Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Артериальная гипертензия как классическое психосоматическое заболевание.
1.2. Роль психогенных факторов, депрессии и личностных особенностей в механизмах возникновения и формирования клинического течения артериальной гипертонии.
1.3. Концепции патогенеза артериальной гипертензии. Генетическая детерминированность артериальной гипертонии.
1.4. Психические нарушения у больных артериальнойгипертензией
.1.5. Место психотерапии в лечении артериальной гипертензии.
1.6.Генетика и психика
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА НАБЛЮДЕНИЙ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материал исследования.
2.2. Дизайн исследования
2.3.Критерии оценки эффективности психотерапии пограничных психических расстройств у больных артериальной гипертензией
2.4. Характеристика методов.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
3.1. Клинико-психопатологическое и экспериментально психологическое исследование больных артериальной гипертензиеи.
3.1.1. Преморбидные особенности характера больных артериальной гипертензиеи без ППР.
3.1.2. Преморбидные особенности характера больных АГ с ППР.
3.1.3. Преморбидные особенности характера больных АГ с субклиническими расстройствами. 3.1.4.Результаты психологического личностного тестирования больных артериальной гипертонией опросником СМОЛ.
3.1.5. Сравнительная оценка в частоте распределения HLA антигенов у больных артериальной гипертензиеи в зависимости от наличия у них пограничных психических расстройств.
3.2. Факторный анализ результатов теста СМОЛ
3.3. Структура пограничных психических расстройств у больных, в зависимости от тяоїсести артериальной гипертензиеи.
3.3.1. Пограничные психические расстройства у больных более легким течением
3.3.2. Пограничные психические расстройства у больных более тяжелым течением. 159
3.3.3. Сравнительный анализ психических расстройств у больных первой и второй групп. 188
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕИ 193
4.1. Опросник «Индекс жизненного стиля». Психологические защиты у больных артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением.
4.2. Психологические защиты у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия у них пограничных психических расстройств.
4.3. Факторный анализ стурктуры психологических защит у больных АГ в зависимости от наличия у них ППР.
ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.
5.1. Исследование скорости натрий-литиевого противотраспорта у женщин.
5.1.1. Скорость натрий-литиевого противотраспорта у женщин по результатам скринингового исследования.
5.1.2. Распределение величин скорости натрий-литиевого ПТ у женщин с повышенным и нормальным артериальным
давлением.
5.1.3. Выявление наследственной отягощенности по артериальной гипертензии у женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.
5.1.4. Распределение величин скорости натрий-литиевого противотраспорта у женщин с артериальной гипертензией и нормальным АД в зависимости от возраста.
5.2. Исследование HLA.
5.2.1. Исследование HLA у больных артериальной гипертензией и у лиц с нормальным артериальным давлением en masse.
5.2.2. Исследование HLA у больных артериальной гипертензией и у лиц с нормальным артериальным давлением женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.
5.2.3. Сравнительная оценка в частоте распределения HLA у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия пограничных психических расстройств.
5.2.4. Сравнительная оценка в частоте распределения HLA в зависимости от степени тяжести артериальной
5.3. Показатели опросника невротизации у больных артериальной гипертензией женщин, в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.
5.4. Особенности психологических защит у больных артериальной гипертензией женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.
5.5. Исследование личности больных АГ с ППР по данным СМИЛ в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.
5.6. Факторный анализ данных СМОЛ, опросника невротизации, LSI в зависимости от величин натрий литиевого противотранспорта. 216
ГЛАВА 6. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 219
6.1. Обоснование использования выбранных методов психотерапии. 220
6.1.1. Рациональная психотерапия. 220
6.1.2. Эриксоновская гипнотерапия. 221
6.1.3. Нейролингвистическое программирование. 22 7
6.1.4. Психотерапевтическая работа, направленная на коррекцию негативных эмоций.
6.1.5. Краткосрочная позитивная терапия.
6.1.6. Психотерапевтическая работа с дезадаптивнымипсихологическими защитами.
6.2. Характеристики выделенных психотерапевтическихгрупп и психотерапевтической программы
6.3. Результаты психотерапевтического лечения в динамике.
6.4. Факторный анализ показателей теста СМОЛ, опросниканееротизации, опросника LSI, артериального давления вдинамике психотерапии пограничных психическихрасстройств в зависимости от степени улучшения состояния.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 254
ВЫВОДЫ 268
СПИСОК ЦИТИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 272
ПРИЛОЖЕНИЕ 313
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний современного человека. АГ выявляется более чем у 40% населения (Ощепкова Е.В., 2002). Повышение артериального давления (АД) долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития поражения сердца, мозга и почек. Ни один из факторов так не влияет на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, как повышение АД. Так, увеличение диастолического АД (ДАД) на каждые 5-10 мм рт.ст. сопровождается удвоением показателей смертности от мозговых инсультов (Mancia G., Sega R., Milesi., 1997). Снижение АД на 5-6% приводит, в свою очередь, к уменьшению числа инсультов на 35-40%, инфарктов миокарда на 20% (Гогин Е.Е., Арабидзе Г.Г., 1997). Результаты выборочных исследований показали, что из 37% мужчин, осведомленных о наличии у них АГ, лечатся лишь 22% и только 6% -эффективно (Оганов Р.Г., 1999). Полученные данные определяют актуальность поиска новых, более совершенных подходов к терапии АГ. Развитие АГ возможно вследствие нарушений как собственно сердечно-сосудистой системы, различных видов метаболизма, так и центрального генеза, в том числе нервно-психических расстройств (Тайцлин В.И.,1991; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Abrams W.B. et al., 1995; Смулевич А.Б., 1998).
По современным представлениям, АГ - это мультифакториальное заболевание, как правило, с полигенным типом наследования, которое определяется сочетанием аллелей нескольких генов. На протяжении нескольких лет были проведены многочисленные исследования с целью выявления генетических аномалий с нарушением деятельности систем, детерминирующих развитие АГ. Эпидемиологические и экспериментальные исследования неоднократно подтверждали важную роль электролитных транспортных систем как промежуточных фенотипов АГ. Нарушения метаболизма электролитов могут служить косвенными генетическими маркерами АГ (Ольбинская Л.И., 1998). Большой интерес в этом аспекте вызывают изменения (особенности) скорости натрий-литиевого противотранспорта (Na -Li -ПТ) в мембране клетки (M.Canessa, 1980). В последнее время появились данные, доказывающие высокую значимость генетически детерминированных нарушений структуры и функции клеточных мембран (Постнов Ю.В. и соавт., 1975-2004), позволившие выявить материальный субстрат наследственной предрасположенности к АГ. Разнообразные промежуточные фенотипы могут быть детерминированы как одним мутантным геном, так и сложным взаимодействием различных генетических факторов со средой. В связи с этим выявление конкретного промежуточного фенотипа АГ и определение его генетической детерминированности становятся важной частью в определении тактики лечения и профилактики АГ.
Особый интерес представляет изучение факторов, наследуемых сцеплено или в ассоциации с антигенами системы HLA - главного комплекса гистосовестимости тканей, которые прямо или косвенно способны принимать участие в патогенезе АГ (Ольбинская Л.И., 1998).
Признание многофакторности развития АГ, позволяет выделить участие психических расстройств в ее патогенезе. АГ является одним из наиболее ярких представителей психосоматических заболеваний и, как отмечают Г.Ф. Ланг (1950), А.Л.Мясников (1954), О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский (1968), нередко возникает в результате длительного эмоционального напряжения. АГ можно рассматривать как своеобразную «плату» организма за своеобразную адаптацию к условиям окружающей среды (Бубнов Ю.И. и соавт., 1982; Либензон Р.Т. и соавт., 1988). В современных условиях больших городов с напряженным образом жизни стресс принимает хроническое течение, нередко проявляясь впоследствии хроническими заболеваниями, и в первую очередь АГ (Шкарин В.В., Поморцева И.В., 1999).
В последние годы выполнен ряд исследований, целью которых было изучение патогенеза, клиники, особенностей личности и пограничных психических расстройств (ППР) у больных АГ (Александровский Ю.А.,1997). Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса была выявлена у пациентов с различными психопатологическими изменениями (Моисеева Н.И., 1991). Ведущее место среди этих состояний занимают ППР, представленные тревожными, депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими, ипохондрическими и истерическими нарушениями. Данные проявления невротического уровня могут превалировать как на начальных этапах соматического заболевания, так и в периоде наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять его состояние после редукции основных расстройств (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д.,1996).
В настоящее время проведено значительное количество клинических исследований по изучению взаимосвязи АГ и тревожных расстройств, АГ и депрессии (Coelho R. et al., 1997; Davies S., Ghahramani P., Jacson P.R. et al., 1999; Чазов Е.И., 2000; Задионченко B.C., Цыганков Б.Д., Петухов О.И., 2002). Результаты исследований свидетельствуют о том, что депрессия и тревога утяжеляют течение заболевания и повышают уровень смертности у таких больных. В связи с этим пути коррекции ППР у больных АГ нуждаются в дальнейшей разработке. Оценивая психические нарушения, связанные с АГ, Н.О. Белова (1999) в 70% случаев обнаружила психоэмоциональную дезадаптацию, а по наблюдению Г.В. Погосовой (1992) социально-психологическая дезадаптация была выявлена у 80% больных АГ.
Одним из факторов, определяющих формы эмоционального реагирования и особенности реагирования личности на стресс, являются психологические защитные механизмы (ПЗМ). ПЗМ можно рассматривать в качестве процессов интрапсихической адаптации личности за счет подсознательной переработки поступающей информации. В психотравмирующей ситуации защитные механизмы выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. В результате взаимодействия с ними тревожная информация игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется. ПЗМ снижают напряженность, улучшают самочувствие и тем самым приспосабливают человека к ситуации, уменьшая тревогу и страх. Однако, по мере накопления экспериментальных данных стала выявляться определенная неоднозначность роли защиты. Во-первых, ПЗМ создают для личности множество ограничений и приводят человека к замкнутости и изоляции. Во-вторых, значительные затраты энергии, которые необходимы для поддержания работы ПЗМ на оптимальном уровне, приводят к ощущению хронической усталости или повышению общего уровня тревожности. В-третьих, избыточное включение ПЗМ не позволяет личности осознавать объективную, истинную ситуацию, адекватно и творчески взаимодействовать с окружающей средой. Кроме того, при проведении психотерапевтической работы ПЗМ создают определенные препятствия, негативно влияющие на переработку психотравмирующего содержания переживаний. Изучение особенностей ПЗМ у больных АГ и их использование в психотерапевтическом процессе могут повысить эффективность коррекции психических нарушений при АГ и снизить АД.
Однако, в настоящее время существуют лишь единичные работы о взаимосвязи особенностей психических расстройств, личностных и психосоциальных факторов влияния на течение АГ в совокупности с наличием каких-либо маркеров генетического полиморфизма и выполнены они на больных АГ мужчинах (Менделевич В.Д., Ослопов В.Н., Аминова З.М., 2002). Определенный научный и практический интерес представляет разработка вопросов психотерапевтического лечения больных АГ в различных генетически детерминированных группах в контексте современных представлений об этиологии и патогенезе. Отсутствуют научно обоснованные рекомендации для комплексной коррекции имеющихся психических расстройств на различных этапах течения АГ.
Исследования последних лет, посвященные генетической обусловленности психосоматических заболеваний, подтверждают предположение о необходимости разработки дифференцированного подхода к психотерапии с учетом комплекса психопатологических, личностных и феногенотипических факторов, что лежит в основе биопсихосоциальной модели болезни.
Цель работы
Разработать систему дифференцированной психотерапии ППР у женщин, больных АГ с различной генетической детерминированностью на различных этапах течения заболевания.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и провести клинический анализ структуры пограничных психических расстройств у женщин, больных АГ и выявить особенности психических нарушений у больных АГ различной тяжести с разной генетической детерминированностью.
2. Изучить особенности психологических защитных механизмов у больных АГ и взаимосвязь их выраженности с пограничными психическими расстройствами.
3. Провести сравнительную оценку скорости Na+-Li+-ITT у женщин, больных АГ, и у женщин с нормальным артериальным давлением по результатам популяционного скринингового исследования.
4. Изучить распределение HLA антигенов у женщин, больных АГ, и у женщин с нормальным артериальным давлением по результатам популяционного скринингового исследования.
5. Выявить факторы риска возникновения пограничных психических
расстройств с учетом социально-психологических и мембранно генетических характеристик.
6. Разработать дифференцированную психотерапию психических нарушений у больных АГ в различных генетически детерминированных группах со свойственным им комплексом психопатологических и личностных особенностей.
Научная новизна
Впервые на междисциплинарном уровне (психиатрия и кардиология) были изучены новые стороны этиологии и патогенеза АГ и психических нарушений при АГ. Впервые определены личностные и психосоциальные факторы, влияющие на течение АГ у больных с различными фено-генотипическими детерминантами, особенности психических нарушений в динамике в различных генетически детерминированных группах больных АГ и в отношении их разработана дифференцированная психотерапия психических нарушений с учетом течения и этапа болезни, психопатологических нарушений, личностных особенностей и вариантов психологических защитных механизмов. Выявлены генетические маркеры, способствующие защите от возникновения психических расстройств. Установлены предикторы эффективности психотерапии больных АГ.
Практическая значимость работы
В результате исследования определена взаимосвязь генетической детерминированности АГ и развития психических нарушений. Изучены структура и динамика психической патологии у больных АГ, личностные особенности и типы ПЗМ в различных генетически детерминированных группах и на этой основе разработан комплекс лечебных психотерапевтических воздействий при АГ.
Привлечение генетических методов дает новые возможности для прогнозирования развития АГ. Полученные факты можно использовать профилактически, еще до заболевания АГ, с целью предотвращения развития АГ. Кроме того, полученные факты могут стать основой для создания Программ по профилактике АГ и психических расстройств при этом заболевании.
По результатам проведенного исследования разработаны научно обоснованные рекомендации для адекватного патогенетического лечения психических нарушений: создана комплексная психотерапевтическая программа для коррекции психических нарушений у больных АГ с учетом различной генетической детерминированности на разных этапах болезни, что дает возможность смягчения форм течения АГ и снижения трудопотерь. Положения, выносимые на защиту
1. Особенности личности с характерными ПЗМ, лежащие в основе формирования конкретных психических нарушений, в определенной мере генетически детерминированы.
2. Различные типы реагирования на психотерапию и ее эффективность можно оценивать по комплексу предикторов эффективности, в том числе включающих в себя определенную фено-генотипическую детерминированность.
3. Структурное и функциональное состояние клеточных мембран, характеризуемое диапазонным уровнем скорости Na+Li+-iiT в мембране эритроцита как таковое и в ассоциации с антигенами главного комплекса гистосовместимости, взаимосвязано с особенностями течения АГ и опосредовано с типом психических нарушений.
4. Повышение эффективности лечения АГ достигается с помощью комплексной терапии, включающей дифференцированные психотерапевтические мероприятия с учетом психологических и мембранно-генетических характеристик больных АГ, страдающих психическими нарушениями невротического регистра.
Апробация работы и внедрение результатов
Результаты работы представлены на XII Международном конгрессе Европейской ассоциации психиатров в г. Женеве (12th АЕР Congress, Switzerland), научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (1999 г., 2000 г., 2001 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г.), на заседании научного общества кардиологов Республики Татарстан (2005), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия от Н.С. Короткова до наших дней» (СПб, 2005 г).
Основные положения диссертации были доложены на межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии психотерапии МГМСУ и кафедры клинической функциональной диагностики МГМСУ.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психотерапевтического отделения №17 на базе Республиканской клинической психиатрической больницы Министерства здравоохранения и социального развития РТ, психотерапевтического отделения Казанской городской психоневрологической больницы, Казанской психиатрической больницы с интенсивным типом наблюдения Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии, кафедры психиатрии и наркологии и кафедры медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.
По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них 6 статей в центральной печати и 4 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (383 наименования, из них 237 отечественных и 165 зарубежных источников), а также приложений. Работа проиллюстрирована 50 таблицами и 19 рисунками.
