Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 9
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования стр. 39
Глава 3. Психопатология и типология острых парафренных состояний стр. 44
3.1. Острые парафренные состояния с доминированием чувственного бреда стр. 46
3.2. Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо стр. 60
3.3. Острые парафренные состояния с доминированием конфабуляторных расстройств стр. 71
Глава 4. Клинические особенности течения шизофрении, протекающей с картиной острых парафренных состояний в приступах стр. 78
4.1. Клинические особенности рекуррентной шизофрении, протекающей с картиной острых парафренных состояний в приступах стр. 80
4.2. Клинические особенности приступообразно-прогредиентной шизофрении с неврозоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах стр. 84
4.3. Клинические особенности приступообразно-прогредиентной шизофрении с интерпретативным бредом,отражающим непрерывный характер течения процесса и острыми парафренными состояниями в приступах стр. 89
4.4. Клинические особенности приступообразно- прогредиентной шизофрении с дефицитарными и психопатоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах (юношеский вариант) стр. 100
Глава 5. Общие принципы терапии острых парафренных состояний стр Л14
5.1. Терапия острых парафренных состояний с доминированием чувственного бреда стр. 116
5.2. Терапия острых парафренных состояний с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клер ам б о стр. 124
5.3. Терапия острых парафренных состояний с доминированием конфабуляторных расстройств стр. 130
Глава 6. Обсуждение результатов стр.137
Выводы стр. 144
Список литературы стр. 149
- Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо
- Клинические особенности приступообразно-прогредиентной шизофрении с неврозоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах
- Клинические особенности приступообразно- прогредиентной шизофрении с дефицитарными и психопатоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах (юношеский вариант)
- Терапия острых парафренных состояний с доминированием конфабуляторных расстройств
Острые парафренные состояния с доминированием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо
Данный вариант острых парафренных состояний характеризуется сочетанием синдрома острого фантастического бреда, аффективных расстройств и выраженных проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо. Псевдогаллюцинации, бред воздействия и психические автоматизмы занимают значительное место в картине этого варианта острого парафренного состояния. Их преобладание определяет как характер и особенности синдрома фантастического бреда, так и структуру острого парафренного состояния в целом.
Острые парафренные состояния с преобладанием проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо можно подразделить на две подгруппы: острые парафрении с преобладанием псевдогаллюцинаций и острые парафрении с преобладанием бреда воздействия и психических автоматизмов. Кроме того, разнородность группы определяют различные соотношения острого чувственного и интерпретативного бреда в структуре острого парафренного синдрома, а также выраженность аффективных расстройств. На основании анализа клинического материала есть основание утверждать, что интерпретативный "механизм" бредообразования тяготеет преимущественно к бредовому варианту острого парафренного синдрома с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо, в то время как чувственный к псевдогаллюцинаторному.
Острые парафреиии с преобладанием псевдогаллюцинаций -15 наблюдений. Острые фантастически-бредовые состояния с выраженными галлюцинаторными (псевдогаллюцинаторными) расстройствами описывали К. Крафт-Эбинг [1890], Мендель [1888], Конрад [1885], С.С. Корсаков [1893], Т. Циен [1897], В.М. Бехтерев [1899], В.Х. Кандинский, В.П. Сербский [1912]. В 1933 г. Гальберштадт, дополнив крепелиновскую классификацию парафрений, выделил псевдогаллюцинаторную парафрению. В дальнейшем подобные состояния выделялись и описывались А.С. Тигановым [1966], Э.С. Петровой [1967], МЛ. Подобед [1969], Б.Д. Златман [1970], Л Л. Унгер, Б.В. Соколовой, К. А. Адильхановой [1971], В. А. Концевым, ТЛ. Платоновой [1974], В.И. Дикой [1985], И.Ю. Никифоровой [1991]. Анализ наших наблюдений показал, что особенности острых парафренных состояний с преобладанием псевдогаллюцинаций зависят от степени выраженности проявлений чувственного бреда и аффективных расстройств.
При развитии острых псевдогаллюцинаторных парафренных состояний со значительной выраженностью чувственного бреда, стереотип формирования развернутой парафренной картины в целом соответствует варианту острого парафренного состояния с чувственным бредом (9 наблюдений из 15-ти). В этих случаях проявления синдрома Кандинского-Клерамбо развиваются на фоне выраженных аффективных расстройств и чувственного бреда в виде синдрома инсценировки с его последующим фантастическим видоизменением. Преобладает галлюцинаторный компонент синдрома Кандинского-Клерамбо. Галлюцинаторные расстройства представлены чаще слуховыми "псевдогаллюцинациями", реже - зрительными. В
б] некоторых случаях они отличаются обыденным содержанием, а по мере нарастания остроты чувственного бреда и его фантастического видоизменения, приобретают фантастический характер. Фантастическое видоизменение псевдогаллюцинаций происходит достаточно быстро, в сроки от 1 до 3 дней. Однако, чаще всего псевдогаллюцинации сразу приобретают фантастическое содержание и представляют собой «диалог» с высокопоставленными лицами, божественными персонажами. Смысл «диалога» зависит от полюса аффективных расстройств: при маниакальном аффекте он возвеличивающий для больного, при депрессивном - уничижающий. Содержание псевдогаллюцинаций отражает общую фабулу чувственного бреда. Оно, как и фабула фантастического бреда, изменчиво: «слышимые» больным персонажи могут быстро сменять друг друга. Психические автоматизмы носят идеаторный характер и представлены мысленным общением с бредовыми персонажами. Дальнейшее развитие приступа обычно характеризуется углублением бредового восприятия, смешением аффектов, генерализацией бредового восприятия с формированием фантастически-бредовой дереализации/деперсонализации, нарастанием образности и сценоподобности фантастических переживаний, и, возможно, появлением онейроидных эпизодов. Компоненты синдрома фантастического бреда - бред величия и бред преследования - представлены неодинаково. Наибольшую выраженность имеет фантастический бред величия. Проявления персекуторного бреда выражены незначительно. Особенностью антагонистического бреда явилось преобладание его позитивного, доброжелательного компонента при маниакальном аффекте и негативного, недоброжелательного при депрессивном. При маниакальном аффекте лагерь сторонников является многочисленным, в нем преобладают высокопоставленные персонажи, которые «непосредственно» вступают в контакт с больным, в то время как недоброжелатели являются обычными людьми и находятся в ближайшем окружении. Персекуториые идеи тесно связаны с бредовым восприятием, появляются мгновенно, легко видоизменяются и имеют отношение к ближайшему окружению. При депрессивном аффекте ситуация носит обратный характер: лагерь недоброжелателей имеет масштабный характер, доброжелатели немногочисленны, находятся в ближайшем окружении. Персекуториые идеи более устойчивы, в них преобладает фабула осуждения, наказания с мегаломаническим оттенком. Таким образом, содержание псевдогаллюцинаций, как правило, не носит антагонистического характера: преобладают псевдогаллюцинаторные расстройства, содержание которых соответствует преобладающему аффекту. Фабулы бреда аналогичны варианту острых парафренных состояний с чувственным бредом: идеи мессианства, особых способностей, высокого происхождения, особого предназначения, фантастического любовника, сказочно-космического содержания, идеи самоуничижения, греховности, виновности, божественного наказания, вечных мучений, мировой катастрофы. Отличие заключается в том, что чаще встречается бред любовного содержания в сочетании с бредом особых способностей. На высоте состояния выражена кататоническая симптоматика, проявляющаяся стереотипным кататоническим возбуждением, импульсивными двигательными актами, эхолалиями, эхопраксиями или субступором.
Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть сходство психопатологической структуры псевдогаллюцинаторных парафрений с проявлениями чувственного бреда с картиной острых парафрений с чувственным бредом, которая усложняется расстройствами более тяжелого регистра, а именно псевдогаллюцинаторными. Однако, выраженность псевдогаллюцинаторной симптоматики и ее влияние на фантастический бред, позволяет отнести эти состояния в группу парафрений с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо.
Острые псевдогаллюцинаторные парафренные состояния с проявлениями иптерпретативного бреда имеют несколько иную психопатологическую структуру (6 наблюдений из 15-ти). Маниакальные проявления представляются монотонностью, высокомерием, самодовольством, претенциозностью. Депрессия, в которой преобладает тоскливо-апатический аффект с тревожным компонентом, может иметь витальный характер, но в целом характеризуется малым аффективным размахом. Псевдогаллюцинаторная симптоматика развивается постепенно, в течение 1-3 месяцев, в структуре острого чувственного бреда с большим удельным весом иптерпретативного бреда персекуторного содержания. Вначале псевдогаллюцинации имеют обыденное содержание, которое соответствует фабуле персекуторного бреда. Бред преследования носит несистематизированный характер, не имеет фиксированной системы доказательств и четкой логической разработки. Источником преследования считаются отдельные конкретные лица из ближайшего окружения, часто родственники. В структуре бредовых расстройств иптерпретативного характера прослеживается фабула бреда величия, высокого происхождения, чужих родителей, которые отражают содержание предшествующих сверхценных и паранойяльных идей. Фантастический характер псевдогаллюцинации приобретают параллельно с уменьшением интерпретативного компонента бредообразования и нарастанием чувственного, усилением выраженности фантастического бреда величия. Однако проявления чувственного бреда выражены неглубоко и представлены в его «рудиментарном» варианте [Н.Ф. Дементьева]. Бредовое восприятие и синдром инсценировки не развернуты, имеют тенденцию к формированию фабулы, конкретны и обыденны по содержанию. Антагонистический бред отличается малой степенью фантастичности и более обыденным, житейским, «приземленным» содержанием с вовлечением лиц ближайшего окружения, которые, как правило, принадлежат к группе недоброжелателей. Антагонистическая структура бреда не распространяется на проявления синдрома Кандинского-Клерамбо. В фантастическом содержании бреда и псевдогаллюцинаций звучит фабула мессианства, особой миссии, особых способностей, любовного содержания, глобальной виновности. Встречаются отдельные конфабуляторные расстройства в виде псевдогаллюцинаторных воспоминаний. Участие бреда воображения в образовании структуры псевдогаллюцинаторной парафрении с проявлениями интерпретативного бреда проявляется в виде формирования образных сценоподобных зрительных псевдогаллюцинаций, лишенных произвольности зрительных представлений, граничащих с бредоподобным фантазированием. Данные психопатологические феномены также носят характер фантастичности и соответствуют содержанию слуховых псевдогаллюцинаций.
Клинические особенности приступообразно-прогредиентной шизофрении с неврозоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах
В данную группу вошло 11 наблюдений с давностью заболевания от 1 года до 25 лет. Распределение больных по числу перенесенных приступов, по возрасту манифестации заболевания, по длительности парафренных приступов отражено в табл. 7-11 (стр. 108-112). Распределение по возрасту в данной группе было относительно равномерным.
Начало заболевания относилось к достаточно раннему возрасту, у половины больных - к 10-тилетнему, у другой половины к 12-14 тилетнему. У всех больных в этом возрасте появлялись континуальные аффективные колебания циклотимоподобного уровня, на фоне которых возникала неврозоподобная симптоматика, в дальнейшем приобретающая характер непрерывной. Наиболее частой картиной неврозоподобной симптоматики являлась обсессивно-фобическая: в большинстве случаев отмечалось развитие агорафобических расстройств, страха высоты, лиссофобии и «контрастных» навязчивостей. Часто возникала дисморфобическая симптоматика невротического уровня. Реже встречались «бесплодное мудрствование», навязчивые сомнения, сенесто-ипохондрические и деперсонализационные расстройства. Почти у половины больных возникали неразвернутые сензитивные идеи отношения, усиливающие на фоне субдепрессивных состояний. Возникновение данных расстройств ухудшало социальную адаптацию больных, приводило к снижению успеваемости. У большинства больных до развития манифестного приступа неврозоподобная симптоматика оставалась без существенной динамики. В 2 случаях еще до манифестации заболевания отмечалось усиление «охваченности» ею и присоединение новых фобий (мизофобии), а также появление навязчивых сомнений в виде неуверенности в завершенности собственных действий. У половины больных инициальный период характеризовался усилением склонности к фантазированию, постепенно приобретающему аутистический характер. В рамках фантазирования часто прослеживались идеи повышенной собственной значимости, особой роли, неординарных способностей, которые в дальнейшем наблюдались в картине парафренного психоза. Заболевание в половине наблюдений сопровождалась манифестацией аффективным приступом. В одних случаях он носил характер неглубокой затяжной апатической депрессии (около 2-х лет) с тревожным компонентом, раздражительностью, астеническими расстройствами. На фоне депрессии отмечалась более выраженная «охваченность» неврозоподобными расстройствами. В других случаях, когда депрессия имела значительную глубину и проявлялась тоскливым аффектом с витальным компонентом, бредом самообвинения, суицидальными мыслями, элементами острого чувственного бреда, неврозоподобная симптоматика утрачивала прежнюю актуальность, отходя на второй план. После редукции аффективного психоза неврозоподобные расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, сохранялись. В большинстве случаев больные поступали в высшие или средние учебные заведения, однако, учились с трудом из-за сохраняющихся аффективных и неврозоподобных расстройств. Второй приступ, следовавший за манифестным в среднем через 2 года, носил характер острого парафренного с преобладанием чувственного бреда. В одном наблюдении приступ протекал с картиной онейроидного помрачения сознания. В отдельных случаях особенностью острого парафренного состояния было наличие конфабуляторных эпизодов в виде ассоциированных псевдовоспоминаний. Длительность острых парафренных приступов составила от 3-х до 8-ми месяцев. Неврозоподобная симптоматика, отражающая непрерывный характер процесса, в картине психоза не наблюдалась. Выход их приступов во всех случаях сопровождался развитием депрессии длительностью около 2-х месяцев. Отмечалась практически полная критика к перенесенному психозу. Расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, оставались на прежнем уровне. У части больных с неврозоподобной симптоматикой в виде навязчивых сомнений по выходе из острого парафрепного приступа фантастические идеи особых способностей и особой миссии, составлявшие фабулу психоза, сохранялись. Однако, больные говорили об их тягостном характере, возникновении помимо воли и относились к ним с критикой, что свидетельствовало о трансформации бредовых расстройств в обсессивные.
В другой половине наблюдений манифестный приступ носил харакгер острого парафренного с преобладанием чувственного бреда. В отдельных случаях в структуре острого парафренного синдрома с чувственным бредом отмечались конфабуляторные эпизоды в виде ассоциированных псевдовоспоминаний. Длительность приступа составляла не более 6 месяцев. После манифестного приступа неврозоподобные расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, сохранялись. Фантастические бредовые идеи с фабулой мессианства, особых способностей, наблюдавшиеся в психозе, по выходе из него сохранялись, приобретая характер навязчивых мыслей. Критика к перенесенному психозу была неполной. Последующие парафренные приступы развивались, как правило, спустя 1 год после первого, характеризовались более длительным течением - до 6-ти месяцев и протекали по типу «клише». По выходе из приступа расстройства, отражающие непрерывный характер течения, оставались неизменными.
Клинические и психопатологические особенности развития острого парафренного приступа в данной группе наблюдений имели много общего: приступ начинался с маниакальных или депрессивных аффективных расстройств, продолжительностью от 2-х недель до 2-х месяцев. В момент развития психотических расстройств нередко происходила инверсия аффекта с депрессивного на маниакальный. В дальнейшем развивался синдром инсценировки, на фоне которого выявлялись острые интерпретации и бредовая интерпретативная ретроспекция. Особенность клинической картины острой иарафрении составляло внешне упорядоченное поведение при значительной глубине психопатологических расстройств. Больные были доступны в своих переживаниях, искали контакта с врачом. Синдром фантастического бреда характеризовался выраженными проявлениями персекуторного компонента с фабулой преследования, отравления, воздействия. Преследование осуществлялось с целью предотвратить великую миссию пациента. Содержание фантастического бреда величия было мегаломаническим, однако, в фабуле преобладали бредовые идеи конкретного, «земного» содержания (особые знания в определенной области, миссия по налаживанию взаимоотношений государств, преследование со стороны реально существующих организаций). Бредовые идеи персекуторного содержания под воздействием терапии редуцировались в течении 3 недель, в то время как проявления острого чувственного и фантастического бреда сохранялись длительное время (до 4-х месяцев). Бред величия по своей структуре постепенно приближался к обсессивным расстройствам: обнаруживались элементы критики, возникновение идей величия помимо воли, субъективная тягостность. Наряду с чувственным бредом на этапе редукции психоза выявлялись острые нестойкие интерпретации.
Клинические особенности приступообразно- прогредиентной шизофрении с дефицитарными и психопатоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса, и острыми парафренными состояниями в приступах (юношеский вариант)
В данную группу вошло 12 наблюдений с давностью заболевания от 3 до 13 лет. Распределение больных по числу перенесенных приступов, по возрасту манифестации заболевания, по длительности парафренных приступов отражено в табл. 7-11 (стр. 108-112). Обращает на себя внимание преобладание больных молодого возраста 100 (до 30 лет), что накладывает определенные особенности на клиническую и психопатологическую картины заболевания.
Начало заболевания относилось к детскому возрасту, в котором можно было выявить первые доманифестпые расстройства неврозоиодобного, психопатоподобного и аффективного кругов. В анамнезе у больных сензитивно-шизоидного склада выявлялись тревожно-фобическая симптоматика, гипоманиакальные и субдепрессивные состояния с «тусклостью» аффекта, у больных с мозаичной личностной структурой - различные поведенческие психопатоподобные реакции (уходы из дома, конфликтность, упрямство). В большей половине случаев уже в начальной школе отмечались трудности адаптации в коллективе, нежелание учиться, конфликтное поведение. Подростковый возраст характеризовался патологическим пубертатом, а также аффективными колебаниями циклотимоподобного уровня. У больных с сензитивно-шизоидным личностным складом в этот период резко нарастала пассивность, замкнутость, аутизация, появлялись сверхценные увлечения, аутистические фантазии. Наблюдалась дисморфобическая симптоматика; вычурные фобии. Наступала потеря интереса к учебе. У больных с мозаичной личностной структурой резко нарастали черты неустойчивого круга, что приводило к связям с асоциальными компаниями, раннему курению, алкоголизации, эпизодическим формам токсикомании и наркомании. Усиливались гедонистические установки, беспечность, безответственность. Часто больные прекращали обучение в школе. Дальнейшее продолжение образования осуществлялось при значительном «давлении» со стороны близких. Как правило, на первом-втором курсах больные оставляли высшие учебные заведения. По отношению к близкому окружению нарастала немотивированная грубость, отчуждение, неразвернутые идеи отношения, нередко наблюдались эпизоды шантажного поведения. Эти особенности усиливались на фоне углубления аффективных расстройств, как правило, психогенно спровоцированных (влюбленность без взаимности, отсутствие взаимопонимания со сверстниками). Данные проявления не подвергались обратному развитию. Манифестация заболевания протекала на их фоне. Длительность инициального этапа составила от 2 до 13 лет.
Манифестация заболевания у всех больных данной группы относится к молодому возрасту (до 25 лет). Более, чем у половины больных манифестный приступ возник в возрасте до 20-ти лет. Структура манифестного приступа у большинства больных (9-ти) носила характер острого парафренного синдрома с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Психопатологическая структура манифестного парафренного приступа с проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо по ряду особенностей отличалась от подобной в предыдущей группе, где преобладали больные зрелого возраста. Сами приступы отличались «полиморфной» структурой [В. А. Концевой, 1974]. Они характеризовались сочетанием и тесной взаимосвязью галлюцинаторно-бредовых расстройств и выраженных аффективных нарушений, преобладанием чувственного бреда над иитерпретативным, широким диапазоном психопатологических проявлений, нссистематизированностью и незавершенностью бредовых идей (синдромальный полиморфизм и синдромальная незавершенность -М.Я. Цуцульковская, В.Г. Каледа, 1998), преобладанием фантастического бреда величия над персекуторным. Манифестный приступ развивался с выраженных аффективных расстройств маниакального круга продолжительностью от 2 недель до б месяцев. В молодом возрасте (до 25 лет) они выражались в подъеме активности, уменьшении времени сна, психопатоподобными нарушениями (грубость, раздражительность), усилении 102 гедонистических установок или нарастании аутистических тенденций с формированием альтруистического мировоззрения, отраженного в творчестве больного. В зрелом возрасте (25-40 лет) мании сопровождались кверулянтскими тенденциями. Уже па этом этапе существенно менялось поведение больных, нарушение которого пока еще имело аффективный харакгер. На фоне аффективных расстройств возникал бред инсценировки, затем появлялась псевдогаллюцинаторная симптоматика, которая вначале имела обыденное содержание (чаще любовное) и сопровождалась феноменом открытости мыслей. В течение нескольких дней вербальные псевдогаллюцинации приобретали фантастический характер. Больные «начинали понимать», что «голоса» принадлежат высокопоставленным людям, божественным силам (президентам, актерам, святым, Богам и т.д.). Данные персонажи «оказывали» им поддержку, «сообщали» об исключительности больных, их особой роли, о своей влюбленности в них. Соответственно этому, в рамках чувственного бреда, трактовалось поведение окружающих людей, которые в глазах больных подчеркивали их исключительность, особую роль. Высказывания пациентов соответствовали психотическим переживаниям, что не вызывало затруднений в квалификации острого парафренного состояния. Выглядели больные возбужденными, растерянными, патетичными, экзальтированными. Мышление носило ассоциативно непоследовательный харакгер. Даже на высоте психоза периодически появлялась частичная критика к переживаниям, что отражалось в высказываниях больных. Они заявляли, что говорят «чушь», «ерунду», просили доктора не принимать их за сумасшедших. В молодом возрасте были часты попытки диссимулировать свое состояние.
У пациентов в возрасте до 25-ти лет развивались кратковременные эпизоды кататонического возбуждения с агрессивностью, стереотипными импульсивными действиями, римасничаньем, дурашливостью, негативизмом, повышением мышечного тонуса, симптомом «восковой гибкости». Они бесцельно передвигались по отделению, громко разговаривали. Такие больные были напряжены, злобны, недоступны. О расстройствах парафренного круга можно было судить только из спонтанных высказываний больных. Обычно, редукция кататонической, галлюцинаторной и бредовой симптоматики происходила в течение 1-го месяца. В дальнейшем имели место аффективные (маниакальные и депрессивные) расстройства, которые сохранялись в течение 6-12 месяцев. Особенностью более половины парафренных состояний являлось отражение в фантастических бредовых идеях инфантильных и гедонистических установок пациента, а также большой удельный вес кататонической симптоматики.
Терапия острых парафренных состояний с доминированием конфабуляторных расстройств
Как и в предыдущих группах, выбор терапевтической тактики в плане лечения острого парафренного состояния с доминированием конфабуляторных расстройств зависел от его психопатологической структуры, а именно соотношения в ней чувственного и интерпретативиого (идеаторного) видов бреда и преобладающего полюса аффективных расстройств.
При развитии острой конфабуляторной парафретш с выраженными проявлениями чувственного бреда и расстройствами маниакального круга препаратом выбора являлся типичный нейролептик инцизивного действия галоперидол, лечение которым целесообразно было начинать сразу с парентеральных способов введения - внутривенного капельного или внутримышечного в дозе 20 30 мг/сут. Однако, монотерапии галоперидолом чаще всего было недостаточно для купирования психотического состояния, особенно у пациентов молодого возраста с приступом острой конфабуляторной парафрснии в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении с дефицитарными и психопатоподобными расстройствами, отражающими непрерывный характер течения процесса (юношеский вариант), у которых маниакальное возбуждение сочеталось с выраженными кататоническими расстройствами и сопровождалось грубым психопатоподобным поведением с агрессией. В этих случаях более эффективным оказывалось сочетание терапии галоперидолом с атипичным нейролептиком оланзапином (зипрексой) в дозе 20 мг/сут или азалептином в дозе 250-300 мг/сут. Парентеральное введение галоперидола использовалось до 15-20 суток, в дальнейшем пациента переводили на пероральный прием. В эти сроки купировались кататонические расстройства, грубое психопатоподобное поведение как проявление мании, редуцировались эпизоды онирического конфабулеза, тогда как фантастический конфабуляторный бред, проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, чувственный бред, маниакальные расстройства сохранялись еще достаточно длительное время (до 1 года) и требовали продолжения нейролептической терапии. Усиление терапии комбинированием более 2 нейролептиков не давало положительного результата, лишь усиливало проявления побочных эффектов. Редукция психопатологической симптоматики происходила в следующем порядке: фантастический конфабуляторный бред, проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, маниакальные расстройства, соответствуя правильному порядку редукции психопатологических синдромов от расстройств более тяжелого регистра к более легкому.
Лечение острой конфабуляторной парафрении с проявлениями чувственного бреда и депрессивного аффекта наиболее эффективно проходило при сочетании парентерального введения аминазина в дозе 300-400 мг/сут и атипичного нейролептика рисполепта в дозе 6-8 мг/сут. Терапию аминазином целесообразно было продолжать не более 10-15 дней, а в дальнейшем применять азалептин в дозе 200-300 мг/сут в сочетании с рисполептом. Если острота приступа была не слишком выраженной и его развитие не сопровождалось значительным психомоторным возбуждением, аминазин можно было не использовать, и в качестве седативного и антипсихотического препарата сразу применять азалептин в дозе 200-300 мг/сут с постепенным наращиванием доз. Также эффективно было применение препарата из группы тиоксантенов - флупентиксола (флюанксола) в форме пролонга в дозе 40 мг внутримышечно один раз в две недели в сочетании с азалептином в дозе 200-300 мг/сут. По мере купирования остроты состояния и частично бредовой и псевдогаллюцинаторной симптоматики и более отчетливым выходом на первый план в статусе пациента расстройств депрессивного круга, было целесообразно назначение препаратов антидепрессивного действия. Применение трициклических антидепрессантов приводило к усилению бредовых и галлюцинаторных расстройств, поэтому более подходящими были такие препараты, как коаксил в дозе 37,5 мг/сут, а также нормотимик финлепсин в дозе 600-900 мг/сут как препарат, сглаживающий аффективные колебания.
Наиболее эффективное лечение острой конфабуляторной парафрении с маловыраженными аффективными расстройствами, минимальными проявлениями чувственного бреда и преобладанием идеаториых форм бредообразования в виде аутистического фантазирования заключалось в назначении комбинированной терапии двумя атипичными нейролептиками: рисполептом в дозе 8 мг/сут в сочетании с азалептином в дозе 250-300 мг/сут. Затяжной характер острого парафренного психоза требовал длительной терапии нейролептическими препаратами в высоких дозах (до 6-ти месяцев), что, однако, во всех наблюдаемых случаях давало лишь частичный положительный результат в виде уменьшения количества моторных и сенсорных психических автоматизмов, урежения псевдогаллюциЕіаторньїх расстройств, уменьшения охваченности пациента бредовыми переживаниями, внешнего упорядочивания поведения. Также можно было отметить некоторое уменьшение количества бредовой конфабуляторной продукции. По мере частичного уменьшения психотических проявлений в статусе пациента более отчетливо проявлялись аффективные расстройства, которые в большинстве случаев носили смешанный характер с преобладанием расстройств депрессивного круга. Депрессия носила характер апато-адинамической с тревожным компонентом, сопровождалась частичной критикой к своему состоянию в виде ощущения тягостности психотических расстройств. Выравнивание аффективного фона, уменьшение апатического компонента депрессии давало назначение препаратов антидепрессивного круга, таких как селективного стимулятора обратного захвата серотоиина коаксила в дозе 37,5 мг/сут или трициклического антидепрессанта анафранила в небольших дозах -50-75 мг/сут. При малой выраженности депрессивных проявлений и преобладании смешанного аффективного фона целесообразно было назначение нормотимика финлепсина в дозе 600-900 мг/сут.
Полной редукции психотической симптоматики ни в одном случае с развитием острой конфабуляторной парафрении с маловыраженными аффективными расстройствами и преобладанием идеаторных «механизмов» бредообразования не наблюдалось. Ремиссии имели низкое качество и сопровождались остаточной психопатологической симптоматикой. Прием нейролептической терапии пациенты должны были осуществлять пожизненно, причем дозы нейролептических препаратов, принимаемых в качестве поддерживающей терапии, оставались достаточно высокими: рисполепт 4-6 мг/сут, азалептин 150-200 мг/сут. Профилакгический прием финлепсина осуществлялся в диапазоне доз 900-1200 мг/сут.
