Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия в структуре заболеваемости и болезненности ведущее место занимают телесные и душевные расстройства, вызванные возрастающими отрицательными параметрами среды обитания. Во все большей степени проявляют себя последствия острого и хронического стресса, вызванного информационными перегрузками, экологическим неблагополучием, стихийными бедствиями, техногенными катастрофами, военными столкновениями, актами терроризма. При этом стрессовые события могут приводить к болезненной «ломке» социально-биологических механизмов адаптации и формированию непсихотических психических расстройств (Семке В.Я., 1999; Чуркин А.А., Касимова Л.Н., 2001; Дмитриева Т.Б. и др., 2003; Кекелидзе З.И. и др., 2003; Рыбалко М.И., 2003; Аксенов М.М. и др., 2004; Положий Б.С., Максимов А.В. 2006; Идрисов И.А., Краснов В.Н., 2009; McEwen B.S., 2002; Yehuda R. et al., 2005; Chida Y., Hamer M., 2008). Значительное внимание уделяется исследованию распространенности, структуры и клинических особенностей пограничных психических расстройств, формирующихся под влиянием производственных факторов (Семин И.Р. и др., 2003; Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н., 2004; Россинский Ю.А. и др., 2008; Новиков В.Э., 2009; Балашов П.П., Антухов А.В., 2010). Дестабилизация психических функций организма при действии стресса проявляется как на донозологическом уровне в неспецифических экстранозологических реакциях психической адаптации – дезадаптации (Семичов С.Б., 1987; Матюхин В.А., Разумов А.Н., 1999; Афтанас Л.И., 2000; Aronson KR et al., 2006), так и на нозологическом уровне невротических расстройств, клинические формы которых отличаются все возрастающим многообразием (Семке В.Я., 2003; Александровский Ю.А., 2005; 2008; Краснов В.Н., 2005; Бобров А.С., 2007; Овчинников А.А. и др., 2010; Лебедева В.Ф. и др., 2010 и др.).
Патофизиологической основой неврозов является изменение функционального состояния лимбико-диэнцефальной системы мозга, которая также является ключевым отделом регуляции иммунных реакций. При нарушениях нейроиммунного взаимодействия на уровне афферентных и эфферентных звеньев создаются предпосылки формирования патологических состояний, относящихся к болезням регуляции (Корнева Е.А. и др., 1999; Акмаев И.Г., 2001; Крыжановский Г.Н. и др., 2003; 2010; Магаева С.В., Морозов С.Г., 2005; Ader R. et al., 1995; Miller A.H., 1998; Cazzullo C.L. et al., 2003; Quan N., Banks W.A., 2007). Одним из направлений психонейроиммунологии является изучение влияния стресса на нейроиммунное взаимодействие, поведенческой модуляции иммунных реакций (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1993; Абрамов В.В., Абрамова Т.Я., 1996; Идова Г.В. и др., 2005; 2008; Козлов В.А. и др., 2008; Девойно Л.В. и др., 2009; Маркова Е.В. и др., 2009; Godbout J.P., Glaser R., 2006; Segal A.B. et al., 2006; Brydon L., 2009). Активно исследуется взаимосвязь стресса, иммунных нарушений и нарушений психических функций. Получены данные о наличие корреляционных связей между клиническими проявлениями пограничных психических расстройств и изменениями в иммунном статусе пациентов (Васильева О.А., Семке В.Я., 1992; Ветлугина Т.П. и др., 1996; Арцимович Н.А. и др., 1997; Карась И.Ю., 1998; Иванова С.А., 2000; Куприянова И.Е., 2002; Ветлугина Т.П. 2004; 2008; Александровский Ю.А., Чехонин В.П., 2005; Кожевников В.Н., 2006; Арсененко Л.Д., 2008; Marques A.H. et al., 2007 Vidovic A. et al., 2007). Вместе с тем вклад системы иммунитета в патодинамические механизмы психической дезадаптации в континууме «здоровье – психодезадаптационные состояния – непсихотические психические расстройства» практически не изучен.
Устойчивость индивида к действию стресса во многом определятся своеобразием его личности, стереотипами личностного реагирования на стресс (Дмитриева Т. Б., Воложин А. И., 2001; Менделевич В. Д., Соловьева С. Л., 2002; Стоянова И.Я., 2003; 2007; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2006; Mausbach B.T. et al., 2008; Brain B.I., 2008; Lonne-Rahm S.B. et al., 2008). Исследования взаимосвязи психологических и иммунологических защитных механизмов, их динамики на разных этапах формирования пограничных психических расстройств представляются актуальными с целью определения ресурсов индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессогенным факторам.
Известно, что общие приспособительные реакции организма являются наиболее универсальными, включают в себя все системы и уровни (Давыдовский И.В., 1969; Гаркави Л.Х. и др.., 1979; 1990; Лозовой В.П., 1988; Черешнев В.А., 2002; Агаджанян, Н.А. и др., 2004), при этом важное значение приобретает проблема адекватности или неадекватности биологических реакций на условия, в которых функционирует организм человека (Копанев В.А. и др., 2000; 2005). Данные методологические подходы в отношении исследования иммунных реакций до настоящего времени не применялись. Оценка адекватности иммунного реагирования на воздействие стрессогенных факторов и разработка иммунологических норм с учетом напряженности адаптационных механизмов представляют интерес, как в теоретическом, так и в практическом плане.
Значимость нарушений нейроиммунной регуляции в механизмах психической дезадаптации диктует необходимость дальнейшей разработки комплексных реабилитационных программ с включением методов иммунокоррекции.
Цель исследования: изучение роли системы иммунитета при психической адаптации–дезадаптации и в клинико-патодинамических механизмах непсихотических психических расстройств, обоснование прогностических моделей риска их развития с разработкой комплексных дифференцированных реабилитациионных программ, включая методы иммунокоррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системы иммунитета при разных уровнях психической дезадаптации от донозологических психодезадаптацион-ных состояний до сформированных непсихотических психических рас-стройств.
2. Оценить вклад иммунобиологических нарушений в патодинамические механизмы непсихотических психических расстройств и их затяжное течение.
3. Выявить взаимосвязи иммунной реактивности и особенностей личностного реагирования на стресс как факторов индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессогенным воздействиям.
4. Определить наиболее значимые факторы (клинические, имму-нобиологические, экспериментально-психологические) формирования психической адаптации-дезадаптации в континууме «здоровье –психодезадаптационные состояния – непсихотические психические расстройства».
5. Разработать новые методологические подходы к оценке нару-шений функционирования системы иммунитета при непсихотических психических расстройствах с учетом особенностей напряженности адаптационных механизмов.
6. Разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы с включением методов иммунокоррекции для пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Важнейшими факторами в механизмах реализации психоэмо-ционального стресса являются клинические синдромы вторичной иммунной недостаточности, сопутствующая соматическая патология, нарушения компонентов клеточного и гуморального иммунитета, нейроэндокринной регуляции, механизмы психологической защиты, реактивная и личностная тревожность; комплекс этих факторов позволяет оценить уровень психической дезадаптации в континууме «здоровье – психоадаптационное – психодезадаптационное состояние – непсихотические психические расстройства и их затяжное течение».
2. Основные закономерности психонейроиммуномодуляции при непсихотических психических расстройствах проявляются дисба-лансом иммунной и нейроэндокринной систем и сопряжены с клиническим формами и клинико-динамическими характеристиками заболевания. Определен комплекс иммунобиологических параметров, позволяющий с высокой степенью достоверности прогнозировать затяжное течение непсихотических психических расстройств.
3. Структура неспецифических адаптационных реакций при пси-хоэмоциональном напряжении и непсихотических психических расстройствах характеризуется накоплением лиц, адаптационные реакции которых определяются как состояния острого стресса, хронического стресса, риск развития патологии. Анализ данных иммунного статуса с учетом напряженности адаптационных механизмов позволяет оценить адекватность иммунного реагирования условиям, в которых на данном этапе функционирует организм.
4. Разработанные программы реабилитации больных с непсихо-тическими психическими расстройствами с включением иммуномоду-ляторов, цитопротекторов, антиоксидантов повышают эффективность базисной терапии, оптимизируют механизмы психонейроиммуномоду-ляции, активизируют индивидуальные адаптационные возможности пациентов и повышают их стрессоустойчивость.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование клинико-иммунобиологических параметров при психической адаптации-дезадаптации от донозологических психодезадаптационных состояний до сформированных непсихотических психических расстройств. Анализ изученных показателей с позиций нозологических и патодинамических критериев диагностики и развития патологического процесса позволил оценить вклад системы иммунитета в механизмы формирования непсихотических психических расстройств. Получены фундаментальные данные о связи иммунной реактивности, характеристик механизмов психологической защиты, реактивной и личностной тревожности при психической дезадаптации, на основе анализа которых определены факторы индивидуальной устойчивости и уязвимости к стрессогенным воздействиям, разработаны диагностические и патодинамические модели оценки уровня психической дезадаптации в континууме «здоровье – психоадаптационные - психодезадаптационные состояния – непсихотические психические расстройства и их затяжное течение». Впервые на основании индивидуальных данных гемограмм определена структура адаптационных состояний у лиц при психоэмоциональном напряжении и у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Разработаны новые методологические подходы к оценке нарушений функционирования системы иммунитета с учетом напряженности адаптационных механизмов, которые дают важную информацию об адекватности иммунных реакций на стрессогенные воздействия. На базе полученных теоретических положений разработаны дифференцированные реабилитационные программы с включением в комплекс психофармакотерапии методов иммунокоррекции, направленные на повышение стрессоустойчивости и иммунной защиты пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.
Практическая значимость. Полученные новые данные о системе иммунитета, гормонального обмена и личностного реагирования на стресс при непсихотических психических расстройствах могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью оптимизации специализированной помощи больным. Выявлены информативные комплексы клинико-иммунобиологических и психологических показателей в качестве дополнительных параклинических диагностических критериев формирования непсихотических психических расстройств и их затяжного течения. Разработаны относительные иммунологические нормы для адаптационных реакций круга нормального функционирования, острого и хронического стресса, которые могут быть использованы в клинической практике для оценки индивидуальных иммунограмм пациентов с непсихотическими психическими расстройствами. Разработаны дифференцированные реабилитационные программы с включением методов иммунокоррекции, применение которых повышает адаптационные возможности пациентов с непсихотическими психическими расстройствами и эффективность терапии.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Характеристика популяций иммунокомпетентных клеток, выявляемых с помощью моноклональных антител, у здоровых людей Западной Сибири» Томск, 2000. Основные положения диссертационного исследования включены в программу обучения врачей-интернов и ординаторов по специальности «психиатрия», используются в научных работах сотрудников НИИ психического здоровья СО РАМН, внедрены в программу обучения на кафедрах психиатрии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Кемеровской Государственной медицинской академии.
Результаты работы внедрены в клиническую практику и используются в клиниках НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице, ОГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на: II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая и экологическая психонейроиммунология» (Томск, 1997); IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); XI, XII, XIII и XIV отчетных научных сессиях НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2003; 2005; 2007; 2009); IV Российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV)» (Северск-Томск, 2007); Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007); 20th and 23th European College of Neuropsycho-pharmacology Congress (Vena, Austria, 2007; Amsterdam, The Netherlands, 2010); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализации подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (Москва, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); Региональной научно-практической конференции «Проблемы комплексной реабилитации инвалидов, пути решения» (Томск, 2009); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» и пленуме Правления Российского общества психиатров с участием главных психиатров и наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений субъектов Российской Федерации совместно со II Восточно-Европейским Конгрессом по психиатрии (Москва, 2009); 9th World Congress of Biological Psychiatry (Paris, France, 2009); VI российской конференции «Нейроиммунопатология» (Москва, 2010).
Всего по теме диссертации опубликовано 53 работы, в том числе 17 статей в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук; получено 3 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 432 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 85 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 390 источников, из которых 280 отечественных и 110 иностранных.
