Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Формирование современных представлений о диагностике, клинических проявлениях и терапии тревожно-фобических расстройств 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика материала 35
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Характеристика основных видов лечения тревожно фобического расстройства
3.1. Краткосрочная групповая когнитивно-поведенческая психотерапия 38
3.2. Медикаментозная терапия 63
ГЛАВА 4. Результаты исследования
4.1. Оценка и сравнение степени выраженности психопатологической симптоматики в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения 65
4.2. Оценка и сравнение степени выраженности тревоги в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения 79
4.3. Оценка и сравнение ведущих копинг - стратегий в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения. 83
4.4. Оценка и сравнение иррациональных убеждений у исследуемых групп больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения 94
4.5. Изучение взаимосвязи между клиническими проявлениями и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами 103
4.5.1. Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической симптоматики и способами совпадающего со стрессом поведения у больных с тревожно-фобическим
4.5.2. Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью психопатологической симптоматики и иррациональными установками у больных с тревожно-фобическим
расстройствами 109
4.5.3. Изучение взаимосвязи между характером и выраженностью симптоматики у больных с тревожно-фобическими расстройствами 112
4.5.4. Изучение структуры взаимосвязи между клиническими проявлениями и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами 113
Заключение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Приложение 154
- Формирование современных представлений о диагностике, клинических проявлениях и терапии тревожно-фобических расстройств
- Краткосрочная групповая когнитивно-поведенческая психотерапия
- Оценка и сравнение степени выраженности тревоги в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения
- Изучение взаимосвязи между клиническими проявлениями и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами
Введение к работе
Актуальность темы. В связи с происходящими в последние 20 лет социально-экономическими изменениями в России, значительно повысился уровень заболеваемости расстройствами тревожно-фобиче-ского спектра.
Тревожно-фобическим расстройствам свойственны универсальный характер и высокая степень распространенности среди различных групп и популяций людей во всем мире. Цифры встречаемости этих расстройств среди населения колеблются от 0,6 до 2,7% (Вид В.Д., Попов Ю.В., 2006). Соотношение мужчин и женщин, страдающих тревожно-фобическими расстройствами, составляет примерно 1:4. Тре-вожно-фобические расстройства имеют под собой серьезную генетическую основу: страдающие агорафобией имеют до 20% родственников с подобным расстройством, а для генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность 50% у однояйцевых и 15% у разнояйцевых близнецов (Быстрицкий А. С, Незнанов Н. Г., Звар-тау Э. Э., 2006).
Организация и проведение лечебно-реабилитационной помощи больным с невротическими тревожно-фобическими расстройствами крайне затруднены и связаны с большими клиническими и организационными сложностями (Eaton W. W., 1995) Последние обусловлены прежде всего функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения тонкой дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.) (House A., Stark D., 2002). Это касается, прежде всего, заболеваний
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов способствуют формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации (Калинина А. Л., Полторак С. В., Соломонова С. В., 2003). Тревожно-фобические реакции дезадаптации часто проявляются на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, усугубляющее его соматическое состояние, заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность», вызывающая повышение чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005; Евсегнеев Р. А., 2010).
Один из постулатов лечения невротических расстройств — ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психо-фармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания невротических расстройств как непсихотических состояний психогенно-личностнои природы. Лечение истинных невротических расстройств может проводиться психотерапевтическими методами, особенно при небольшой давности, глубине и нестабильности невротических расстройств и настроенности больного именно на психотерапию (Сергеев И.И., 2003).
Однако, учитывая возрастающее число больных с тревожно-фобическими расстройствами, изменившиеся социально-экономические условия, в которых проводится лечение и успехи в применении новых лекарственных средств, возникает насущная потребность в
предложении оптимального сочетания фармакотерапии и краткосрочных методов психотерапии. Это необходимо для достижения максимально возможной эффективности лечения со снижением экономических затрат и в более короткие сроки.
Цель исследования. Разработать и внедрить оптимальные способы комплексной терапии тревожно-фобических невротических расстройств, а также исследовать их сравнительную эффективность.
Задачи исследования. Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:
Обосновать необходимость комплексного применения психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (алыгоазо-лам, клоназепам) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с тревожно-фобическими невротическими расстройствами.
Сравнить эффективность терапии пациентов с тревожно-фобическими невротическими расстройствами при применении фармакотерапии и комплексного лечения.
Оценить динамику выраженности тревожно-фобических невротических нарушений у пациентов, получающих медикаментозное лечение (альпразолам, клоназепам).
Научная новизна.
Исследована сравнительная эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при лечении тревожно-фобических невротических расстройств и комплексного лечения (фармакотерапия и психотерапия). Подтверждена высокая эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (групповой вариант) в лечении тревожно-фобических расстройств.
Показано, что наиболее эффективно при тревожно-фобических невротических расстройствах сочетание психофармакотерапии
(бензодиазепиновых анксиолитиков) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии.
3. Выявлена убедительная положительная динамика поведенческих нарушений с увеличением более адаптивных моделей поведения в результате сочетанного применения лекарственных средств (бен-зодиазепиновые анксиолитики) и психотерапии.
Практическая значимость. Полученные данные о клинике, течении и ремиссии в зависимости от применяемого метода лечения могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению тревожно-фобических невротических расстройств.
Применение в лечении этих состояний лекарственных препаратов и групповой когнитивно-поведенческой психотерапии снижает уровень тревоги и актуальности фобий, повышает адаптивные способности и социальную состоятельность больных в более короткие сроки и может быть рекомендовано для терапии тревожно-фобических расстройств в широкой практике.
Представленные в исследовании данные и выводы могут быть использованы в учебных программах повышения квалификации психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики, работающих с данным контингентом больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Эффективность психофармакотерапии бензодиазепиновыми анксиолитиками (альпразолам, клоназепам) при тревожно-фобических невротических расстройствах проявляется главным образом в симптоматическом действии (снижении уровня тревоги и напряжения).
Комплексное лечение психотропными препаратами (бензо-диазепиновые анксиолитики) и групповой когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет в более короткие сроки достичь не только
симптоматического улучшения, но и улучшения личностного функционирования больного, в частности через осознание больным психологических механизмов заболевания.
3. Групповой вариант когнитивно-поведенческой психотерапии обеспечивает формирование у больных более адаптивных моделей совладающего поведения.
Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, одна из которых в издании, внесенном в перечень, в котором могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005). Материалы диссертации были обсуждены на научной конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 15-17.02.2006 г.) и Юбилейной научной сессии (Санкт-Петербург, 14-18.05. 2007 г.). Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психиатрия» СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (29.04.2010).
Внедрение. Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психотерапевтической службы Поликлиники Метрополитена Санкт-Петербурга, а также включены в программы преподавания кафедры психотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Структура и объем работы. Объем диссертации — 182 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы включает 160 источников, из них 87 на русском и 73 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 11 графиками.
Формирование современных представлений о диагностике, клинических проявлениях и терапии тревожно-фобических расстройств
В связи с происходящими в последние 20 лет политическими и социально-экономическими изменениями в России, значительно повысился уровень заболеваемости расстройствами тревожно-фобического спектра. По традиционной отечественной систематике тревожно-фобические расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся многообразием клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности. Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, а также на другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, включающие посттравматическое стрессовое расстройство. Это группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения. Принятие критерия, что фоби-ческий объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозо-фобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяется, главным образом, при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.0 (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии). Фоби-ческая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобиче-ская тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин. — F40.0 Агорафобия. — F40.1 Социальные фобии. — F40.2 Специфические (изолированные) фобии. — F40.8 Другие фобические тревожные расстройства. — F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное. В настоящее время основой для диагностики тревожных состояний, разнесенных по разным рубрикам и подрубрикам МКБ-10 помимо дополнительных критериев, определяющих их специфику, является их соответствие основным критериям тревожно-фобических расстройств (F 40.0) и генерализованного тревожного расстройства (F 41.1). Критериями для диагностики тревожно-фобических расстройств (F 40.0) являются: 1. Тревога, обусловленная вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны. 2. Эти ситуации вызывают их избегание или страх. 3. Тревога может варьировать от легкой степени до ужаса. 4. Появление вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи. 5. Субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих. 6. Тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх. 7. Страх заболевания, если он связан с конкретной ситуацией, но не страх заражения (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) — тогда он относится к ипохондрическому расстройству (F 45.2). В случае сочетания тревоги и депрессии кодируется то, что развилось первым, или то, что явно преобладает. Остальные тревожные расстройства, разнесенные по другим рубрикам и подрубрикам, по существу определяются вышеперечисленными критериями (большинством из них или только частью) и дополнительными критериями, определяющими специфику того или иного тревожного расстройства. Таким образом, для агорафобии (F 40.0) специфическими критериями будет страх оказаться: 1. В людской толпе; 2. В общественном месте; 3. В какой-либо поездке, особенно самостоятельной, из дома, а также изменения привычного жизненного стереотипа. Агорафобией страдает не менее 1% населения, преобладают женщины (2:1) (Калинин В. В., 1993; Ковпак Д. В., 2000; Александровский Ю. А., 2004). Агорафобия может быть без панического расстройства (F 40.0), но может, а американские авторы считают, что всегда, начинаться или сопровождаться паническим расстройством (F 40.01). Социальными фобиями (F 40.1) страдает 3-5% населения (Дементьева Н. Ф., 1981; Дмитриева Т. Б., 1986). Начинаются они обычно в подростковом возрасте. Специфическим критерием является страх оказаться в центре внимания, совершая какие-либо действия, заранее предполагая отрицательную оценку окружающими этих действий. При этом больные согласны с тем, что этот страх иррационален и необоснован. Тем не менее, избежание социальных ситуаций, вызывающих тревогу, всегда выражено и может приводить к полной социальной самоизоляции. Специфические (изолированные) фобии (F 40.2) встречаются чаще, чем социальные (5-12%) (Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998). Расстройство может начинаться в раннем детстве (в 4-5 лет). Определяющим критерием является страх в рамках строго ограниченной ситуации. Состояние, в отличие от предыдущих, не сопровождается психопатологическими симптомами. Как и при социальных фобиях, избегание значимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни. К другим тревожным расстройствам (F 41) помимо уже описанного генерализованного тревожного расстройства (F 41.1), прежде всего, относится паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога — F 41.0), которое следует отличать от панических приступов в структуре других тревожно-фобических расстройств и депрессивных состояний. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2) диагностируется только в случае относительного равновесия этих проявлений или при их недостаточной обоюдной выраженности. Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги. Другие смешанные тревожные расстройства (F 41.4). Эта рубрика используется при коморбидности тревожного расстройства (F 41.1) с неразвернутыми проявлениями других расстройств из рубрик F 40-F 49.
Краткосрочная групповая когнитивно-поведенческая психотерапия
Современная когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает широкий спектр техник, ряд концептуальных допущений, широко распространенных, но часто оспариваемых, а также общую методологическую ориентацию. Существует три тенденции когнитивно-поведенческой психотерапии: «conterconditioning, contingency management, cognitive-behavior modification» — противообусловливание, управление обстоятельствами, когнитивно-поведенческая модификация.
Первая тенденция лучше всего представлена методом реципрокного торможения, или противообусловливающей терапией Джозефа Вольпе. Подход Вольпе базируется в основном на респондентном обусловливании проблем, связанных с тревогой. Его подход непосредственно основан на работах И. Павлова. Психотерапевтов, использующих техники противообу-словливания, включая последователей систематической десенсибилизации и тренинга ассертивности, лучше всего называть поведенческими терапевтами.
Вторая тенденция традиционно называлась поведенческой модификацией и была сфокусирована на оперантном обусловливании. Этот подход непосредственно основан на работах Б. Ф. Скиннера (1953; 1974) и связан с изменением обстоятельств, контролирующих поведение. За данным психотерапевтическим подходом также закрепилось название поведенческий анализ.
У третьей ветви поведенческой терапии нет столь отчетливого происхождения и явного лидера: она вставлена бихевиористами, наиболее склонными прибегать к когнитивным объяснениям поведенческих изменений и вызывающих их когнитивных техник. Эти психотерапевты (Beck A., Ellis A., Meichenbaum D.), известные в широких кругах как когнитивные бихевиористы, используют в своей работе широкий спектр процедур, включая остановку мыслей, когнитивное переструктуриование и систематическое разрешение проблем.
Границы, разделяющие когнитивно-поведенческую терапию и рацио-нально-эмотивные техники, достаточно расплывчаты. В действительности эти разграничения носят, возможно, всего лишь «академический» характер.
Большинство современных поведенческих терапевтов работают с техниками и теориями, соответствующими каждому из этих трех подходов. Отражая широкое многообразие определений и техник самой поведенческой терапии.
Когнитивно-поведенческое направление появилось вследствие недостаточности воздействий только на внешнее поведение пациента, и необходимости в ряде случаев модификации познавательной (когнитивной) сферы с целью повышения эффективности терапии. Когнитивную терапию объединяют с поведенческой эмпиричность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точной идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает.
Когнитивно-поведенческая терапия считается рациональной, быстрой и эффективной альтернативой психоаналитически ориентированной психотерапии, и ее результативность является доказанной (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 1996; МакМаллин Р., 2001; Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2005; Хайгл-Эверс А. и др., 2001).
Одним их основоположников когнитивно-поведенческой терапии считается Аарон Бек (Aaron Beck), на которого оказала влияние теория личных конструктов (personal constructive theory) Келли (Kelle, 1955) и идея, что пациент может стать для себя «ученым», исследующим свой собственный разум, а также идеи Адлера, Хорни и Салливана. Бек, вместе с Альбертом Эл-лисом, который независимо от него развивал рационально-эмотивную терапию (Ellis А., 1980) и Дональном Мейхенбаумом (D. Meichenbaum, 1985), считаются одними из «отцов-основателей» когнитивно-поведенческой терапии — зонтичного термина, которые охватывает этот широкий терапевтический подход и который используется в большей или меньшей степени как синоним когнитивной терапии. Слово «поведенческий» подчеркивает вклад теории обучения и классической поведенческой терапии. Первые теории, лежащие в основе когнитивно-поведенческой терапии, были относительно простыми, с небольшим акцентом на точном механизме образования симптома и его причине: просто в детском опыте пациента произошло «неправильное обучение» некоторым вещам. Акцент делался на текущем способе поддержания симптомов и «негативных познаниях» («negative cognitions»), которые в свою очередь генерировались неадекватными внутренними «схемами» — глубокими когнитивными структурами, организующими переживания и поведение. (В последнее время представление о «схемах» постоянно усложняется). Бек считал, что обнаружение и работа с негативными познаниями является более простым и коротким способом изменения по сравнению с психоанализом, и имеет больше теоретического смысла. Он считал, что отходит от «мотивационной» психоаналитической модели к модели «обработки информации», и в связи с этим смещал внимание с вопроса «почему» на то, «как» действует нарушенное психическое функционирование.
В своей классической форме (Beck, 1979; Hawton et al., 1989; Moorey, 1991), когнитивно-поведенческая терапия представляет собой краткосрочный, структурированный, нацеленный на решение проблемы метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать неадекватные сознательные мысли и убеждения, которые поддерживают его проблемы. Это лечение сначала осуществляется посредством обучения пациента когнитивной модели эмоций. Затем пациенту помогают увидеть негативные автоматические мысли, и после этого поощряют его к использованию логического испытания своих мыслей и их проверки реальностью, как во время сессий, так и в форме межсессионной домашней работы. Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла широкое применение при лечении невротических расстройств, при этом она относится к краткосрочным методам, а, следовательно, является экономически выгодным видом лечения, поскольку подавляющее большинство пациентов с невротическими расстройствами не может проходить длительное лечение, средняя продолжительность их пребывания в стационаре составляет от трех недель до одного месяца.
Когнитивно-поведенческая психотерапия интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить о себе и окружающих. Данный метод лечения фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения.
В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, т.е. он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.
Оценка и сравнение степени выраженности тревоги в исследуемых группах больных с тревожно-фобическими расстройствами до и после лечения
Примечание 1. SOM — Соматизация; O-C — Обсессивность-компульсивность; INT — Межличностная тревожность; DEP — Депрессив-ность; ANX — Тревожность; HOS — Враждебность; PHOB — Фобии; PAR — Паранойяльность; PSY — Психотизм; DOP — Шкала дополнительных значений; GSI — общий симптоматический индекс; PSI — индекс проявлений симптоматики; PDSI — индекс выраженности дистресса.
Примечание 2. ФТ — группа пациентов, получавших только фармакотерапию анксиолитиками (альпразоламом и клоназепамом). КТ — группа пациентов, получавших комплексную терапию: фармакотерапию и когнитивно-поведенческую групповую психотерапию.
Из табл. 1 видно, что у больных с тревожно-фобическими расстройствами до лечения степень выраженности психопатологической симптоматики и конфигурация симптоматического профиля, определяемые с помощью шкалы самоотчета SCL-90, оказались сходными по выраженности, как в группе респондентов, которым была назначена комплексная терапия: когнитивно-поведенческая групповая психотерапия и фармакотерапия анксиолитиками альпразоламом и клоназепамом, так и в группе исследуемых, получавших только медикаментозное лечение, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий (р 0,05), как по основным симптоматическим индексам, так и по отдельным клиническим шкалам опросника в обеих группах испытуемых.
Общий индекс выраженности психопатологической симптоматики, ее тяжесть GSI (General Symptomatica! Index), индекс проявления симптомати ки, или ее разнообразие PSI (Positive Symptomatical Index) и индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index) не обнаружили статистически значимых различий (р 0,05) между группами.
Таким образом, до лечения все больные с тревожно-фобическими расстройствами, вошедшие в исследование переживали дистресс, связанный с симптомами, с определенной регулярностью, и он проявлялся от умеренной до сильной интенсивности.
В целом, у испытуемых первой (фармакотерапия терапия) и второй (комплексная терапия) групп до лечения преобладали жалобы невротического регистра: симптомы, отражающие чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства, ощущения нервозности, внутреннего напряжения в сочетании с соматическими и моторными проявлениями («Тревожность» 2,19 ± 0,14 — в первой группе и 2,02 ± 0,12 — во второй группе); симптомы агорафобии, страхи фобической природы, связанные с транспортом, общественными местами, толпой и социофобические реакции («Фобии» 2,07 ±0,16 — в первой группе и 1,65 ± 0,13 — во второй группе); жалобы на сниженное настроение, угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии и другие депрессивные жалобы («Депрессив-ность» 1,70 ± 0,08 — в первой группе и 1,51 ±0,11 — во второй группе), в меньшей степени были выражены разнообразные соматоформные жалобы и соматические эквиваленты тревоги (жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы) («Соматизация» 1,52 ± 0,09 — в первой группе и 1,37 ± 0,11 — во второй группе); чувство личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах, самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, склонность к рефлексии и заниженная самооценка («Межличностная сенситивность» 1,32 ± ОД 0 — в первой группе и 1,26 ± 0,11 — во второй группе); навязчивые мысли и страхи, познавательные затруднения («Об-сессивность-компульсивность» 1,34 ± 0,09 — в первой группе и 1,24 ± 0,10 — во второй группе); и самыми низкими, а, следовательно, менее характерными для больных, вошедших в исследование оказались шкалы: «Враждебность» (0,93 ± 0,09 и 0,91 ± 0,09 соответственно), «Паранойяльность» (0,77 ± 0,09 и 0,77 ± 0,09 соответственно) и «Психотизм» (0,79 ± 0,08 и 0,70 ± 0,07 соответственно), т.е. жалобы психотического регистра, такие как: враждебность, подозрительность, идеи отношения, воздействия, галлюцинации и т.д.
Таким образом, до лечения пациенты, участвовавшие в исследовании, и получавшие в дальнейшем разные виды терапевтической помощи, войдя в обе группы, являлись изначально одной клинически гомогенной группой с преобладанием тревожно-фобической симптоматики невротического регистра, что позволило считать последующее сравнение между ними и оценку эффективности различных видов лечения корректным.
Сравнение результатов обследования с помощью опросника SCL-90 до и после лечения показало выраженное снижение уровня психопатологической симптоматики у пациентов с тревожно-фобическим расстройствами в обеих группах. Показатели по всем клиническим шкалам и симптоматическим индексам до и после лечения различались с высокой степенью статистической достоверности (р 0,001), что свидетельствует об общем симптоматическом улучшении, как критерии эффективности терапии медикаментозной и комплексной (табл. 2, табл. 3).
Изучение взаимосвязи между клиническими проявлениями и индивидуально-психологическими характеристиками личности больных с тревожно-фобическим расстройствами
Примечание 1. SOM — Соматизация; O-C — Обсессивность-компульсивность; INT — Межличностная тревожность; DEP — Депрессив-ность; ANX — Тревожность; HOS — Враждебность; PHOB — Фобии; PAR — Паранойяльность; PSY — Психотизм; DOP — Шкала дополнительных значений; GSI — общий симптоматический индекс; PSI — индекс проявлений симптоматики; PDSI — индекс выраженности дистресса.
Примечание 2. ФТ — группа пациентов, получавших только фармакотерапию анксиолитиками (альпразоламом и клоназепамом). КТ — группа пациентов, получавших комплексную терапию: фармакотерапию и когнитивно-поведенческую групповую психотерапию.
Из табл. 1 видно, что у больных с тревожно-фобическими расстройствами до лечения степень выраженности психопатологической симптоматики и конфигурация симптоматического профиля, определяемые с помощью шкалы самоотчета SCL-90, оказались сходными по выраженности, как в группе респондентов, которым была назначена комплексная терапия: когнитивно-поведенческая групповая психотерапия и фармакотерапия анксиолитиками альпразоламом и клоназепамом, так и в группе исследуемых, получавших только медикаментозное лечение, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий (р 0,05), как по основным симптоматическим индексам, так и по отдельным клиническим шкалам опросника в обеих группах испытуемых.
Общий индекс выраженности психопатологической симптоматики, ее тяжесть GSI (General Symptomatica! Index), индекс проявления симптоматики, или ее разнообразие PSI (Positive Symptomatical Index) и индекс выраженности дистресса PDSI (Positive Distress Symptomatical Index) не обнаружили статистически значимых различий (р 0,05) между группами.
Таким образом, до лечения все больные с тревожно-фобическими расстройствами, вошедшие в исследование переживали дистресс, связанный с симптомами, с определенной регулярностью, и он проявлялся от умеренной до сильной интенсивности.
В целом, у испытуемых первой (фармакотерапия терапия) и второй (комплексная терапия) групп до лечения преобладали жалобы невротического регистра: симптомы, отражающие чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства, ощущения нервозности, внутреннего напряжения в сочетании с соматическими и моторными проявлениями («Тревожность» 2,19 ± 0,14 — в первой группе и 2,02 ± 0,12 — во второй группе); симптомы агорафобии, страхи фобической природы, связанные с транспортом, общественными местами, толпой и социофобические реакции («Фобии» 2,07 ±0,16 — в первой группе и 1,65 ± 0,13 — во второй группе); жалобы на сниженное настроение, угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии и другие депрессивные жалобы («Депрессив-ность» 1,70 ± 0,08 — в первой группе и 1,51 ±0,11 — во второй группе), в меньшей степени были выражены разнообразные соматоформные жалобы и соматические эквиваленты тревоги (жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы) («Соматизация» 1,52 ± 0,09 — в первой группе и 1,37 ± 0,11 — во второй группе); чувство личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах, самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, склонность к рефлексии и заниженная самооценка («Межличностная сенситивность» 1,32 ± ОД 0 — в первой группе и 1,26 ± 0,11 — во второй группе); навязчивые мысли и страхи, познавательные затруднения («Об-сессивность-компульсивность» 1,34 ± 0,09 — в первой группе и 1,24 ± 0,10 — во второй группе); и самыми низкими, а, следовательно, менее характерными для больных, вошедших в исследование оказались шкалы: «Враждебность» (0,93 ± 0,09 и 0,91 ± 0,09 соответственно), «Паранойяльность» (0,77 ± 0,09 и 0,77 ± 0,09 соответственно) и «Психотизм» (0,79 ± 0,08 и 0,70 ± 0,07 соответственно), т.е. жалобы психотического регистра, такие как: враждебность, подозрительность, идеи отношения, воздействия, галлюцинации и т.д.
Таким образом, до лечения пациенты, участвовавшие в исследовании, и получавшие в дальнейшем разные виды терапевтической помощи, войдя в обе группы, являлись изначально одной клинически гомогенной группой с преобладанием тревожно-фобической симптоматики невротического регистра, что позволило считать последующее сравнение между ними и оценку эффективности различных видов лечения корректным.
Сравнение результатов обследования с помощью опросника SCL-90 до и после лечения показало выраженное снижение уровня психопатологической симптоматики у пациентов с тревожно-фобическим расстройствами в обеих группах. Показатели по всем клиническим шкалам и симптоматическим индексам до и после лечения различались с высокой степенью статистической достоверности (р 0,001), что свидетельствует об общем симптоматическом улучшении, как критерии эффективности терапии медикаментозной и комплексной (табл. 2, табл. 3).
