Введение к работе
Актуальность проблемы
При артериальной гипертензии (АГ) имеется сочетание факторов, каждый из которых способен играть существенную роль в инициации или поддержании жизнеугрожающих аритмий (Аметов А.С. с соавт., 2004). К таким факторам можно отнести адренэргический дисбаланс, ишемию миокарда, нарушение электролитного обмена, изменение геометрии сердца. У больных АГ и нарушением углеводного обмена значительно повышается риск развития аритмий, внезапной смерти ввиду быстрого формирования автономной кардиальной нейропатии (Балаболкин М.И. с соавт., 2004). Развитие диабетической кардиомиопатии и нейропатии опосредовано прямым воздействием метаболических нарушений на нервную ткань, усилением неферментного гликозилирования белков клеток проводящей системы сердца, и нейрососу-дистой, в том числе эндотелиальной, дисфункцией (Галстян Г.Р., 2002). Имеются сведения, что автономная кардиальная нейропатия (АКН) у больных сахарным диабетом (СД) формируется уже в подростковом возрасте (Щербак А.В., 2002). Кроме того, у больных АГ и СД со временем формируется хроническая активация симпатической нервной системы, которая может провоцировать нарушения ритма сердца за счет различных механизмов (Дедов И.И., 2003). Это и провокация ишемии миокарда, явления гипокалиемии, возникающей вследствие перемещения калия из внеклеточных пространств внутрь клеток, что связано с активацией бета2-адренорецепторов и повышением автоматизма миокардиоцитов. Вышеизложенное объясняет несомненную актуальность поиска предикторов и новых методов ранней диагностики диабетической кардионейропатии у больных АГ и СД путем выявления особенностей нарушения вегетативной регуляции ритма сердечной деятельности на начальных этапах болезни либо на фоне нарушения толерантности к глюкозе (НТГ).
Для профилактики развития аритмий и внезапной смерти у больных АГ и СД, осложненных АКН, возможно использование кардиоселективных бе-таї-адреноблокаторов (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2003). Бета- адреноблокаторы достоверно уменьшают частоту и продолжительность "немых" и болевых эпизодов при ишемии миокарда и ИБС, а также улучшают прогноз жизни за счет дополнительного антиаритмического действия (Янсен В., Бек Е., 2002). Антиаритмическая активность бета- адреноблокато-ров основана, прежде всего, на их способности устранять неблагоприятные адренэргические эффекты на сердечную мышцу. Между тем, длительное применение бета-адреноблокаторов у больных СД нежелательно, учитывая их негативное влияние на метаболические показатели (увеличение гликемии и липидемии, усиление инсулинорезистентности) и течение периферических ангиопатий (Старкова Н.Т., 1996). Для назначения бетаї-адреноблокаторов у больных АГ и СД, осложненных АКН, необходимы четкие критерии своевременности и объема терапии, служащие повышению эффективности про-
филактики аритмических осложнений. В рамках такого подхода практически значимым видится применение провокационных проб, сопровождающихся активацией симпатической нервной системы, и оценка в ходе них вариабельности ритма сердца, а также использование новых статистических подходов к анализу отклонений ритмогенеза в сердце.
Цель исследования
Целью работы является разработка принципов дифференцированного назначения бета-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертензией на фоне нарушения толерантности к глюкозе либо диабетической автономной кардиальной нейропатии при сахарном диабете 2 типа, и оценка антиаритмической эффективности карведилола у этих пациентов.
Задачи исследования
Выявить у больных артериальной гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе особенности ритмической деятельности сердца.
Выявить у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа с диабетической автономной кардиальной нейропатией информативные показатели для прогнозирования жизнеопасных нарушений ритма сердца и внезапной смерти.
Оценить антигипертензивную и антиаритмическую эффективность курсового применения карведилола у больных артериальной гипертензией с нарушением толерантности к глюкозе, а также при сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Выявить у больных артериальной гипертензией на фоне нарушения углеводного обмена исходные факторы, определяющие высокую антиаритмическую эффективность карведилола.
5. Оценить у больных артериальной гипертензией на фоне нарушения
углеводного обмена информативную значимость проведения острой фарма
кологической пробы с карведилолом для прогнозирования эффективности
его курсового применения.
6. Определить безопасность 12-недельного применения бета-
адреноблокатора карведилола у больных артериальной гипертензией на фоне
нарушения углеводного обмена.
Научная новизна
Впервые среди больных АГ и НТГ установлены особенности ритмической деятельности сердца, опережающие клинические проявления автономной кардиальной нейропатии. Впервые с помощью нестандартного статистического анализа ритмической деятельности сердца произведена стратификация больных АГ с НТГ или СД 2 типа в зависимости от риска развития внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих аритмических событий. Впер-
вые разработаны критерии для назначения больным АГ с нарушением углеводного обмена с целью снижения риска внезапной кардиальной смерти бе-та-адреноблокаторов. Установлена информативность острой фармакологической пробы с бета-адреноблокатором для оценки последующей эффективности длительной терапии. Изучена динамика показателей вариабельности ритма сердца при провокационных функциональных пробах и определена их значимость для диагностики нарушений ритмогенеза в сердце.
Практическая значимость
В работе разработаны критерии, следуя которым необходимо назначать кардиоселективные бета-адреноблокаторы больным АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН для профилактики аритмических нарушений. Выявлены высокоинформативные предикторы внезапной сердечной смерти и аритмических событий у больных АГ на фоне НТГ либо диабетической АКН среди показателей кардиоинтервалометрии и параметров гетерогенности реполяри-зации миокарда левого желудочка сердца. Разработана методика оценки эффективности карведилола у больных АГ на фоне нарушения углеводного обмена.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных АГ и НТГ до появления клинических признаков диабетической АКН нарушения автономной регуляции сердца проявляются перси-стирующей тахикардией, ортостатической дисрегуляцией, ригидным ритмом сердца, высоким удельным весом непериодических хаотических колебаний в спектре мощности кардиоинтервалограмм, ассоциированных с относительным преобладанием симпатических влияний на сердце и электрической нестабильностью миокарда.
Сочетание АГ и диабетической АКН сопряжено с прогрессирующим замедлением и негомогенностью желудочковой реполяризации, учащением сердечного ритма с одновременным повышением его ригидности, усилением функции концентрации ритма сердца, повышением доли хаотических непериодических колебаний в спектре мощности кардиоинтервалограммы до 87%, что свидетельствовало об истощении функциональных резервов парасимпатической нервной системы вплоть до признаков вегетативной денерва-ции, относительном преобладании симпатических влияний на сердце, увеличении долевого участия медленных гуморально-метаболических факторов в регуляции ритма сердца.
Курсовое применение карведилола у больных АГ на фоне НТГ или СД 2 типа с нарушениями ритма сердца или высоким риском развития жиз-неугрожающих аритмий клинически эффективно и безопасно, сопровождается антигипертензивным и антиаритмическим эффектом на фоне изменений нейрогуморальной регуляции сердца, снижения признаков электрической нестабильности миокарда.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе отделения эндокринологии Ростовского государственного медицинского университета и эндокринологического отделения ОБ №2 г.Ростова-на-Дону.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФГЖ и ППС, кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 161 источников, в том числе 72 зарубежных авторов.
![Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс]](/i/i/4273/189091.png "Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом [Электронный ресурс] Ханова Алла Фаридовна")
