Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние и тенденции развития учения о невротических расстройствах и психотерапии в отечественной медицине в первой половине XX века 13
Глава 2. Жизнь и деятельность В.Н. Мясищева 34
Глава 3. Научные труды В.Н. Мясищева по проблеме неврозов (к становлению патогенетической концепции невротических расстройств) 46
Глава 4. Влияние научных трудов В.Н. Мясищева на развитие отечественной психотерапии и её интеграцию в медицину 68
Глава 5. Вклад В.Н. Мясищева в научную разработку проблемы психосоматических расстройств 92
Глава 6. Проблемы клинической психофизиологии в научных трудах В.Н. Мясищева 112
Заключение 130
Выводы 134
Список литературы 1
- Жизнь и деятельность В.Н. Мясищева
- Научные труды В.Н. Мясищева по проблеме неврозов (к становлению патогенетической концепции невротических расстройств)
- Влияние научных трудов В.Н. Мясищева на развитие отечественной психотерапии и её интеграцию в медицину
- Проблемы клинической психофизиологии в научных трудах В.Н. Мясищева
Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с развитием идей о биопсихосоциальной сущности психических болезней в последние годы возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который бы, в отличие от имеющихся мультиаксиальных разработок, базировался на определенных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Ястребов В.С. и др., 2008, Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2013). С этим обстоятельством связано активное возвращение к изучению неврозов и других пограничных психических заболеваний.
В настоящее время трактовка невротических расстройств значительно изменилась. В DSM-IV раздела невротических расстройств нет вообще, тогда как в МКБ-10 формально он сохранен, однако в нем практически отсутствуют (за исключением неврастении) традиционные для прежней психиатрии невротические расстройства. Это обстоятельство связано с тем, что в последние годы наметилась тенденция к отказу от конфликтогенного, исключительно психодинамического по сути понимания природы неврозов, в пользу стрессогенного пути развития тревожных, аффективных, диссоциативных, соматоформных расстройств, непсихотических по уровню выраженности (Тукаев Р.Д., 2012).
Следствием этого является уменьшение числа исследований, касающихся этиологии, патогенеза, клинической динамики, прогноза, исхода указанной патологии. В то же время, очевидно, что без таких исследований трудно рассматривать эти сложнейшие области медицинских знаний с точки зрения требований современной доказательной медицины, особенно с учетом широкой распространённости невротических заболеваний в населении и их медико-социального значения.
Стремительная трансформация представлений о невротических расстройствах делает целесообразным проведение анализа посвященных этому вопросу научных воззрений в историческом срезе. Это необходимо сделать для того, чтобы иметь возможность ответить на вопрос: не оказались ли в результате столь радикальных изменений редуцированными целостные научные представления о характере этой патологии. Известно, что без научного осмысления результатов различных и уже реализованных исследовательских проектов невозможны дальнейшие успехи в области здравоохранения, в том числе и при лечении невротических расстройств.
Развитие отечественных исследований, связанных с психотерапией и смежных с нею областей медицинских знаний, до конца 20-х — начала 30-х гг. прошлого века происходило под влиянием двух основных школ: В.М. Бехтерева (включая его учеников и сотрудников: А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев, и др.) и И.П. Павлова (включая его учеников и сотрудников: Б.Н. Бирман, Н.В. Иванов, К.И. Платонов и др.).
Препятствием для широкой интеграции «павловской психотерапии» в клиническую медицину являлись хорошо известные недостатки школы И.П. Павлова: физиологический редукционизм, отказ от содержательного психологического и общественно-исторического понимания неврозов и лечебных механизмов психотерапии. Этим не отрицается выдающийся вклад идей нервизма в развитие медицины и роли учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности в становлении поведенческой психотерапии.
В отличие от И.П. Павлова и его учеников, В.М. Бехтерев большое внимание уделял психологическим аспектам функционирования индивидуума, основываясь на эволюционной теории и биологической методологии в целом и создавая свои работы на основе, во-первых — экспериментально-психологических исследований чувствительности, восприятия, ассоциаций и движений; во-вторых — морфологических исследований мозга и клинических наблюдений и, в третьих — данных, получаемых в результате изучения «соотносительной» деятельности методов сочетательных рефлексов (Карвасарский Б.Д., 1969).
Концепция психоневрологии В.М. Бехтерева, базировавшаяся на его идеях о необходимости мультидисциплинарного подхода в изучении нервно-психической сферы человека, намного опередила своё время и явилась предтечей биопсихосоциальной модели — одной из центральных парадигм современной медицины. Идеи В.М. Бехтерева развивались и после его смерти, во многом определив направления научной работы Психоневрологического института и став одной из методологических основ дальнейшей научной деятельности В.Н. Мясищева.
Этому в немалой степени способствовало то, что В.Н. Мясищевым в 1933 г. в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева было создано отделение неврозов, которое уже более 80 лет является ведущим в нашей стране в области неврозов и психотерапии. С первых лет существования клиники В.Н. Мясищев столкнулся в лечебной практике с наличием отдельных методов психотерапии при одновременном отсутствии системы психотерапии и «рыхлым» представлением о сущности невротических расстройств. В связи с этим с самого начала В.Н. Мясищевым в основу работы был положен анализ клинических особенностей неврозов и системных невротических расстройств, с одной стороны, и данных клинической психофизиологии — с другой.
Продолжая развивать идеи В.М. Бехтерева, который считал необходимым сочетание аналитического принципа, характерного для физиологии, с синтетическим, необходимым для изучения личностных и других, более сложных психических и психосоматических образований, В.Н. Мясищев сумел в сложных общественно-политических условиях обогатить это сочетание корректным включением в анализ некоторых психодинамических положений, а также психологией отношений А.Ф. Лазурского, тем самым впервые использовав биопсихосоциальный подход в изучении невротических расстройств. Это привело к созданию «патогенетической концепции неврозов» и «патогенетической психотерапии»
Вместе с тем, научно-теоретический анализ этих аспектов многогранной деятельности В.Н. Мясищева после его смерти в 1973 г. объективно не проводился. В диссертации Н.В. Иванова (1954) такой анализ и не мог быть осуществлен из-за крайней идеологизации учения о неврозах и психотерапии в те годы; диссертация Е.А. Столовой (1987) была посвящена психотерапии в России в конце XVIII – начале XIX веков, а А.В. Васильевой (2004) — во второй половине ХХ века. Даже в докторской диссертации В.П. Стрельцовой (1999), посвященной жизни и творчеству В.Н. Мясищева, автор, при широком рассмотрении его научных взглядов — в философском, педагогическом, психологическом, медико-психологическом, физиологическом, психиатрическом аспектах — не проводил анализа учения о неврозах, системных невротических расстройствах, включающих представления о психофизиологических особенностях индивидуумов при этих состояниях, а также характера и механизмов влияния психотерапии.
Сказанное свидетельствует о целесообразности детального рассмотрения системы взглядов В.Н. Мясищева, касающихся неврозов и используемых при них психотерапевтических подходов, признанных как в нашей стране, так и в западных странах, но не получивших своего отражения в современны классификационных диагностических системах DSM и МКБ. Проведение такого научного анализа обусловливается необходимостью не только поиска продуктивного вектора дальнейшего развития учения о различных непсихотических состояниях, отвечающих задачам клинической медицины и биопсихосоциальным ее моделям, но и насущными требованиями практики.
Цель работы состояла в проведении системного анализа научного наследия В.Н. Мясищева в области неврозов, системных невротических расстройств, психотерапии, а также клинической психофизиологии при непсихотических расстройствах с точки зрения уточнения его значения для развития биопсихосоциальных концепций в медицине.
В диссертации решались следующие задачи:
1. Оценить вклад В.Н. Мясищева в разработку учения о невротических расстройствах и определить значение созданной им «патогенетической концепции неврозов» с учетом современного состоянии психиатрии.
2. Определить значение разработанных В.Н. Мясищевым представлений о невротических расстройствах внутренних органов для современной дифференцированной диагностики и терапии соматоформных расстройств и психосоматических заболеваний.
3. Показать роль концепции «патогенетической психотерапии» В.Н. Мясищева в становлении отечественного варианта современной динамической психотерапии.
4. Раскрыть значение исследований В.Н. Мясищева в 20-х – 30-х гг. ХХ века для разработки клинической психофизиологии как одной из методологических основ изучения неврозов, психосоматических соотношений, а также эффективности психотерапии.
5. Определить перспективное значение научного наследия В.Н. Мясищева для отечественной пограничной психиатрии и психотерапии.
Научная новизна. Впервые в результате системно-клинического анализа научное наследие В.Н. Мясищева в области неврозов, системных невротических расстройств и психотерапии при этих расстройствах представлено как прообраз биопсихосоциальных моделей, явившихся стимулом для формулирования биопсихосоциальной концепции в отечественной пограничной психиатрии и психотерапии.
Впервые показано, что разработанный В.Н. Мясищевым психофизиологический эксперимент, сочетающий в себе принцип полиэффекторного исследования, с одной стороны, аналитический и синтетический подходы — с другой, и положения психологии отношений — с третьей, позволил автору сформулировать представление о патогенетических механизмах неврозов на разных уровнях нервно-психической и соматической организации человека.
Впервые система патогенетической психотерапии, созданная В.Н. Мясищевым, рассматривается: 1) как первый теоретико-методологически обоснованный отечественный вариант динамически ориентированной психотерапии, эффективность которого подтверждена опытом более полувекового использования в широкой медицинской практике, особенно при выраженных хронизированных формах неврозов, 2) как интеллектуальное богатство, содержащее креативный потенциал для дальнейшего развития этого направления психиатрии.
Теоретическая и практическая значимость. Работы В.Н. Мясищева в области неврозов и психотерапии заложили основы клинико-биологического и психосоциального понимания генеза общих и системно-соматических невротических расстройств, их дифференциальной диагностики с «большими» психосоматическими заболеваниями. Получила обоснование соотносительная роль биологической терапии и психотерапевтических вмешательств в их комплексном лечении, профилактике и реабилитации.
Особое значение труды В.Н. Мясищева приобретают в настоящее время в условиях использования практическими врачами Международной классификации болезней (МКБ-10), из которой исключены неврозы, психогенные расстройства в целом и психосоматические заболевания. Это приводит к замене функционального, основанного на современной биопсихосоциальной парадигме, диагноза, на синдромологическое его формулирование, не требующего учета причин, механизмов, течения, прогноза болезни, в результате чего исключается сама возможность патогенетического обоснования проводимой терапии.
Возможность более целостной оценки научного наследия В.Н. Мясищева в новых общественно-социальных условиях и сопоставление его с достижениями зарубежных исследователей позволяет не только определить место отечественных научных разработок в широком контексте мировой неврозологии, тем самым контурно наметив вектор дальнейшего развития этого раздела психиатрии, но требует также внесения дополнений в программы подготовки и повышения квалификации специалистов, работающих в области пограничной психиатрии.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Для начала ХХ века было характерным накопление эмпирических материалов о неврозах при одновременно явно недостаточных попытках их системного теоретического осмысления. Это касалось как понимания природы невротических расстройств, так и предпосылок их терапии и, в частности, использования психотерапии. Роль такой системы в нашей стране взяла на себя патогенетическая концепция неврозов и психотерапии, разработанная В.Н. Мясищевым, конкретизированная понятиями клинико-биологического и психо-социального подходов, и основанная на психоневрологических идеях В.М. Бехтерева, психологии отношений А.Ф. Лазурского, а также некоторых элементов психоаналитических теорий.
2. В результате клинико-психопатологический и личностно-психологический характер теоретико-методологических позиций В.Н. Мясищева позволил ему выйти за пределы формирующегося в медицине и психологии западных стран психоаналитического учения и создать собственный вариант отечественных психодинамических представлений в изучении неврозов и психотерапии, отражающий, по существу, попытку биопсихосоциального понимания этой патологии..
3. Актуальный и достоверный характер научных идей В.Н. Мясищева в этой важнейшей области медицины и психиатрии получил подтверждение во второй половине ХХ – начале ХХI веков в многочисленных исследованиях его учеников, разработавших в качестве продолжения патогенетических концепций неврозов и психотерапии биопсихосоциально ориентированное учение о неврозах и систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах, 5 из них в изданиях из перечня ВАК для публикации основных материалов кандидатских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Международных и Российских научно-практических конференциях: Международная научная конференция «Актуальные проблемы психологии, образования и здравоохранения» (Россия, Чебоксары, 15 – 16 ноября 2012 г.); «10-я Юбилейная Всероссийская Общественно-профессиональная медицинская психотерапевтическая конференция (Москва, 30 мая 2012 г.); Матерiали науково-практично конференцi з мiждународною участю, присвячено 150-рiччю курорту «Березiвськi мiнеральнi води» та 50-рiччю кафедри псiхотерапi ХМАПО (10 – 12 жовтня 2012 р.).
Формы внедрения. Результаты проведенного исследования использованы в образовательном процессе в учебном центре Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических психологов; на кафедрах психотерапии, психологии и педагогики Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного набора, состоит из введения, программы, материалов и методов исследования, 6 глав, содержащих обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы. Список литературы содержит 319 публикаций, в том числе 295 отечественных и 24 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована рисунками.
Жизнь и деятельность В.Н. Мясищева
Первые упоминания о невротических расстройствах, необходимости их клинической дифференциации, описание основных их форм и синдромов содержаться в материалах II (1887) и III (1889) Пироговских съездов. Доклад А.И. Озерецковского (1887) был посвящен диагностике истерических двигательных расстройств, сообщение П.Я. Розенбаха (1889) — неврастении.
В первом десятилетии XX века в периодических и других изданиях чаще стали освещаться как общие вопросы психопатологии истерии (Воротынский Б.И., 1901, и др.), так и отдельные истерические синдромы — дыхания (Горшков Я.П., 1900), глухонемоты (Клумберг Н.Ю., 1901), мутизма (Шептелич-Херцеско И.К., 1901), слепоты (Масленников А.И., 1903), истерических судорог (Соболевский А.В., 1903) и др.
Увеличивается также число работ, посвященных различным аспектам неврастении (Литинский И.А., 1903; Каравья А.И., 1909; Слетов Н.В., 1910, Богданов Н.М., 1912, и др.).
Первые работы о навязчивых расстройствах принадлежат известным психиатрам П.Б. Ганнушкину, С.А. Суханову (1902), Н.И. Скляру (1908), В.Н. Образцову (1910), В.П.Осипову (1919), А.Г. Иванову-Смоленскому (1922).
В развитие клиники фобических и обсессивных расстройств значительный вклад внёс В.М.Бехтерев. В начале XX века им были опубликованы работы о навязчивой рвоте (1900), о психических расстройствах глотания (1901), о навязчивом потении рук (1905), о навязчивых кишечных и пузырных кризах (1907). Подчеркивая своеобразие возникновения, развития и клинических проявлений обсессивно-фобических расстройств, В.М. Бехтерев (1913) указал на целесообразность выделения их в самостоятельную группу расстройств. Ему же (1911) принадлежат работы по дифференциальной диагностике мнимой глухоты, слепоты и параличей на основе условно-рефлекторной методики. Лучшему пониманию этиопатогенеза и клинических проявлений неврозов способствовали известные работы П.Б. Ганнушкина (1907) о психастеническом и С.А. Суханова (1910) об истерическом характерах.
В изучении больных неврозами все больше используется психология. «Неврозы, — пишет Б.С. Грейденберг (9011), — отражают в себе все стороны человеческого духа, — все грани человеческой личности. Это болезнь личности по преимуществу» (с. 122).
Несколько позже основным содержанием работ по невротическим расстройствам становятся вопросы их этиологии и механизмов развития. В связи с интересом к нервно-психическому здоровью населения и возможному влиянию на него острых политических событий в стране обращается внимание на выяснение этиологической роли при невротических расстройствах психогенных факторов. Так, П.В. Петровский (1913) писал, что «страдают психоневрозами в период социальных кризисов — психоневроз общества» (с. 59). Он также указывал на различные проявления неврозов у лиц разных социальных групп. В выступлении на XII Пироговском съезде известного психиатра и общественного деятеля П.К. Кащенко (1913) указывалось, что ослабленная психика жизненными обстоятельствами «черствость руководителей, формализм, ложь, лицемерие... вот что истязает души и производит нравственное переутомление... ослабленная психика становится почвой, на которой с лёгкостью развивается психоневроз (с. 328).
Накопление эмпирических данных по проблеме неврозов потребовало их анализа, обобщения и представления в монографических изданиях: Ю.К. Белицкий (1906,1911), Л.В. Блюменау (1926), В.К. Хорошко (1943).
Ю.К. Белицкий подытожил имеющиеся в литературе исследования по неврастении и истерии. В монографии «Неврастения» (1906) с предисловием В.М.Бехтерева, ссылаясь на R. Krafft-Ebing, он предлагает различать 3 формы неврастении: 1) чистый, острый невроз от переутомления или истощения, наблюдающийся у лиц без всякого предрасположения, 2) под острая и хроническая приобретённая неврастения у лиц, не предрасположенных, 3) хроническая конституциональная неврастения у лиц, предрасположенных, в большинстве случаев наследственно. В соответствии с данными ряда авторов, Ю.К. Белицкий допускает, что в основе неврастении лежит нарушенная химическая деятельность нервных клеток.
Л.В. Блуменау (1926) в своей книге «Истерия и её патогенез» подвергает глубокому физиологическому анализу истерические механизмы с точки зрения учения об условных рефлексах.
Отнесение неврозов к функциональным заболеваниям потребовало уточнения самого этого понятия. «Лишь недостаточность современных методов исследования заставляет пока отказаться от последовательного проведения патолого-анатомического принципа», но что будущее позволит отказаться от «сбивчивого и смутного термина функционального заболевания» (Каннабих Ю.В., 1910, с. 3).
Однако это не умаляет огромной практической значимости дифференциальной диагностики между собственно невротическими расстройствами (функциональными динамическими страданиями) и церебрально-органическими и соматическими заболеваниями (Платонов К.И., 1933, и др.).
В связи с 1-й Мировой войной возобновилась дискуссия относительно «травматического невроза», который впервые был описан в 60-х гг. XIX века английским невропатологом Erichsen (цит. по К.Г. Давиденковой, 1936) как случай функционального расстройства нервной системы после сотрясения головного мозга. В отечественной психиатрии впервые ему посвящен доклад на V Пироговском съезде П.Я. Розенбаха (1889) «О травматических неврозах».
Об этом расстройстве писали такие известные психиатры и неврологи как Л.О. Даршкевич (1916), Л.М. Пуссеп (1916) и др. В статье К.Г. Давиденковой (1936) «К критике так называемого травматического невроза» указывается, что этот диагноз отличается чрезвычайной неопределённостью: очень часто им пользуются не только для обозначения функциональных расстройств нервной системы, вызванных преимущественно психогенным фактором, но и сотрясением головного мозга, посткоммоционным состоянием и т.д. При этом расстройстве часто наблюдается использование таких механизмов, как вторичная выгода, «бегство в болезнь» от угрожающей жизненной ситуации (часто в условиях боевых действий). «Неслучайно поэтому, — пишет К.Г. Давиденкова, — гражданская война дала меньшее количество заболеваний «травматическим неврозом», чем империалистическая: идея освобождения пролетариата, классовое самосознание оказались достаточно мощной контр-доминантой над инстинктом сохранения жизни» (с. 9).
Научные труды В.Н. Мясищева по проблеме неврозов (к становлению патогенетической концепции невротических расстройств)
Высоко оценивая вклад И.П. Павлова в разработку учения о неврозах, В.Н. Мясищев вместе с тем подчеркивал физиологический редукционизм в работах главным образом последователей И.П. Павлова. При физиологическом толковании нередко делалась ошибка, заключавшаяся в отказе от содержательного анализа и в стремлении рассматривать невроз как формальное нарушение нервного механизма в отрыве от общественных условий и содержания личности больного. Учение о неврозах представляет синтез естественнонаучного и общественно-исторического понимания. «Достаточно усвоено положение о том, что невроз представляет собой болезненное нарушение, в первую очередь, высшей нервной деятельности и является в то же время и в силу этого болезненным изменением всего организма. Но в неврозах ярче всего выступает вопрос о взаимоотношении социального и физиологического в человеке, особенно остро встает задача синтеза общественного и естественно-исторического понимания человека, его организма и его болезни» (1956а, с. 16).
Отличительной чертой неврозов является их психогенный, личностный характер, возникновение под влиянием травмирующих психику жизненных ситуаций, конфликтов, противоречий. Однако если в лабораториях И.П. Павлова при экспериментальных неврозах у собак «трудности» и «болезнетворность» ситуации принимались за одно и то же, то у человека все зависит не столько от объективной сложности проблемы, сколько от субъективного отношения к ней, способности с нею совладать. Неслучайно поэтому в труднейшие годы Великой Отечественной войны психогенных заболеваний было у нас меньше, чем во время Первой мировой. Так как травмирующие психику факторы были более тяжелы во время Великой Отечественной войны, то объяснить меньшую психореактивную заболеваемость можно лишь принципиально иным отношением участников войны к военной ситуации (активное стремлении к участию в защите своей Родины) и высоким морально-политическим уровнем советских людей. В.Н. Мясищев (1956а) пишет, что «Огромное перенапряжение, испытанное советскими людьми, не увеличило заболеваемости неврозами. Это не значит, что оно не играет роли в возникновении неврозов, но свидетельствует о том, что связанное с патриотическим подъемом напряжение не только не вызывает невроза, но оказывается фактором, имеющим огромное профилактическое значение» (Там же, с. 16).
Имея ввиду малоизвестное высказывание И.П. Павлова о том, что врачу «надлежит отыскать вместе в больным или помимо него, даже при его сопротивлении, среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза» (Павлов И.П., 1951, т. 3, кн. 2, с. 148), В.Н. Мясищев (19566) полагал, что в принципе учение о неврозах И.П. Павлова позволяет включить в систему анализа определяющую роль социально значимых обстоятельств и воздействий, объединить социально-психологическое и физиологическое изучение генеза личности со всей симптоматикой болезненных проявлений невроза. Необходимо не исключение психического, а слияние психического с физиологическим. «Нужно отдавать себе отчет — писал В.Н. Мясищев — в том, что, пользуясь учением И.П. Павлова, мы пытаемся наложить узор содержательных переживаний на столь иногда широкопетлистую канву, что конкретные особенности болезненного состояния выпадают из сферы нашего анализа. В силу этого мы находим общие механизмы при разных заболеваниях и разные механизмы при одной и той же картине заболевания» (Там же, с. 52).
Только конкретный анализ истории развития, содержания и условий общественного опыта данного человека позволяет правильно оценить источники патогенеза неврозов, которые объясняются не простыми формально динамическими свойствами нервных процессов, а сложными специфически-человеческими приобретенными нервно-динамическими образованиями.
Позитивная патогенетическая диагностика невроза заключается в требовании установления положительной связи между клинической картиной невроза и обстоятельствами жизни больного, вызывающими у него напряжение и оказывающими патогенное действие. Одним из центральных здесь является проблема переживаний больного, неразрывно связанных с условиями его жизни.
Рассматривая невроз как функциональное психогенное расстройство вследствие переживаний личности, В.Н. Мясищев (1939, с. 117) отмечает, что при этом требует определения сама сущность переживания: 1) какие переживания или какие качества переживания являются патогенными; 2) каковы условия возникновения этих переживаний. Ответ, указывающий на то, что речь идет о «сильном потрясающем переживании ... не верен».
Анализируя этот вопрос, В.Н. Мясищев (1935а) указывает на ряд особенностей переживания, делающего его патогенным: 1) надо отличать сильное или потрясающее переживание от патогенного; 2) переживание при более глубоком анализе оказывается производным от личности переживающего; 3) в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, болезненные переживания лишь следствия нарушенных взаимоотношений; 4) переживания являются источником болезни лишь в том случае, если они занимают центральное место (или, по крайней мере, значимое место) в системе отношений личности к действительности, их значимость — условие аффективного напряжения; 5) переживание является патогенным, когда оно обусловлено несоответствием между потребностью и возможностью достижения целей и задач личности, т.е. только тогда, когда оно продуктивно не разрешается, цель не достигается и потребность не удовлетворяется; 6) патогенность ситуации заключается в неумении личности преодолеть трудности или неспособности отказа от неосуществимых стремлений; 7) патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью для данной личности, в данной обстановке, неспособностью найти продуктивный выход в данных условиях; 8) неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психогенную и физиологическую дезорганизацию личности.
Влияние научных трудов В.Н. Мясищева на развитие отечественной психотерапии и её интеграцию в медицину
Существенной стороной является разграничение в функциональных заболеваниях психогенных и непсихогенных нарушений, отождествление же их является ошибкой. Функциональными непсихогенными являются болезненные состояния, вызванные нарушением соматических условий функционирования нервной системы, например, ишемией систем мозга, обеспечивающих пораженную функцию.
Функциональными психогенными являются нарушения, обусловленные патогенными переживаниями или перенапряжением, вызванными противоречием между потребностями и возможностями больного, с одной стороны, требованиями среды и возможностями, предоставляемыми ею человеку — с другой.
В статье В.Н. Мясищева «Психоневроз и псевдоневроз» (1940) сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихогенных (соматических и нервно-органических) заболеваний позволил следующим образом характеризовать особенности каждой из групп.
1. Для психогенных заболеваний характерна, во-первых, связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при возникновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении. Этого нет при органическом заболевании, в котором ситуация и переживание играют лишь роль толчка.
2. Во-вторых, существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных проявлений. Психогенные симптомы избирательны, мотивированы, содержательны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях.
3. Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с которым связана вся картина болезненных проявлений. По содержанию — это центральный мотив (обстоятельства, лица), с которым связано заболевание, это центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамически — это область, в которой сильнее всего выражены функциональные нарушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каждый имеет определённое отношение к центральному мотиву, основному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу, вследствие его измены, связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудение. Функциональные нарушения вне центрального мотива могут быть слабо выражены. Острота реакций и заметная степень нарушения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов, — и перед нами опять нарушение динамики, болезненная возбудимость, нарушение функций. Усиление расстройства с ухудшением болезненного состояния идёт от этого центра, постепенно распространяясь всё шире, так что в конце концов больную начинает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с ухудшением памяти, внимания, суждения, — с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению и разным объектам.
При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражительность суживается, сохраняясь в конце концов лишь в пределах болезненного центра. Больная, которая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала лечения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуации, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает говорить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружающего затрагивает эффективность больной лишь постольку, поскольку оно напоминает ей о пережитой травме.
При непсихогенном заболевании связь симптомов определяется субстратно-функциональным условиями — тесной связью «центров» регулирующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных условиях и по различным поводам.
При психогенных заболеваниях между особенностями (в частности характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, переживаниями и изменениями личности в болезненном состоянии также существует связь, причём в возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит именно особенностям личности, её характеру, её эмоциональности, её тенденциям и целям, её отношению к себе; черты же её в болезненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним. Так, если больной первоначально характеризуется как спокойный, уверенный в себе человек, то после двух остро пережитых неудач он делается неуверенным. Третья неудача имеет уже источником неуверенность и волнение, вызванное опасением неудачи.
Патологические изменения характера, которые наблюдаются при непсихогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбидной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если связаны как-то с ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь меняет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотношений с окружающим.
Терапевтический эффект при неврозах основывается на разрешении патологической ситуации, причём последнее достигается за счёт изменения внешних условий, или за счёт психотерапии, изменяющей отношение и реакции личности на окружающие её условия. Если при психогенных расстройствах психотерапия представляет основной метод лечения, то в отношении к непсихогенным заболеваниям её роль сводится к вспомогательному или симптоматическому влиянию.
Приведённые выше признаки психогенных расстройств не всегда отчётливо выражены, но в совокупности делают заключение о психогенном характере нарушения убедительным.
Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от соматических. В основе невроза лежит неумение справиться с болезненными переживаниями, неразрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушенные взаимоотношения личности с особо значимыми для неё сторонами действительности, что влечет за собой расстройство нервно-психической деятельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный характер, связь с историей личности и её особенностями в картине невроза,
В случаях как органического, так и функционального динамического непсихогенного нарушения страдают первично функции нервно-психической деятельности при нормальных до того взаимоотношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с её историей, и не имеют определенных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.
Проблемы клинической психофизиологии в научных трудах В.Н. Мясищева
Цель данного исследования состояла в проведении системного анализа научного наследия В.Н. Мясищева в области неврозов, психосоматических расстройств, психотерапии и клинической психофизиологии и определении его места в отечественной психиатрической науке, роли в формировании биопсихосоциальных концепций в медицине и значения для дальнейшего развития медицинской науки и практики по исследуемым направлениям.
Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:
1. Оценить вклад В.Н. Мясищева в разработку учения о невротических расстройствах и определить значение созданной им «патогенетической концепции неврозов» с учетом современного состоянии психиатрии.
2. Определить значение разработанных В.Н. Мясищевым представлений о системных невротических расстройствах для современной дифференцированной диагностики и терапии соматоформных расстройств и психосоматических заболеваний.
3. Показать роль концепции «патогенетической психотерапии» В.Н. Мясищева в становлении отечественного варианта современной динамической психотерапии.
4. Раскрыть значение исследований В.Н. Мясищева для разработки клинической психофизиологии как одной из методологических основ изучения неврозов, психосоматических соотношений и эффективности психотерапии.
5. Определить перспективное значение научного наследия В.Н. Мясищева для отечественной пограничной психиатрии и психотерапии. Материалами исследования стали 2350 опубликованные научные работы, в том числе 167 работ В.Н. Мясищева по теме данной диссертации. Исследованию подверглись научные публикации по исследуемой проблеме, в том числе редкие литературные источники; архивные материалы, а также диссертационные работы по проблеме неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии, большая часть которых выполнена при научной консультации и под руководством ближайшего ученика В.Н. Мясищева Б.Д. Карвасарского.
В соответствии с программой исследования все анализируемые материалы были распределены на следующие блоки: 1) научные публикации первой половины XX века, с данными о предпосылках к становлению учения о неврозах, психотерапии и клинической психофизиологии, их состоянии, тенденциях развития, которые предшествовали деятельности В.Н. Мясищева в этих областях научных знаний; 2) научные труды В.Н. Мясищева по указанным проблемам с целью определения основных этапов деятельности ученого, формирования комплексного подхода к изучению неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии; 3) монографии, энциклопедии, учебники, диссертационные исследования и другие публикации учеников и последователей В.Н. Мясищева, содержащие данные о путях развития его научного наследия в области неврозов, психотерапии и клинической психофизиологии.
Особенностью методологического подхода стало комплексное использование валидных методов (биографического, библиографического и историко-типологического), что позволило провести отбор и систематизацию материалов в изучавшейся области знания, осветить направления ее развития и состояние разработки, систематизировать исследуемые явления, а также раскрыть связи, позволяющие выявить общность и однородность многообразных единичных явлений и объединить их в группы на основе объективных критериев.
В начале XX века отмечалось возрастание интереса к неврозам и психотерапии в связи с усилением холистических тенденций в медицине из-за лабораторной ориентации врачебной деятельности. Накопление эмпирических материалов о неврозах опережало развитие теоретических знаний, в частности об общих системах психотерапии, как предпосылках успешного становления учения о неврозах и психотерапии и признании их общемедицинского значения.
К концу 20-х - началу 30-х гг. XX века развитие психотерапии и взаимосвязанных с ней областей медицинских знаний в России происходило под влиянием двух основных школ: В.М. Бехтерева (Лазурский А.Ф., Мясищев В.Н., и др.) и школы И.П. Павлова (Бирман Б.Н., Иванов Н.В., Платонов К.И., и др.).
Физиологический редукционизм и отказ от содержательного психологического и общественно-исторического понимания неврозов и механизмов психотерапии стали препятствием для широкой интеграции данного направления в медицину, однако идеи нервизма и учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности внесли выдающийся вклад в развитие медицинской науки и сыграли значительную роль в становлении поведенческой психотерапии — одного из основных современных её направлений.
В отличие от И.П. Павлова и его учеников, В.М. Бехтерев, создавая концепцию психоневрологии, постулировал необходимость мультидисциплинарного подхода в изучении нервно-психической сферы человека и уделял большое внимание психологическим аспектам функционирования индивидуума. Психоневрологические идеи В.М. Бехтерева стали одной из методологических основ всей последующей научной деятельности В.Н. Мясищева.
Патогенетическая концепция неврозов и психотерапии, разработанная В.Н. Мясищевым и основанная на психоневрологических идеях В.М. Бехтерева, психологии отношений А.Ф. Лазурского и некоторых психодинамических положениях явилась научно-теоретической основой для системного понимания природы невротических расстройств и механизмов психотерапии при этих расстройствах, отражающей, по существу, попытку биопсихосоциального подхода.
