Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
Глава II Общая характеристика материала и методы исследования 52
Глава III Клинико-психопатологические и индивидуально-психологические характеристи ки суицидентов 64
Глава IV Структура социально-психологической дезадаптации и факторы суицидального риска 92
Глава V Дифференцированные методы краткосрочной кризисной психотерапии суицидетов в Условиях оби медицинской лечебной сети 142
Заключение 176
Выводы 184
Библиографический указатель 187
Приложение 217
- Клинико-психопатологические и индивидуально-психологические характеристи ки суицидентов
- Структура социально-психологической дезадаптации и факторы суицидального риска
- Дифференцированные методы краткосрочной кризисной психотерапии суицидетов в Условиях оби медицинской лечебной сети
Введение к работе
Актуальность проблемы. Социально-экономическая нестабильность, сопровождающаяся напряженными межличностными отношениями, ухудшением состояния здоровья и качества жизни граждан, приводит к высокому удельному весу самоубийств среди основных причин смертности трудоспособного населения Российской Федерации (Л.С. Езерская с соавт., 1995; А.А. Лопатин, Г.Г. Платонов, 1995; В.Г. Рот-штейн, 1995; Т.Н. Пономарев с соавт., 1996). Так, поданным Госкомстата, в России число самоубийств до 1995 года возрастало, затем наступила стабилизация, и на 2003 год показатель смертности от суицида составил 39,7 случаев на 100 тыс. населения. В Белгородской области с 1990 по 2002 годы этот показатель возрос с 20,6 до 30,2 случаев на 100 тыс. населения (данные Белгородского областного бюро государственной статистики от 4.04.03 г., №18 - 03/12 — 44), а в структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм самоубийства вышли на первое место.
Большинство современных исследователей рассматривают суицидальное поведение как многофакторное явление, в генезе которого играют роль, как психопатологические (Н.В. Конончук, 1994; В.Г. Остроглазов, М.В. Фисик, 2000; L.J. Cohen et al, 1990; N.C. Andreasen, 1995), так и социально-психологические факторы (Б.С. Положий, 1993; Ю.А. Александровский, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; D.A. Brent et al, 1993; MJ. Mart-tunen, 1994; S.M. Gould et al., 1996). Литературные данные в отношении нозологической структуры суицидентов противоречивы: по данным одних авторов (А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995), среди суицидентов преобладают лица с непсихотическими формами психических расстройств, которые после совершения суицидальной попытки обычно не госпитализируются в психиатрический стационар и остаются без своевременного оказания психотерапевтической помощи. По другим данным (Л.М. Шипицына с соавт., 2000), среди госпитализированных в институт Склифософского после совершения суицидальной попытки доминировали больные с аффективными расстройствами настроения и шизофренией -более 87% случаев, причем почти у половины из них основное психическое заболевание было осложнено хронической алкогольной или наркотической зависимостью.
В связи с вышеизложенным существует необходимость в исследовании спектра психопатологических расстройств с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра у суицидентов, госпитализированных после попытки покушения на жизнь в стационар общесоматического профиля, а также сониально-демографиче-
РОС^АНИОВАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА 1
ской структуры и индивидуально-личностных особенностей, создающих предиспозицию суицидального поведения. Методологически важным является создание дифференцированного алгоритма лечебной тактики, а также разработка программ краткосрочной кризисной психотерапии в условиях лечебного учреждения общемедицинского профиля.
Цель исследования: установление клинических и социально-психологических характеристик суицидентов, госпитализированных в общесоматический стационар для разработки методов краткосрочной кризисной психотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучение клинической структуры психических расстройств у суи
цидентов с учетом критериев главы V (F) МКБ-10.
2. Анализ возрастных, социально-психологических и индивиду
ально-личностных характеристик суицидентов.
Верификация типов дезадаптации, детерминирующих суицидальное поведение.
Определение соотношения типов дезадаптации с соматическими осложнениями постсуицидального периода.
Выделение ведущих психологических детерминант суицидального поведения.
Разработка на основе исследования дифференцированных методов краткосрочной кризисной психотерапии.
Научная новизна. Впервые на клинически репрезентативном материале общемедицинской лечебной сети изучена клиническая структура суицидентов с учетом диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра в структурно-синдромальном и сравнительно-возрастном аспектах. Изучены социально-психологические характеристики суицидентов, выяснено соотношение клинической структуры психопатологических расстройств с соматическими осложнениями и тяжестью постсуицидального периода, а также с индивидуально-личностными и социально-психологическими характеристиками суицидентов. На основе анализа преморбидно-личностных особенностей суицидентов, клинической структуры психопатологических расстройств и социально-стрессовых воздействий выделены и описаны 4 типа социально-психологической дезадаптации, детерминирующих различную степень суицидального риска. Установлена роль алекситимии как психологического параметра, создающего предпосылку суицидального риска. На основе факторного анализа выделены 5 типов психологических факторов, обуслов-
ливающих высокий суицидальный риск у лиц с непсихотическими психическими расстройствами.
Клинически и теоретически обоснованы методы личностно-ориентированной краткосрочной антисуицидальной психотерапии.
Практическая значимость. Выделенные типы социально-психологической дезадаптации суицидентов позволяют более дифференцированно избирать тактику терапии в условиях соматического стационара. Выявленные ведущие психологические детерминанты суицидального поведения у лиц с непсихотическими психическими расстройствами (склонность к соперничеству и низкая приспособляемость, высокая личностная тревожность и алекситимия) являются симптомами-мишенями для выбора психотерапевтической стратегии и тактики, что позволяет значительно повысить эффективность краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов в условиях лечебных учреждений общемедицинского профиля. Предложены методы краткосрочной кризисной психотерапии, которые повысят повысить эффективность лечения основного заболевания, а также мер вторичной психопрофилактики.
Положения, выносимые на защиту:
Суицидальное поведение пациентов, госпитализированных в общемедицинскую лечебную сеть, детерминировано выделенными нами 4 типами социально-психологической дезадаптации: патогенным, личностным, социально-стрессовым и смешанным. Преобладание социально-стрессовых и смешанных факторов выражается в доминировании непсихотического уровня психических расстройств и определяет необходимость проведения краткосрочной кризисной психотерапии в период пребывания суицидента в условиях соматического стационара.
При патогенном и смешанном типах социально-психологической дезадаптации преобладают наиболее серьезные способы покушения на жизнь с тяжелыми соматическими осложнениями постсуицидального периода. Это требует дифференцированного подхода к переводу суицидентов в психиатрический стационар и диктует необходимость интенсивной психофармакотерапии и психотерапии, а также преемственности в работе врача-психиатра и врача-интерниста при курации указанной категории пациентов.
Среди суицидентов наиболее высокий удельный вес занимают лица со снижением социальной адаптации (безработные и пенсионеры), а также учащиеся (школьники и студенты). Первые являются наиболее уязвимыми к социально-стрессовым факторам, вторые - к конфликтам в ин-
тимно-личпосшой сфере, что создает высокий риск суицидального поведения.
Ведущими факторами, определяющими высокий суицидальный риск, являются: алекситимия, экзальтированность, бескомпромиссность, независимость и дистимия. У лиц с нспсихотическими психическими расстройствами склонность к соперничеству и низкая приспособляемость создают предпосылки возникновения конфликтных ситуаций, а высокая личностная тревожность и алекситимия препятствуют дифференциации и осознанию эмоций, тем самым затрудняют поиск оптимальных путей разрешения проблемы и создают суицидальную предиспозицию.
Проведение краткосрочной кризисной психотерапии суицидентов с нспсихотическими психическими расстройствами в условиях соматическою стационара с учетом индивидуально-личностных характеристик, структуры социально-психологической дезадаптации, особенностей пост-суицидалыюго периода и тяжести соматических осложнений является высокоэффективным средством вторичной психопрофилактики суицидального поведения.
Внедрение результатов исследовании и практику. Полученные результаты исследования внедрены в работу Белгородской областной клинической больницы, Белгородского областного психоневрологическою диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии Белгородскою государственного университета (дисциплины: «Психиатрия и наркология», «Психологическая коррекция кризисных состояний»), кафедры психиатрии Курского государственного медицинского университета, кафедры психиатрии, наркологии общей и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской академии.
Публикации и апробации результатов исследовании. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (г. Орел, 2001 г.); Белгородской областной конференции психиатров «Актуальные вопросы психиатрии детского возраста» (г. Белгород, 14 ноября 2001г.); Белгородской областной конференции психиатров «Социальная психиатрия и медицинская психология в XXI веке» (г. Белгород, 15 октября 2002 г.); на научно-методической конференции кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии БелГУ по итогам научной работы кафедры за 2002 год (г. Белгород, 7 апреля 2003 г.).
Диссертация апробирована: на межкафедральном заседании кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии и кафедры медико-биологических дисциплин БелГУ 10 октября 2003 г.; на заседании Проблемного Совета по социальной и клинической психиатрии ПЩ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (23 октября 2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста (186 страниц — основной текст, 30 страниц - указатель цитированной литературы и 9 страниц - приложения); состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографического списка (331 наименование, из них 115 зарубежных), а также приложений (формализованная карта). Работа иллюстрирована 4 клиническими случаями, цифровой материал представлен в 54 таблицах и 6 схемах.
Клинико-психопатологические и индивидуально-психологические характеристи ки суицидентов
Как видно из таблицы 3.1, среди суицидентов преобладали лица с невротическими и связанными со стрессом расстройствами - 92 человека (40%). Лица с расстройством личности составили 44 (19,1 %), синдромом зависимости (алкогольной и наркотической) - 28 (12,2 %) и шизофренией - 25 (10,9%) человек.
Характерно, что среди суицидентов больных шизофренией, лишь 2 человека не наблюдались у психиатра, а из тех 23, кто обращался за помощью, регулярно лечение не принимал ни один больной. Это служило причиной обострения эндогенного процесса и нарушало социальную адаптацию, что в свою очередь приводило к совершению попыток покушения на жизнь.
Как видно из представленной таблицы 3.2., среди суицидентов преобладали лица, суицидогенный конфликт которых носил сочетанный характер - 86 (37,4%) случаев. Высокий удельный вес занимали и конфликты в семейной и интимно-личностной сферах - 71 (30,9%) и 66 (28,7%) случаев, соответственно.
Как видно из таблицы 3.3, преобладал аффективно-напряженный тип пресуицидального периода. Он встречался в 213 (92,6%) случаях. Суицидент был фиксирован на своем актуальном состоянии (актуальной проблеме). Активная позиция личности при высокой интенсивности эмоциональных переживаний проявлялась в поведении (суетливость, повышенная двигательная активность, неусидчивость). Пресуицидальный период чаще носил острый характер.
Аффективно-напряженный тип пресуицидального периода наблюдался у больных параноидной шизофренией, аффективными расстройствами настроения (депрессивный эпизод), у лиц с эмоционально-неустойчивым, истерическим, тревожным расстройствами личности, у больных хроническим алкоголизмом и наркоманиями, а также у лиц с тяжелой реакцией на стресс.
У 17 (7,4%) человек наблюдался ригидно-упрямый тип пресуицидального периода. Его составили больные с постшизофренической депрессией, гипостенической формой неврастении, зависимым расстройством личности, легкой умственной отсталостью, и шизофренией (сенестопатической). Ригидно-упрямый тип пресуицидального периода носил пролонгированный характер. Пассивная позиция личности создавала трудности в диагностике суицидального поведения вследствие скупости поведенческих реакций, низкой интенсивности эмоций («эмоциональной холодности»).
Как видно из таблицы 3.4, в большинстве случаев — 98 (42,6%) пресуи-цидальный период длился около суток, а в 77 (33,5%) — до часа. В 53 (33,0%) случаях период от момента возникновения суицидальных мыслей до совершения попытки самоубийства длился около месяца, а в 2 (0,9%) случаях — несколько месяцев.
Длительность пресуицидального периода месяц — несколько месяцев обуславливалась обдумыванием более «надежных» способов самоубийства, тщательной подготовкой к суициду.
Совершение суицидальной попытки в первые часы — сутки после возникновения мыслей о самоубийстве объясняется совершением их чаще на фоне выраженной аффективной реакции на психотравмирующую ситуацию, особенностями личности (неустойчивость эмоциональной сферы у лиц с расстройствами личности по неустойчивому, возбудимому типу), демонстративным характером суицидального поведения, а также у лиц с умственной отсталостью — низким интеллектом, расстройством ассоциативного (логического) мышления и повышенной внушаемостью.
Как правило, ригидно-упрямый тип пресуицидального периода был более продолжительным, нежели пресуицидальный период аффективно-напряженного типа. Как видно из таблицы 3.5, среди контингента обследованных суициден-тов преобладающим способом покушения на жизнь было самоотравление медикаментами — 159 (69,1%) случаев, причем, у женщин данный способ самоубийства встречался в 126 (91,3%) случаях, а у мужчин — в 33 (35,9%). Это обстоятельство, по-видимому, связано с тем, что медикаменты являются наиболее доступными средствами и имеются в каждой семье, а субъективное представление о возможной смерти (легкой) от передозировки лекарственных средств, доминирует в представлениях суицидентов.
Высокий удельный вес имели у мужчин такие способы покушения на жизнь, как колотые повреждения - 17 (18,5%), самоотравление средствами бытовой химии - 15 (16,3%), самоповешение -11 (11,9%) и самопорезы -10 (10,9%) случаев, реже встречались огнестрельные ранения - 4 (4,3%) и падение с высоты - 2 (2,2%) случая. Женщины, кроме приема большого количества медикаментов, прибегали к самоповешению и самопорезам - по 6 (по 4,3%) случаев. Обращает на себя внимание факт, что лица женского пола стали чаще прибегать к способам покушения на жизнь, характерным для лиц мужского пола (самоповешение). Это связано с эмансипацией, с изменением представлений о женской роли и позиции женщины в современном мире.
Соотношение способов покушения на жизнь с клинической структурой психических расстройств показало следующее.
Лица с реакцией на тяжелый стресс, неврастенией и аффективными расстройствами настроения в качестве способа самоубийства использовали преимущественно самоотравление медикаментами. Больные шизофренией, алкоголизмом, наркоманией, а также эмоционально-неустойчивым расстройством личности, предпочитали более травматичные способы лишения себя жизни: самоповешение, падение с высоты, огнестрельные ранения, колотые повреждения грудной клетки и брюшной полости, самоотравление средствами бытовой химии.
Структура социально-психологической дезадаптации и факторы суицидального риска
Под адаптацией понимается приспособление — соответствие между живой системой и внешними условиями, причем, адаптация — это и процесс и его результат, то есть определенная организация (Философская энциклопедия, 1967, Т.4, стр. 369). Понятие дезадаптации отражает различную степень и качество несоответствия организма и среды. При рассмотрении социально-психологической дезадаптации акцент переносится на социальные взаимодействия, опосредованные психической деятельностью и ее высшей формой - сознанием. При этом человек обеспечивает свое развитие не путем пассивного приспособления к окружающей среде, а путем направленного, активного взаимодействия с природными и социальными условиями существования.
Система психической адаптации постоянно находится в состоянии готовности к выполнению присущих ей функций. Принципиальным отличием функций деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека (Ю.А. Александровский, 1976).
Объективным критерием успешности социально-психологической адаптации человека служит его поведение в обычных и экстремальных ситуациях.
Согласно концепции А.Г. Амбрумовой, суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.
Для анализа причин суицидального поведения нами учитывались: пре-морбидно-личностные особенности суицидентов, клиническая структура психопатологических расстройств, социально-стрессовые воздействия, не зависящие от самого пациента. На основе указанных критериев нами выделено четыре группы суицидентов. 1. Патогенная дезадаптация, при которой суицидальное поведение обусловлено только наличием психопатологического процесса (на пример, голос преследует больного и суицидальная попытка совер шается, чтобы от него избавиться), или суицидальная попытка со вершается вследствие пессимистической оценки будущего на фоне аффективного расстройства настроения. 2. Личностная дезадаптация — суицидальное поведение обусловлено дезадаптивными личностными особенностями пациентов. 3. Социально-стрессовая дезадаптация, при которой суицидальное поведение обусловлено действием социальных факторов, не зависящих от личности. 4. Смешанный тип дезадаптации, при котором имеется сочетание нескольких типов дезадаптации, например, совершение суицидальной попытки вследствие действия психогенных факторов на фоне личностных особенностей, привнесенных процессом при шизофрении.
Как видно из таблицы 4.1, среди всех суицидентов преобладали лица с социально-стрессовой дезадаптацией и смешанным типом дезадаптации — 92 (40%) и 85 (37%) человек, соответственно. Это еще раз подтверждает важность психологических конфликтов и социально-стрессовых факторов в возникновении суицидального поведения.
30 человек (13%) составили лица с личностным типом дезадаптации, 23 (10%) - с патогенным типом дезадаптации. Личностная дезадаптация являлась результатом декомпенсации расстройства личности (психопатии). Пато генная дезадаптация была обусловлена болезненным процессом со стороны психической сферы.
Более низкие показатели суицидального поведения у лиц с личностной и патогенной дезадаптацией, по сравнению с социально-стрессовым и смешанным типами дезадаптации, свидетельствуют о том, что зачастую для суицида только одной патологической почвы не достаточно, а необходимы еще дополнительные, провоцирующие факторы (социально-стрессовые, психологические).
Статистически достоверно имеются принципиальные различия по типам дезадаптации у мужчин и женщин. У женщин более, чем в половине - 80 (58%) случаев преобладал суицидально-стрессовый тип дезадаптации, в то время, как у мужчин - смешанный, который составил 48 (52,2%) случаев. %2 = 51,468, р 0,001.
Данные различия объясняются, с одной стороны, тем, что среди мужчин чаще встречаются лица с расстройствами личности, алкоголизмом, наркоманиями, которые при действии стрессовых факторов могут совершить самоубийство, а с другой - с особенностями эмоциональной сферы женщин. Эмоциональная лабильность, большая эмоциональная чувствительность женщин, по сравнению с лицами мужского пола, обусловленная гормональными изменениями, является благодатной почвой для нарушения социально-психологической адаптации, даже при воздействии стрессоров незначительной интенсивности. Решения о самоубийстве принимаются в данном случае внезапно, на фоне состояния психоэмоционального напряжения.
Как видно из таблицы 4.2, при патогенной дезадаптации в 19 (82,6%) случаях наблюдался аффективно-напряженный, а в 4 (17,4%) случаях — ригидно-упрямый типы пресуицидального периода. Преобладание аффективно-напряженного типа пресуицидального периода связано с остротой и актуальностью переживаний. При рассмотрении соотношения типа пресуицидального периода с типом дезадаптации, статистически достоверно отмечаются принципиальные различия типа пресуицидального периода у лиц с патогенным и социально-стрессовым типами дезадаптации, %2 = 8,168, р 0,01. У лиц с патогенной дезадаптацией в 19 (82,6%) случаях наблюдается аффективно-напряженный тип пресуицидального периода, а в 4 (17,4%) — ригидно-упрямый. У суицидентов с социально-стрессовой дезадаптацией ригидно-упрямый тип пресуицидального периода был лишь в 1 (1,1%) случае. Полученные данные объясняются наличием стойких изменений в эмоционально-волевой сфере по типу эмоциональной «холодности», ригидности установок у лиц с патогенной дезадаптацией.
Дифференцированные методы краткосрочной кризисной психотерапии суицидетов в Условиях оби медицинской лечебной сети
Всем лицам, госпитализированным после совершения суицидальной попытки в соматический стационар, проводилось медикаментозное и (или) психотерапевтическое лечение.
Основными принципами терапии суицидентов были:
1. Неотложность оказания психотерапевтической и психофармаколо гической помощи.
Ургентный характер помощи связан с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей экстренного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и с выраженной потребностью пациента в эмпатий-ной поддержке.
2. Индивидуализированный и дифференцированный подход к каждому суициденту.
Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок у конкретного индивида, учет личностных особенностей, поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального конфликта повышают уровень социально-психологической адаптации и предотвращают повторные покушения на жизнь.
3. Интегративный подход к оказанию помощи суицидентам.
Совместная деятельность психиатров, реаниматологов и врачей общесоматического профиля позволяет, во-первых, оказать помощь, направленную на спасение жизни, разрешить кризисную ситуацию и предотвратить последствия, которые могут возникнуть вследствие осложнений со стороны соматических органов и систем в отдаленном пресуицидальном периоде.
4. Максимальная преемственность между лечащим врачом-интернис том и психиатром, между амбулаторным и стационарным звеньями.
Психотерапевтическая помощь оказывалась суицидентам в 3 этапа.
Первый этап психотерапии - диагностический, включающий в себя клинико-психопатологическое и суицидологическое исследование пациента. Задачами данного короткого, но важного этапа были установление диагноза, определение степени риска повторного покушения на жизнь, выбор стратегии и тактики терапии: 1) перевод в психиатрический стационар; 2) перевод в общесоматическое отделение или выписка домой (амбулаторное наблюдение) с назначением краткосрочной кризисной психотерапии и (или) медикаментозной терапии.
Врачебная тактика разрабатывалась в зависимости от соотношения эндогенных и реактивных влияний в возникновении суицидального поведения. При констатации психотических мотивов суицидального поведения, где ведущую роль играли психопатологические расстройства, преимущественное внимание уделялось психофармакотерапии, такие пациенты лечились в условиях стационара.
Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных являлись, с нашей точки зрения, такие состояния, как: ? тревожная депрессия в пожилом возрасте; ? ипохондрические раптоидные состояния; ? галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями суицидального содержания; ? острые состояния страха с ажитацией; ? депрессивно-параноидные состояния с переживанием вины или «угрозы жизни»; ? тяжелые дисфорические состояния с аутоагрессивными тенденциями; ? депрессивные больные с неблагоприятной микросоциальной ситуацией; ? острые депрессивные состояния, возникшие в ответ на психотравми-рующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии; ? психогенные реакции у невротических и психопатических личностей.
При определении показаний для госпитализации в психиатрическую больницу в каждом конкретном случае учитывались не только клинические характеристики состояния, наличие суицидальных переживаний, но и социально-психологическая ситуация в целом, антисуицидальные ресурсы личности.
К антисуицидальным факторам, с нашей точки зрения, относятся: ? родительские обязанности; ? интенсивные эмоциональные привязанности к значимым близким; ? выраженное чувство долга; ? концентрация внимания на состоянии собственного здоровья; ? зависимость от общественного мнения и желания избежать осуждения со стороны окружающих; ? наличие жизненных планов, замыслов.
Терапевтическая тактика во многом зависела и от типа постсуицидального периода. Так, при суицидально-фиксированном типе постсуицидального периода, наблюдающегося у больных с тяжелыми психическими расстройствами, была показана госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке по статье 29 п. А Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». С такими больными проводилась рациональная психотерапия (разъяснение необходимости психиатрической медицинской помощи), так как с нашей точки зрения добровольное лечение является более эффективным и имеет преимущества над недобровольным лечением.
Преимущества добровольной помощи:
1. Добровольность поддерживает продуктивный терапевтический контакт, доверительные взаимоотношения врач - пациент, правдивость, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Следовательно, соблюдается принцип правового партнерства.
2. Соблюдаются основные права и законные интересы пациента, права на информирование, конфиденциальность, лечение в условиях, приближенных к месту жительства и минимального ограничения, стеснения.
![Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4408/176676.png "Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс] Назарова Ирина Михайловна")