Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-30
Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методы исследования 32-55
Глава 3. Клинико-социальная характеристика лиц с алкогольной зависимостью и противоправным поведением 57-73
Глава 4. Судебно-психиатрическое значение психических расстройств при алкогольной зависимости
4.1. Противоправная активность лиц с алкогольной зависимостью 74-84
4.2. Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью 84-95
4.3. Профилактика повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью 95-106
Заключение 107-121
Выводы 122-125
Список литературы 126-148
- Клинико-социальная характеристика лиц с алкогольной зависимостью и противоправным поведением
- Противоправная активность лиц с алкогольной зависимостью
- Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью
- Профилактика повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Алкогольное опьянение давно известно как фактор, провоцирующий противоправное поведение. По данным МВД за 2007 г., каждое шестое преступление (17,3%) совершается лицами в состоянии алкогольного опьянения, у большинства этих лиц имеется алкогольная зависимость. В состоянии алкогольной интоксикации совершается большинство убийств (72,2%), сексуальных преступлений (64%), случаев бытового насилия (57%) и насилия над детьми (54%) (Миневич Н.А., Балашов П.П., 2001; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002; 2004).
Наряду с состоянием острой алкогольной интоксикации к уголовно-релевантным факторам относят длительность и стадию алкогольной зависимости (Альтшулер В.Б., 2002; Качаева М.А., 2002, 2006), синдром отмены алкоголя, особенно при наличии в структуре абстинентного синдрома депрессивно-тревожных расстройств (Иванец Н.Н., 2001; Шабанов П.Д., 2002), алкогольные психозы, особенно алкогольный параноид (Пищикова Л.Е., 1997; Стрелец Н.В., 2000), аффективные расстройства в состоянии ремиссии алкогольной зависимости (Дудко Т.Н. и соавт., 2001; Рохлина М.Л. 2002). Наряду с этим утверждается, что агрессивность лиц с алкогольной зависимостью связана не с наркологическим заболеванием, а с патохарактерологической структурой преморбидной личности (Васильева Н.В., 1998; Энтин Г.М. и соавт.), наличием сочетанного органического психического расстройства (Табеева Д.М., Вандыш-Бубко В.В., 2001; Шереметьева И.И., 2006). М. Petnanen (1991), Р.В. Бисалиев с соавт. (2004) доказывают, что формирование агрессивного поведения у лиц с алкогольной зависимостью определяется не только растормаживающим действием токсиканта на скрытые агрессивные тенденции личности, но и ситуативными обстоятельствами. Таким образом, в формировании и реализации агрессивных тенденций у лиц с алкогольной зависимостью участвует множество факторов, анализ которых должен осуществляться с учетом целостной системы «синдром-личность-ситуация» (Кондратьев Ф.В. 1984-2006).
Многие стороны данной проблемы до сих пор остаются недостаточно исследованными. Нуждаются в уточнении критерии прогнозирования социальной, в том числе и антисоциальной активности лиц с синдромом алкогольной зависимости, а также критерии их судебно-психиатрической оценки. Поскольку злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость несомненно являются релевантными к совершению противоправных деликтов, вопросы лечения этих лиц от алкоголизма должны считаться основным звеном в системе профилактики совершения ими повторных противоправных действий. В настоящее время принудительное лечение осужденных от алкоголизма отменено. Осуществляемое в учреждениях ФСИН в соответствии со ст. 18 УИК обязательное лечение осужденных от алкоголизма нормативно не отрегулировано. В связи с этим поиск новых форм профилактики в отношении данной категории лиц является особенно актуальным.
)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка принципов судебно-психиатрической оценки и профилактики повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью на основе изучения клинико-психопатологических и социальных механизмов их противоправного поведения.
-
Сравнительный анализ клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик лиц с алкогольной зависимостью, совершивших агрессивные и неагрессивные правонарушения.
-
Определение взаимосвязи клинических и социальных факторов с агрессивными и неагрессивными противоправными действиями у больных алкоголизмом.
-
Разработка дифференцированных критериев судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью на основе комплексного анализа клинических и социально-психологических факторов, влияющих на формирование противоправного поведения.
4. Разработка основных принципов профилактики повторной
противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью с учетом
современной нормативной и законодательной базы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На судебно-психиатрическом материале ФГУ «ГНЦССП Росздрава» проведено сопоставление преморбидных и морбидных биологических, социальных и клинических особенностей лиц с алкогольной зависимостьго с вектором их социальной направленности. Доказано, что антисоциальные установки у большинства лиц с алкогольной зависимостью формируются до развития алкогольной болезни. Обоснована корреляция роста интенсивности противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью с продолжительностью алкоголизма. Установлено, что характер противоправной активности лиц с алкогольной зависимостью связан как с основными клиническими проявлениями алкогольной болезни, так и с преморбидными биологическими, клиническими и социальными факторами. Разработаны дифференцированные критерии судебно-психиатрической оценки лиц с алкогольной зависимостью с учетом глубины имеющихся психических расстройств и критерии назначения лечения от алкоголизма осужденным на недобровольной основе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Доказано значение лечения от алкоголизма осужденных как эффективной меры профилактики их повторной противоправной активности. Полученные данные могут быть использованы при законодательном и нормативно-правовом урегулировании различных форм лечения осужденных от алкоголизма на недобровольной основе. Предложенные критерии дифференцированной судебно-психиатрической оценки и критерии назначения недобровольных мер медицинского характера в отношении лиц с алкогольной зависимостью позволят оптимизировать судебно-психиатрическую экспертизу данной категории лиц.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемного совета ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (19.12.2007; 1.10.2008), на международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ», Москва, 18-19 февраля 2008 г.; на общероссийской конференции «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», Москва, 28-30 октября 2008 г.
Полученные результаты используются в практике судебно-психиатрических экспертных комиссий в ФГУ «ГНЦССП Росздрава», Московского областного центра социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПб.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Библиографический указатель содержит 154 отечественных и 78 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 7 таблицами, 31 диаграммами и 4 клиническими наблюдениями.
1. Вектор социальной активности у лиц с алкогольной зависимостью (про- и
антисоциальный) формируется на преморбидном этапе, но по мере
прогредиентного формирования алкогольной зависимости противоправное
поведение все больше определяется психопатологическими механизмами,
связанными с патокинезом наркологического заболевания.
2. Широкий спектр резидуальных психических расстройств при
алкогольной зависимости определяет возможность различных экспертных
судебно-психиатрических решений в отношении данной категории
подэкспертных в диапазоне «вменяемость - вменяемость с применением ст. 22
УК РФ - невменяемость».
3. Уголовно-релевантное значение психопатологических и личностных
расстройств при алкогольной зависимости определяет необходимость
специфических антиалкогольных лечебно-реабилитационных мероприятий как
эффективной меры профилактики повторной противоправной активности
данной категории лиц.
Клинико-социальная характеристика лиц с алкогольной зависимостью и противоправным поведением
В России связанные с алкоголем социальные, криминальные, экономические и медицинские аспекты превратились в одну из трудноразрешимых проблем, чему в значительной мере способствует отмена лечебно-профилактических профилакториев (ЛТП), принудительного лечения осужденных, страдающих алкогольной зависимостью, нестабильность социальной и экономической ситуации, изменения в системе ценностных ориентации личности (Шевченко А.В., Кошкина Е.А., 1995; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2004; Гундаров И.А., 2004; Вишневский А.Г., 2006; Немцов А.В., 2007).
Значение злоупотребления алкогольными напитками в реализации насильственных действий общепризнано. В прямой зависимости от уровня потребления спиртных напитков в стране находится число всех совершенных преступлений, несчастных случаев, травм, убийств и самоубийств (Myers M.G., Stevart D.G., 1998; Franques P., 2000; Немцов A.B., Терехин А.Т., 2007). Количество лиц, систематически совершающих на почве злоупотребления алкоголем противоправные действия колеблется от 10 до 12 миллионов, что составляет 7-8% взрослого населения (Заиграев Г.Г., 2002).
Данные как отечественных авторов (Ильинский Ю.А., 1982; Кудрявцев И.А., 1986; Хидиров М.А., 1991; Сафуанов Ф.С., 1997; Шаклеин К.Н., 2000; Качаева М.А., 1999-2003; Клименко Т.В. и соавт., 2004), так и зарубежных (Martin S.E., Bachman R., 1997; Wild T.C., 1998) свидетельствуют, что наиболее криминогенным потенциалом обладает состояние острой алкогольной интоксикации, которое способствует проявлению «самовозникающей» (Berman М.Е., 2002) физической агрессии (Weisman A.M., Taylor S.P, 1994).
Согласно многочисленным исследованиям (Pernanae К., 1991; Malmquist С, Недопил Н., 1996; Попов А.А., Рахманкулов A.M., 1997; Миневич Н.А., Балашов П.П., 2001; Андриенко Ю.В., 2001) более чем половина всех преступлений совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Из них 50-80% приходится на долю убийств (Greenfeld L.A., 1998), 26%-72% составляют разбойные нападения, 15% - грабежи, 40%-60% -сексуальные преступления, 64% - бытовое насилие и 54% - насилие над детьми (Miczek А., 1994). Трехлетний анализ (Holcomb В., Anderson А., 1993) 105 убийств I степени (умышленное убийство с отягчающими обстоятельствами по уголовному кодексу Российской Федерации) в штате Миссури показал, что в 55% случаев общественно опасные действия совершались в состоянии алкогольного опьянения, что совпадает с предыдущими исследованиями С. Colles (1965) Шотландия и A.Duville et al. (1961) Франция.
Судебными психиатрами (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002; Teplin L.A., Mericle A.M., McCelland G.M., 2003) отводится ведущая роль алкоголю в реализации насильственных преступлений, на долю которых в России приходится 72,2% убийств (Корченов В., 1997). Это объясняется растормаживающим действием алкоголя в первую очередь на эмоционально-волевую сферу, когда развивающиеся в состоянии острой алкогольной интоксикации эмоционально-волевые нарушения (неконтролируемость эмоций, спонтанность поведения, ориентированность на собственные непосредственные цели и желания), снижение интеллектуальных, критических и прогностических способностей (снижение анализа ситуации) влияют на способность этих лиц адекватно контролировать свое поведение (Кудрявцев И.А., Криворучко СИ., Лавринович А.Н., 1981; Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Гришина Б.И., 2004).
В литературе значительное внимание уделяется существованию положительной взаимосвязи между уровнем (дозой) потребления алкоголя и уровнем убийств (Ito Т.A. et al, 1996; Parker R.N., 1998, 2004; Мс Kee М. 1999; Разводовский Ю.Е., 2006). Согласно результатам проведенного обследования (Bacskai Е., Pintye I., Gerevich J., 2006), у 1200 лиц с алкогольной зависимостью, обнаружена прямая взаимосвязь между степенью опьянения и агрессивным поведением, в форме вербальной и физической агрессии. Однако, B.J. Bushman, Н.М. Cooper (1990), какого-либо влияния дозы алкоголя на противоправную активность не обнаружили.
Многие исследователи указывают, что значение формирующейся алкогольной зависимости не менее значимо в реализации противоправного поведения (Ильинский Ю.А., 1982; Хидиров М.А., 1991; Шаклеин К.Н., 2000).
Работы одних авторов (Яковлев A.M., 1964; Антонян Ю.М., Бородин СВ., 1987) указывают на характерное пассивное правонарушающее поведение лиц страдающих алкоголизмом, называют их преступниками «асоциального» типа, неоднократно судимых за кражи, хулиганство, бродяжничество. Другими исследователями (Кривенков А.Н., Игонин А.Л., Сафуанов Ф.С, 1998) подчеркивается, что 75% случаев агрессивных действий - убийств, нанесение телесных повреждений совершается на фоне алкогольной зависимости.
При изучении основных уголовно-релевантных признаков алкогольной болезни единства мнений нет (Султанов А.А., Гаджиев Р.Э., 1989; Хидиров М.А., 1991; Игонин А.Л., 2000; Шаклеин К.Н., Щурина А.В., 2000; Тузикова Ю.Б., 2001; Гофман А.Г., Никифоров И.И., 2006). Неуклонный рост числа особо опасных деяний, суицидов и сексуальных домогательств коррелирует с длительностью алкоголизации (острая, хроническая) и ее стадии (Качаева М.А., 1999-2002; Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1993; Альтшулер В.Б., 2002; Шабанов П.Д., 2002). Согласно данным В.Б. Альтшулера (2002) уже на I стадии синдрома зависимости от алкоголя, на фоне сокращения длительности и уменьшения интенсивности эйфории, отмечаются агрессивнее тенденции (раздражительность, грубость, придирчивость), которые по мнению Т.Б. Дмитриевой, А.Л. Игонина, Т.В. Клименко (2000), определяются не психопатологическими расстройствами, а сформированными еще до развития алкогольной болезни антисоциальными установками (искажение или отсутствие социально-нравственных ориентиров, этических принципов, эмоциональных привязанностей, слабость волевого контроля).
Наибольшей криминогенной активностью отличаются больные на II стадии развития зависимости (Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1993; Качаева М.А., 1999-2003; Шевцова Ю.Б., Игонин А.Л., Индии А.С., 2007). Они чаще совершают наиболее агрессивные правонарушения с причинением вреда здоровью (вплоть до убийства), нанесение оскорблений, акты хулиганства и сексуального насилия (Альтшулер В.Б., 1994). Противоправное поведение на данной стадии обуславливается не только социальными факторами, но и ведущим клиническим синдромом (Шостакович Б.В., 1981; Козлов А.А., 1999; Дмитриева Т.Б., Игони А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., 2000).
В проявлении асоциального поведения лиц с алкогольной зависимостью, не менее значим тип алкогольного опьянения. Наиболее криминогенными, являются эксплозивный и дисфорический варианты пихопатоподобной формы опьянения с тоскливо злобным настроением, требующим «разрядки на окружающих», при которых совершаются наиболее тяжкие противоправные действия против жизни и здоровья граждан (Личко А.Е., 1985-1991; Клименко Т.В., 2004). Схожие данные были обнаружены при изучении делинквентного поведения подростков, когда наряду с простой и измененной формой опьянения, в 30% наблюдалась психотическая форма опьянения (Буторина Н.Е. и соавт., 1999). Для непсихотических форм алкогольного опьянения, факторы определяющие криминальную активность
Противоправная активность лиц с алкогольной зависимостью
До формирования синдрома зависимости от алкоголя отношения с сослуживцами по месту работы или учебы у большинства испытуемых 1 и 2 групп были конфликтными (41%; 51,3%; 20,8%; р3 =0,017), у лиц 2 группы это выявлялось достоверно чаще, по сравнению с лицами контрольной группы. Бесконфликтные, ровные, стабильные отношения с коллегами по месту учебы и работы превалировали среди лиц контрольной группы (41,0%; 23,1%; 79,2%; р2=0,003; р3=0,000016). Среди учащихся и работающих 1 и 2 групп часто наблюдались эпизодические (43,6%; 51,3%; 29,2%) и систематические (17,9%; 35,9%; 4,2%; рз=0,004) нарушения трудовой дисциплины (частые опоздания, прогулы, выговоры, появления на рабочем месте в нетрезвом виде). На фоне стабильных отношений с коллегами, хорошей социальной адаптацией у лиц контрольной группы отмечены ровное дисциплинированное отношение к работе или учебе (38,5%; 12,8%; 66,7%; р2=0,03101; р3=0,0000013), при том, как у трети обследуемых (33,4%) также отмечались нарушения трудовой дисциплины. Таким образом, преморбидный период всех обследованных лиц характеризовался наличием как биологических, так и социальных факторов, которые способствовали их патохарактерологическому развитию. Среди биологических факторов у лиц 1 и 2 групп в отличие от лиц контрольной группы чаще встречались: отягощенная алкоголизмом и шизофренией (по линии матери и ее родственников) наследственность, патология раннего периода развития, перенесенные заболевания (инфекционные заболевания, тяжелые соматические и хирургические заболевания), задержка психофизического развития, развитие по эмоционально-неустойчивому типу с чертами импульсивного поведения.
На их дальнейшем социальном функционировании не могли не отразиться и социально-психологические условиях их формирования — лица 1 и 2 групп воспитывались в дисфункциональных семьях, часто без должного родительского контроля и привития социально ориентированных этических норм поведения, как следствие отмечался низкий уровень школьной успеваемости, связанной как с дидактическими причинами, так и с поведенческим компонентом, раннее приобщение к употреблению спиртных напитков, им были свойственны частые конфликтные взаимоотношения внутри семьи, которые приводили к ее распаду, нарушения дисциплины внутри трудового (учебного) коллектива.
Кроме различий между лицами совершившими правонарушения и лицами контрольной группы также были обнаружены отличия между лицами 1 и 2 групп.
У лица 2 группы чаще отмечались отягощенная наследственность алкоголизмом обоих родителей, расстройства личности по отцовской линии. Среди аномалий развития чаще отмечалась задержка психофизического развития (моторная недостаточность, энурез), ЧМТ в преморбидном периоде, (до 18 лет). Лица 1 группы чаще воспитывались в приемных семьях, среди патохарактерологических особенностей у них отмечалось зависимое поведение и аффективная лабильность, среди сверстников они реже занимали лидирующие позиции, часто отмечали отсутствие друзей, изолированное от сверстников времяпровождение.
Уже в подростковом возрасте лица 1 и 2 групп были склонны к злоупотреблению алкоголем, большая предрасположенность к алкоголю как первому ПАВ обнаруживали лица 1 группы, чаще также в сочетании с летучими растворителями и героином, лица же 2 группы среди первого ПАВ отмечали только летучие растворители, им было свойственно бродяжничество. Социальная активность у лиц 1 группы была несколько выше: средняя школьная успеваемость, стабильное служебное положение, соблюдение правопорядка.
Все эти факторы способствовали формированию и фиксации у лиц 1 и 2 групп различных форм агрессии уже в раннем (дошкольном и младшем школьном) детском возрасте. По мере взросления (11-17 лет) агрессивность как модель поведения уже наблюдалась среди лиц всех групп исследования, при этом в 1 и 2 группе агрессивное поведение отмечалось чаще по сравнению с лицами контрольной группы. Преморбидный этап у всех обследованных характеризовался появлением непреднамеренной, защитной и оборонительной агрессии, выражающейся посредством простого противодействия нормам поведения и требованиям окружающих, агрессивных мыслей, представлений и высказываний в адрес учителей, одноклассников и коллег по работе, знакомых, реже ближайших родственников и случайных знакомых. При этом лица 1 и 2 групп отличились преднамеренным нанесением телесных повреждений животным, реже знакомым или случайным людям, а также порчей своего и чужого имущества (игрушки, книги, школьные принадлежности, государственное имущество). Агрессия лиц контрольной группы чаще носила так называемый сублимированный характер (спорт, профессиональный и личностный рост).
Таким образом, лица 1 группы занимали промежуточное положение между лицами 2 и контрольной групп по подавляющему большинству рассматриваемых параметров (расстройства сна, сноговорение и снохождение, речевые нарушения, однократные и легкие ЧМТ в возрасте 18-35 лет и старше, условно-гармоничный тип личности, теплые, заботливые отношение в родительской семье, средняя школьная успеваемость, стабильное служебное положение).
Судебно-психиатрическая оценка лиц с алкогольной зависимостью
Агрессивные противоправные действия при совершении актуального деликта лицами 1 группы чаще совершались без соучастников (94,9%; 59,0%), были направлены на лиц ближайшего окружения (36,5%). Как правило, это были лица из рефферентной группы, с которыми обследованные распивали спиртные напитки (48,7%). Реже объектом агрессии были родители и дети (12,8%), супруга (23,1%), случайные люди (20,5%). Случаи спровоцированной агрессии у лиц 1 группы отмечались чаще в сравнении с лицами 2 группы (33,3%; 12,8%; рі=0,02366). В подобных ситуациях психотравмирующие факторы вызывали эмоциональное возбуждение или напряжение, которые при условии недостаточно сформированных подавляющих агрессию качеств личности, а также под действием алкоголя, снимающего тормозящее влияние компенсаторных механизмов, обуславливало непосредственное выражение эмоций в противоправном поведении, направленном на источник агрессии (76,9%; pi=0,00028), сопровождающимся вербальными угрозами в адрес жертвы (76,9%; pi=0,00012).
В большинстве случаев среди лиц 1 группы конфликты возникали вследствие личной неприязни к пострадавшему (43,6%), причем в 2 случаях агрессия была направлена на спящего человека, не проявляющего противодействия. Значительная часть правонарушений развивалась на бытовой почве (38,3%), когда причина совершения правонарушений была взаимосвязана с желанием употребления алкоголя (вымогание денег на алкогольные напитки, конфликты с укорами относительно злоупотребления алкоголем подэкспертным). В единичных случаях источником противоправной агрессии была ревность к супруге, сожительнице (2,6%), а также внезапное немотивированное агрессивное поведение жертвы (5,2%). Среди правонарушений сексуального характера чаще совершались развратные действия с малолетними детьми {1,1%), реже - изнасилование (2,6%). Агрессивность в рамках противоправного поведения у лиц 2 группы часто возникала спонтанно (66,7%; 87,2%), была направлена случайных людей и их имущество (50,0%; pi=0,00056), реже - на лиц ближайшего окружения (32,6%). В трети случаев агрессия проявлялась угрожающими высказываниями (33,3%), а также посредством активного противодействия нормам и правилам поведения (48,7%). Лица 2 группы достоверно чаще совершали групповые правонарушения с соучастниками (5,1%; 41,0%; Р!=0,000185). Среди всех актуальных правонарушений, совершенных лицами 2 группы, преобладали квартирные кражи (46,2%) (хищение личных вещей 28,2%; денежных средств 7,7%; бытовой техники 7,7%; золотых украшений 2,6%), имущественные правонарушения, совершенные на улице (20,5%) (хищение велосипеда, коляски, алюминиевых бидонов, дамских сумок, кошельков), реже в транспорте (10,3%), на рынке (7,7%), ограбление продуктового магазина (7,7%), в единичных случаях отмечен угон транспортного средства (2,6%).
Таким образом, противоправные действия лиц 1 и 2 групп были связаны с болезненными психопатологическими переживаниями, в том числе и связанными с зависимостью, а также были социально обусловлены: асоциальное окружение, несформированные или неправильные социально-нравственные ориентиры, корыстные или другие психологически понятные мотивы. Наличие коморбидной патологии ускоряло реализацию привычных и допустимых для данной группы лиц и их рефферентного окружения противоправных форм реагирования, сформировавшихся еще на донозологическом этапе, обуславливая тем самым противоправный характер совершаемых деликтов.
Правонарушения агрессивного характера (1 группа) помимо социальных факторов, были обусловлены непосредственным влиянием алкоголя на такие личностные особенности как повышенная возбудимость, взрывчатость, агрессивность, нарушение волевого контроля. Психопатологические расстройства, связанные с развивающейся алкогольной зависимостью, подтверждают предыдущие выводы относительно присущей 2 группе исследования еще задолго до настоящего правонарушения патологического влечения к алкоголю, как стержневого признака алкогольной болезни, что по сути и явилось основным мотивом совершения правонарушения у лиц данной группы. Наряду с этим у лиц 1 и 2 групп вследствие формирования установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удовлетворение потребностей путем совершения противоправных действий, отсутствие положительных социальных ориентиров, социальная пассивность, эгоизм, ограниченность потребностей на бытовом уровне, слабый профессиональный и образовательный рост в сочетании с криминальным окружением, а также недостаточностью контроля со стороны семьи и близких способствовало формированию социального вектора личности в сторону удовлетворения потребностей любым возможным способом, в том числе и маргинальным.
Профилактика повторной противоправной активности у лиц с алкогольной зависимостью
Говоря об экспертной оценке непсихотических форм зависимости от алкоголя, необходимо отметить, что по установившейся традиции такие испытуемые крайне редко признаются не только невменяемыми, но и ограниченно вменяемыми. Между тем, по мнению некоторых авторов, применение ст. 22 УК РФ с назначением амбулаторного принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания могло бы оказаться важным методом профилактики повторного совершения этими лицами противоправных действий (Дмитриева Т.Б. и др., 2007; Клименко Т.В., 2007).
Однако при оценке правомерности применения в этих случаях ст. 22 УК РФ необходимо учитывать тот факт, что в основе нарушений поведения в опьянении должен лежать медицинский субстрат, какая-либо фоновая психическая патология (расстройство личности, органическое поражение головного мозга, последствия стрессовых воздействий, нарушения адаптации и легкие аффективно-фазные состояния). Если же неправильное поведение в опьянение является следствием криминальной среды или воздействия каких-либо случайных внешних факторов, то такое лицо не может быть признано не только невменяемым, но и ограниченно вменяемым.
Необходимо отметить, что более серьезная, чем было указано выше, психическая патология, обусловленная, в частности процессуальным заболеваниями, оценивается уже исходя не из особенностей поведения подэспертного в состоянии опьянения, а из более глубоких базовых характеристик клинической картины заболевания.
Наличие у подэкспертного зависимости от алкоголя, не сопровождающейся в момент совершения правонарушения психотическими расстройствами или выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, так же, как и опьянение, не является основанием для применения по отношению к нему ст. 21 УК РФ. Но при некоторых состояниях, обусловленных зависимостью от алкоголя, может быть применена ст. 22 УК РФ.
К таким состояниям относится абстинентный синдром. В состоянии отмены больной испытывает крайне интенсивную потребность в алкоголе в виде так называемого компульсивного влечения к нему. В данном исследовании лица 2 группы на момент совершения актуального правонарушения чаще находились в состоянии абстиненции (2,6%; 20,5%; Pi—0,013712). При совершении в таком состоянии преступления, связанного с попыткой добыть алкоголь, данное лицо безусловно может быть признано неспособным в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Применение ст. 22 УК РФ возможно и в тех случаях, когда у больных с ведущим диагнозом синдром зависимости от алкоголя возникают состояния с выраженными аффективными, психопатоподобными, неврозоподобными и иными расстройствами. На фоне подобных состояний возможно обострение патологического влечение к алкоголю.
Безусловным основанием для применения ст. 22 УК РФ является наличие у больного страдающего синдромом зависимости от алкоголя, выраженного в умеренной степени интеллектуально-мнестического снижения. При проведении экспертизы важно учитывать следующие обстоятельства. Во-первых, легкий вариант мнестического синдрома нередко претерпевает значительную позитивную динамику, поэтому если в момент проведения экспертизы его симптомы не обнаруживаются, это не значит, что они отсутствовали в момент совершения правонарушения. Во-вторых, расстройства памяти могут маскироваться банальным опьянением или абстинентным синдромом, что выражается в виде значительного расхождения между легкими формами опьянения или абстинентного синдрома в момент правонарушения и выраженной неспособностью подэкспертного фиксировать в памяти происходящие события. При наличии мнестических расстройств внешнее поведение не нарушено, но при этом отмечается неточная ориентация в месте, неспособность запомнить участников задействованных в данном правонарушении, отмечаются трудности воспроизведения основных нюансов преступления.
Нередко встает вопрос и о вменяемости-невменяемости больных, страдающих алкоголизмом, с интеллектуальным снижением, которые можно выявить у большинства больных со II стадией алкоголизма. Если эта патология достигла степени деменции, то такие лица признаются неспособными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Легкий вариант когнитивного расстройства всегда коррелирует с экспертным решением о вменяемости, но даже если лицо, совершившее ООД с более тяжелым вариантом когнитивного расстройства, вызванного злоупотреблением алкоголя, экспертное решение также склоняется к установлению вменяемости подэкпертного. Это не исключает, однако возможности признания некоторых пациентов с данным вариантом когнитивных расстройств невменяемыми (учитывается например, взаимосвязь между имеющейся патологией и совершенным подэкспертным ООД). Более тяжелый вариант когнитивного расстройства может также являться безусловным основанием для применения ст. 22 УК РФ,
Таким образом, в соответствии с общей стратегией Российской судебно-психиатрической школы судебно-психиатрическое экспертное заключение в отношении лиц с зависимостью от алкоголя должно выносится на основании комплексной оценки глубины и выраженности имеющихся психических расстройств, личностной патологии, наличия и структуры декомпенсации, а также основных наркологических синдромов (состояние опьянения, абстинентный синдром, патологическое влечение к алкоголю) в их соотношении с экспертной ситуацией и их влиянии на способность подэкспертного понимать в экспертной ситуации фактический характер и общественную опасность своих действий и (или) руководить ими.
![Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс]](/i/i/4602/209479.png "Клинико-биологическая оценка эффективности лечения абстиненции и раннего постабстинентного состояния у лиц, страдающих героиновой наркоманией [Электронный ресурс] Добровольский Александр Павлович")
