Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 32
Глава 3. Клиника и психопатология раннего манифестного эндогенного психоза и формирующегося в связи с ним процессуального детского аутизма
Часть 1 Клиническая типология манифестного эндогенного психоза 42
Часть 2 Сравнительный анализ психопатологии, клиники и течения процессуального детского аутизма при разных вариантах манифестного психоза 83
Глава 4. Особенности задержки психического развития при процессуальном детском аутизме 108
Глава 5. Комбинированная психофармакотерапия поведенческих и когнитивных нарушений при процессуальном детском аутизме 136
Заключение 161
Выводы 181
Список литературы
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Сравнительный анализ психопатологии, клиники и течения процессуального детского аутизма при разных вариантах манифестного психоза
- Особенности задержки психического развития при процессуальном детском аутизме
- Комбинированная психофармакотерапия поведенческих и когнитивных нарушений при процессуальном детском аутизме
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Материалом для исследования послужила невыборочная когорта больных в возрасте от 2 до 8 лет с детским аутизмом процессуального генеза, сформировавшимся вследствие перенесенного эндогенного психоза, начавшегося на первом-третьем году жизни.
Больные чаблюдапись и обследовались в период с 2001 по 2003 год в амбулаторном подразделении и дневном полустационаре для детей-аутистов отдела по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма НЦПЗ РАМН, где больные получали консультативную помощь по лечению или курсовую терапию по показаниям.
Диагностика детского аутизма проводилась по критериям адаптированной версии МКБ-10 (1994) (рубрика F 84.0 - детский аутизм), соотнесенным с критериями клинико-нозологического подхода, применяющимися в НЦПЗ РАМН (детский аутизм процессуального генеза). По МКБ-10 детский аутизм определяют как нарушение психического развития, которое характеризуется аутистической формой контактов с oкpyжaющимvi, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушениям социального взаимодействия.
В соответствии с критериями МКБ-10, клинический диагноз детского аутизма ставился при наличии трех основных качественных нарушений. Они включали: 1) нарушения социального взаимодействия: - выраженное нарушение способности к невербальным действиям (взгляд в глаза, реакции посредством мимики, позы и жестов); - невозможность установить соответствующие уровню развития больного отношения со сверстниками; - невозможность разделять удовольствие, интерес или успех с другими людьми; - отсутствие социальной или эмоциональной взаимности
2) нарушения способности к общению (по меньшей мере с одним из перечисленных признаков): - задержка развития или полное отсутствие речи (без попыток компенсировать недостаток невербальными способами общения); - выраженное нарушение способности начинать и поддерживать разговор (при любом уровне речевого развития); - стереотипное использование речевых оборотов; - отсутствие ролевой и подражательной (в раннем возрасте) игры
3) наличие стереотипных форм поведения (поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, приверженность определенным ритуалам, стереотипные манерные движения, повышенное внимание к деталям каких-либо предметов.
Для диагностики детского аутизма в соответствие с критериями МКБ-10 также было необходимо, чтобы задержка или нарушение развития проявлялись в возрасте до 3 лет хотя бы в одной из следующих сфер -социальном взаимодействии, речевом общении, символической или связанной с воображением игре.
Клиническая диагностика детского аутизма процессуального генеза основывалась также на критериях, разработанных в НЦПЗ РАМН В.М.Башиной (1999), которые включают совокупность клинических признаков, характеризующих клиническую картину и особенности развития заболевания: 1. возникновение у детей эндогенного психоза в первые 3 года жизни; 2. формирование состояний с картиной детского аутизма активном периоде болезни, так и после перенесения больными ранних приступов эндогенного психоза (шубов); 3. наличие в структуре состояний с картиной детского аутизма как позитивных психопатологических симптомов, так и нарушений развития; 4. одинаковая значимость этих двух рядов расстройств; 5. диссоциированный дезинтегративный дизонтогенез, характеризующийся: - диссоциацией - асинхронностью в развитии разных функциональных сфер психической деятельности ребенка (моторной, речевой, познавательной, эмоциональной, поведенческой); - дезинтеграцией, проявляющейся «переслаиванием» (одновременным сосуществованием) примитивных и более высоко организованными функции внутри каждой из сфер психической деятельности (В.М.Башина,1974).
Таким образом, критериями включения больных в клиническое исследование были следующими: 1) возраст от 2 до 8 лет; 2) соответствие критериям диагностики детского аутизма по МКБ-10 (F84.0); 3) соответствие критериям диагностики детского аутизма процессуального генеза, разработанным в НЦПЗ РАМН.
Критериями исключения явились: 1)текущие органические поражения ЦНС, хромосомная патология, нарушения обмена веществ, при которых могут выявляться аутистические симптомы (разные формы умственной отсталости (в том числе при синдромах Дауна, Х-ФРА), детский церебральный паралич, фенилкетонурия); 2) другие расстройства аутистического спектра (синдромы Ретта и Аспергера).
Для выполнения поставленных задач в работе использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический и ретроспективный методы исследования. Для определения глубины и структуры задержки психического развития, а также для оценки степени тяжести аутизма использовались также следующие психометрические шкалы (Приложение 1): 1) шкала оценки детского аутизма - Childhood Autism Rating Scale (CARS) (Schopler E., Reichler R.J., Renner B.R., 1988); 2) шкала развития - психолого-педагогический профиль -Psychoeducational Profile (PEP) (Schopler E., 1979); 3) шкала стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР) - оригинальная;
Для оценки динамики развития ребенка по разным сферам психической деятельности и выраженности позитивной психопатологической симптоматики в процессе лечения и определения эффективности терапии использовались следующие шкалы, в том числе оригинальные, которые были разработаны нами под руководством д.м.н. В.М.Башиной для решения задач исследования (Приложение 1):
Сравнительный анализ психопатологии, клиники и течения процессуального детского аутизма при разных вариантах манифестного психоза
Аффективные расстройства возникали при кататоно-регрессивном варианте психоза только в начале или на выходе из состояния. В начальном периоде психоза развивались тревожные состояния, сходные с проявлениями «основного шизофренического настроения» у взрослых больных. Для развернутого этапа психоза аффективные и другие продуктивные расстройства были нехарактерны. Психопатоподобные, в основном тяжелые, расстройства возникали на выходе из кататоно-регрессивных психозов на фоне формирующегося тяжелого олигофреноподобного дефекта. При полиморфно-регрессивном варианте психопатоподобные и в большинстве случаев депрессивные симптомы присутствовали на протяжении всего состояния. При кататоническом варианте психоза аффективные, преимущественно гипоманиакальные, и легкие психопатоподобные расстройства возникали на выходе из психоза и постепенно сменяли, «вытесняли» кататонические. При полиморфных психозах в зависимости от их подварианта на протяжении всего приступа преобладали психопатоподобные, депрессивные или тревожно-ажитированные проявления, а также часто возникали неврозоподобные расстройства.
Для каждого варианта манифестного психоза был характерен определенный тип течения заболевания (Рис.9). Так, при кататоно-регрессивном варианте манифестного психоза регредиентное течение было крайне редким (7%), преобладало (в 62% случаев) непрерывное злокачественное течение процесса. При полиморфно-регрессивном варианте частота встречаемости регредиентного течения увеличивалась и приближалась к половине случаев (47%). Доля больных с непрерывным злокачественным течением значительно уменьшилась и равнялась 18%. Кататонический вариант характеризовался достоверным преобладанием частоты регредиентного течения (59%) и крайней редкостью непрерывного злокачественного течения (5%).
При всех трёх перечисленных выше вариантах доля больных с волнообразным течением была примерно одинаковой-31%-36% случаев. К волнообразному типу течения были отнесены все случаи с повторными приступами, при которых дефицитарная симптоматика не усугублялась или нарастала умеренно, в то время как для непрерывного злокачественного течения было характерно быстрое нарастание тяжести дефицитарной симптоматики, и, главным образом, умственного недоразвития.
Полиморфный вариант существенно отличался от предыдущих по распределению больных с разными типами течения заболевания. При этом варианте манифестного психоза непрерывное злокачественное течение не наблюдалось. В 2/3 случаев имело место волнообразное течение, в 1/3 - регредиентное. Длительное персистирование позитивных психопатологических расстройств преимущественно легких регистров -психопатоподобных, аффективных, неврозоподобных что, однако, незначительно сказалось на тяжести задержки психического развития.
В общей группе у большинства больных к моменту последнего осмотра в структуре состояния помимо дефицитарных расстройств и задержки психического развития имели место позитивные (кататонические, аффективные, психопатоподобные, неврозоподобные) симптомы разной степени выраженности, что позволяло говорить о неполной ремиссии ( 41 человек, что составило 60% от числа общей группы). Полная ремиссия наблюдалась лишь у 6(9%) человек, а отсутствие ремиссии - у 9 (13%) больных. В 12 (18%) случаях состояние больных определялось как «переходное». У 10(15%) человек выраженность позитивных расстройств была незначительна, они возникали эпизодически или сохранялись постоянно, сближаясь с постприступными изменениями личности (нажитые гипомании, повышенная тревожность с легким возникновением страхов, манерность походки и др.). У 2 (3%)чел. невозможно было отграничить продолжающееся течение психотического приступа и начало становления ремиссии в связи с постоянными изменениями состояния со значительным утяжелением позитивных, преимущественно кататонических, расстройств.
Выраженность задержки психического развития и тяжесть аутизма при разных вариантах манифестного психоза
Выраженность задержки психического развития у больных определяли в среднем в возрасте 5 лет, большая часть из них находилась к этому времени в периоде формирования ремиссии. Средний возраст больных в группах колебался от 4 лет Юм. до 5 л. 7 мес. Достоверных различий между группами в значениях среднего возраста на момент определения задержки психического развития выявлено не было. При этом были выявлены достоверные различия в выраженности задержки психического развития между группами (Рис.10). Выраженность задержки психического развития уменьшалась от -3,6 возрастного порядка (или года) при кататоно-регрессивном варианте до -0,8 возрастного порядка - при полиморфном.
Одновременно с определением задержки психического развития у 44 больных из числа обследованных была определена тяжесть собственно аутистических проявлений. Оценка проводилась по шкале CARS (Рис. 10). кататонический варианты психоза различались по тяжести аутизации минимально (40 и 39 баллов соотвественно), причем в обоих случаях указанные значения относились к умеренно-тяжелой степени аутизма. У больных, перенесших полиморфные приступы, тяжесть аутизма также была значительной (умеренный аутизм, пограничный с умеренно-тяжелым). При этом варианте манифестного психоза отмечается выраженное несоответствие между значительной выраженностью собственно аутистических проявлений и минимальной задержкой в развитии. Таким образом, полиморфные приступы оказывают большее влияние на формирование аутистических расстройств, нежели на тяжесть задержки психического развития.
Кроме определения средних значений задержки психического развития при разных вариантах манифестного психоза, также при каждом их них был высчитан средний психический возраст больных. Психический возраст определяет, какому реально возрасту при нормальном развитии ребенка соответствуют возможности и приобретенные навыки ребенка, отстающего в развитии. Таким образом, было выявлено, что дети с кататоно-регрессивным вариантом психоза к 5,5 годам жизни достигли развития 2-хлетнего нормального ребенка (Рис.11,12). Треть из них оставалась неопрятными, почти никто не пользовался фразовой речью, а многие не могли произносить и отдельные слова.
Особенности задержки психического развития при процессуальном детском аутизме
При смягчении кататонического возбуждения присоединялись психопатоподобные расстройства, преимущественно в виде оживления примитивных влечений и агрессивности, аффективные симптомы (лабильность аффекта или его смешанный характер), страхи. Наличие на выходе из психоза психопатоподобных расстройств не являлось прогностически благоприятным признаком и сочеталось с тяжелым умственным недоразвитием. В большинстве случаев течение заболевания приобретало непрерывный злокачественный или волнообразный, с частыми обострениями, характер с формированием тяжелого интеллектуального (олигофреноподобного) дефекта и отсутствием фразовой речи, а в 1/3 случаев - навыков опрятности. В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 2 годам. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.
Полиморфно-регрессивные психозы были менее тяжелыми в сравнении с кататоно-регрессивными. Они начинались в середине второго года жизни и почти в половине случаев после психогении. Им чаще предшествовали опережающее речевое развитие и легкая аутизация. Психотическому состоянию сопутствовали явления регресса, развивающегося быстро или постепенно. Во всех случаях утрачивалась речь при сохранности навыков опрятности. Кататоническое возбуждение и другие продуктивные (в основном психопатоподобные и депрессивные) симптомы были в равной степени выражены. Отличительными признаками этого варианта психоза являлись: - присутствие аффективных и психопатоподобных расстройств в течение всего психотического состояния; - прерывистость состояний кататонического возбуждения, флюктуирующий характер отрешения; - возникновение эпизодов кататонического возбуждения чаще не аутохтонно, а на высоте аффективных вспышек с психопатоподобным поведением; сохранность интереса к окружающему, примитивных желаний и стремления к их удовлетворению.
Полиморфно-регрессивные психотические состояния могли быть относительно короткими или затяжными. Регресс мог быть быстрым и сочетался с более выраженным кататоническим возбуждением, либо постепенным, с меньшей глубиной кататонических расстройств и возникновением эпизодов кататонического возбуждения лишь на высоте + аффективных вспышек. Психопатоподобные расстройства имели место у всех больных. Аффективные нарушения были представлены тревожно ажитированными состояниями и депрессиями, маскированными психопатоподобными расстройствами.
Выход из психоза был постепенным и характеризовался уменьшением выраженности кататонических и психопатоподобных расстройств, восстановлением фразовой речи, упорядочиванием поведения. Почти у половины больных течение заболевания было регредиентным, у 1/3 волнообразным. В среднем к 5 годам психический возраст больных этой группы соответствовал 3 годам. Все больные были опрятны, почти половина больных пользовалась для общения фразовой речью. Отмечалась выраженная диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности.
Кататонический вариант манифестного психоза (с остановкой психического развития) был более легким по сравнению с предыдущим! вариантами, для которых было характерно развитие регрессивных проявлений. Они развивались в большинстве случаев аутохтонно на фоне преимущественно задержанного развития речи и легкой аутизации в доманифестном периоде. Кататонические психотические состояния манифестировали более чем у половины больных в возрасте 12 месяцев, значительно реже - в первом полугодии второго года жизни. Эти психозы носили стертый характер и развивались исподволь, так что было трудно точно определить возраст больных к моменту начала заболевания, разграничить начальный и развернутый этапы психоза. Проявления регресса не выявлялись. Состояние определялось наличием легкой или средней тяжести кататонической симптоматикой и остановкой в психическом развитии, приостанавливалось развитие речи и овладение новыми навыками. Кататоническое возбуждение эпизодически возникало у большинства больных, было непостоянным и неглубоким. Состояния моторного возбуждения можно было прервать, привлечь внимание ребенка. Стертые кататонические расстройства в виде стереотипии в моторике, игре, речи, и стойкого негативизма присутствовали постоянно. Состояние больных было нетяжелым, больше половины их начинали посещать дошкольные учреждения и адаптировались в них, несмотря на отсутствие у них экспрессивной речи. Кататонические психотические состояния были затяжными, их продолжительность приближалась к 3 годам. Выход из психоза был также затяжным.
В отличие от полиморфно-регрессивного варианта, психопатоподобные расстройства не сопутствовали кататоническим с момента развертывания психоза, а возникали при уменьшении тяжести кататонических расстройств, как бы сменяя их. После исчезновения симптомов кататонического возбуждения они могли легко появляться вновь на высоте истероформных реакций.
Комбинированная психофармакотерапия поведенческих и когнитивных нарушений при процессуальном детском аутизме
С целью коррекции задержки психического развития и в соответствии с одной из задач настоящего исследования -разработать и апробировать метод комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и нейропротектора церебролизина у пациентов с процессуальным детским аутизмом разных степеней тяжести -было проведено специальное клиническое исследование. Оно выполнялось как открытое сравнительное в 2 группах больных (с легким/умеренным аутизмом (оценка по шкале CARS в пределах 30-36,5 баллов) - 9 человек и с тяжелым аутизмом (оценка по шкале CARS баллов - 37 и более баллов) - 13 человек, сопоставимых по возрасту. В группе больных с легким/умеренным аутизмом было 5 человек с кататоническим вариантом манифестного психоза, по 2 - с полиморфно-регрессивным и полиморфным вариантами. Больных с кататоно-регрессивным вариантом манифестного психоза в этой группе не было. В группе больных с тяжелым аутизмом у 6 человек имел место кататонический вариант манифестного психоза, у 4 - полиморфный и у 3 -кататоно-регрессивный. Больных с полиморфно-регрессивным вариантом манифестного психоза в этой группе не было.
Больные обеих групп получали комбинированную терапию в течение 30 дней. В зависимости от выраженности позитивных расстройств больные получали базисную нейролептическую терапию (этаперазином, трифлуоперазином, эглонилом, тизерцином, неулептилом). Одновременно с нейролептической терапией больные обеих групп получали курсовое лечение церебролизином. Курс лечения включал 15 внутримышечных инъекций, проводившихся через день, в дозе 1,0 мл.
Состояние больных оценивалось дважды: до начала терапии церебролизином и после его окончания (0 день и 30-й день исследования), проводилась стандартная количественная оценка уровня психического развития, обучаемости, тяжести аутизма и выраженности кататонических расстройств по шкалам: стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР); шкале оценки обучаемости, шкале оценки детского аутизма (CARS); шкале кататонии (для детского возраста).
Терапевтический эффект комбинированной терапии нейролептиками и церебролизином, применявшейся по указанной выше методике, был оценен как достоверный по шкалам оценки тяжести аутизма (CARS) и стандартизованной оценки уровня психического развития (СОУПР). В группе тяжелого аутизма достоверно снижалась тяжесть аутизма и задержка психического развития, тогда как в группе легкого/умеренного аутизма не происходило достоверного уменьшения тяжести аутизма, но также смягчалась задержка психического развития.
Оценка эффективности терапии по шкале общего клинического впечатления (CGI) выявила преобладание положительных клинических эффектов в обеих группах (легкого/умеренного и тяжелого аутизма) - в 78% и 84% соответственно. В группе легкого/умеренного аутизма наблюдалось только значительное улучшение (78%), а в группе тяжелого аутизма имело место также очень значительное и минимальное улучшение, хотя преобладало также значительное улучшение (53%).
Переносимость терапии была удовлетворительной. Комбинированная терапия не вызывала увеличения тяжести резидуальных и текущих (острых) кататонических расстройств, а в группе тяжелого аутизма вызывала достоверное снижение тяжести резидуальных кататонических расстройств.
Комбинированная терапия обусловливала значительные (на 0,2 возрастного порядка за 1 мес. проведения терапии) положительные сдвиги в психическом развитии больных обеих групп. Таким образом, использование комбинированной терапии уменьшает задержку психического развития больных с разной тяжестью аутизма. Использование данного метода терапии у больных с тяжелым аутизмом приводит к значимым положительным сдвигам в развитии игровой деятельности, импрессивной речи и мышления на 0,2-0,3 возрастного порядка, а у больных с легким/умеренным аутизмом - к скачку в развитии экспрессивной речи на 0,5 возраст го порядка.
Исходя из сказанного, комбинированную терапию, включающую нейролептики и церебролизин (применяемый по указанной схеме), рекомендуется использовать с целью коррекции задержки психического развития у больных детским аутизмом процессуального генеза с разной степенью тяжести аутизации.
Таким образом, в ходе настоящего исследования была решена задача уточнения структуры и путей формирования состояний процессуального детского аутизма при разных клинико-психопатологических вариантах манифестных эндогенных психотических состояний (с началом до 3 лет). Разработанная типология манифестных эндогенных психозов с ранним началом позволяет прогнозировать тяжесть течения и исход заболевания. Полученные в исследовании новые данные о структуре задержки психического развития при разных степенях ее тяжести могут быть использованы для разработки коррекционно-обучающих программ. Разработан и апробирован метод комбинированной психофармакотерапии с использованием нейролептиков и нейропротектора церебролизина у пациентов с процессуальным детским аутизмом разных степеней тяжести.
![Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4395/197175.png "Роль изменений активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда, содержания плацентарного фактора роста и эндотелина в формировании синдрома задержки развития плода [Электронный ресурс] Гагаева Юлия Владимировна")
