Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о психотических синдромах в детском и подростковом возрасте (обзор литературы) 12
1.1. Общие вопросы: эпидемиология, этиология и классификация психотических состояний в детском и подростковом возрасте 12
1.2. Клиника психотических синдромов при различных нозологических формах 22
1.2.1. Галлюцинаторные синдромы 23
1.2.2. Бредовые синдромы 24
1.2.3. Синдромы иомрачнения сознания 27
1.2.4. Аффективные синдромы 30
1.3. Психофармакотерапия психотических синдромов 46
1.4. Применение психотерапии у детей и подростков с психотическими синдромами 55
1.5. Прогноз и катамнестические исследования психотических синдромов 62
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 68
2.1. Общая и социально-психологическая характеристика больных 68
2.2, Методы исследования 73
Глава 3 . Клиника психотических синдромов 75
3.1. Применение седуксенового (диазепамового) теста у больных
с психотическими синдромами 75
3.2. Клинико-психопатологические особенности психотических синдромов
при различных заболеваниях 80
3.2.1. Клинико-психопатологические особенности соматогенных
психотических синдромов 156
3.3. Возрастные особенности клинико-исихопатологических проявлений 161
3.4. Нозологическая специфичность психотических синдромов 171
Глава 4. Факторы, влияющие на возникновение психотических синдромов и их клиническую картину 179
4.1. Анализ наследственной отягощенности психическими заболеваниями 179
4.2. Анализ отягощенности преморбидного периода жизни 184
Глава 5 . Клинико-динамические особенности психотических синдромов 188
5.1. Синдромальная и нозологическая характеристика больных в группе динамического наблюдения 188
5.2. Клиническая динамика психотических синдромов 192
5.3. Клинические особенности астенических состояний 197
Глава 6. Возможности психофармакологического лечения психотических синдромов у детей и подростков 204
6.1. Общие принципы психофармакотераиии 204
6.2. Клинико-психофармакотерапевтическое обоснование использования психотропных препаратов 206
6.3. Описание схем психофармакологического лечения 220
6.4. Анализ эффективности лечения 226
6.5. Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии 229
6.6. Особенности психофармкотерапии соматогенных психотических синдромов 232
Глава 7 . Психологическая помощь ребенку и семье в структуре работы детского психиатра 239
7.1. Определение возможностей и границ психологической помощи 239
7.2. Работа с ребенком 243
7.3. Работа с семьей 255
7.3.1. Анализ семейной ситуации 255
7.3.2. Семейное психологическое консультирование 264
Глава 8 . Катамнестическое исследование психотических синдромов 278
Заключение 286
Выводы 294
Список литературы 298
Приложения 338
- Общие вопросы: эпидемиология, этиология и классификация психотических состояний в детском и подростковом возрасте
- Общая и социально-психологическая характеристика больных
- Анализ наследственной отягощенности психическими заболеваниями
- Синдромальная и нозологическая характеристика больных в группе динамического наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Психотическим синдромам у детей и подростков посвящены единичные работы. Н. Tolbert (1996) обращает внимание на связь между клинической картиной психозов и возрастом. В.В.Ковалев, Г.В. Козловская (1977), В.В. Ковалев (1985) дают феноменологическое описание синдромов в детском возрасте, в том числе и психотических, с точки зрения их возрастной динамики.
В работах по детской и подростковой психиатрии психотические бредовые и галлюцинаторные, а также синдромы помрачения сознания описаны в рамках различных нозологических форм (Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979, 1995; Исаев Д.Н., Александрова Н.В., 1983; Личко А.Е., 1989; Мясникова Н.А., Пушков В.В., 1992; Оудсхоорн Д.Н., 1993; Nissen С, 1975; Dawson К., Carter Е., 1998; Tabbane К., Charfi F., Dellagi L., Guizani L., BoukadidaL., 1999).
В последние годы в нашей стране растут показатели болезненности и заболеваемости психической патологией. По данным Т.Б. Дмитриевой (1999) в детской популяции возросли показатели болезненности реактивными психозами, шизофренией, эпилепсией с психозом и/или слабоумием; у подростков - реактивными психозами и эпилепсией с психозом и/или слабоумием; показатели заболеваемости у детей возросли за 5 лет более чем в 1,5 раза, в том числе: реактивные психозы - в 2 раза, эпилепсия с психозом и/или слабоумием в 1,6 раза, другие психозы - в 1,5 раза.
Современные исследования, посвященные аффективной патологии в детском и подростковом возрасте, также немногочисленны (Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина М.А., 2001) и касаются вопросов диагностики психотических депрессий в детском возрасте, их отличий от взрослых форм и принципов выявления групп риска (Кириченко Е.И., 1988; Гурьева В.Е., 1996; Калинина М.А., Козловская Г.В., Королева Т.Н., 1997; Гериш А.А., Иовчук Н.М., 1999; Kolvin I., Barrett М., Bhate S., Berney Т., Famuyivva О. et al., 1991; Levvinsohn P., Klein D., Seeley J., 1995; Goodyerl., Herbert J., Tamplin A., Altham M., 2000 и др.).
Литература по психофармакотерапии психотических синдромов в детском и подростковом возрасте весьма ограничена. Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психозов у детей и подростков (Оудсхоорн Д.Н., 1993; Каплан Г.И., Сэдак Б.Дж., 1994; Коффи Б.Дж., 1999, Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999; Kalogerakis M.G, 1983; Harrington R., 1992). Есть указания на возможности безопасного применения лития и трициклических антидепрессантов (Шевченко Ю.С., Данилова Л.Ю., 1997; Fetner Н., Geller В., 1992; Birmaher В., 1998), а также атипичных нейролептиков: рисперидона, оланзапина и кветиапина (Findling R., McNamaraN., Gracious В., 2000).
Очевидна недостаточная изученность клинических критериев и динамики психотических синдромов в рамках разных нозологических форм. Это объясняется малочисленностью катамнестических исследований больных, перенесших в детском и подростковом возрасте психотические состояния. Имеющиеся работы касаются в основном эндогенных аффективных расстройств (Иовчук Н.М., 1989, 1990; Каледа В.Г., 1998; Isaac G., 1991; Geller В., Luby J., 1997; Balkan Т., Papanicolaou G., Wernoth C., 1998; Duffy A., Alda M. et al., 1998).
Фундаментальные работы по психотерапии при психозах посвящены взрослым (Карвасарский Б.Д., 1985; Вид В.Д., 1993). Применительно к детскому и подростковому возрасту имеются указания о возможности использования когнитивной и поведенческой терапии (Alford В., Beck А., 1994; Chadwick P., Birchwood М., 1994), семейной терапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Комбринк-Грэхам Л., 1999), семейного консультирования (Wynne L., 2002) и психообразовательных программ (Rund В. et al., 1994). Но в целом литература по применению психотерапии у детей и подростков с психотическими состояниями немногочисленна и противоречива в описаниях подходов, оценке возможностей и эффективности, времени и возраста вмешательства (Jemerin J., Roebuck К., 1988; Warnke А., 1989; Chadvvick P., Lowe С, 1994 и др.).
Также единичны исследования, показывающие влияние различных факторов на клиническую картину, течение и прогноз заболевания, в том числе перенесенных в раннем возрасте вредностей, их связь с неблагоприятным течением шизофренического психоза и последующим клиническим восстановлением (Lewis S., Owen М., Murray R., 1989; O'Callaghan E., Gibson Т., Colohan H. et al., 1992; McNeil Т., 1995; Nicolson R., Malaspina D., Giedd J. et al., 1999).
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что работы по психотическим состояниям в детском и подростковом возрасте немногочисленны и в основном посвящены клинике психозов в рамках определенных нозологических диагнозов или групп. Малочисленны катам нестические исследования, результаты которых позволяли бы прогнозировать динамику течения заболевания и социальную адаптацию больных, у которых психотические состояния манифестировали в детском и подростковом возрасте. Неоднозначны, а во многом и противоречивы работы, изучавшие подходы к психофармакотерапии и психотерапевтическим воздействиям у детей и подростков с психозами. Практически нет анализа особенностей реакций семьи на психотические расстройства у ребенка и четких позиций и концепций помощи семье.
Все сказанное определяет актуальность данной работы.
Цель исследования. Систематическое комплексное изучение широкой совокупности психотических расстройств у детей и подростков, обосновывающее возможности построения общей схемы и конкретных алгоритмов медико-психологической помощи.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие конкретные задачи:
1. Описать клинико-психопатологические особенности галлюцинаторных, бредовых синдромов, аффективных расстройств психотического уровня, синдромов помрачения сознания и дефицитарных состояний.
Провести сравнительный клинико-психопатологический анализ психотических синдромов различного генеза.
Изучить возрастные особенности клинической картины психотических состояний.
Показать и оценить информативность диагностического седуксенового (диазепамового) теста у детей и подростков с психотическими расстройствами.
Выявить нозологическую предпочтительность различных психотических синдромов.
Сформулировать принципы и разработать дифференцированные схемы лечения; описать побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии психотических синдромов.
Определить и оценить возможности психологической помощи больному и его семье при психозах.
Провести клинико-катамнестический анализ психотических состояний, дебютировавших в детском и подростковом возрасте.
Научная новизна работы. Впервые в рамках систематического исследования с единой методологией исследована нозологическая структура психотических расстройств в детском и подростковом возрасте и выявлена нозологическая предпочтительность большинства психотических синдромов в этом возрасте.
Впервые в детской психиатрии подвергнут клиническому анализу патоморфоз психотических синдромов различного генеза, рассматриваемый в возрастном аспекте - от дошкольного до среднего подросткового. Это позволило выявить определенные возрастные феноменологические особенности психотических синдромов.
Феноменологический анализ на большом клиническом материале выявил ранее не описанные особенности клинической картины различных психотических синдромов. Суть этих особенностей состоит в появлении в детском, а иногда и в раннем детском возрасте «взрослых» симптомокомплексов или появление синдромов и форм заболеваний, редко описывавшихся в предшествующей литературе. Это явление обозначено как хронопатоморфоз психотических расстройств у детей и подростков.
Даны теоретические обоснования применения седуксенового теста и описаны его варианты специфические для детского возраста.
Впервые в систематизированном виде описаны реакции семьи на хроническое или рецидивирующее психотическое заболевание ребенка или подростка. Показано, что семья и все ее члены находятся в состоянии выраженного дистресса, приводящего к невротическим реакциям.
Обоснована необходимость психологической помощи семье в совладании с обусловленным болезнью ребенка семейным и индивидуальным дистрессом и направленной на повышение возможностей семьи в реабилитационной помощи ребенку.
Впервые проведен комплексный сравнительный катамнестический анализ (от 2,5 до 18 лет) психотических состояний, манифестирующих в детском и подростковом возрасте, подтвердивший выявленную в клинической работе нозологическую структуру психотических состояний, начинающихся в детском и подростковом возрасте.
Научно-ирактнчсская ценность работы. Дано подробное описание и выявлены определенные закономерности динамики бредовых, галлюцинаторных, аффективных, дефицитарных синдромов и синдромов помрачения сознания.
Для практической работы детского психиатра важны описанные в данной работе учет нозологической специфичности различных психотических синдромов, их динамика, варианты исходов и типы ремиссии, описанные в данной работе.
Установлены дифференциально-диагностические критерии астенического синдрома и его вариантов при экзогенных психозах и псевдоастенического синдрома при эндогенных психозах у детей и подростков.
Сформулированы общие принципы и специфические возрастные особенности психофармакотерапии психотических расстройств в детском и подростковом возрасте. Впервые на большом клиническом материале обоснованы и описаны дифференцированные схемы лечения каждого синдрома и их эффективность и безопасность. Обоснованы возрастные дозы и средние дозы препаратов, применяемых для лечения психотических состояний в детском и подростковом возрасте.
Впервые установлены особенности психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях в детском возрасте. Показаны возможности эффективного и безопасного лечения психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях, представляющие практический интерес для работы детских психиатров и педиатров и расширяющие возможности их сотрудничества.
Впервые описано применение седуксенового теста у детей и подростков, который оказался высоко достоверным и безопасным диагностическим инструментом. Применение этого теста существенно облегчает диагностику аффективных расстройств, позволяет выделить психотическую тревогу как проявление самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования различных психотических синдромов, протекающих с продуктивной симптоматикой, что способствует возможности оптимизации терапии.
Определены показания к психологической помощи и ее методы в условиях стационара и амбулаторного приема.
Показана необходимость специальной подготовки детских психиатров и клинических психологов по психологическому консультированию и семейной терапии.
На основании катамнестического анализа показано, что прогностическая оценка психотических состояний должна опираться на учет клинического варианта синдрома, его нозологической принадлежности, а также степени и качества участия семьи в лечебном процессе.
Основные положении диссертации, выносимые на защиту:
Психотические расстройства, наблюдаемые в современных условиях в детском и подростковом возрасте, характеризуются хронопатоморфозом, под которым понимается «омоложение взрослых» симптомов/синдромов с их возникновением в детском, а иногда и в раннем детском возрасте или появление синдромов и форм заболеваний, ранее редко встречавшихся и мало описанных в детской психиатрии. Эти идиопатические изменения в клинической картине, динамике, возрастной распространенности и предпочтительности, другие аспекты психических расстройств возникают в результате влияния множества факторов, связанных с научно-техническим и социо-культурным цивилизационным развитием.
Начало активного пубертатного периода является существенным патопластическим фактором, обуславливающим усиление негативных психотических расстройств.
Обратная динамика синдромов эндогенной природы характеризуется трансформацией в псевдоастенический синдром в рамках ремиссии или переходного периода формирования других синдромов.
Седуксеновый тест является надежным и безопасным диагностическим инструментом позволяющим выделить психотическую тревогу в качестве самостоятельного синдрома, а также расширить возможности более достоверного диагностирования не только аффективных, но и других продуктивных психотических синдромов.
Рациональный подбор психофармакологических препаратов позволяет эффективно и безопасно воздействовать на психотические расстройства при различных психических и тяжелых соматических заболеваниях в детском и подростковом возрасте.
В современных условиях психологическая помощь ребенку и семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями.
Психотическое заболевание ребенка является сильным индивидуальным и системным дистрессором, что обосновывает необходимость психологической помощи, как отдельным членам семьи, так и семье в целом. Помощь семье направлена на совладание с ситуацией и оптимизацию семейной помощи ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.
Основными прогностическими критериями хронических психозов являются: а) клиническая форма заболевания; б) нозологическая специфика синдрома; в) степень и качество участия семьи в лечении.
Апробация и внедрение. Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков» (Москва, 1996), X World Congress of Psychiatry (Madrid, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Дети России: насилие и защита» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь» (Москва, 1998), 14 Intern. Congress of the Intern. Assoc, for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, (Stokholm, 1998), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), научно-практической конференции педиатров России (Москва, 2000), Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001), научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия», детской городской больницы №1, детского отделения больницы №31 г. Санкт-Петербурга.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии МАПО, кафедры детской психиатрии и психотерапии МАПО.
Публикации. Результаты работы представлены в виде 30 печатных работ, в том числе 3-х учебных пособий.
Общие вопросы: эпидемиология, этиология и классификация психотических состояний в детском и подростковом возрасте
Термин «психоз». Психозы - выраженные формы психических расстройств, при которых психическая деятельность больного отличается резким несоответствием окружающей действительности, отражение реального мира грубо искажено, что проявляется в нарушениях поведения и проявлении в психозе не свойственных ей в норме симптомов и синдромов (расстройств восприятия, памяти, мышления, эмоциональности и др.) (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996). Дополнением этого определения может служить мнение Фейхтершдебена (цит. по Менделевич В.Д., 1999), что психоз - это психическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности и грубыми нарушениями критики.
Существуют разные подходы к пониманию термина «психоз». В клинической практике этому соответствует широко распространенное понимание психозов как состояний с уровнем расстройств более глубоким, чем эмоционально-невротический и личностный, т.е. с галлюцинациями, бредом, кататонией и/или нарушением сознания (Снежневский А.В., 1972, 1983). В судебной психиатрии критерии психоза дополняются степенью тяжести расстройств и вызванной ими социальной и поведенческой неадекватности (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995).
В клинической психиатрии взрослых понятие «психоз» указывает на синдром, характеризующийся спутанностью и инкогерентностью мышления, нарушениями восприятия и оценки реальности (например, галлюцинациями и бредом), некритичностью к своему состоянию, неадекватным и аномальным поведением, считает Д.Н. Оудсхоорн (1993). По его мнению, для того, чтобы охарактеризовать состояние пациента как психотическое, необходимо наличие, по меньшей мере, двух из вышеупомянутых критериев. Автор считает, что, в минимальный набор безусловных оснований диагностики психоза входят симптомы спутанности, галлюцинаций и нелепого поведения, при появлении таких симптомов у детей старше 5 лет состояние всегда должно расцениваться как психотическое.
Учитывая отсутствие единой и ясной точки зрения на понимание психозов, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психоз» не используется (Циркин С.Ю., 1999).
Эпидемиология. Эпидемиология психозов в детском возрасте по существу не изучена. Судя по отдельным исследованиям, некоторые виды экзогенных психозов, в частности инфекционные, у детей и подростков встречаются относительно чаще, чем у взрослого населения (Ковалев В.В., 1995).
Считается, что психогении являются самыми распространенными формами психической патологии (Гурьева В.Е., 1996). Г.Е. Сухарева (1959), отмечала, что психогении у детей составляют 80% от всех психических заболеваний. Есть мнение, что определить истинную распространенность психогенных расстройств у детей невозможно (Сердюковская Г.Н., 1990), поскольку приводимые в мировой и региональной статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистрированные случаи, что, естественно, не отражает истинного положения вещей (Гурьева В.Е., 1996).
Выявление биполярных расстройств у детей является трудной задачей (Ломаченков А.С., 1978; Jemerin J., Roebuck К., Philips I., 1988). Они встречаются намного чаще, чем диагностируются (Isaac G., 1991). Реальная распространенность биполярного расстройства в подростковом возрасте также не известна, но многие исследователи считают, что она не меньше, чем у взрослых (Carlson G., Kashani J., 1988; Lewinsohn P., Klein D., Seeley J., 1995). Трудность диагностики биполярного расстройства отмечается многими авторами (Gammon G., John К., Rothblum E., Mullen K. et al., 1983; Akiskal H., Maser J., Zeller P. et al., 1995).
Развернутые (большие) допубертатные депрессии описывались за последние двадцать лет очень редко, и в течение длительного времени эта тема остается предметом обсуждения (Оудсхоорн Д.Н., 1993). У детей до пяти лет процент таких форм депрессий не известен. По мнению некоторых авторов, к данной возрастной группе не применимы критерии DSM-III-R (Rosenthal P., Rosenthal S., 1984).
По некоторым данным у пациентов педиатрического стационара часто выявляются психические расстройства, среди которых ведущее место занимают депрессии (Белоконь И.А., 1984; Изачик Ю.А., 1985; Kashsi J., Lababidi Z., Jones R., 1982). В выборочной группе американских детей младшего школьного возраста было обнаружено 1,9% депрессий (Kashani J., Simonds J., 1979); в когорте девятилетних детей в Новой Зеландии, обнаружили 1,8% выраженных депрессий («большое депрессивное расстройство» по DSM-III-R; RDC) и 2,5% более легких депрессий («малое депрессивное расстройство», RDC) (Kashani J., McGee R., Clarkson S. et al., 1983). Процент расстройств был одинаков у мальчиков и девочек. Авторы приводят аргументы в пользу того, что у детей депрессия развивается лишь к возрасту шести-семи лет.
С помощью RDC (исследовательские диагностические критерии, предполагающие использование полуструктурированного интервью для выявления нарушений настроения у детей) (Spitzer R., Endicott J., Robins E., 1978) были описаны выраженные депрессии у детей, часть из которых сопровождалась депрессивным галлюцинозом. Исходя из клинической картины расстройства, семейного анамнеза и реакции на медикаментозную терапию, был сделан вывод, что и у детей, и у взрослых речь идет об одном и том же заболевании (Puig-Antich J., Chambers W., Halpern P. et al., 1979). Некоторые авторы, оценивая распространенность депрессивных расстройств у взрослых, указывают на 4,3% выраженных и 2,5% более легких форм депрессий (Weissman М., Myers J., 1978). Согласно их расчетам, вероятность развития тяжелой депрессии в течение жизни составляет 20%, а легкой - 9,2%. У женщин депрессии встречаются чаще, чем у мужчин (Weissman М., Klerman G., 1977). Распространенность депрессий среди 10-летних детей, согласно объединенным критериям DSM-ПІ для тяжелой депрессии и дистимии, которые слегка отличны от критериев DSM-III-R, составляет 1,7%.
Общая и социально-психологическая характеристика больных
В данном исследовании 85,1% больных составили дети и подростки мужского пола (табл. 1). Это объясняется несколькими обстоятельствами. Большую часть больных мы наблюдали в психиатрической клинике в отделениях для мальчиков. обследованных больных страдали различными формами шизофрении. Многие авторы, изучавшие детскую шизофрению, обращают внимание на преобладание лиц мужского пола (Симеон Т.П., 1948; Башина В.М., 1980 и др.). Большое число мальчиков среди больных детской шизофренией объясняется, по мнению некоторых исследователей (Сухарева Г.Е., 1955, 1974; Вроно М.Ш., 1971), преобладанием в детском возрасте непрерывнотекущих форм шизофрении, больше свойственных лицам мужского пола.
Как видно из таблиц 2 и 3, подавляющее большинство детей посещали обычные дошкольные и школьные учреждения, из чего следует, что периоду манифестации психоза предшествовал период относительно благополучного развития ребенка. Таблица 2
В школьном возрасте уже больше детей посещало специальные учреждения (табл. 3), в основном это касалось детей, отстававших в психическом развитии.
Состав семей больных детей представлен в таблице 4. В полных семьях воспитывалось чуть больше половины обследуемых больных. При этом биологическими были оба родителя только у 41% пациентов. Однозначно оценить значение этого аспекта трудно, т.к. на ребенка больше влияет психологический климат в семье и тип воспитания.
Как видно из таблицы 5, гармоничное воспитание было только в 17,8% случаях. В литературе подчеркивается важность социально-психологических и социокультуральных факторов в развитии психической патологии, но прямых доказательств их этиопатогенетической роли в развитии психозов у детей и подростков нет, хотя они могут играть провоцирующую роль в манифестации отдельных видов психозов (Пантелеева Г.П. с соавт., 1986; ЛичкоА.Е., 1989). Основным методом исследования являлся клинический метод, в рамках которого использовались - клинико-психопатологический, клинико-динамический и клинико-катамнестический методы.
Кроме того, использовались стандартизированные методы исследования. Клинические: 1. Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale- PANSS) (Kay S., Fizbain A., Opler L., 1987). Клинико-апамнестические: 2. Специально разработанная анамнестическая анкета. Структура анкеты (приложение 1) включает в себя: паспортные данные (пункты 1-6), анамнез жизни (пункты 7-22, 66-69), анамнез болезни (70-73). 3. «Таблица для оценки общей степени вредности в пре-, интра- и постнатальный периоды развития детей» по анамнестическим данным (Панасюк А.К., 1976), которая позволяет оценить влияние различных патогенных факторов в жизни ребенка на его психическое развитие. Таблица входит в анамнестическую анкету (пункты 23-65). 4. Опросник для родителей «анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) в двух вариантах - детском и подростковом, предназначенный для анализа семейного воспитания и причин его нарушения (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Эйдемиллер Э.Г., 1996). Клинико-каталшестические: 5. Специально разработанная карта катамнестического обследования (приложение 2). Клинико-психофармакологические: 6. Адаптированный и модифицированный для детей седуксеновый (диазепамовый) тест. Дополнительно использовались авторские Шкала Эмоционального Состояния и Опросник астении для клинико-психопатологического (феноменологического) описания отдельных групп больных (аффективными расстройствами и соматогенными психозами) (приложение 3).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю., 1975; Поллард Дж., 1982). Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), частоты встречаемости качественных признаков.
Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стыодента, а для сравнения парных (сопряженных) выборок (при анализе динамики клинической картины) применяли парный td-критерий Стыодента. При сравнении частотных величин пользовались %2-критерием Пирсона, для выявления возрастных особенностей клиники психических расстройств, доз используемых лекарственных препаратов и зависимости продолжительности терапии от состояния пациентов - коэффициентами линейной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (rs).
Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа - Statistica for Windows v.6.0.
Анализ наследственной отягощенности психическими заболеваниями
Для разграничения эндогенной депрессии, протекающей с тревогой, и «эндогенной» тревоги, сочетающейся с депрессивным (со сниженным настроением) настроением. В.А. Точиловым (1979) и Ю.Л. Нуллером (1981) был предложен седуксеновый (диазепамовый) тест. Суть теста сводится к тому, что психотропное действие дназепама проявляется, прежде всего, противотревожным эффектом и, если какие-нибудь симптомы полностью редуцируются, значит, они обусловлены тревогой. Появление сонливости, усугубление депрессивного аффекта или отсутствие терапевтического эффекта можно квалифицировать как тревожно-депрессивное состояние, в котором ведущим компонентом является депрессия. Эти два варианта результатов седуксепового теста можно назвать «классическими». Они определяют стратегию терапии: при тревожном варианте необходимо назначение, прежде всего, анксиолитиков, при депрессивном — антидепрессантов. В.А. Точилов (1992) подробно описал применение седуксепового теста при аффективных психозах у взрослых, выделив тревожный, депрессивный, промежуточный, деперсонализационный и астенический варианты.
У детей и подростков седуксеновый тест использован впервые. Он был проведен 137 больным (ПО человек в основной группе и 27 человек в дополнительной группе).
Методика проведения седуксепового теста у детей. Однократно внутривенно струйно (медленно!) вводилось от 2 до 10 мг (0,4-2 мл 0,5% раствора дназепама в 5 мл 5% раствора глюкозы). Доза препарата зависела от возраста, массы тела и общего состояния ребенка. Состояние больного оценивалось до и после проведения теста. Для фиксации эмоционального состояния использовались Шкала Эмоционального Состояния и Опросник астении.
Тревожный вариант. После введения или во время введения диазепама исчезала тревога, настроение становилось ровным или наступала эйфория. Больные охотно вступали в контакт, иногда становились многоречивыми. Мимика оживлялась. Многие больные рассказывали о прошлых страхах, волнениях, которые полностью исчезали или уже не содержали в себе эмоционального заряда. Появлялась потребность в деятельности, дети просили отпустить их в школу, домой, так как у них уже «все хорошо». У части больных сразу же появлялся аппетит.
Депрессивный вариант. После введения препарата больные становились сонливыми, в очень редких случаях засыпали. Депрессивный аффект оставался прежним, а, примерно у половины пациентов становился более выраженным. Больные, которые до проведения теста не могли объяснить свое состояние, высказывали идеи самообвинения и самоуничижения, некоторые впервые жаловались на тяжесть за грудиной или в других частях тела (чаще в области живота).
Астенический вариант. После введения диазепама больные становились вялыми, иногда немного сонливыми. Жаловались на слабость. Им трудно было сидеть в связи с миорелаксацией. Эмоциональное состояние практически не менялось.
Дисфорический вариант. После введения препарата сонливость не наблюдалась. Больные становились более напряженными, отмечался выраженный дисфорический оттенок настроения. На лице появлялась гримаса раздражения или злости. Модуляции голоса все время менялись. Больные обвиняли окружающих в своих неприятностях или поведении, порой кричали, порываясь куда-то идти, размахивали руками, бранились. Затем начинали плакать, считали себя покинутыми, вспоминали все обиды, постепенно успокаивались и засыпали. Параноидный вариант. Во время введения диазепама или через несколько минут больные испытывали чувство облегчения. Эмоциональное состояние практически не менялось, но больные охотно рассказывали о своих ранее скрываемых переживаниях. Чаще это были бредовые идеи отношения или преследования. Другие больные говорили о галлюцинаторных переживаниях, в основном вербальных, комментирующего или устрашающего характера. Дети младшего возраста говорили о зрительных галлюцинациях неприятного содержания. В этот момент их поведение имело соответствующий характер. В дальнейшем после теста больным, как правило, было легче обсуждать свои болезненные переживания
Синдромальная и нозологическая характеристика больных в группе динамического наблюдения
Синдром бредоподобного фантазирования (8 чел.) у 6 больных (75%) был отнесен к простой форме шизофрении, у одного к параноидной форме и у одного больного к экзогенно-органическим психозам. Галлюцинаторно-бредовой синдром (15 чел.) нозологически был представлен более разнообразно: экзогенно-органические психозы — 2 человека, интоксикационные — 1 человек, острые реактивные психозы — 1 больной, параноидная форма шизофрении у 3 пациентов, простая форма шизофрении у 8 больных, у большинства больных (73,3%) был диагностирован шизофренический психоз. Галлюцинаторный синдром (16 чел.) у 10 больных (62,5%) рассматривался в рамках простой и у одного — параноидной формы шизофрении, у 4 больных (25%) в рамках посттравматического и у одного — интоксикационного психоза. Таким образом, преобладающая часть бредовых и галлюцинаторных синдромов (р 0,05) относилась к шизофреническим расстройствам, более нозологически разнообразно был представлен только галлюцинаторно-бредовой синдром. Синдромы помрачения сознания.
Делириозный синдром (9 чел.) диагностировался в рамках экзогенных психозов: при экзогенно-органических психозах у одного человека, при интоксикационных у 8 больных (88,9%). Онейроидный синдром (7 чел.) был диагностирован в рамках шизофренических психозов у 6 пациентов (85,7%): у троих при простой шизофрении, у одного при кататонической шизофрении, у двух в рамках параноидной формы шизофрении. У одного был диагностирован реактивный психоз на органической основе. Синдром астенический спутанности у всех 3 больных протекал в рамках экзогенно-органических расстройств. При распределении по нозологическим диагнозам синдромов помрачения сознания была очевидна нозологическая предпочтительность: делириозный синдром и синдром астенической спутанности диагностировался в рамках экзогенных синдромов, преимущественно органических, онейроидный синдром в рамках шизофренических расстройств.
Аффективные психотические синдромы. Аффективные синдромы практически не диагностировались в рамках органических психозов, за исключением синдрома тревоги. Депрессивный синдром (астено-апатический вариант) у всех 9 человек протекал в рамках простой шизофрении
. Депрессивный синдром (бредовой вариант) диагностирован у троих больных из 5 в рамках эндогенных аффективных психозов, у одного при простой шизофрении, у одного при реактивном психозе. Депрессивный синдром (тревожный вариант) у 4-х больных из 8 протекал в рамках эндогенных аффективных психозов, у 2-х больных — при простой шизофрении, еще у 2-х больных - при реактивном психозе. Депрессивный синдром (меланхолический вариант) у 5 больных из 6 диагностирован при аффективном психозе, у одного - при простой шизофрении. Депрессивный синдром (дисфорический вариант) (группа 7 чел.) распределился следующем образом: у 2-х больных - при аффективном психозе, у троих при простой шизофрении, по одному больному при параноидной шизофрении и реактивном психозе. Синдром тревоги у 2-х пациентов из 10 протекал в рамках реактивного психоза, у восьми - при простой шизофрении. Другие продуктивные психотические синдромы
Синдром психического автоматизма (15 чел.) диагностировался в основном в рамках шизофренических расстройств: у 6 больных — при простой форме, у 7 больных - при параноидной форме и у двух - при экзогенно-органическнх психозах. Гебефренный синдром (10 чел.) был диагностирован только в рамках шизофрении. Негативные (дефицитарные) психотические синдромы. Синдром нарастающей шизоидизации (3 чел.) диагностирован в рамках простой шизофрении. Апатико-абулический синдром (23 чел.), синдром апатико-абулического дефекта (7 чел.), синдром олигофреноподобного дефекта (7 чел.) соответствовали простой шизофрении во всех клинических наблюдениях. Синдром органической деменции (6 чел.) соответствовал слабоумию в результате черепно-мозговых травм у всех больных.
![Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией [Электронный ресурс]](/i/i/4440/199618.png "Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией [Электронный ресурс] Евсеев Степан Викторович")
