Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время травматические стрессовые события составляют существенную часть причин нервно-психических нарушений. Причем в целом ряде случаев психогенные психические нарушения выходят за рамки непосредственных реакций на вызвавшую их причину, получают дальнейшее развитие и сохраняются в своих проявлениях в течение продолжительного времени (Абабков В.А., Перре М., 2004; Boelen P., 2010).
В рамках классификации МКБ-10 это относится к разным вариантам расстройства адаптации и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Расстройства адаптации определяются как реакция на достаточно разнообразные стрессовые факторы, включая потерю близких, наличие тяжелой физической болезни, необходимость миграции. Распространенность подобных нарушений, в силу очевидной высокой частоты перечисленных факторов, достаточно широка и достигает 12-21% (Casey P. et al., 2001; Walsh J., Corcoran J. 2011). Однако в последние годы внимание исследователей привлекало в первую очередь ПТСР, для диагностики которого, согласно МКБ-10, определяющее значение имеет характер стрессовой ситуации, содержащей элемент непосредственной угрозы жизни (Александровский Ю.А., 2000; Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю., 2010). ПТСР в общей популяции составляет в целом от 1 до 12 % (Александровский Ю.А., 2000), среди пострадавших оно наблюдается в 50-80% (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 2002), и эти данные варьируют в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998).
Вместе с тем контингент пострадавших, у которых может развиться ПТСР, отличается определенной неоднородностью. Ведущую группу при этом составляют сами пострадавшие (Литвинцев С.В. и др., 2005; Бундало Н.Л., 2009; Снедков Е.В., 2009; Шамрей В.К. и др., 2011; Nemeroff C.B. et al., 2006), включая заложников (Краснов В.Н., 2005; Gordon J.G et al., 2009), лиц, оказавшихся в зоне стихийных бедствий и техногенных катастроф (Ошаев С.А., Стоянова И.Я., 2006; Kilic C. et al., 2006), пострадавших от террористических актов (Краснов В.Н., 2005, 2011; Rosen C. et al., 2005), подвергшихся сексуальному насилию (Цыганков Б.Д. и др., 2006). Однако высокий риск развития ПТСР характеризует и тех, кто находился в непосредственной близости от места катастрофы или испытал косвенное воздействие стрессора, например спасатели, родственники погибших или пострадавших, медицинский персонал, пожарные и просто очевидцы катастроф (Жорняк Е.С. и др., 2002; Тарабрина Н.В. и др., 2007, 2009; Pinkowish D., 2002; Agaibi С.Е. et al., 2005). При этом в литературе указанной группе до настоящего времени уделялось меньшее внимание.
Наряду с этим некоторыми авторами отмечено, что к развитию симптоматики ПТСР может приводить более широкий круг психотравмирующих событий (Waddington A. et al., 2003, и др.). Опираясь не только на характеристику стрессора, а, прежде всего, на индивидуальное переживание его последствий и клиническую картину расстройства, ряд исследователей установили ПТСР у подвергшихся уголовному преследованию, жестокому обращению в детстве (физическому, сексуальному и эмоциональному), пострадавших от дорожно-транспортных происшествий, мигрантов и вынужденных переселенцев, узников концентрационных лагерей и их потомков (Незнанов Н.Г., Телия К.К., 2000; Harvey A.G., Bryant R.A., 2000; Kessler, R.C. 2000; Stein, M.B., 2002; Beck J.G., Palyo S.A. et al., 2006; Yehuda R. et al., 2007; Gordon J.G, Asmundson P.D., 2009). К настоящему времени отсутствует однозначное представление о правомочности констатации ПТСР при всем многообразии указанных психотравмирующих воздействий, однако косвенным подтверждением отсутствия абсолютной роли характера стрессового воздействия служит тот факт, что при сходности последнего существуют различия в прогнозе развития ПТСР (Delahanty D.L., 2011). Тем самым подчеркивается значение анализа в каждом конкретном случае соответствующих факторов предрасполагающего характера (Колов С.А., 2010; Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я., 2010; Lpez-Ibor J. et al., 2005).
Особое место в ряду психотравмирующих воздействий занимает утрата лиц экстраординарной значимости. Несмотря на иную направленность психогенного фактора по сравнению с событиями, связанными с угрозой физическому существованию, данная ситуация воспринимается как соответствующая ей, поскольку включает компонент «непоправимого уничтожения личности» (Андрющенко А.В., 2000; O'Connor M., 2010; Jind L. et al., 2010; Elklit A. et al., 2010). Потеря значимого лица в результате смерти от быстро прогрессировавшего заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других ситуаций сопровождается ощущением полной утраты «Я», невозможности последующего восстановления и персистирующим отчаянием.
Вплоть до настоящего времени в литературе не представлен специальный и систематический анализ клинико-психопатологических и медико-психологических аспектов затяжных психогенных расстройств, развившихся после смерти близких. Между тем это представляется весьма существенным, как в связи с задачей разработки адекватных терапевтических подходов при лечении самих этих нарушений, так и с учетом комплексного негативного влияния последних на функционирование больных различного профиля, перенесших подобную микросоциальную травму (Круглов Л.С., 2005).
Цель исследования: повышение качества оценки клинических проявлений и медико-психологических характеристик пациентов с затяжными стрессовыми психопатологическими расстройствами как основы для их дифференцированной психофарамкотерапии и определения основных психотерапевтических «мишеней».
Для осуществления этой цели было намечено решение следующих основных задач:
-
Дать детальное клиническое описание основных вариантов затяжных стрессовых психопатологических расстройств, возникающих после смерти близких, и провести сравнительный анализ их клинической симптоматики.
-
Оценить возможность развития ПТСР после смерти близких, определить основные формы подобных нарушений и их взаимосвязь с тяжестью клинической симптоматики.
-
Провести сравнительный анализ медико-психологических характеристик при затяжных психогенных депрессивных расстройствах (ЗПДР), ПТСР и у перенесших смерть близких без стрессовых психопатологических расстройств.
-
Изучить влияние различных факторов, способствующих развитию затяжных стрессовых психопатологических расстройств после утраты близких.
Научная новизна работы. Впервые представлены подробные описания клинической феноменологии затяжных стрессовых психопатологических нарушений после утраты близких с использование шкальной оценки выраженности нарушений. Показана возможность формирования симптоматики ПТСР у пациентов, перенесших смерть близких. Выделены отдельные клинические формы данного расстройства, причем установлено, что развитие их конкретных вариантов находится во взаимосвязи со степенью тяжести ПТСР. Показано появление симптоматики «вторжения», «избегания» и повышенной возбудимости при затяжных стрессовых психопатологических расстройствах после смерти близких с существенным нарастанием этого явления при ПТСР. Также впервые установлена характерность диссоциативных нарушений для ПТСР, что отличает данную форму нарушений от других затяжных стрессовых психопатологических расстройств после смерти близких. Показана возможность не только увеличения после смерти близких медико-психологических показателей враждебности и агрессивности, но и смещение их акцента в пользу последней при развитии ПТСР. Установлено, что фактор ретравматизации и большей силы переживаний утраты однозначно способствует развитию и усилению тяжести затяжных стрессовых психопатологических расстройств, в то время как влияние возрастного фактора и степени родства находятся между собой в сложных взаимоотношениях.
Практическая значимость исследования. Полученные данные позволяют точнее диагностировать различные варианты стрессовых психопатологических расстройств после утраты близких, в том числе в соответствующих случаях устанавливать у пациентов симптоматику ПТСР. При возникновении последнего отмечена возможность сочетания его осевой симптоматики с коморбидными диссоциативными нарушениями, что требует учета в диагностическом процессе. Представленные данные о личностных и ситуативных проявлениях тревоги, а также медико-психологических показателях враждебности и агрессивности имеют значение в выделении критериев подходов к проведению психофармакологического лечения, а также «мишеней» психотерпевтического воздействия на профилактическом и лечебном этапах работы с перенесшими смерть близких.
Положения, выносимые на защиту
-
Затяжные стрессовые психопатологические расстройства после смерти близких включают непсихотические нарушения с преобладающим компонентом депрессии и симптомокомплексы, достигающие по своей феноменологии и выраженности ПТСР.
-
ПТСР после смерти близких характеризуется известным полиморфизмом проявлений, позволяющим выделить разные клинические формы и установить их взаимосвязь с различными степенями тяжести данного расстройства.
-
Наряду с нарастающим уровнем тревоги, затяжные стрессовые психопатологические расстройства после смерти близких характеризуются повышением значений комплексного медико-психологического показателя враждебности/агрессивности.
-
Личностные характеристики больных с затяжными стрессовыми психопатологическими расстройствами включают повышенный уровень показателей интровертированности, личностной тревожности, а также тенденцию к снижению мотивации.
-
Вероятность развития затяжных психогенных расстройств после смерти близких находится в прямой зависимости от факторов стрессовой ретравматизации и силы испытываемых переживаний. При этом уход из жизни матерей и детей является наиболее частым вариантом психогении, приводящей к указанным расстройствам, однако с разницей в тяжести последних в зависимости от возраста подвергшихся ее воздействию.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные результаты были представлены на ХIV съезде психиатров – Москва (2005), Международном конгрессе – Санкт-Петербург (2013); Всероссийской научно-практической конференции – Пенза (2007); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции – Санкт-Петербург (2011); Научно-практических конференциях с международным участием – Томск – Кемерово (2006), Санкт-Петербург (2011); Межрегиональных научно-практических конференциях – Иркутск (2005), Красноярск (2004, 2010, 2011), Барнаул – Томск (2006), Томск – Чита (2007), Томск (2010).
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в работу КГБУЗ ККПНД № 1 (психиатрическая больница г. Красноярска), ГБУЗ КПНД РХ (Хакасский психиатрический дневной стационар), Красноярский госпиталь ветеранов войн. Материалы работы используются также в учебных занятиях кафедры психиатрии и наркологии с курсом ПО и кафедры психологии и педагогики с курсом медицинской психологии, психотерапии и педагогики ПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа выполнена на русском языке объемом 189 страниц и включает введение, 6 глав (обзор литературы, материал и методы, четыре главы собственно результатов исследования), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (220 источников, включающих 127 русскоязычных и 93 иностранных), список сокращений и приложение. Работа иллюстрирована 9 клиническими примерами, 21 таблицами и 19 рисунками.
