарной дисфункцией мозга представлена в таблице 15. Наиболее высокие показатели на протяжении всего года отмечались в эмоциональной сфере и сфере предметных действий, а наиболее низкие - в голосовой. Постоянное улучшение показателей развития в течение года отмечено в двигательной и сенсорной сферах, а в сферах взаимодействия со взрослым и голосовой активности -снижение показателей во втором полугодии.
Возрастная динамика развития сфер психического реагирования у данной группы детей представлена в таблице 16. Самые отчетливые изменения между первым и вторым полугодиями наблюдались в двигательной сфере (р 0.01) и сфере взаимодействия со взрослым (р 0,01), между первым и вторым триместрами - в сенсорной сфере (р 0,01), между вторым и третьим - в двигательной (р 0,01) и сфере взаимодействия со взрослым (р 0,01), между третьим и четвертым - в сенсорной сфере (р 0,05).
Корреляционный анализ показателей в сферах психического развития (таблица 17) выявил тесные взаимосвязи сенсорной, двигательной и эмоциональной сфер (р 0,01 и р 0,05), а также сенсорной, эмоциональной, предметной и сферы взаимодействия со взрослым (р 0,01 и р 0,05); голосовая сфера была тесно связана со сферой взаимодействия со взрослым (р 0,01). В первом полугодии взаимосвязаны эмоциональная, сенсорная, предметная и сфера взаимодействия со взрослым (р 0,01 и р 0,05), при этом сенсорная сфера была связана с двигательной (р 0,01). Во втором полугодии значимые связи отмечены между предметной, сенсорной и сферой взаимодействия со взрослым (р 0,01), наряду с этим две последние связаны с двигательной сферой (р 0,01 и р 0,05), которая, в свою очередь, прямо коррелирует с эмоциональной сферой (р 0,05).
Сравнение детей с "заинтересованностью" диэнцефальных отделов мозга (подгруппа ЛД) с остальной частью группы (подгруппа Л) по итогам за год выявило превосходство последних в эмоциональной сфере и сфере взаимодействия со взрослым (р 0,05). В первом полугодии преимущество отмечено в сфере взаимодействия со взрослым (р 0,05), во втором - в двигательной (р 0,01), сенсорной и эмоциональной сферах (р 0,05), а в способах взаимодействия со взрослым - на уровне тенденций (таблица 18).
Различия показателей развития сфер психического реагирования между мальчиками и девочками в группе детей с преимущественно лєвополушарной мозговой дисфункцией не обнаружены (таблица 19).
При сравнении показателей детей, наблюдавшихся в стационаре и амбулаторно (таблица 20), выявлено превосходство амбулаторных пациентов в голосовой сфере (р 0,05); преимущество детей из стационара отмечено в двигательной сфере (р 0,05) и в эмоциональных процессах на уровне тенденции.
Индексы развития детей, родившихся доношенными, имели тенденцию к преобладанию над показателями недоношенных в сенсорной, эмоциональной и голосовой сферах в первом полугодии, во втором полугодии жизни эти тенденции нивелировались (таблица 21).
