Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы суицидального поведения
1.1 Развитие суицидологии в историческом аспекте 8
1.2 Распространенность суицидов 14
1.3 Факторы, способствующие формированию суицидального поведения 18
1.4 Профилактика суицидов и организация суицидологической помощи - 33
ГЛАВА 2. Программа, материалы и методы исследования - 39
ГЛАВА 3 Распространенность суицидов в республике коми
3.1. Динамика распространенности суицидов в республике 49
3.2 Распространенность суицидов в финно-угорской и елавянской субпопуляциях республики - 67
3.3 Социокультуральные особенности суицидентов финноугорских и славянских национальностей - 7б
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях республики коми и направления оптимизации суицидологической помощи .
4.1 Этнокультуральные особенности суицидов у финноугров и славян- 92
4.2 Направления оптимизации суицидологической помощи в Республике Коми 124
Заключение 135
Выводы 156
Список литературы 160
- Распространенность суицидов
- Профилактика суицидов и организация суицидологической помощи
- Распространенность суицидов в финно-угорской и елавянской субпопуляциях республики
- Направления оптимизации суицидологической помощи в Республике Коми
Распространенность суицидов
В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается общая тенденция к возрастанию уровня самоубийств, особенно у лиц молодого возраста (Diekstra R., 1985; Guyer В. et al., 1989; Levav L.,1996; Darragh P., 1991; Kirwan P., 1991; Micciolo R. et al., 1991; Johnston D., Waddell J., 1984; Mao Y. et al., 1990; Aldridge D. et al., 1991). Так, в США, в период 1959 - 1984 годов распространенность суицидов увеличилась с 10,5 до 12,4 случая на 100 тысяч населения, причем 58,5 % из них совершаются с помощью огнестрельного оружия (Sloan J., 1990; Clarke R. et al., 1989). Тем не менее, отсутствует ясность в вопросе, служит ли доступность оружия причиной этому (Clarke R. et al., 1989). Кроме того, распространенность самоубийств различается довольно значительно даже в соседних штатах, оставаясь везде наиболее высокой среди мужчин (McAlpine D., 1990). Попытки объяснить этот факт географическим положением, погодными условиями не увенчались успехом (Lester D., 1986). Так, N. Peterson (1992) лишь констатировал различия в распространенности жестоких суицидальных попыток - их превалирование в штате Техас по срав нению со штатом Коннектикут. P. KettI и Е. Bixter (1991) выявили в штате
Аляска распространенность самоубийств, вдвое превышающую стандартизированные по полу и возрасту среднеамериканские показатели. Сходные тенденции роста числа суицидов имеются и в Канаде, где среди суицидентов также преобладают мужчины и лица молодого возраста (Мао Y. et al., 1990; Aldridge D. et al., 1991; Ramsay R. et al., 1985; Johnston D., Waddell J., 1984). По данным этих же авторов, распространенность самоубийств у канадских индейцев тоже была отличной от белых, однако в сторону больших цифр. Анализируя статистику самоубийств в европейских странах, Е. Broohe (1974), по данным 1969 года, констатировал чрезвычайно широкий диапазон показателей частоты суицидов на 100 тысяч населения: от их полного отсутствия среди женщин на Мальте до 48,3 у мужчин в Венгрии. К европейским странам с наиболее высоким уровнем самоубийств (свыше 20 на 100 тысяч населения) на сегодняшний день относятся: Венгрия (Rihmer L. et al., 1990; Araty M. et al., 1996); Австрия, с тенденцией к преобладанию мужчин - суицидентов над женщинами более чем в 2 раза (Schony W. et al., 1984); Германия, особенно земля Северный Рейн - Вестфалия (Heim N., Konkol N., 1989; Hafner H., 1989); Дания (Hansen А., 1991; Bille - Brahe U. et al., 1986); Финляндия, отличающаяся наивысшим уровнем среди соседних скандинавских стран и в которой преобладают такие, не самые типичные для других государств формы ухода из жизни, как утопление (Retterstol N., 1992; Auer А., 1990) и отравление психотропными препаратами (Vuori Е. et al., 1989); Швеция, где имеются выраженные различия в частоте самоубийств между городскими и сельскими жи телями, а также жителями разных социально-экономических областей (Jacobsson L, 1986) и Швейцария, имеющая средний для Европы показатель незавершенных суицидов (Michel К., 1991).
Довольно низкие показатели частоты самоубийств (ниже 10 случаев на 100 тысяч населения) отмечаются в Норвегии, в которой, однако, наблюдается рост отравлений, в том числе трициклическими антидепрессантами (Jacobsen D. et al., 1984; Retterstol N., 1989) и самоубийств среди пожилых (Sverre J., 1991); Шотландии, где в последнее десятилетие отмечается рост самоубийств среди молодых мужчин с использованием выхлопных газов автомобиля (Pounder D., 1991; Crombie I., 1990); Англии и Уэльсе, в которых преобладание отравления кухонным газом сменилось самоповешением и использованием выхлопных газов автомобиля (O Donnell I. et al., 1991; McClure G., 1984); Ирландии, где в последние 20 лет происходит заметный рост числа самоубийств, особенно среди молодых людей (Kelleher М., 1990; Walsh D.et al., 1990; Darragh P., 1991; Kirwan P., 1991); Нидерландах; Италии, в которой после тенденции к снижению распространенности суицидов в 60-е годы (La Vecchia et al., 1986) наблюдается ее подъем (Crepet P. et al., 1991), особенно среди живущих в городах молодых мужчин (Micciolo R. et al., 1989; Cecherini R., 1989), что, по мнению некоторых ученых, является отражением накопления патологических проявлений в обществе (Preti А., 1996); Греции (Beratis S., 1986) и на Мальте. Промежуточное положение по частоте суицидов в мире (между 10 и 20 случаями на 100 тысяч населения) занимают: Израиль (Fisch R. et al., 1990; Levav I. et al., 1989); Франция и Испания (Rodriguez-Pulido F. et al., 1991); Бельгия, где, однако, в последнее десятилетие растет уровень самоубийств с использованием психотропных препаратов (Moens G., 1984; Moens G. et al., 1989); Португалия, в которой снижение частоты суицидов относится некоторыми аналитиками к ошибкам регистрации (De-Castao Е. et al., 1989); а также Польша и Болгария (Tetaz N., 1975). В большинстве азиатских стран распространенность суицидов соответствует среднеевропейским показателям: 13,1 на 100 тысяч населения в Сингапуре (Peng К., Choo А., 1986); 18,1 - в Гонконге (Lo W., Leung Т., 1985). Близкие цифры выявляются в Японии (Yamdmoto J. et al., 1990); Китае (с преобладанием женских суицидов в городе и сельской местности) (Lester D., 1990); Корее, где довольно часто отмечалось самосожжение (Suk J. et al., 1991). Еще меньшие показатели регистрируются в арабских странах - 1-3 случая на 100 тысяч населения (Dabbagh F., 1968; Suleiman M.et al., 1986; DaradkehT., 1989).
По данным Государственной статистики, в России в последнее время отмечается рост числа суицидов. Их частота увеличилась с 26,5 случая на 100 тысяч населения в 1990 году до 39,3 на 100 00 в 1999 году, или на 48 %. При этом, уровень суицидов среди сельского населения страны в 1,5 раза превышает таковой среди горожан во всех административных территориях, за исключением Оренбургской области и Республики Тыва (Постовалова Л.И.,1989). Кроме того, существуют выраженные различия распространенности самоубийств в отдельных регионах России. В частности, максимальная частота суицидов в последние годы зарегистрирована в Удмуртской Республике - 76 на 100 000 (Положий Б.С, 1998 основное население которой принадлежит к финно-угорской этнической группе. Таким образом, литературные данные о распространенности суицидов позволяют придти к двум основным выводам. Во-первых, число самоубийств достаточно велико в большинстве стран мира, причем в последние годы отмечается тревожная тенденция к росту частоты добровольных уходов из жизни. Во-вторых, одна из наиболее неблагоприятных суицидологических ситуаций отмечается в настоящее время в России, что требует углубленных научных исследований этого медико-социального феномена.
Профилактика суицидов и организация суицидологической помощи
Общепризнанно, что основой предупреждения самоубийств является их первичная профилактика (Амбрумова А.Г., 1975; Тихо-ненко В.А., 1980). По мнению ряда авторов, первичная профилактика должна сосредотачивать свое внимание на проблемах молодежи и одиноких лиц пожилого возраста (Davidson F. et al., 1978; Gispert M. et al., 1985; Nrautman P. et al., 1989; Vaz-Leal E., 1989; Valente S., 1989; White G. et al., 1990; Boehm K. et al., 1991, Kerkhof A. et al., 1991; Appleby L, 1992), а с медицинской точки зрения - на своевременном выявлении и лечении больных с аффективной патологией и алкоголизмом (Whitlock F., 1977; Lalive J. et al., 1979; Chou Y. et al., 1996; Cheng Т., 1996), подборе необходимых препаратов - антидепрессантов, нормотимиков (Michel К., 1986; Schifono F. et al., 1991; Isomesta E., 1992) При этом подчеркивается, что первичную профилактику наиболее эффективно могли бы осуществлять не автономные центры, отдаленные от населения, а всеобъемлющие службы психического здоровья, имеющие региональную структуру (Sharfsteing S., 1978; Mazieres Н., 1977; Sergeant D. et al., 1977; Diekstra R., 1989; ВаулинС.В., 1996). Вторичная профилактика самоубийств включает в себя меры по купированию и предотвращению летальных исходов при суицидальных попытках.
Купирование суицидального поведения достигается кризисным вмешательством, предполагающим помощь пациенту в поисках адаптивного разрешения кризиса, обеспечение поддержки и мобилизацию энергии со стороны окружающих, совместную выработку конструктивных планов на будущее (Farberow N.. 1972). Кризисное вмешательство носит кратковременный и симптоматический характер и осуществляется в большинстве стран специализированными суицидологическими центрами, состоящими из специальной телефонной службы и кризисного стационара. Предупреждение смертельного исхода достигается силами таких общемедицинских структур, как "Скорая помощь", реаниматологические и токсикологические центры. Это обстоятельство приводит к целесообразности расположения кризисных центров на базе крупных больниц и клиник общего профиля (Kessel N. et al., 1964). К работникам таких центров предъявляются определенные требования, в том числе необходимо учитывать культуральные различия пациентов (Baker F., 1984; Tarahashi J., 1989), уметь сообщать "плохие новости" (Quill Т. et al., 1991). Меры по ликвидации последствий суицидального поведения и предупреждения повторных суицидов относятся к их третичной профилактике (Heirich М., 1977; Brown J., 1979). В ее рамки входит оказание психо-социальной помощи суици-дентам с помощью специальных программ реабилитации, проводимых в контакте с лечебными и социальными учреждениями (Shneid-man Е., 1961; Litman R. et al., 1978), а также предотвращение повторных покушений на самоубийство (Ettinger R.., 1975; Gillons J. et al., 1978). В случае завершенной попытки меры профилактики адресуются родственникам и близким покойного. Из зарубежных исследований следует, что перспективными направлениями являются долговременные превентивные программы в национальных масштабах (Litman R. et al., 1973; Zitrin A., 1975; Seiden R., 1977)., достигающие снижения числа суицидов через улучшение распознавания потенциальных суицидентов, облегчение возможностей каждому выразить свой призыв о помощи, планирование ресурсов "управления" суицидальным кризисом, разработка долговременных процедур для лиц, имевших суицидальные попытки и "живых жертв суицида" - детей, родных, близких погибших, распространение в населении информации о профилактике суицидов с опровержением "мифов" и ошибочных взглядов на самоубийство.
Наглядный пример - программа Центра изучения превенции суицидов в национальном институте психического здоровья США (Swenson D., 1969). Организационные формы превенции самоубийств зависят от конкретных культурно-исторических и социально-экономических условий страны. Наибольшее распространение в мире получили суицидологические центры и телефонные службы (Farberow N., 1972; Pohlmeir Н., 1977; Yamamotto J., 1977; Parks F. et al., 1968; Swanson W., 1971; Willmotte J., 1973). Первые центры телефонной помощи появились еще в 1906 году в Нью-Йорке (Klasuss Т., 1973), распространившись в последующем по всему миру.
Анализ эффективности превентивных центров и телефонных служб различными авторами дает противоречивые результаты. Так, отсутствие положительных результатов отмечают A. Hornblow (1986) и J. McNamee et al. (1990), ссылаются на методологические трудности М. Glasser et al. (1985), Е. Deykin et al. (1986), M. Van-Egmond et al. (1990). Однако большинство суицидологов приводят доказательства позитивного влияния превентивных центров и телефонов поддержки (Muller Н. et al., 1984; Zimmerman S., 1990; McDaniel W. et al., 1990; Lester D., 1991; Nordentoff M. et al., 1996). D.Stein et al. (1986) отмеча ют уменьшение количества самоубийств у белых американок при оценке эффективности телефонных служб в США. Н. Muller et al. (1984) приводит сходные данные, сравнивая частоту самоубийств штата и округах с телефонными центрами и без них. В России еще в начале века психиатры придерживались точки зрения, что профилактика суицидов - это не только медицинская проблема. Так, И. А. Сикорский (1913) писал, что кроме методов врачебной помощи, лучшим и самым верным средством против стремления к самоубийству является деятельная любовь к человечеству, сочувствие, сострадание, соболезнование. В. М. Бехтеревым (1911) в докладе на I Съезде русских психиатров была сформулирована многоуровневая программа профилактики суицидов, в которой предусматривалось осуществление государственных и общественных психологических мероприятий по оздоровлению социальной сферы и нейтрализации суицидогенных факторов. С 20-х годов систематических исследований по проблемам самоубийств, в том числе, по организации их профилактики в нашей стране практически не проводилось. Лишь с 1970 года, когда А. Г. Амбрумовой был организован отдел суицидологии Московского НИИ психиатрии, трансформированный позже в Федеральный научно-методический суицидологический центр, возобновились углубленные исследования суицидологического поведения. Впервые специализированная суицидологическая служба была организована в 1976 году в одном из районов Москвы. Опыт ее работы послужил основой для организации комплексных суицидологических служб в стране, в структуру которых рекомендовалось включать кабинет суицидолога, кабинет социально-психологический по
Распространенность суицидов в финно-угорской и елавянской субпопуляциях республики
В суицидологической литературе существуют све іения о зависимости между распространенностью суицидов и национальной принадлежностью суицидентов (Hurley W., 1969; Green J., 1974; Fishbain D., 1986; Maniam Т., 1989; Levav I. et al., 1989; Chiles J. et al., 1989). Выявленные авторами различия касаются не только частоты самоубийств, но и разнообразных факторов, способствующих их совершению. Исследования данных аспектов проблемы необходимы для разработки методов предупреждения саморазрушающего поведения. В настоящем разделе исследования анализируются частота суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях населения республики, а также социо- и этнокультуральные особенности суицидентов данных национальностей. За период с 1992 по 1996 годы абсолютное число суицидентов финно-угорских национальностей увеличилось в 1,5 раза, и составило в 1996 году 40,4 % от общего количества лиц, совершивших самоубийства в республике (табл.7). При этом следует учесть, что доля финно-угорского населения в Республике Коми составляет только 23,3 %. Абсолютное число суицидентов славянских национальностей за эти же годы увеличилось значительно меньше - на 15 %. Различие статистически достоверно (р 0,05).
Эти данные подтверждаются при сравнении относительных показателей частоты самоубийств в республике. Так, распространенность суицидов в финно-угорской субпопуляции увеличилась с 60,1 на 100 000 в 1992 году до 94,9 на 100 000 в 1996 году, то есть, в 1,6 раза (р 0,001). В славянской субпопуляции достоверного роста распространенности самоубийств не зарегистрировано соответственно 38,2 и 41,5 на 100 000 (р 0,05). Поэтому, несмотря на преобладание абсолютного числа суицидентов среди славян, распространенность самоубийств среди финно-угров в 2,2 раза выше, чем среди славян и в 1,7 раза, чем среди всего населения республики. Выявленное пятикратное превышение "критического уровня" частоты суицидов среди коренного населения республики показыва т, что для лиц финно-угорских национальностей в большей степени характерно суицидальное поведение. Это подтверждается высоким уровнем суицидов в странах, основное население которых относится к финно-угорской этнической группе: Венгрия, Эстония ФИпЛЯНДИЯ. В России это касается Удмуртской Республики, где частота самоубийств достигает 76 случаев на 100 000 населения. По-видимому, существует целый ряд причин, способствующих большей подверженности финно-угров суицидальному реагированию. Среди них могут быть биологические, социальные, психологические, культу рал ьные. Однако, несмотря на актуальность данной проблемы, на сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения о причинах повышенной суицидальной активности финно-угров, что указывает на сложность проблемы и необходимость ее углубленного изучения. Переходим к анализу конкретных особенностей распространенности суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях республики на материалах 1996 года. В первую очередь, рассмотрим частоту суицидов в изучаемых этнических группах в зависимости от пола.
Как следует из таблицы 8, частота суицидов среди мужчин в 6,3 раза выше, чем среди женщин, в финно-угорской и в 6,8 раза - в славянской субпопуляциях. Наиболее высокий уровень суицидов зарегистрирован среди мужчин финно-угорских национальностей - 177,0 на 100 000 населения, что в 1,8 раза больше, чем среди мужчин республики в целом и в 2,5 раза больше, чем среди мужчин - славян (70,8 на 100 000). Различия статистически достоверны, р 0,05. Распространенность суицидов среди женщин в финно-угорской субпопуляции, равная 28,3 на 100 000, в 2 раза выше, чем среди женщин по республике в целом и в 2,7 раза, чем среди женщин славянских национальностей (10,4 на 100 000). Различия статистически достоверны, р 0,05. Таким образом, частота суицидов как среди мужчин, так и среди женщин финно-угорских национальностей превышает аналогичные показатели в славянской субпопуляции, соответственно в 2,5 и 2,7 раза. Это указывает на то, что большая распространенность суицидальных форм поведения у финно-угров характерна как для мужчин, так и для женщин. Далее рассмотрим зависимость частоты самоубийств от возраста суицидентов (табл.9). Установлено, что распространенность суицидов в различных возрастных группах финно-угорской субпопуляции имеет ряд особенностей. Высокая частота суицидов отмечается уже в подростковом возрасте - 67,7 на 100 000, далее соответст
Направления оптимизации суицидологической помощи в Республике Коми
Как было показано в предыдущих разделах исследования, в Республике Коми отмечается крайне неблагоприятная суицидологическая ситуация. Она характеризуется высокой частотой самоубийств, превышающий на 20,6 % соответствующий показатель по Российской Федерации и в 2,4 раза установленный ВОЗ "критический уровень" (20 случаев в год на 100 000 населения). При этом распространенность суицидов за период 1990-1999 годов увеличилась на 53,9 %. Особо тревожное положение создалось в финно-угорской субпопуляции населения республики. В частности, частота суицидов в данной этнической группе достигла 94,9 случая на 100 000 населения, в том числе, среди мужчин - 177 на 100 000. Сложившаяся суицидологическая ситуация требует не только создания современной эффективной суицидологической службы в республике, но и разработки комплексной, этнокультурально обоснованной программы профилактики самоубийств. До 1999 года суицидологическая служба республики была представлена в довольно ограниченном объеме. Из предложенных в 1981 году А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко, а затем утвержденных приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 30.10.1995 года № 294, а затем - приказом от 06.05.1998 года № 148 организационных форм суицидологической помощи (кризисный стационар, суицидологические кабинеты, кабинеты социально-психологической помощи, Телефон доверия), в республике существуют лишь Телефон экстренной психологической помощи (ТЭПП) и кабинеты социально-психологической помощи в городах Сыктывкар и Воркута. Эти подразделения не являются собственно суицидологическими, поскольку решают различные вопросы психологического консультирования. При этом они подчинены Министерству по социальным вопросам, а в их штатах нет ни одного психиатра или психотерапевта. Анализ структуры обращений населения за экстренной психологической помощью показал, что наиболее частыми причинами об ращений были проблемы, связанные с любовными отношениями, вопросами самоидентификации, проблемами взаимоотношений со сверстниками. В то же время, обращений по поводу суицидальных намерений оказалось всего 0,4 %. Столь низкий, фактически единичный характер обращений по суицидологическим проблемам абсолютно не отражает числа лиц, у которых они возникают и, естественно, увеличивает риск совершения самоубийства.
Такую тенденцию можно объяснить низким уровнем психологической культуры и просвещенности населения, а также его недостаточной информированностью о существовании телефонной службы экстренной психологической помощи и ее возможностях. Анализ возраста лиц, звонивших по ТЭПП, показал, что 10,5 % из них находились в возрасте 40 и более лет. Таким образом, лица старшего возраста, среди которых наиболее высок риск совершения суицида, крайне редко обращаются за телефонной психологической помощью. Одной из причин этого является нарастающая в данном возрастном периоде изоляция с ориентацией на давно сложившиеся немногочисленные контакты с друзьями, близкими, родственниками, а также отсутствие у людей старшего возраста опыта, связанного с практикой психологического консультирования. В конце 1999 года по нашей инициативе в Сыктывкаре на базе Центра психического здоровья был организован "Телефон доверия", в котором работают психиатры и психотерапевты, обладающие суицидологической подготовкой. Однако отсутствие достаточной информации о таком виде медико-психологической помощи не позволяет развернуть его работу в полном объеме.
За смену поступают лишь единичные звонки, вследствие чего работа этого звена не оказывает пока существенного влияния на снижение частоты самоубийств. В остальных городах и районах республики суицидологическую помощь в силу своих возможностей оказывают врачи-психиатры, причем в трех районах с наиболее высоким уровнем суицидов (Ижемский, Усть-Куломский, Сысольский) врачи-психиатры отсутствуют вообще. Лица, совершившие суицидальные попытки, как правило, доставляются в психиатрические стационары или, с учетом тяжести соматического заболевания, в реанимационные отделения обычных больниц.
Большая часть суицидентов после выписки из стационара активно не наблюдается участковыми психиатрами или психотерапевтами, поскольку у них не было выявлено наличия того или иного психического заболевания. Приведенные сведения показывают, что в республике существует острая потребность создания современной суицидологической службы, учитывающей в своей деятельности этнокультуральные факторы риска развития суицидального поведения. Для решения этой актуальной медико-социальной задачи необходимо проведение ряда клинико-организационных мероприятий. Первым из них является доукомплектование штатов районных психиатров. В этом случае их работа по выявлению и лечению депрессивных состояний различного генеза, невротических и стрессовых расстройств будет являться превентивным фактором в отношении формирования суицидального поведения. Наиболее высокий уровень распространенности суицидов в трех указанных выше рай
