Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема пограничных психических расстройств (ППР) в детском возрасте в последние годы приобрела исключительную социальную важность. Клинико-эпидемио-логические исследования констатируют существенный рост психических расстройств непсихотического характера в детско-подрост-ковой популяции, в том числе по группе психосоциально обусловленных нарушений (реактивные состояния, психосоматические расстройства, аномалии личностного развития). Среди дошкольников дети с нарушениями психического развития составляют 60% и более, а в школьном возрасте — 70—80% от общего числа учащихся (А.А. Баранов, 2001; В.Я. Гиндикин, Д.Н. Исаев, 2001; Г.В. Козловская, 2001; А.А. Северный, 2002, Ю.С. Шевченко, 2002; В.М. Волошин, 2005; Н.В. Вострокнутов, 2006). Снижение уровня психического здоровья отражается на социализации ребенка в ведущих сферах его социальных отношений, ограничивает возможности получения полноценного общего образования (Ю.С. Шевченко, А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1998; В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко, А.А. Северный, 2002; О.П. Шмакова, 2003). Так, по литературным данным, 1,8 млн. детей, проживающих в России в 1999 году (4,5% от их общего числа), нуждаются в условиях коррекционно-развивающего обучения. Из них 485,5 тысяч являются учащимися специальных (коррекционных) образовательных учреждений или специальных (коррекционных) классов общеобразовательных школ (Б.В. Белявский, 2000).
В МКБ-10 пограничные психические расстройства у несовершеннолетних представлены в рубриках "Расстройства психологического развития" (F-80 — F-89), "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" (F-40-F-46), "Органические психические расстройства" (F-00-F-09). При этом не определено, в какой степени и в какой форме перечисленные нарушения соответствуют пограничному уровню.
Клинико-психопатологические особенности пограничных психических расстройств в детском возрасте характеризуются рядом признаков, отражающих возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования, а именно:
отсутствие психических расстройств психотического уровня;
преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, включая реакции дезадаптации, астенические и аффективные расстройства;
сочетание расстройств функционально-динамического типа с расстройствами, связанными с нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства;
органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями, исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконтузионный синдромы;
отсутствие в силу личностной незрелости ребенка устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения.
Дальнейшая разработка проблемы типологической оценки ППР предполагает выделение нозологически-синдромальных и психосоциальных аспектов динамики и учет особенностей взаимоотношения с дизонтогенетическим созреванием психических процессов и социализацией детей. Наиболее неоднозначно решение этих вопросов при сочетании психических расстройств пограничного уровня с нарушениями возрастного психологического развития. Нередко ди-зонтогенетические формы психического развития, сопровождающиеся снижением интеллекта в сочетании с расстройствами речи, школьных навыков и нарушениями поведения, рассматриваются в рамках выраженных форм "Органических психических расстройств" или "Умственной отсталости".
Решение проблемы классификации ППР определяет выбор типа дифференцированного обучения для детей с непсихотическими формами психических расстройств и характер организационно-методического взаимодействия специалистов различного профиля при оказании им социальной, коррекционной и терапевтической помощи. Неадекватная тактика подхода к детям этой группы затрудняет клинико-диагностическую оценку психических расстройств, снижает эффективность лечебной помощи и социальной работы, прежде всего для учащихся общеобразовательных учреждений.
В целом дети с ППР характеризуются высоким риском сопутствующих нарушений поведения с фиксацией проявлений социально-педагогической запущенности, со склонностью к бродяжничеству и переходу школьной дезадапатции в более генерализованную форму социальной дезадаптации, включая риск совершения правонарушений. Однако по отношению к ним нельзя идти по пути социальных ограничений. Выбор реабилитационного похода в этих случаях заключается не в усовершенствовании превентивных и охранительных мер, а в создании дифференцированной системы клинико-диагностической, терапевтической и социально-психологической реабилитации.
Имеется ряд обстоятельств, затрудняющих развитие такой дифференцированной и комплексной системы:
требования "Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", выводящего детского психиатра из диспансеризации детей;
преимущественно социально-профилактический характер реабилитации детей с пограничными психическими расстройствами, которая осуществляется специалистами системы образования, социальной защиты, социально-правовой помощи без достаточного учета психопатологического аспекта проблемы; на практике это приводит либо к гипердиагностике, либо к сведению всего многообразия пограничных отклонений в психическом развитии к двум диагнозам — задержка психического развития (ЗПР) и общее недоразвитие речи (ОНР);
отсутствие в большинстве случаев у врачей-интернистов специального опыта в дифференциально-диагностической оценке пограничного психического состояния и в проведении соответствующих лечебно-реабилитационных мероприятий;
ориентация психиатров психолого-медико-педагогических комиссий и центров социально-педагогической поддержки преимущественно на работу с устойчивыми формами школьной неуспеваемости, обусловленными выраженными задержками психического развития.
Сегодня реабилитационный подход с дифференцированной системой клинико-диагностических, терапевтических реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами, проблемами школьной адаптации может быть обеспечен в системе образовательных учреждений компенсирующего вида с последующим направлением детей в общеобразовательную среду. Это требует как нового методического обеспечения и нового консультативно-диагностического алгоритма, так и терапевтических мер, сочетающихся со спецификой коррекционно-педагогических мероприятий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать принципы и методы медико-социальной помощи детям старшего дошкольного и младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами.
1. Изучение клинической картины пограничных психических расстройств у детей с выделением клинико-психологических факторов, определяющих нарушения социального функционирования в наиболее значимых сферах жизнедеятельности ребенка: семьи и школьного обучения.
Разработка типологии пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста на основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов.
Изучение закономерностей связи типологии пограничных психических расстройств с системой нейропсихологических и нейрофизиологических показателей, прогностически значимых для обеспечения консультативной и коррекционно-реабилитационной помощи детям с ППР.
Разработка принципов организационно-методического обеспечения медико-социальной помощи детям 6-11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.
Разработка дифференцированных полипрофессиональных программ медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида в соответствии с разработанной типологией пограничных психических расстройств.
Оценка эффективности медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с пограничными психическими расстройствами в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида.
1. Разработана типология пограничных психических расстройств
у детей 6—11 лет с обоснованием правомерности их выделения как
самостоятельного психопатологического расстройства на основании
социально-психологических, клинических и этиопатогенетических
критериев. Выделены структурные элементы пограничных психичес
ких расстройств у детей младшего школьного возраста, обуславли
вающие их возрастную специфичность и полисиндромальность:
несформированные по возрасту (возрастная незрелость) или нарушенные высшие психические функции;
обратимые формы отклонений возрастного психического развития;
функционально-динамические психические расстройства, обусловленные воздействием различных факторов (психогенный, органический);
нарушения личностного реагирования с проявлениями средо-вой психической дезадаптации.
2. Дано научно-методическое обоснование использования прин
ципов многоосевой диагностики для оценки пограничных психичес
ких расстройств у детей дошкольного и младшего школьного воз-
раста применительно к задачам консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной помощи в условиях компенсирующей образовательной среды.
Изучена специфика средовой (школьной) дезадаптации, обусловленная выделенными формами пограничных психических расстройств, и исследована связь пограничных психических расстройств, определяющих школьную неуспешность в младшем школьном возрасте, с несформированностью или асинхронией развития высших корковых функций.
Впервые разработана и апробирована модель коррекционно-реабилитационной помощи детям 6—11 лет с пограничными психическими расстройствами в условиях государственного образовательного учреждения "Начальная школа-детский сад" компенсирующего вида.
На основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования с использованием психопатологического, нейропсихологического и нейрофизиологического методов, разработана типология пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида.
Разработанная типология пограничных психических расстройств и принципы многоосевой диагностики могут быть использованы в работе психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК) при управлениях образования и в работе консилиумов образовательных учреждений.
Разработаны новые формы и средства организации службы психического здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста на примере модели коррекционно-реабилитационной помощи детям с ППР в условиях работы полипрофессиональной бригады (детский психиатр, невропатолог, педиатр, клинический психолог, логопед, педагог-дефектолог) на базе образовательного учреждения компенсирующего вида.
1. Пограничные психические расстройства у детей младшего школьного возраста, обучающихся в образовательном учреждении компенсирующего вида, представлены следующей типологией:
- задержанный по возрасту темп психического развития, включая парциальный инфантилизм как эмоционально-личностную незрелость; парциальную задержку как несформированность
отдельных компонентов высших психических функций и пограничную интеллектуальную недостаточность;
пограничные психические расстройства, связанные с ранним резидуаяьно-органическим поражением головного мозга, включая органические эмоционально-лабильные астенические расстройства (простой и осложненный церебрастенический симп-томокомплекс);
пограничные психические расстройства, обусловленные семейной депривацией, протекающие по типу острых или пролонгированных реакций на стресс и ретардированный вариант семейной депривации с преимущественно интеллектуальными нарушениями.
2. В основе этиопатогенеза выделенных форм пограничных пси
хических расстройств в детском возрасте лежат:
отклонения возрастного психического развития (несформирован-ность или асинхрония развития высших корковых функций);
органическая предиспозиция или "патологическая почва", обусловленная ранним органическим поражением головного мозга;
острое или длительное психогенно-стрессовое воздействие, включающее преимущественно различные формы семейной депривации.
Многоосевая клинико-психологическая диагностика пограничных психических расстройств в условиях образовательного учреждения компенсирующего вида должна осуществляться путем системного анализа результатов психопатологического, нейропсихологичес-кого и нейрофизиологического обследований.
Медико-социальная помощь детям с ППР реализуется как полипрофессиональная программа консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной деятельности, организованная по модульному принципу с междисциплинарным и межведомственным взаимодействием специалистов различных социальных практик (детский психиатр, клинический психолог, педагог-дефектолог, логопед, нейрофизиолог, социальный педагог).
Основные положения исследования обсуждались на международной конференции "Социальная работа с детьми и подростками группы риска" (Санкт-Петербург, 2001), научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Москва, 2001), на экспертных Советах по научно-исследовательским работам при Департаменте образования г. Москвы (2003, 2006), на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ "ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Рос-здрава" (2006), Всероссийской научно-практической конференции
"Актуальные вопросы детской психиатрии" (Саратов, 2006). Основные направления исследования содержатся в 20 опубликованных работах. Внедрена организационно-структурная модель профилактики школьной дезадаптации у младших школьников с пограничными психическими расстройствами на территории Юго-восточного административного округа г. Москвы. Теоретические и практические аспекты исследования разрабатываются в двух кандидатских диссертациях, выполняемых под руководством автора. На основании материалов исследования разработаны курсы "Пограничные психические расстройства у детей и подростков", "Клиника интеллектуальных нарушений" в рамках специализации "Клиническая психология" для психологов высших учебных заведений.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и включает: введение, 7 глав, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 рисунками, 8 диаграммами, 3 схемами, 5 клиническими иллюстрациями.
