Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современный подход к выбору оптимальных методов коррекции ОАП 11-34
Глава II. Материал и методы исследования. 35-54
2.1 Клиническая характеристика больных с открытым артериальным протоком . 35-39
2.2 Клинико-инструментальные методы обследования 39-47
2.3 Показания и противопоказания к транскатетерным методам лечения. 47-48
2.4 Методики выполнения оперативных вмешательств. 49-54
Глава III. Непосредственные результаты лечения открытого артериального протока . 55-70
3.1 Непосредственные результаты хирургического лечения ОАП . 55-59
3.2 Непосредственные результаты транскатетерного закрытия ОАП системой «Flipper». 59-65
3.3 Непосредственные результаты транскатетерного закрытия ОАП системой «Amplatzer Duct Occluder» 65-70
Глава IV. Отдаленные результаты лечения открытого артериального протока . 71-91
4.1 Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП . 71-75
4.2 Отдаленные результаты транскатетерного лечения ОАП. 75-82
4.3 Оценка экономической эффективности лечения ОАП. 82-91
Заключение. 92 - 103
Выводы. 104-105
Практические рекомендации. 106-107
Список литературы 108-122
- Современный подход к выбору оптимальных методов коррекции ОАП
- Клиническая характеристика больных с открытым артериальным протоком
- Непосредственные результаты хирургического лечения ОАП
- Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Открытый артериальный проток (ОАП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы характеризующийся наличием сообщения между аортой и легочной артерией. Порок может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими пороками сердца и сосудов, а его функционирование может, как утяжелять течение сопутствующих пороков, так и компенсировать возникающие в результате их существования нарушения.
С момента первой успешной хирургической операции по коррекции данного1 порока прошло более семидесяти лет и на сегодняшний день разработано много методик коррекции данного порока - как стандартных хирургических, так и миниинвазивных.
Самым распространенным методом коррекции порока является хирургический. Существуют различные модификации данного метода такие как: двойное и тройное лигирование [76, 90, 143], разобщение протока, с прошиванием обоих концов, прошивание протока механическим швом, коррекция порока в условиях ИК [69, 98, 126], видеоэндоскопические методы клипирования [79, 80, 83, 88, 130].
Наиболее часто применяется двойное лигирование протока, этот метод прост, надежен и дает хорошие результаты. Однако этот метод является довольно травматичным способом коррекции и зачастую сопровождается развитием осложнений, как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [57, 77, 109]. Кроме того, в случае реканализации протока проведение повторного оперативного вмешательства, так же связано с большим риском.
Одним из самых современных и широко распространенных на сегодняшний день, способов лечения ОАП является транскатетерное закрытие протока специальными окклюдерами [42, 54, 73]. Большинство хирургов предпочитают работать с управляемыми окклюдерами, так, как они
7 дают возможность хирургу манипулировать ими для выбора наиболее благоприятного положения окклюдера, что в свою очередь значительно сокращает риск развития осложнений во время самой операции и в ближайшее время после нее. Применение транскатетерного закрытия протока является наиболее предпочтительным у пациентов перенесших ранее открытое оперативное лечение в виду, выраженного спаечного процесса в плевральной полости, риска развития кровотечения при выделении протока и развития септических осложнений, а так же в случае кальциноза протока у взрослых больных [61].
На основании исследований P. Cambier (1992), Т. Lloyd (1993) и J. Moore (1994) по закрытию ОАП спиралями «Gianturco», были выявлены основные показания к спиральной окклюзии протока: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм; 2) проток должен иметь выраженную ампулу и конусообразную форму с сужением у легочного конца. Противопоказаниями к эндоваскулярному методу являются: 1) атипичное расположение протока; 2) легочная гипертензия выше 3 степени; 3) наличие дуктус-зависимых форм ВПС. Как видно из вышесказанного закрытие протока спиралями имеет ряд ограничений, кроме того, для адекватной окклюзии диаметр спирали должен быть в два раза больше минимального диаметра протока, а длина достаточной для образования трех и более витков [86]. Однако в литературе можно встретить описание случаев закрытия больших протоков несколькими спралями [66].
Для закрытия крупных, широких протоков применяются окклюдеры «Amplatzer». Но их применение тоже имеет ограничения, особенно у маленьких детей в виду развития осложнений, о которых будет сказано далее.
Таким образом, на сегодняшний день остается открытым вопрос о точных показаниях к применению управляемых окклюдеров для эмболизации протока, а результаты коррекции ОАП различными способами по данным литературы противоречивы.
8 Для выбора типа окклюдера на основании оценки его размеров и формы применяются различные современные методы диагностики. Однако до настоящего времени нет точного протокола, который на основании вариантной анатомии протока по совокупности различных методов обследования пациента определяет показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.
1. Цель исследования:
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов лечения ОАП и провести сравнительную оценку результатов различных методов коррекции открытого артериального протока.
2. Задачи исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный морфометрический протокол оценки вариантной анатомии ОАП по данным СКТ, аортографии и ЭХОКГ для планирования тактики оперативного лечения.
Уточнить показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов разобщения ОАП
4. На основании сравнительного анализа двух групп пациентов со
стандартными методами хирургического лечения ОАП (двойное
лигирование и эндоваскулярная коррекция) определить место
эндоваскулярной окклюзии ОАП в программе хирургического лечения
этого порока и разработать алгоритм хирургической тактики.
3. Научная новизна. Впервые обобщен опыт эндоваскулярного лечения ОАП в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН на основании оценки вариантной анатомии порока с использованием современного метода спиральной компьютерной терапии с 3D реконструкцией изображения. Показано что при
9 правильно выбранном типе окклюзирующего устройства, операция является высокоэффективным методом лечения и позволяет получить полную окклюзию протока в госпитальный период у 98% оперированных больных и отсутствие сброса крови в отдаленные сроки после операции у 100% больных. Отмечено, что при сроках наблюдения до 5 лет реканализаций протока выявлено не было, все пациенты находились в I ф.к. по NYHA.
4. Практическая ценность.
По результатам обследования 181 пациента разработан комплексный диагностический протокол на основании современных лучевых методов исследования позволяющих до операции, изучить анатомию порока. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к использованию различных типов окклюдеров, что позволило избежать осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Оценка экономической эффективности эндоваскулярных методов лечения свидетельствует, что использование современных технологий является безопасным и эффективным методом позволяющим сократить не только затраты на оперативное лечение, но и время пребывания пациента в стационаре благодаря его ранней активизации. Учитывая полученные результаты, на сегодняшний день при изолированном ОАП показаний к открытой хирургической операции нет. Все операции должны выполняться эндоваскулярным методом.
5. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
были доложены и обсуждены на тринадцатом Всероссийском съезде
сердечно-сосудистых хирургов (2007г.) и четырнадцатом Всероссийском
съезде сердечно сосудистых хирургов (2008г.).
Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца и отдела инструментальной диагностики Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН 15.05.2009 года.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 работы в центральной печати.
Работа выполнена в отделении хирургии врожденных пороков сердца (руководитель отделения - д.м.н. профессор А.С.Иванов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор -д.м.н. профессор С. Л. Дземешкевич) и в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель -д.м.н. профессор С.А.Абугов). Отдаленные результаты изучены на базе консультативно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель - д.м.н. О.И. Загорулько). Функциональные исследования выполнялись в отделении инструментальной и лабораторной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель отделения - академик РАМН, профессор В.А.Сандриков).
6. Внедрение полученных результатов.
Научные положения, выводы и практические рекомендации внедрены и используются при лечении пациентов с открытым артериальным протоком в отделении хирургии врожденных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
7. Статистическая обработка результатов.
Проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 7.
Современный подход к выбору оптимальных методов коррекции ОАП
Частота его встречаемости по данным разных авторов составляет от 5 до 34% пациентов среди всех врожденных пороков сердца и сосудов [9, 10, 20, 27, 29, 100]. Но точная частота его встречаемости неизвестна, а данные литературы разноречивы, так как неясно, с какого момента считать ОАП патологией. Считается, что в норме он должен закрыться в течение первых двух недель жизни. При таких критериях частота изолированной патологии составляет около 7% среди всех врожденных пороков сердца и магистральных сосудов и 3% среди пороков требующих коррекции в первые месяцы жизни [29]. Во внутриутробном периоде открытый артериальный проток - это нормальный компонент эмбрионального кровообращения, необходимый для жизнедеятельности плода, через него происходит циркуляция крови в обход нераскрывшихся легких, так как давление в легочной артерии выше чем аорте, в то время, как длительное существование протока после рождения ребенка в виду постоянного сброса крови может привести к выраженным нарушениям гемодинамики и развитию такого опасного осложнения как инфекционный эндокардит (ИЭ). Сразу после рождения ребенка с началом легочного дыхания в работу вступает малый круг кровообращения, давление в легочной артерии падает и через проток идет меньший объем крови происходит снижение давление в самом протоке и со временем он закрывается. Однако в ряде случаев, проток остается открытым, что в свою очередь приводит к перегрузке объемом сосудов малого круга кровообращения. Длительное существование протока после рождения ребенка может привести к выраженным нарушениям гемодинамики и развитию осложнений. Клиническое течение порока определяются величиной сброса крови из аорты в легочную артерию, которая зависит от диаметра протока и соотношения величин сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения. 1.2 Классификация ОАП.
На сегодняшний день существует много классификаций ОАП. Разработанные в 50-е годы XX века классификации ОАП американских хирургов [46] или сотрудников клиники руководимой Е.Н.Мешалкиным [27], делят изолированный открытый артериальный проток по стадиям, в зависимости от степени легочной гипертензии. В этих классификациях не учтены различные сочетания ОАП как с другими формами ВПС, так и с различными осложнениями, возникающими, при существовании ОАП,
В которые так же оказывают влияние на течение порока и на исход его лечения. В этом случае наиболее полной выглядит классификация, предложенная Б.В.Петровским (1963г.), согласно которой открытый артериальный проток может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими ВПС, существование протока может быть с осложнениями или без него. К осложнениям ОАП согласно этой классификации относятся: 1. Бактериальный эндокардит. 2. Легочная пшертензия. 3. Аневризма протока или легочной артерии. 4. Декомпенсация кровообращения. Полная классификация Б.В.Петровского представлена в таблице 1. Таблица 1 Классификация открытого артериального протока по Б.В.Пешроескому, 1963 год. Группа Сопутствующие пороки Течение заболевания I. Изолированный ОАП нет 1. Неосложненное2. Осложненное 11. Сочетание ОАП с другими ВПС. (проток усиливает функциональные нарушения вызываемые сопутствующими пороками) ДМЖП 1. Неосложненное2. Осложненное
ДМПП Аорто-легочный свищ Синдром Лютембаше Другие сочетания III. Сочетание ОАП с другими ВПС. (проток компенсирует функциональные нарушения вызываемые сопутствующими пороками) Пороки Фалло (ТФ,ПФ) 1. Неосложненное2. Осложненное
СтЛА Другие сочетания Как видно из таблицы Б.В.Петровский делил ОАП на изолированный без сопутствующей патологии, но с различными вариантами течения. Ко второй группе относятся сочетания ОАП с другими формами ВПС, как правило увеличивающих легочный кровоток. И в третью группу входят больные с ОАП в сочетании в ВПС «синего типа», то есть с пороками сердца с обедненным легочным кровотоком. Некоторые сочетание ОАП с другими ВПС такие, как например коарктация аорты (КА) II и III типа или аномальное впадение легочных вен не вошли в данную классификацию, так как, по мнению авторов не всегда удается до операции определить роль ОАП в имеющихся гемодинамических нарушениях, а вопрос о тактике хирургического лечения надо решать в отношении основного заболевания независимо от наличия ОАП [27].
С появлением ангиографии была разработана еще одна классификация ОАП. Эта классификация, разработанная A.Krichenko и соавторами, основана на анатомической конфигурации протока [78]. Согласно этой классификации выделяют следующие типы протока (Рис 2). Ангиографическая классификация ОАП по А. Рисунок 2 Krichenko. Как видно из представленной схемы исследователи выделили протоки следующих типов: 1. проток типа А - имеющий сужение у легочного конца. 2. проток тип В - короткий проток с сужением у аортального конца. 3. проток типа С - имеет тубулярное строение без сужений. 4. проток типа D - проток с несколькими сужениями. 5. проток типа Е - удлиненный конического вида проток с трудно определяемой формой.
Протоки типа А и В делят еще на три группы в зависимости от расположения наиболее узкой части (легочного конца протока): 1. расположение левее трахеи; 2. расположение посередине трахеи; 3. расположение правее трахеи. На основе этой классификации ставится показания к спиральной эмболизации ОАП. 1.3 Нарушения гемодинамики и клиническая картина при ОАП.
Ключевым звеном патогенеза гемодинамических нарушений при ОАП является наличие сброса крови из большого круга кровообращения в малый через функционирующий проток. Под влиянием градиента давления между аортой и легочной артерией часть оксигенированной крови из аорты поступает в легочную артерию, и сосуды легких. Далее из сосудов малого круга кровообращения она поступает в левые отделы сердца и аорту. Повторная циркуляция дополнительных объемов крови в легких приводит к переполнению его сосудистого русла и обусловливает повышенную работу, прежде всего левого предсердия и левого желудочка, вызывая их гипертрофию и дилатацию. Эти нарушения гемодинамики напрямую зависят от размеров протока, его формы и от объема шунтированной через него крови. При небольшом протоке и как следствие маленьком сбросе больные не предъявляют каких-либо жалоб и могут вообще не догадываться о существовании у них порока. Как правило, в таком случае обнаружение порока носит случайный характер и происходит в момент обследования по поводу какого-либо другого заболевания. К таким протокам относятся так называемые «молчащие» протоки, особенностью которых является отсутствие характерного в таких случаях систоло-диастолического шума, в связи с чем, остается весьма дискутабельным вопрос о необходимости оперативного вмешательства при таких протоках. Однако на фоне существования гемодинамически незначимого ОАП угроза развития инфекционного эндокардита, в связи с постоянной травмой эндотелия ЛА значительно возрастает, что заставляет пересмотреть показания к закрытию ОАП.
При крупных и длительно функционирующих открытых артериальных протоках нарушения кровообращения, как правило, носят выраженный характер, а прогноз крайне не благоприятный, так как наступает перестройка мелких сосудов легких, артериол вплоть до необратимых склеротических изменений. Все это приводит к росту периферического сосудистого сопротивления легких, уменьшению с последующей инверсией сброса крови. При такой ситуации очень рано больные начинают предъявлять жалобы на усталость, одышку при физической нагрузке или без нее, отмечаются частые респираторные заболевания, перебои в работе сердца, сердцебиение. В таких случаях ждать каких-либо улучшений не имеет смысла и вовремя проведенное оперативное лечение является единственным способом помочь данным больным и предотвратить развитие серьезных осложнений.
Клиническая характеристика больных с открытым артериальным протоком
За период с 1990 по 2007 год в РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН хирургическому лечению ОАП подверглись 181 пациент в возрасте от 11 месяцев до 59 лет. Средний возраст составил 11,44 ± 10,36 лет. Пациентов мужского пола было 54 (30%), женского пола 127 (70%).
Как видно из таблицы 60,4% пациентов были в возрасте от 3-х до 11 лет. Преобладающим был женский пол 127 пациентов 70%.
Все пациенты в зависимости от вида хирургического лечения были поделены на две группы: стандартное хирургическое лечение (лигирование протока, разобщение протока в условиях ИК и др.) и эндоваскулярное лечение (Flipper, Amplatzer) (таблица 3). Таблица 3.
В первую группу (п=87) вошли пациенты, подвергшиеся стандартному виду хирургической коррекции порока. Из 79 пациентов подвергшихся перевязке протока 59 больным было выполнено двойное лигирование, а 20 пациентам - тройное лигирование. У 5-ти больных была выполнена коррекция протока в условиях ИК, из которых у 4-х был изолированный ОАП, проток был ушит доступом через ЛА, а у одного больного кроме ОАП была аневризма дуги и нисходящей аорты. Еще 3 пациентам была выполнена перевязка ОАП с истмопластикой коарктации аорты без ИК. Во вторую группу (п=94) вошли пациенты, которым было выполнено эндоваскулярное закрытие ОАП с применением управляемых окклюдеров.
Обследование больных проходило в условиях кардиохирургического отделения и включало в себя: сбор анамнестических данных с осмотром пациента, электрокардиографию с фонокардиографией, эхокардиографию с цветным дуплексным картированием, рентгенографию органов грудной клетки в 2-х проекциях (передне-задней и левой боковой), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, спиральную компьютерную томографию с 3D реконструкцией изображения, а в качестве альтернативы данного метода применялась аортография. Так же всем пациентам моложе 5 лет выполнялся дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей на предмет определения диаметра бедренных сосудов. Сбор анамнеза начинался с уточнения специфических жалоб пациентов, при этом особое внимание уделялось наличию толерантности к физической нагрузке, одышке при физической нагрузке или в покое, цианоза носогубного треугольника, частых респираторных заболеваний. Основные жалобы пациентов представлены в таблице 4. Таблица 4. Основные жалобы пациентов с открытым артериальным протоком. Жалобы 1-я группа (п=87) 2-я группа (п=94) Всего Абс. число % Абс. число % Абс. число(%) Утомляемость Есть 50 57,5 40 43 90 (50%) Нет 37 42,5 54 57 91 (50%) Одышка Нет 57 65,5 79 84 136 (75%) В покое 1 1,1 - - 1 (0,5%) При нагрузке 29 33,3 15 16,1 44 (24,4%) Боль в области сердца Нет 72 83 88 93,6 160 (88,3%) В покое - - - - При нагрузке 15 17,2 6 6,4 21(11,6%) Характер боли Колющие 15 17,2 6 6,4 21(11,6%) Давящие - - - - Сжимающие - - - - Перебои в работе сердца Есть 11 12,6 3 3,2 14(7,7%) Нет 76 87,3 91 97 167(92,2%) Частыереспираторныезаболевания Есть 27 31 35 37,6 62 (34,4%)
Нет 60 69 42 44 101 (56%) Как видно из приведенной таблице наиболее частыми жалобами у больных с диагнозом ОАП были: повышенная утомляемость у 90 больных (50%), частые респираторные заболевания 62 пациента (34,4%), одышка при физической нагрузке у 44 больных (24,4%), колющие боли в области сердца у 21 пациента (11,6%), перебои в работе сердца у 14 пациентов (7,7%).
Изолированный ОАП отмечен в 92% наблюдений, вторым по частоте был дефект межжелудочковой перегородки 2,7% и коарктация аорты - 2,2% наблюдений, ДМПП был выявлен у 2 больных (1,1%). Субаортальный стеноз в сочетании с митральной недостаточностью, аневризма дуги аорты, пролапс митрального клапана и аортальная недостаточность I степени - 0,5 % наблюдений соответственно.
Согласно классификациям Б.В.Петровского и А.Криченко представленным в главе 1 мы разделили ОАП на следующие группы. По классификации Б.В.Петровского: 166 пациентов имели изолированный ОАП с неосложненным течением и находились в первой группе согласно этой классификации. Во вторую группу вошли 7 пациентов, у которых ОАП сочетался со сбросовыми пороками сердца, увеличивающими легочный кровоток (ДМПП, ДМЖП), в 1 наблюдении ОАП сочетался с субаортальным стенозом и митральной недостаточностью, еще в 2 случаях было сочетание ОАП с пролапсом МК и аортальной недостаточностью соответственно. Сочетание ОАП с пороками сердца со сниженным легочным кровотоком, то есть пороков 3 группы мы не наблюдали. Кроме того, у 4 больных с ОАП была выявлена коарктация аорты и у 1 больного аневризма дуги аорты. По классификации А.Криченко мы анализировали больных, которым была выполнена эндоваскулярная коррекция порока, так как всем больным этой группы первым этапам выполнялась аортография. Согласно этой классификации распределение больным выглядело следующим образом: 70 пациентов (74%) имели проток типа А, у 15 пациентов (16%) был проток типа В, 5 пациентов имели проток типа С что составляло (5,3%), в 3 наблюдениях (3,2%) проток был типа D и у 1 больного был проток был Е типа.
Одномоментная коррекция сопутствующих пороков потребовалась у 4 пациентов. У 3 пациентов с коарктацией аорты в связи с выраженным градиентом была выполнена непрямая истмопластика коарктации и лигирование ОАП без ИК. А 1 пациенту с ОАП в сочетании с ДМПП было выполнено эндоваскулярное закрытие ДМПП системой «Amplatzer Septal Occluder» и эмболизация протока спиралью «Flipper». Остальные сопутствующие пороки не вызывали нарушений гемодинамики и не требовали коррекции.
ЭКГ и ФКГ. Запись электро- и фонокардиограммы проводилось на аппарате «Mingograph - 82 Siemens-Elema, SIEREG» фирмы «Siemens» (Германия). Электрокардиограмма записывалась со скоростью 50 мм/с в трех стандартных и трех усиленных однополюсных отведениях от конечностей, а также в шести стандартных грудных отведениях. Проводился анализ сердечного ритма, функций возбудимости и проводимости миокарда, положение электрической оси сердца, степень гипертрофии различных камер сердца, а также характер и амплитуда сердечных тонов и шумов. Степень гипертрофии правого и левого желудочков характеризовалась амплитудой зубцов комплекса QRS (критерии Sokolow et Lyon, 1949)
Как показал анализ ЭКГ, наиболее частыми изменениями были вертикальное положение электрической оси сердца у 68 пациентов (38%), у 43 пациентов было горизонтальное положение ЭОС, увеличение камер сердца, преимущественно левых отделов- (левое предсердие и левый желудочек) у 122 (67,4%) пациентов. У 59 (32,5%) больных признаков увеличения камер сердца не отмечалось.
В момент записи. ФКГ проводился анализ тонов и шумов сердца. Амплитуда шумов считалась малой при отклонении от нулевой отметки не более 15 мм, среднеамплитудный шум- от 15 до 25 мм, высокоамплитудный от 25 и выше. При оценке ФКГ типичным явлением был высокоамплитудный шум у 106 пациентов (58,5%), вторым по частоте был среднеамплитудный шум - 50 пациентов (27,6%), далее отмечался- низкоамплитудный шум - 23 пациента (12,7%) и в 2 наблюдениях (1,1%) шумов не регистрировалось.
Непосредственные результаты хирургического лечения ОАП
С 1990 по декабрь 2007 года в РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН оперативное хирургическое лечение ОАП проведено у 87 пациента. Распределение пациентов по полу было следующим 25 (28,7%) пациентов мужского пола и 62 (71,3%) пациентов женского. Возраст пациентов колебался от 2 до 53 лет.
Из 87 пациентов изолированный ОАП встречался у 80 пациентов (92%). Сочетание ОАП и коарктации аорты у 3 (3,4%) пациентов всем 3 больным было выполнено разобщение ОАП с непрямой истмопластикой коарктации аорты. Еще у 1 (1,15%) больного ОАП сочетался с ДМЖП, причем дефект был без нарушений гемодинамики, у 1 (1,15%) пациента имелся стеноз устья аорты. В 1 (1,15%) случае кроме ОАП у больного выявлена аневризма дуги и нисходящей аорты (пациент оперирован в условиях ИК и циркуляторного ареста), и в 1 (1,15%) случае ОАП сочетался с аортальной недостаточностью.
В послеоперационном периоде все пациенты получали анальгетики, что связано с болями в области послеоперационной раны, а для профилактики септических раневых осложнений проводилась антибиотикотерапия в среднем 5,19 ± 2,10 дней.
Среднее количество койко-дней пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 1,5 ± 3,6 койко-дня. Максимальное количество койко-дней проведенных в отделении реанимации 34 минимальное 1. Самое продолжительное время нахождения пациентов в стационаре составило 95 койко-дней, и было обусловлено развившимися в послеоперационном периоде осложнениями. Самое минимальное 13, среднее время нахождения в клинике 23,6 ± 9,8 койко-дня.
Оценка непосредственных результатов хирургического лечения ОАП осуществлялась на основании данных объективных и инструментальных методов диагностики. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась рентгеноскопия грудной клетки, электрокардиография с фоноркардиографией и эхокардиография.
При рентгеноскопии у всех пациентов сохранялось умеренное усиление сосудистого рисунка аналогичное дооперационным данным. У 15 (17,2%) больных отмечалось незначительное количество жидкости в левой плевральной полости (в синусе), не требующей пункции.
Критериями эффективности оперативного лечения являлось уменьшение конечно-диастолического размера левого желудочка и размера левого предсердия, а так же уменьшение скорости кровотока в легочной артерии.
При обследовании пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде у 43 (49,4%) пациентов отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров ЛЖ в среднем на 16,8 ± 5,2% от исходного, а у 41 (47,12%) пациента отмечено уменьшение размеров ЛП в среднем на 30 ± 11,8% от исходного, что свидетельствовало о нормализации объемной нагрузки на левые отделы сердца. Динамика левых отделов сердца в послеоперационном периоде представлена на рисунке 25. Рисунок 25.
Динамика левых отделов сердца после операции в % от нормы по ППТ. Р 0,05 достоверность снижения показателей по сравнению с кооперационными.
Летальности в послеоперационном периоде не было. Однако стоит отметить что, несмотря на весь современный подход к лечению ОАП включающий в себя: современные методы диагностики этого порока, применение современных методов ведения пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах, использование современных лекарственных средств, осложнений избежать не удалось. Структура не летальных осложнений представлена в таблице 9.
Как видно из таблицы наиболее частыми являлись легочные осложнения в виде пневмоторакса и эксудативного плеврита у 6 пациентов (6,8%). У двух пациентов была выполнена плевральная пункция для удаления воздуха, а у одного больного от пункции решено воздержаться. Вторым по частоте осложнением явилось кровотечение, причем у 2 больных (2,3%) оно возникло интраоперационно при повреждении стенки протока и окружающих сосудов в момент их выделения, а у одного больного кровотечение развилось в отделении кардиореанимации. Больной был экстренно реоперирован, однако при ревизии источника кровотечения не обнаружено.
Нарушения сердечного ритма отмечались у 2 пациентов (2,3%), ранее эти нарушения не регистрировались. У одного больного 53 лет возник пароксизм мерцательной тахиаритмии с частотой до 140-150 ударов в минуту, который был купирован медикаментозно, у другого больного в отделении кардиореанимации на вторые сутки после операции возник эпизод неэффективного кровообращения (фибрилляция желудочков). В течение 2-х минут в полном объеме выполнялись реанимационные мероприятия, благодаря которым сердечная деятельность была восстановлена. В дальнейшем гладкий послеоперационный период.
Несмотря на появление современных миниинвазивных методов лечения ОАП и их широкое распространение хирургическая коррекция данного порока, тем не менее, занимает одно из лидирующих мест по частоте выполнения, особенно у пациентов, у которых коррекция порока эндоваскулярным методом невозможна.
У 45 (90%) пациентов ОАП встречался в изолированном виде, у 3 (6%) пациентов ОАП сочетался с ДМЖП. Все сопутствующие пороки были гемодинамически незначимыми и не требовали хирургической коррекции. У 2 больных (4%) было сочетание ОАП с ДМПП, в одном случае дефект был небольшого размера и не вызывал нарушений гемодинамики, а в другом случае нами была проведена одномоментная эндоваскулярная окклюзия ДМПП системой «Amplatzer Duct Occluder» и ОАП спиралью «Flipper PDA Closure Detachable Coil». Всем пациентам имплантировалась только одна спираль «Flipper». Размеры окклюдеров варьировались от 3/4 до 6,5/5. Все вмешательства выполнялись в условиях контролируемой седации, без применения ИВЛ. Для профилактики раневых инфекций и ИЭ интраоперационно и в первые сутки после процедуры проводилась антибиотикотерапия.
При контрольной аортографии у 45 пациентов (90%) отмечено отсутствие сброса контрастного вещества из аорты в ствол легочной артерии, а у 5 пациентов (10%) отмечался незначительный сброс. После окончания операции все пациенты переводились в отделение интенсивной терапии и кардиореанимации для динамического наблюдения. Как было сказано ранее, основными критериями эффективности операции являлось уменьшение размеров левых отделов сердца.
При обследовании пациентов в послеоперационном периоде, по данным ЭХОКГ, на 2-е сутки положительная динамика в виде уменьшения размеров левых отделов сердца отмечена у 29 (58%) пациентов. Размер левого желудочка (КДРЛЖ) в среднем уменьшился со 105,95 ± 8,7% до 98,64 ± 8,8% ( р 0,05) от нормы по ППТ, а размеры левого предсердия уменьшились с 116,78 ± 13,07% до 103,73 ± 11,11% ( р 0,05) от нормы по ППТ.
По данным электрокардиографии признаки гипертрофии левого желудочка сердца, регистрировавшиеся ранее у 24 (48%) больных после операции исчезли у 12 (24%) пациентов у всех пациентов регистрировался синусовый ритм. При аускультации и фонокардиографии патологических шумов, не выявлено.
Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП
Отдаленные результаты хирургического лечения ОАП были изучены у 50 (57,4%) пациентов в сроки от 0,5 до 18 лет. Хорошие и удовлетворительные результаты выявлены у 96% пациентов. Большинство пациентов отметили значительное улучшение своего состояния после коррекции порока. Какие-либо жалобы, так или иначе, отмечали все пациенты до операции. Наиболее частые жалобы были следующими: снижение толерантности к физической нагрузке (утомляемость) - 50 пациентов (100%), одышка- 30 (60%) из них 29 пациентов отмечали одышку при физической нагрузке, а 1 больной отмечал появление одышки в покое, частые ОРЗ - 27 пациентов (54%), 15 пациентов (30%) отмечали жалобы на колющие боли в области сердца и 11 больных (22%о) перебой в работе сердца. В отдаленные сроки после операции жалобы отмечали 10% обследованных пациентов. Основные изменения гемодинамики после выполнения стандартных хирургических операциях, как и при выполнении эндоваскулярных операций так же происходят в течении года. В дальнейшем при обследованиях в сроки до 18 лет после операции самочувствие большинства больных оставалось удовлетворительным, пациенты вели активный образ жизни, хорошо переносили физические нагрузки и ничем не отличались от здоровых людей.
Объективную оценку отдаленных результатов оперативного лечения ОАП проводили, изучая динамику показателей ЭКГ и ЭХОКГ.
На ЭКГ у 39 пациентов (78%) отмечалось увеличение левых отделов сердца, у 4 пациентов (8%) регистрировались различные виды нарушения ритма. В отдаленные сроки после операции отмечался регресс признаков гипертрофия ЛЖ и нормализация ЭОС у 96% пациентов. Как видно из таблицы, в отдаленные сроки после операции амплитуда зубцов Rv6 уменьшилась в среднем почти в два раза по сравнению с дооперационнымп данными с 26 ± 10,8 мм до 13 ± 4,9 мм, a Rv5 с 27 ± 8,6 до 14 ± 5,8 мм. В отдаленные сроки после операции только у одного пациента было выявлено нарушение ритма, что составило 2% от всей группы обследованных больных.
При фонокардиографическом обследовании у 4 больных (8%) в отдаленные сроки был выявлен систоло-диастолический шум разной амплитуды, что косвенно свидетельствовало о реканализации протока.
При эхокардиографическом обследовании в отдаленные сроки отмечено значительное уменьшение размеров левых отделов сердца так если до операции конечно-диастолический размер левого желудочка в среднем составляли 137,9 ± 27,3% от нормы по ППТ, то в отдаленный период КДРЛЖ составлял 100,2 ± 8,8% от нормы по ППТ. Размер левого предсердия так же сократился и составлял 106,3 ± 5,8% от нормы по ППТ, в то время как до операции левое предсердие в среднем составляло 150,3 ± 43,1% от нормы по ППТ. Динамика размеров левых отделов сердца в отдаленные сроки после операции представлена на рисунке 30.
Как видно из рисунка в отдаленные сроки после операции размеры левых отделов сердца значительно сократились и находились в доверительных границах возрастной нормы.
Как было сказано выше, у 4 пациентов в отдаленный период по данным1 ФКГ регистрировался сиистоло-диастолический шум. По данным ЭХОКГ у пациентов выявлена реканализация протока. От повторной хирургической операции в виду выраженного спаечного процесса в плевральной полости решено было воздержаться, кроме того, при обледованиях было установлено, что проток имеет благоприятную для эндоваскулярного лечения форму и размеры в связи с чем, было принято решение выполнить транскатетерное закрытие ОАП.
По данным обследования: ЭхоКГ: левый желудочек (КДР - 4,0 см; КСР - 2,6 см); левое предсердие - 2,7 см; диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы - 1,8 см; правый желудочек — 1,5 см; правое предсердие — 2,1x2,2 см. Систоло-диастолический поток в стволе легочной артерии. Рентенологически: в МКК определяется гиперволемия. Корни расширены, структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в объеме увеличено, за счет обоих желудочков. ЭКГ: Ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. На СКТ: дуга аорты - 1,4 см., восходящий отдел - 1,5 см, нисходящий отдел - 1,4 см. Легочная артерия: ствол 1,6см, ПВЛА - 1,0 см, ЛВЛА - 1,2 см. Артериальный проток в типичном месте с
воронкообразным расширением стенки аорты - до 11 мм. Проток горизонтально направлен, диаметром до 2мм, длиной - 6-7мм. Пациентке выполнено эндоваскулярное закрытие протока системой «Amplatzer Duct Occluder - II». Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана на 4-е сутки после операции Рекомендовано плановое обследование.
Причиной реканализации протока у данной пациентки на наш взгляд, явилось перенесенное через некоторое время после операции острое респираторное заболевание, сопровождающееся высокой температурой и выраженной интоксикацией, при проведении обследования, данных за ИЭ не получено.
Тем не менее, несмотря на возможные осложнения, хирургическое лечение ОАП остается высокоэффективным и надежным методом коррекции порока. Кроме того, данный метод является методом выбора при коррекции ОАП в сочетании с другими ВПС, лечение которых невозможно эндоваскулярным методом. Однако данная методика является инвазивной и для ее выполнения требуется применение интубационного многокомпонентного наркоза, торакотомии, переливание крови и ее компонентов, а в ряде случаев использования ИК, что в свою очередь может привести к различным осложнениям.
Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения ОАП были отслежены у 59 пациентов (62,7%) в сроки от б мес до 5 лет. Большинство пациентов (92%) отметили существенное улучшение своего состояния, что выражалось в исчезновении или уменьшении одышки и повышением толерантности к физической нагрузке и находились в I ф.к. по NYHA. Жалобы пациентов в отдаленные сроки после лечения представлены в таблице 15.
