Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Насильственная преступность - одна из наиболее актуальных проблем современного общества 8
1.2. Основные этиопатогенетические механизмы постстрессовых состояний в свете современных научных теорий 10
1.3. Психические расстройства как последствия насилия для психического здоровья жертвы преступления 19
1.3.1. Психические расстройства у жертв сексуального насилия. 20
1.3.2. Психические расстройства, обусловленные травматическим поражением головного мозга 32
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 42
Глава 3. Клинико-динамические особенности психических расстройств, возникающих у потерпевших на различных этапах юридически значимых ситуаций 61
3.1. Клинико-динамические особенности психогенных расстройств у потерпевших 62
3. 2. Клинико-динамические особенности психических расстройств у потерпевших, получивших в криминальной ситуации черепно- мозговую травму 95
Глава 4. Принципы судебно-психиатрической экспертизы по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших 119
Заключение 179
Выводы 206
Список литературы
- Основные этиопатогенетические механизмы постстрессовых состояний в свете современных научных теорий
- Психические расстройства, обусловленные травматическим поражением головного мозга
- Клинико-динамические особенности психогенных расстройств у потерпевших
- Клинико-динамические особенности психических расстройств у потерпевших, получивших в криминальной ситуации черепно- мозговую травму
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В последние десятилетия в связи с ростом насилия и преступности все более актуальной становится проблема возмещения вреда, причиненного преступлениями и правонарушителями, и реабилитации жертв насилия. Следствием внимания мировой общественности к указанной проблеме явилось принятие ряда правовых актов, среди которых Европейская конвенция 1984 г. "О компенсации ущерба жертвам насильственных преступлений", рекомендации Европейского комитета ООН по проблемам борьбы с преступностью "О положении жертвы преступления в системе уголовного права и процесса", решения VII конгресса ООН по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями (Милан, 1985 г.). В нашей стране проблема реабилитации жертв насилия и возмещения вреда, причиненного потерпевшим теми или иными преступными действиями, является не менее актуальной. В настоящее время подготовлен проект Федерального закона "О государственной защите потерпевших, свидетелей и других лиц, содействующих уголовному судопроизводству", предусматривающий, в числе прочего, реализацию права на материальную компенсацию в случае причинения им телесных повреждений или иного вреда здоровью. Как указывает Ривман Д.В. (2002), моральный ущерб — неизбежное последствие практически любого преступления; причинение физического вреда или (и) материального ущерба зависит от характера преступления.
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов и практика судебно-психиатрической экспертизы свидетельствуют, что результатом влияния криминальной ситуации на здоровье потерпевших нередко является возникновение у последних различного рода психических нарушений — от легких преходящих психологических и невротических реакций до реактивных состояний психотического уровня и выраженных изменений личности. В этих случаях учет неблагоприятных последствий преступления для психического здоровья жертвы имеет большое юридическое значение, позволяя органам правосудия осуществлять более точную правовую квалификацию действий обвиняемых и устанавливать степень их виновности. Помимо этого, оценка тяжести вреда психическому здоровью, причиненного противоправными действиями потерпевшему является необходимым условием осуществления полноценной программы защиты прав и интересов потерпевших.
fiOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ
Традиционно выделяется 4 вида судебно-психиатрической экспертизы потерпевших: экспертиза "беспомощного состояния", способности давать показания, уголовно-процессуальной дееспособности и экспертиза по определению "вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР)".
Методология экспертизы по определению вреда здоровью от ПППР (прежняя формулировка в УК РСФСР — "степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства") представлена в исследованиях Метелицы ЮЛ., посвященных СПЭ потерпевших (1982, 1984, 1990). В основе экспертной оценки при данном виде экспертизы лежит единство медицинского и юридического критериев. При этом медицинский критерий охватывает все возможные формы психических расстройств, которые могут возникнуть в результате противоправных действий, и включает психические расстройства травматического, интоксикационного и психогенного происхождения. Содержательная трактовка юридического критерия основывается на использовании таких его компонентов как: 1) опасность для жизни; 2) последствия повреждений, заключающиеся либо в а) в стойкой утрате трудоспособности различной степени или в нарушении адаптации у несовершеннолетних (Морозова Н.Б., 1999), либо б) в длительном или кратковременном расстройстве здоровья.
В настоящее время имеется достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных клиническим проявлениям последствий для психического здоровья различных видов травматического и психогенного воздействия. Так, многочисленные исследования посвящены травматической болезни головного мозга на различных стадиях ее течения (Бордова Т.Н., 1945, 1965; Буревич М.О., 1948, 1950; Courvill, 1953; Боголепов Н.К., 1967, 1971; Калинер С.С., 1974; Доброхотова ТА, 1984, 1994; Davis RA., 1984; Gebhart G., Pogadis J., Дмитриева Т.Б., 1988; Белов В.П., 1988; Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 1995 и др.). Отдельно изучены психические расстройства у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации (Печерникова Т.П. с соавт., 1991—1995; Лазько Н.В., 1996; Калинин Ю.П., 1999).
Многочисленные исследования проводились и в области реак-тивных состояний (Фелинская Н.И., 1968; Иммерман К.Л., 1969; 1976; 1984; Харитонова Н.К., 1991; Гурьева В.А., 1994; Зорин В.Ю., 1997; Лаврова Т.Н., 2001; 2002 и др.). Психогенным состояниям в детском и подростковом возрасте посвящены работы Сухаревой Т.Е. (1958), СканавиЕ.Е. (1962), Мамцевой В.Н. (1982), Ковалева В.В. (1995), На-талевич Э.С. с соавт. (1994), Гурьевой В.А (1994), Калачевой И.О., Карнауховой Е.Н., Мазур А.Г. (2003) и др.
Подробно изучались психогенные расстройства у жертв сексуального насилия (Burgess W. и Holmstrom Г., 1974; Kilpatrick D.G. et al, 1985; Beichman J.H., 1991, 1992; Печерникова Т.П. и соавт., 1993; Шаихова Б.З, 1993; Харитонова Н.К., 1994; Шостакович Б.В. и со-
авт., 1994; McClellan J., Adams J., 1995; Смирнова T.A. и соавт, 1996; Морозова Н.Б., 1990, 1999; Widom C.S., 1999; Lange A. et al, 1999; Морозова Н.Б. и соавт., 2002; Бадмаева В.Д., 2002 и др.).
В то же время до последнего времени не проводилось детального изучения всех аспектов такого вида СПЭ потерпевших, как экспертиза по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах, и, несмотря на значимость и актуальность исследований в этой области, указанная проблема лишь отчасти затрагивалась в отдельных работах некоторых авторов (Фелинская Н.И., 1960; Парфен-тьева О.В., 1976; Милев В., 1977; Тодоров С, 1977, Боброва И.Н., Яковлева ТА. и соавт., 1980; Метелица ЮЛ., 1982, 1984, 1990; Шостакович Б.В., 1994; Смирнова Т.А, 1996-2003; Шишков С.Н., 1998; Калинин Ю.П., 1998, 1999; Печерникова Т.П., 1998, 2001; Морозова Н.Б., 1999).
В соответствии с этим, целью настоящего исследования является установление клинических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших как последствий совершенных в отношении них противоправных действий и разработка методологии СПЭ по определению тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ПППР).
Задачи исследования: 1) изучение клинико-динамических и возрастных особенностей психических расстройств у потерпевших при различном характере совершенных в отношении них противоправных действий, систематизация их с учетом современных классификаций психических расстройств; 2) определение факторов, влияющих на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потерпевших (роль возраста, "патологической почвы", личностных характеристик, особенностей криминальной ситуации, дополнительных психогений); 3) разработка и обоснование основных методологических принципов и алгоритма экспертной оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших; 4) определение критериев оценки тяжести вреда здоровью для основных типов психических расстройств у потерпевших.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые на судебно-психиатрическом материале за период 1992—2002 гг. (10 лет) проведено изучение основных видов психических расстройств, возникающих у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий. В зависимости от преобладания основных этиологических факторов психической патологии, развившейся у потерпевших непосредственно в связи с правонарушением, выделены основные группы психических расстройств (группы психогенных расстройств и психических расстройств, развившихся после противоправных действий, сопровождающихся нанесением потерпевшим ЧМТ). В обеих группах описаны клинические формы психических рас-
стройств у потерпевших, проведена их систематика в соответствии с современной классификацией (МКБ-10) и выявлены основные динамические закономерности. Помимо этого, описаны отдельные психопатологические феномены, возникающие у потерпевших в период криминальной ситуации вследствие интоксикационного воздействия и в результате сочетанного действия психогенного и травматического факторов. Изучены факторы, влияющие на клиническое оформление и динамику психических расстройств у потерпевших (роль возраста, состояния психического и соматического здоровья до криминальной ситуации, индивидуально-психологических особенностей личности, характера криминальных действий и особенностей криминальной и судебно-следственной ситуации). В работе выделены и систематизированы основные методологические принципы судебно-психиатриче-ской экспертизы по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, разработан алгоритм вынесения экспертного заключения при проведении подобного рода экспертиз. Предложены критерии оценки тяжести вреда здоровью применительно к отдельным формам психической патологии, возникающей у потерпевших вследствие совершенных в отношении них противоправных действий.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что результаты исследования могут быть использованы как в общей психиатрии, так и в судебно-психиатрической практике. Выделенные формы психических расстройств у потерпевших значительно дополняют имеющиеся в настоящее время представления о психогенных и посттравматических психических расстройствах у жертв насилия различного возраста (детей, подростков, взрослых), способствуют своевременной диагностике этих состояний. Разработанные основные методологические принципы экспертной оценки, алгоритм и критерии определения тяжести вреда здоровью при различных типах психических расстройств у потерпевших способствуют оптимизации работы экспертных комиссий по проведению подобного рода экспертиз потерпевших.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены на заседании Проблемного совета по судебной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского 18 февраля 2004 г.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликованы 5 статей. Список публикаций приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав,
Основные этиопатогенетические механизмы постстрессовых состояний в свете современных научных теорий
В то же время, как отмечает Meichenbaum D. (1994), только 2% жертв внутрисемейного и 6 % жертв внесемейного насилия сообщают о случаях насилия властям. В нашей стране цифры латентной преступности также являются высокими. Так, проведенное НИИ МВД России в 1991-1992 гг. исследование латентной преступности установило, что пострадавшие не обратились за помощью в правоохранительные органы в 36 % случаев нанесения телесных повреждений, в 40 % сексуальных инцидентов, включая изнасилование и в 52 % совершения грабежей и разбоев (Горяинов К.К., 1994).
Любое преступное посягательство, особенно сопровождающееся теми или иными насильственными действиями, в большинстве случаев является стрессом исключительно угрожающего или катастрофического характера, и нередко ведет к возникновению у потерпевших разнообразных по глубине и продолжительности психогенных расстройств.
Нейрофизиологические механизмы психогенных состояний на современном уровне знаний, как правило, трактуются в рамках концепции неспецифического адаптационного синдрома - стресс-синдрома по Селье Г. (1947). Селье Г. впервые дал определение стресса как неспецифического ответа организма на любое предъявленное ему требование. Совокупность характерных стереотипных общих защитных реакций организма на действия стрессоров различной природы была обозначена Селье Г. как «общий адаптационный синдром», включающий три фазы - тревоги, сопротивления (адаптации) и истощения.
Важным шагом в изучении патогенеза психогенных расстройств явилась разработка Александровским Ю.А. (1976, 1997) концепции о механизмах психической адаптации и дезадаптации как единой целостной самоуправляемой системы. Согласно этой концепции, этиопатогенетическая сущность пограничных состояний заключается в нарушении (срыве) барьера психической адаптации - строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования, базирующегося на биологической и социальной основах. При этом длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению, что проявляется в так называемых преневротических состояниях. В случае дальнейшего давления, происходит надрыв барьера психической адаптации, что ведет к сужению рамок приспособительной адаптированной психической деятельности, к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения человека, что в клинической практике выражается в появлении невротических расстройств.
В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом проведено большое количество научно-практических исследований, посвященных изучению стрессовых воздействий на человека и их последствий. При этом, в медицинских и психологических исследованиях зачастую термином посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) обозначается не только клинически строго очерченное психическое расстройство, но и целая группа психических, психологических и психосоматических нарушений, возникающих у индивидуума вслед за травматическим событием.
В настоящее время существует несколько теорий происхождения ПТСР, среди которых наибольшее распространение получили психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы к возникновению ПТСР.
В рамках современных психоаналитических теорий достаточно распространено «информационное» толкование психической травмы. При
этом понятие «информация» обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и элементы восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (Lazarus R., 1966; Horowitz М., 1986). Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока информация не пройдет соответствующую переработку. Информация, подверженная влиянию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флешбэки); эмоции, которым в посттрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совпадающего поведения. Вследствие травматического опыта у индивида актуализируется конфликт между старым и новым образами «Я», который порождает сильные негативные эмоции. Чтобы избавиться от них, человек перестает думать о травме и ее последствиях, в результате чего травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее, вся информация сохраняется в памяти; однако как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти (Horowitz М., Becker S., 1972; Horowitz М., 1986).
Для концепций психической травмы, трактуемых в рамках когнитивной психологии, характерно представление о существовании в основе внутреннего мира человека базисных убеждений (Beck А., 1979). Согласно когнитивным теориям, большинство людей конструируют собственный опыт через призму внутренних убеждений: 1) о доброжелательности окружающего мира; 2) о его справедливости; 3) о ценности и значимости собственного Я. Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Это обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем - собственной неуязвимости. В то же время базисные убеждения наиболее сильно подвергаются влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью. Существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции (Janoff-Bulman R., 1995, 1998)
Решающая роль в формировании базовых убеждений приписывается взаимодействию ребенка с взрослым в первые годы и месяцы жизни. На этом основывается и имеющая в свое время широкое распространение концепция «достаточно хорошей матери» (Winnicott D., 1953), согласно которой адекватный эмоциональный контакт матери с ребенком в первые недели жизни является источником формирования у него необходимой во взрослой жизни толерантности к фрустрации, обеспечивающей устойчивость к стрессовым воздействиям.
Одним из основных составляющих элементов интеракционной модели стресса, разработанной в рамках когнитивно-бихевиорального подхода, является концепция «преодоления» стресса (coping), сформулированная Lazarus R.S. (1966). В числе основных базисных стратегий преодоления стресса указываются активное разрешение проблемы, эмоциональное реагирование, поиск социальной помощи, уход-избегание и самообвинение. Концепция преодоления предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием и самооценкой пациента. Больной уже не рассматривается как беспомощное и обреченное существо, склонное к ошибочным и непродуманным решениям. Напротив, подчеркивается значение конструирования представления о субъективно непереносимой реальности и в то же время активной борьбы со своим состоянием (Тихоненко В.А., Павлова М.С. и соавт., 2001).
Психические расстройства, обусловленные травматическим поражением головного мозга
В то же время, как показали исследования Измайловой О.А., Колосовой О.А., Белопасова В.В. (2001), основанные на изучении групп подростков с хронической ПГБ (после легкой ЧМТ) и с головной болью напряжения (без ЧМТ в анамнезе), существуют единые патогенетические механизмы развития как травматических, так и нетравматических цефалгий. Среди основных факторов, предрасполагающих к развитию хронической ПГМ, авторами выделены 3 группы: 1) особенности личности, неблагоприятные психологические и социально-культурологические факторы (50-75 %); 2) патология беременности, низкая резистентность к инфекции, преморбидно проявляющиеся невротические состояния, синдром вегетативной дистонии, психосоматические заболевания, ятрогении (30-50%); 3) стрессогенные обстоятельства травмы и повторные ЧМТ (20-30 %). Колосова О.А. и соавт. считают, что неблагоприятные преморбидные биологические факторы вызывают дезинтеграцию неспецифических систем мозга и усиливают процесс психогении. В результате этого затрудняется посттравматическая адаптация, и подростки еще до ЧМТ биологически (антенатально и постнатально приобретенная дисфункция неспецифических систем мозга) и патопсихологически (эмоциональные и личностные особенности) «подготовлены» к развитию хронической головной боли. ЧМТ служит неспецифическим «запускающим» механизмом, вызывающим декомпенсацию имевшихся нарушений, а неблагоприятная посттравматическая ситуация (психические травмы, ятрогения, семейно-культурологические факторы) способствуют закреплению ригидных тревожных поведенческих стереотипов и формированию болевой личности.
В судебно-психиатрической практике психическим расстройствам после перенесенных ЧМТ посвящены работы Гуревича М.О. (1944), Фелинской Н.И. (1944), Арсеньева СИ. (1945), Юсевич Л.С. (1944, 1946), Погибко Н.И. (1947), Печерниковой Т.П. (1954), Озерецкого Н.И. (1957), Холодковской Е.М. (1961), Пивоваровой В.Л. (1965), Табакова А.И. (1967), Гордовой Т. Н. (1967), Докучаевой О.Н. (1969), Щукиной Е.Я., Табаковой Л.И., 1986; Горинова В.В., 1986, Дмитриевой Т.Б., 1988; Шостаковича Б.В., 1988; Насруллаева Ф.С., 1989; Вандыша-Бубко В.В., 1993, 1995 и др. Ряд исследований основан на изучении непосредственно психических расстройств у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации (Печерникова Т.П. с соавт., 1993-1995; Лазько Н.В., 1996; Калинин Ю.П, 1999).
Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, в настоящее время имеется достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных клиническим проявлениям последствий для психического здоровья человека различных видов травматического и психогенного воздействия. В то же время, проблема судебно-психиатрической оценки тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, несмотря на важность и своевременность исследований в этой области, лишь отчасти рассматривается в отдельных работах некоторых авторов (Милев В., Тодоров С, 1987, Рачев И., 1981; Стойменов И., 1987; Шостакович Б.В., 1994; Смирнова Т.А., 1996-2003; Калинин Ю.П., 1998, 1999; Печерникова Т.П., 1998, 2001; Морозова Н.Б., 1999).
В последние десятилетия мировое сообщество уделяет серьезное внимание проблеме возмещения вреда, причиненного преступлениями и правонарушителями, и моральной реабилитации жертв насилия. В нашей стране указанная проблема является не менее актуальной. Как считает Ривман Д.В. (2002), наиболее полноценно и адекватно представляет интересы потерпевших программа защиты и помощи жертвам преступлений, включающая следующие направления:
Анализ литературных данных отечественных и зарубежных исследователей убедительно свидетельствует, что любое преступление, инициируя возникновение целого ряда разнообразных по тяжести, длительности и значимости для потерпевшего медицинских, психологических, юридических и социальных проблем, в той или иной степени наносит ущерб интересам потерпевшего. Результатом влияния криминальной ситуации на психическое здоровье жертвы является возникновение у потерпевших широкого диапазона психических нарушений - от легких преходящих психологических и невротических реакций до реактивных состояний и выраженных стойких инвалидизирующих личность расстройств. В то же время клинико-динамические и возрастные особенности психических расстройств у потерпевших, возникающих при различных обстоятельствах пережитых ими криминальных ситуаций и разном характере криминальных действий, а также влияние на клиническое оформление психических расстройств таких фаісгоров, как индивидуальные личностные особенности, состояние психического здоровья и пр., остаются недостаточно изученными. Кроме того, актуальной и важной задачей на современном этапе развития судебной психиатрии является разработка методологии экспертизы по определению тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших, что и определяет цель и задачи настоящего исследования.
Эмпирический материал данного исследования основан на изучении 160 случаев судебно-психиатрического освидетельствования потерпевших, проходивших АСПЭ в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского за период 1992-2002гг. Собственные наблюдения составили 46 случаев. Большинство испытуемых -141 человек (88,13 %) проходили первичное освидетельствование на АСПЭ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. 19 (11,87 %) - были освидетельствованы повторно, из них 8 ранее проходили АСПЭ в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 11 были освидетельствованы в других экспертных учреждениях. В 2-х случаях испытуемые трижды подвергались освидетельствованию в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.
Критериями отбора явилось наличие у потерпевших клинически очерченных психических расстройств, возникших непосредственно в связи с совершенными в отношении них противоправными действиями. Основную группу составили расстройства, относящиеся по МКБ-10 к категории F 43 -«Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». Из исследования были исключены испытуемые, обнаруживающие до криминальной ситуации признаки тяжелой психической патологии - шизофрении (за исключением отдельных случаев непсихотических форм или стойкой продолжительной ремиссии без выраженных изменений личности), тяжелой и умеренной умственной отсталости, эпилепсии, органических расстройств со значительными интеллектуально-мнестическим снижением и эмоционально-волевыми нарушениями и т. п.
Клинико-динамические особенности психогенных расстройств у потерпевших
Анализ динамики психогенных расстройств у потерпевших позволил установить следующее. В подавляющем большинстве случаев психогенные расстройства имели регредиентный характер: с течением времени в 50 случаях (45,04%) к моменту АСПЭ у потерпевших отмечалась почти полная редукция болезненных проявлений, у 24 человек (21,62%) отмечались лишь остаточные явления перенесенного психического расстройства. Актуальными были признаки психогенного расстройства у 30 испытуемых (27,03%).
Изучение условий и обстоятельств, оказавших положительное влияние на редукцию психических расстройств у потерпевших, свидетельствует, что существенную роль в регрессе психогенной симптоматики играет помимо разрешения судебно-следственной ситуации с изоляцией обвиняемых, смена места жительства, учебы потерпевших, отдых, а также своевременная и адекватная терапия. Психогеннотравмирующими факторами, способствующими затяжному, чаще приобретающему волнообразный характер, течению реактивных состояний у потерпевших способствовал продолжительный период предварительного следствия с многократными, не всегда тактичными допросами потерпевших, очными ставками с обвиняемыми, пребывание правонарушителей на свободе, попытки угроз, шантажа, подкупа со стороны обвиняемого, отсутствие адекватного эмоционального контакта и поддержки со стороны членов семьи и других значимых лиц ближайшего окружения. В ряде случаев пролонгированный характер психогенного расстройства и глубина психопатологических проявлений были связаны со сверхценной эмоциональной значимостью правонарушения для личности потерпевшего (групповое изнасилование сверстниками или знакомыми подростками, совершение насильственных действий сексуального характера близким человеком - отцом, отчимом, применение нескольких форм сексуального насилия у потерпевшего, не имевшего в прошлом опыта сексуальных отношений и т. д.). В отдельных случаях затяжное течение психогенных расстройств отмечалось на фоне обострения или хронического течения соматической патологии (заболевания мочеполовой сферы, НЦД, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки). Аналогичные данные приводит Шостакович Б.В. и соавт. (1994), отмечая, что у некоторых потерпевших наблюдается затяжной (год и более) характер невротических расстройств, а в отдельных случаях возникает глубокая, достигающая психотического уровня реактивная депрессия, требующая лечения в условиях психиатрического стационара. Характерной особенностью такой депрессии является волнообразный характер течения с очевидными и резкими ухудшениями состояния во время расспросов о происшедшем, попыток проведения следственных действий по делу, посещений адвокатов и родственников обвиняемых. В то же время, по данным нашего исследования, даже после завершения судебно-следственной ситуации (наказание преступника, прекращение уголовного дела) и, несмотря на всестороннюю поддержку социального окружения, у потерпевших в отдельных случаях, сохраняется актуальность субъективно значимых переживаний, болезненные проявления приобретают затяжной и рецидивирующий характер. Наряду с этим отмечаются личностные изменения, нарушения поведения, не свойственные ранее испытуемым, нарастают расстройства адаптации. В данных случаях вполне достаточно оснований, позволяющих говорить о формировании психогенного развития личности - хронического изменения личности после переживания катастрофы (по МКБ-10 F 62.0).
Потерпевшая К. 19 лет, освидетельствована амбулаторной судебно-психиатрической комиссией с участием судебно-медицинского эксперта 25.04.95 г. в связи с возбуждением уголовного дела по ст. 117 УК РСФСР. Из анамнеза известно следующее: Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детском возрасте развивалась в соответствии с возрастными нормами, серьезных заболеваний не отмечалось, на учете у психиатра нарколога не состояла. По словам матери, с детских лет отличалась «покладистым», уравновешенным характером, была активной, доброжелательной, общительной. По окончании 9 классов обучалась в ПТУ по специальности швея-мотористка, но учебу не закончила, т. е. не нравилась специальность. В дальнейшем работала санитаркой в Хотьковской больнице, где, согласно характеристике, считалась исполнительным, добросовестным работником. Согласно представленной мед. документации, в марте-апреле 1993 г. К. находилась на лечении по поводу острого аднексита. Как следует из материалов уголовного дела, 01.07.93 г. К. была изнасилована группой незнакомых ей мужчин. В своих показаниях потерпевшая сообщила, что по возвращении ее со станции Хотьково, где она провожала подругу, ее остановили двое парней, затащили в дом, угрожая расправой, заставили ее раздеться, и совершили с ней насильственные половые акты в естественной и извращенной форме. После этого один из насильников высказал желание проводить ее домой, но привел ее к себе домой, где снова изнасиловал. По показаниям матери К., после случившегося она отказалась заявить в милицию, опасаясь, что ей могут отомстить; стала нервной, тревожной, раздражительной, по любому поводу плакала. С 06.08. по 18.08.93 г. находилась на стационарном лечении с диагнозом: «Подострый двусторонний сальпингоофорит», с 25.10. по 03.11.93 г. - с диагнозом: «Подострый двусторонний аднексит». В декабре 1993 г. вышла замуж, переехала жить к мужу в Москву, устроилась на работу в клинику неврозов. В это время стала жаловаться на отсутствие речи. С диагнозом «Истерическая афония» была направлена в ПНД №2. При осмотре психиатром ПНД (дата не указана) у нее отмечались отсутствие речи, заторможенность, слезливость, склонность к истерическим реакциям, сниженный фон настроения. От госпитализации отказалась, было назначено амбулаторное лечение. На ВКК от 04.05.94 г. у К. отмечались сниженное настроение, на лице — выражение страдания. При попытке сказать отдельные слова начинала плакать. Был установлен диагноз: «Немота истерического происхождения», направлена на лечение в реабилитационный центр. С 10.05. по 03.06.94 г. с диагнозом: «Логоневроз у личности с истероидными чертами характера» находилась
на лечении в реабилитационном центре, после чего отмечала улучшение самочувствия, восстановилась речь, появились бодрость, общительность. 01.12.94 г. была освидетельствована АСПЭК МОПБ № 5. Во время обследования у нее отмечались пониженное настроение, элементы логоневроза, жалобы на ощущение тяжести на душе, отсутствие радости от жизни, кошмарные мучительные сновидения. Указывалось, что она испытывает страх выходить на улицу, находиться среди людей. У нее отмечались истощаемое внимание, быстрая астенизация в беседе. При расспросах об изнасиловании начала волноваться: задрожали губы, на глазах появились слезы. Комиссия пришла к заключению, что у К. обнаруживаются признаки невротического развития личности по депрессивному типу, указанное болезненное состояние находится в причинно-следственной связи с совершенным в отношении нее изнасилованием.
При освидетельствовании в ГНЦ ССП им. В. П. Сербского 25.04.95 г. астенизирована, легко плачет, жалуется на чувство беспокойства, тревоги. Говорит, что несмотря на давность произошедшего, ей не удается забыть случившееся, ночью снятся кошмары и лица тех, кто ее насиловал, сон - прерывистый, иногда кричит во сне. Отмечает, что за последние 2 года изменилась по характеру, стала другим человеком -раздражительной, вспыльчивой, любое слово воспринимает болезненно, появляются истерики. Опасается возможной мести со стороны правонарушителей, беспокоится о своих родителях, в эти периоды ощущает тревогу, страх, сердцебиение. Эмоционально неустойчива, сенситивна. Внимание рассеянное, неустойчивое. Отмечается повышенная чувствительность к внешним звуковым раздражителям. Темп психической деятельности несколько замедлен. При экспериментально-психологическом исследовании отмечены при достаточном уровне интеллектуально-мнестического развития некоторое затруднение абстрагирования, обобщения понятий. В индивидуально-психологической сфере выявлены такие особенности как нерешительность, самообвиняющий тип реакций на фрустрацию.
Экспертная комиссия пришла к заключению о наличии у К. невротического развития личности, развившегося у нее после группового изнасилования на фоне соматического неблагополучия, что проявились в виде стойких пролонгированных состояний, сопровождавшихся депрессивным настроением с явлениями тревоги, страха, слезливости, сочетающихся с признаками астении, повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, слезливостью. Указанное состояние приняло затяжное течение и находится в прямой причинно-следственной связи с противоправными действиями, совершенными в отношении К.
Указанное наблюдение свидетельствует о наличии у потерпевшей даже по прошествии достаточно продолжительного периода времени (около 2-х лет) с момента психотравмирующего события (группового изнасилования), развившегося на фоне соматического неблагополучия (обострение гинекологического заболевания) стойкого пролонгированного депрессивного состояния, которое сопровождалось ангедонией, тревогой, страхами, нарушениями сна, речи (логоневроз), астенией, высокой актуальностью воспоминаний о случившемся, гиперестезией к внешним раздражителям. В то же время наряду с симптоматикой, характерной для затяжного депрессивного состояния, в клинической картине болезни довольно значительное место начинают занимать стойкие изменения личности в виде социальной отгороженности с недоверчивым отношением к миру, эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, сенситивности, склонности к истерическим реакциям. Сама потерпевшая отмечает, что стала «другим человеком». Выраженность невротических и личностных расстройств ведет к нарушению социальной адаптации, необходимости прибегать к специализированной психиатрической и психологической помощи. Длительный характер имеющихся психических расстройств к потерпевшей (1 год 11 месяцев к периоду АСПЭ в ГНЦ им. В.П. Сербского) позволяет расценить указанное психическое состояние по сути как хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F 62.0).
В другом случае психогенное развитие личности на органически неполноценной почве было обусловлено длительной (с 9-летнего возраста на протяжении 6 лет) и массивной психотравмирующей ситуацией, которой явились повторные насильственные сексуальные действия со стороны отца потерпевшего в сочетании с жестоким обращением и издевательствами. На начальном этапе психогенного развития личности в этом случае отмечалось депрессивное состояние с переживаниями тревоги, страха, нарушениями сна, аппетита, ощущением безысходности сложившейся ситуации. В последующем происходило формирование сверхценных переживаний (ненависть к отцу, ощущение собственной неполноценности, изгойности) с психогенным фантазированием на тему избавления от источника психогении, а также нарушениями поведения с реакциями пассивного протеста (побеги из дома, бродяжничество), появлением суицидальных мыслей.
Клинико-динамические особенности психических расстройств у потерпевших, получивших в криминальной ситуации черепно- мозговую травму
Исследуя психические расстройства у потерпевших с различными видами травмы головы (ушиб, сотрясение головного мозга и повреждение мягких тканей головы), автор отмечает, что при ушибе головного мозга тяжелой и средней степени без психических или с психическими расстройствами степень тяжести причиненного вреда здоровью, как правило, обусловлена травматическим поражением структуры головного мозга, и экспертная оценка этой патологии затруднений не вызывает. Однако при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени, а также при повреждении мягких тканей головы на передний план могут выступать психические расстройства, как фактор, причиняющий больший вред здоровью, чем само соматическое повреждение - по признаку длительности временной нетрудоспособности. При освидетельствовании лиц с повреждением мягких тканей головы, по данным Калинина Ю.П., в 50 % случаев выявляются посттравматические стрессовые расстройства и расстройства адаптации. Наличие этих расстройств дает основание для установления вреда здоровью легкой или средней тяжести в зависимости от длительности временной утраты трудоспособности. Этот вывод обосновывается тем, что пограничные психические расстройства имеют, как правило, регредиентныЙ тип течения, благоприятный исход и длительность нетрудоспособности при этом может колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев.
По мнению Лазько Н.В. (1996) и Т.П. Печерниковой (2001) критериями тяжести телесных повреждений при получении потерпевшими черепно-мозговой травмы является глубина и длительность периодов нарушенного сознания, вид травмы (ушиб или сотрясение головного мозга), выраженность и стойкость амнестических нарушений, динамика и длительность психогенных наслоений и реакций личности на криминогенную ситуацию, что предусматривает прогноз течения посттравматических расстройств.
Рассматривая особенности оценки тяжести вреда здоровью при совершении сексуальных деликтов, сопровождавшихся получением потерпевшими ЧМТ, Печерникова Т.П. (2001) также указывает, что данный вид экспертизы целесообразно проводить совместно с судебными медиками, т.к. приходится оценивать комплекс вопросов, связанных с сочетанной патологией. Автор подчеркивает, что важным являются данные о наличии при легких ЧМТ с кратковременным расстройством сознания астенических и депрессивных компонентов, являющихся как реакцией на сам факт сексуального насилия или сексуального посягательства, так и проявлением дальнейших опасений пострадавших за свое психическое и соматическое здоровье.
Однако ряд авторов являются сторонниками несколько иной точки зрения в отношении оценки психогенных расстройств, являющихся следствием преступных посягательств. Как пишет Шишков С.Н.(1998), в случаях определения тяжести вреда здоровью особое значение приобретает проблема этиологии различных нарушений психики. В соответствии с этим автор разделяет все психические расстройства на 3 группы: в 1-ую входят психические нарушения, которые по механизму своего возникновения не могут вызываться действиями человека (например, врожденное или старческое слабоумие), и поэтому их нельзя рассматривать в плане причинения вреда здоровью. Ко 2-ой группе относятся психические расстройства, причины возникновения которых неизвестны (например, шизофрения). В таких случаях эксперты должны давать заключение о невозможности решить вопрос о причинно-следственной связи между психическим расстройством у потерпевшего и совершенными в отношении него преступными действиями. В 3-ью группу входят психические расстройства, способные вызываться действиями человека. К ним автор относит органические нарушения центральной нервной системы травматического генеза, интоксикационные психозы и психогении. Однако, если первые два могут являться результатом телесного повреждения и должны рассматриваться как «вред здоровью», то при психогенных состояниях, по мнению автора, невозможно выявить причинно-следственную связь и поэтому их нельзя трактовать как «следствие соматического нарушения» и «вред здоровью». Шишков С.Н. считает, что для квалификации психогении как вреда здоровью, возникшего в результате действий преступника, обязательно наличие телесного («соматического») повреждения и вызвавшего его «материального» фактора, который может быть механическим, физическим, химическим или биологическим. Только при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов можно принимать в расчет также и фактор психогенный. В то время как одним лишь психогенным элементом (исключительно словесной угрозой, тяжким оскорблением и т.п.) повреждающий механизм исчерпываться не может. Автор полагает, что при оценке тяжести вреда здоровью в случаях возникновения у потерпевшего психического расстройства, следует принимать во внимание лишь то преступное посягательство, которое содержит реальную угрозу жизни или здоровью потерпевшего и нельзя оценивать менее тяжкое посягательство (например, данную публично пощечину) как тяжкий вред здоровью, несмотря на то, что в отдельных случаях (скорее относящихся к разряду казуистических) у потерпевшего возможно развитие тяжелого реактивного психоза. В качестве рекомендаций, регламентирующих проведение данного рода экспертиз, Шишков С.Н., помимо обязательности комплексного характера экспертизы (судебно-медицинской и судебно-психиатрической) предлагает экспертам ограничиваться чисто медицинскими описаниями и оценками, установлением причинной связи между противоправными действиями и возникшим впоследствии психическим расстройством, не касаясь уголовно-правовой квалификации содеянного.
