Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА № 1
Обзор литературы 10
ГЛАВА № 2. Характеристика ма териалов и методов исследования
2.1 Клиническая база 34
2.2 Общая характеристика дошкольников реабилитационного Центра 35
2.3 Общая характеристика обследуемой группы детей с ЗПР 38
2.4 Методики и методы исследования 44
2.5 Клинические особенности детей с ЗПР 53
ГЛАВА № 3. Результаты комплексного обследования дошкольников с ЗПР
3.1 Психопатологическая характеристика детей с ЗПР 59
3.2 Патопсихологическая характеристика детей с ЗПР 64
3.3 Микросоциальная характеристика детей с ЗПР 65
ГЛАВА № 4. Разработка модели психопрофилактической и лечебно-коррекционнои помощи детям с зпр и оценка ее эффективности
4.1 Разработка модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР и оценка ее эффективности 73
4.2 Оценка эффективности модели психопрофилактической и ле-чебно-коррекционной помощи в плане профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР 92
4.3 Общая характеристика клинико-катамнестической группы детей школьного возраста 96
ГЛАВА № 5. Организация междисциплинарного подхода к профилактике, коррекции и реабилитации школьной дизадаптации у дошкольников сзпрв условиях цпмсс 99
Заключение 114
Выводы 124
Список литера туры 128
- Общая характеристика обследуемой группы детей с ЗПР
- Патопсихологическая характеристика детей с ЗПР
- Оценка эффективности модели психопрофилактической и ле-чебно-коррекционной помощи в плане профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР
- Общая характеристика клинико-катамнестической группы детей школьного возраста
Введение к работе
Важнейшими задачами российского общества в настоящее время являются сохранение и укрепление психического здоровья ребенка, и повышение его адаптационных возможностей. В последние годы проблема школьной дизадаптации (ШД), которая рассматривается некоторыми авторами (В.Е.Каган 1995; Н.В.Вострокнутов 1998 и др.) как парциальный тип социальной дизадаптации, стала особенно актуальной. По данным отечественных авторов, те или иные признаки ШД обнаруживаются примерно у одной четвертой части всех учащихся школ (В.М.Волошин, БА.Казаковцев, Ю.С.Шевченко и др. 2002; Т.Б.Дмитриева 2003). Одной из основных причин ШД является задержка психического развития (ЗПР). Как тот, так и другой феномены - социально значимые явления, поскольку служат источником противоправных действий, самоубийств и психосоматических заболеваний у подростков (Н.М.Иовчук 1998; С.С.Мнухин 2002; Д.В.Штрыголь, А.А.Григорян, Ю.В.Чистякова 2002).
Большинство авторов, в последние годы занимавшиеся изучением проблем ШД (А.А.Прокопьев 2000; Г.В.Козловская 2001; А.А.Северный 2001; А.А. Баранов 2001, В.Я. Гиндикин, Д.Н. Исаев 2001; В.В.Глущенко 2002; Н.В.Вострокнутов 2002; Ю.П. Бойко 2003;) подчеркивали очевидную сложность, многоплановость, полифакторную детерминированность ШД, а также трудности ее коррекции в рамках узкопрофессиональных подходов. Однако большее количество работ, включающих обоснование и выбор критериев ШД, принципов ее первичной, вторичной и третичной профилактики, проводится чаще в рамках психолого-педагогических исследований (Г.Ф.Кумарина 1995; У.В.Ульенкова, О.В.Лебедева 2002; А.Л.Венгер 2002). Значительно меньше работ посвящено медицинскому, особенно клинико-психопатологическому изучению нарушений школьной адаптации у детей с психоневрологическими расстройствами, хотя именно данный контингент детей составляет основную группу дизадаптированных
(И.А.Коробейников 1997; И.Л.Крыжановская, Г.С.Маринчева 1999; Г.Г.Буторин 2001; П.В.Безменов 2001; Л.СРычкова 2003; И.Л.Левина 2003).
Несмотря на накопленный положительный опыт обучения и воспитания детей с ЗПР, на практике, по-прежнему, имеет место недостаточно дифференцированный подход к ним; отсутствует система раннего профилактического выявления дошкольников из группы риска по ШД и оказания им комплексной практической помощи до поступления в школу и на первых этапах обучения.
Цель и задачи исследования
Цель исследования состоит в разработке дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР на основе их медико-психолого-социального изучения в условиях реабилитационного Центра.
В рамках указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучение клинико-психопатологической и патопсихологической
структуры пограничных психических расстройств у дошкольников,
обратившихся за помощью в Центр психолого-медико-социального
сопровождения.
Выделение клинических вариантов ЗПР у детей, поступающих в школу или обучающихся в начальных классах, и определение психопатологических, психологических, педагогических и социальных факторов, способствующих формированию школьной дизадаптации.
Изучение значимых соматических факторов, влияющих на динамику психического развития детей из группы риска в аспекте их адаптации к школьному обучению.
4. Разработка модели психопрофилактической и лечебно-коррекцонной
помощи детям дошкольного возраста с различными клиническими
вариантами ЗПР.
5. Оценка эффективности модели комплексной помощи в плане
профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР в условиях
реабилитационного Центра.
Объект исследования: дошкольники с ЗПР
Предмет исследования: клиническая и социальная динамика детей с ЗПР в зависимости от объема и качества их реабилитационно-профилактического сопровождения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Практика функционирования реабилитационного Центра, находящегося в
ведомстве Московского комитета образования, свидетельствует о
значительном контингенте детей, нуждающихся в первичной и вторичной профилактике ШД.
2.Формирование ШД обусловлено сочетанием неблагоприятных психологических, педагогических, социальных и соматических факторов, в том числе первично и вторично связанных с психопатологическими расстройствами.
Профилактические мероприятия, направленные на улучшение школьной адаптации, предполагают обязательное наличие в штате реабилитационных центров, независимо от их ведомственной подчиненности, детского психиатра с выполнением им ведущей роли на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Неоднородность факторов, определяющих формирование ШД, диктует необходимость разработки дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи, ориентированной на различные варианты ЗПР.
Применение семейно-групповой терапии у детей с ЗПР, осложненной психопатологическими расстройствами, является одним из перспективных направлений первичной и вторичной профилактики ШД.
6. Профилактическая и лечебно-коррекционная помощь может быть
достаточно эффективной только при условии начала в дошкольном возрасте
и обеспечении междисциплинарного подхода к ее оказанию.
Научная новизна работы
Впервые в психиатрической практике на базе многоосевой диагностики разработана и применена дифференцированная модель
психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР, в основу которой положены клинически дифференцированные программы.
В структуре клинически дифференцированных программ для детей с ЗПР, осложненной психопатологическими расстройствами, использованы индивидуальная методика нейропсихологической коррекции (А. В. Семенович 1998) и онтогенетически ориентированная методика семейно-групповой работы в форме интенсивно-экспрессивной (ИНТЭКС) терапии (Ю.С.Шевченко, В.П.Добридень 1998; 2004).
Доказана необходимость наличия врача психиатра, педиатра и нейропсихолога в структуре детских реабилитационных учреждений вне зависимости от ведомственного подчинения последних.
С целью преодоления межведомственной и межпрофессиональной разобщенности определен круг приоритетных направлений в организации последипломной подготовки специалистов смежных дисциплин: психиатра - в направлении психотерапии, психолога - в направлении медицинской психологии, психологической коррекции и нейропсихологии, педагогов - в направлении лечебной педагогики, а также подготовка социальных педагогов для работы с детьми и их семьями.
Практическая значимость работы
Разработанная модель психо профилактической и лечебно-коррекционной помощи для детей с ЗПР может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения и системы профилактического и специального (коррекционного) образования, что позволит повысить эффективность лечения психических расстройств у данного контингента детей, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить социальную адаптацию.
Наличие врача психиатра и педиатра в структуре коррекционно-реабилитационных учреждений позволит проводить динамическое наблюдение за детьми с ЗПР с целью обеспечения их психического и соматического здоровья на возможно оптимальном уровне. Своевременное
применение психофармакотерапии и нейропсихологической коррекции у дошкольников с ЗПР и пограничной психической патологией создаст предпосылки для их социальной адаптации и более успешного начала школьного обучения.
Сведения о внедрении Результаты исследования нашли применение в работе Центра психолого-медико-социального сопровождения «Северо-Восток» г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем работы
Общая характеристика обследуемой группы детей с ЗПР
Важнейшими задачами российского общества в настоящее время являются сохранение и укрепление психического здоровья ребенка, и повышение его адаптационных возможностей. Многочисленные данные свидетельствуют, что примерно две трети детей в нашей стране, начиная с дошкольного возраста, нуждаются в психиатрической, психотерапевтической помощи или психолого-педагогической поддержке, коррекции и реабилитации (Н.М.Иовчук 1998; Д.В.Штрыголь, А.АТригорян, Ю.В.Чистякова 2002). По данным, представленным Минздравом РФ за последние 5 лет, частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7% , а среди подростков — на 2,5% (Межрегиональная научно-практическая конференция 2004 год). В возрасте до 3-х лет около 10% детей обнаруживают явную психическую патологию; среди дошкольников психические расстройства и аномалии развития составляют 60% и более, достигая в школьном возрасте 70-80% от общего числа учащихся (А.А. Баранов 2001, В.Я. Гин-дикин, Д.Н. Исаев 2001, Г.В.Козловская 2001; А.А. Северный 2002, Ю.С. Шевченко 2002). При этом ведущими в структуре психоневрологической патологии являются пограничные психические расстройства. Школьная и социальная адаптация у таких детей заметно снижается.
Серьезными последствиями отклонений в психическом здоровье и нарушений социальной адаптации в подростковом возрасте являются противоправные действия, самоубийства и психосоматические заболевания (С.С.Мнухин 2002). Поэтому в последние годы организационно-методическое обеспечение оценки адаптационных возможностей детей с пограничными психическими расстройствами и профилактика школь ной дизадаптации приобретают особое социальное значение (М.Л. Пайкин 2002).
По данным Т.В.Вишневецкой (1999) процент дошкольников не готовых к систематическому школьному обучению увеличился за последние двадцать пять лет с 6,7% до 32%. Следовательно, актуальность проблемы школьной дизадаптации не только существует, но и нарастает с каждым годом.
К сожалению, выявление детей со школьной дизадаптацией происходит в начале обучения. Поэтому раннее профилактическое выявление детей группы риска по школьной дизадаптации и оказание им комплексной практической помощи до поступления в школу является актуальной проблемой современности (Т.Н.Дмитриева, А.В.Занозин 2001; Е.Р.Слободская, М.В.Сафронова, Н.Н.Савина 2002; Н.М.Иовчук, А.А.Северный 2002).
В настоящее время существует несколько организационных форм коррекционно-реабилитационной помощи дошкольникам. К ним отно сятся логопедические детские сады, сады для детей с ЗПР, центры вос становительного лечения. Открытие новых реабилитационных центров в рамках служб образования, социальной помощи и здравоохранения связано с активным ростом нервно-психических нарушений у детей. Однако в условиях существующих форм помощи, многообразие погра ничных нервно-психических нарушений у - Дизадаптация (Энциклопедический словарь медицинских терминов, М., изд-во «Советская энциклопедия», 1992 г. - том № 1, с. 350). Термин «дезадаптация» семантически предполагает невозможность школьного обучения, а термин «дизадаптация» фокусирует внимание на нарушениях адаптации к школе и школьному обучению (Социальная и клиническая психиатрия, М., 2003, № 2. - с.47-51). детей не обеспечивается должным междисциплным взаимодействием специалистов (Л.Н. Винокуров 2002).
Поэтому, с целью большего охвата детского населения и оказания ему комплексной индивидуальной помощи, с одной стороны, необходимо увеличение числа медико-психолого-педагогических учреждений, где дети из группы риска по школьной дизадаптации могли бы получить своевременную комплексную помощь (НХ.Лусканова, И.А. Коробейников 1993). С другой стороны, реабилитационные программы учреждений разного административного подчинения должны ориентироваться на клинико-психологическую дефицитарность личности ребенка, а не на профессиональные приоритеты того или иного учреждения.
Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:
Во-первых, система профилактики школьной и социальной дизадаптации находится в начальной стадии своего развития, хотя ее проведение в дошкольном возрасте гуманнее и дешевле коррекции выраженных форм социально-психической патологии, актуализирующейся в связи с началом школьного обучения. До сих пор не разработана эффективная унифицированная модель профилактических и лечебно-коррекцмонных мероприятий для детей из группы риска по школьной дизадаптации.
Во-вторых, существующие в настоящее время традиционные формы реабилитации не обеспечивают жизненной потребности в комплексной деятельности специалистов, участие которых необходимо для оказания помощи ребенку и его семье.
В-третьих, оказание медико-психологической коррекции в рамках большинства ныне существующих специализированных учреждений не решает многих аспектов жизни детей за пределами этих учреждений. Поэтому, после оказания детям интенсивной лечебно-коррекционной помощи, как правило, сохраняется необходимость их психологического, коррекционно-педагогического, медицинского и социального сопро вождения. Динамичный характер школьной дизадаптации, решение которой нередко растягивается на годы, предполагает дополнение кон-дуктивного (сопровождающего) подхода, разрабатываемого современной педагогической психологией (М.Р Битянова 1998; А.Л. Венгер 2002) соответствующими научными и организационно-методическими принципами медицинского и социального характера. Данный подход-реализуется учреждениями различного типа и разной административной подчиненности (Е.Т.Лильин В.А. Доскин 1997; Н.К. Сухотина 1998; И.А Скворцов. 2000; Ю.П. Бойко. 2003; Ю.С. Шевченко, В.П. Добридень 2004).
Патопсихологическая характеристика детей с ЗПР
А.Н. Корнев (1995), Н.П.Вайзман, В.В.Зарецкий (1998) выделяют три группы этиологических факторов школьной декомпенсации: биологические (резидуально-органическая неполноценность нервной системы, патологически протекающий возрастной криз, задержки психического развития, соматогенная астенизация, неполноценность речевых функций, нарушения предпосылок интеллекта), социальные (жесткость социальных- стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы по отношению к психофизиологическим возможностям ребенка, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику), психологические (когнитивная или эмоционально-волевая незрелость, аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе).
Значительное внимание уделяется роли биологических факторов v
в процессе формирования школьной неуспеваемости. Так, в ходе исследования, проведенного А.О. Дробнинской (1995), включавшего 28 детей в возрасте 6—10 лет, с церебрастеническим синдромом и стойкими трудностями в усвоении учебного материала, показано, что декомпенсация состояния наступала как вследствие биологических особенностей развития, так и под действием возрастающей учебной нагрузки. Темп нарастания требований со стороны учебной программы не соответствовал патологически низкой толерантности к учебной нагрузке при функциональной недостаточности мозговых структур. Для профилактики учебной несостоятельности у таких детей необходима специфическая организация учебного процесса, сочетающая стимулирующие и кор-рекционные аспекты с максимально щадящим режимом работы и медикаментозной коррекцией.
В ходе исследования Scholthorst P., Barneveld-Swaab Н., van Enge-land Н. (1999), включавшем 178 детей, показано, что факт преждевременных родов коррелируется снижением уровня социальной адаптации и учебной состоятельности у детей. Большее число детей, родившихся преждевременно, вынуждены проходить обучение в специальных школах (BreslauN, DelDotto J.F. et al. 1994; BreslauN, 1995; Puz I., Gale R. et al. 1995). У таких детей статистически значимо чаще выявлялась неврологическая микросимптоматика и психопатологические расстройства, а также речевые нарушения и расстройство мелкой моторики.
Работы многих авторов содержит данные о том, что на уровень интеллектуального развития детей 6—8 лет оказывает влияние низкая ( 2500 г) масса тела при рождении, а также факт преждевременных родов (Fawer C.L. et al. 1995; Л.Г.Голубева 2002). Более того, даже у детей, родившихся с нормальной массой тела, выявляется зависимость между ее величиной и показателем интеллектуального развития (Bres-lau N, Chilcoat et al. 1996; Matte T.D. et al. 2001; Richards M. et al. 2001).
Некоторые авторы делают акцент на влияние частых простудных заболеваний и соматического неблагополучия, в том числе оставляющего после себя резидуально-органическую психическую патологию, на формирование неуспеваемости (Martyn C.N. et al. 1996; Sorensen H.T., Sabroe S. et al. 1997; Р.В.Тонкова-Ямпольская, Э.Л.Фрухт 2003). Так, в работах Д.Н. Исаева и Б.В. Воронкова В.Л. (1984), Васильева (1995) приводятся данные о том, что факторами, определяющими школьную дизадаптацию, служат соматическая ослабленность, нарушение развития отдельных психических функций и познавательных процессов, нарушение формирования школьных навыков — дислексия и дисграфия. Причину дизадаптации авторы видят в астенических нарушениях, возникших в связи с соматическими заболеваниями З.С.Макарова и соавт. 1999, 2001; Strauss R.S., Dietz W.H. 1998).
Среди факторов, играющих заметную роль в генезе школьной дизадаптации, существенное значение принадлежит отклонениям в психическом здоровье школьников (В.В.Ковалев 1995). По данным Г.М. Насыбуллиной и соавт. (1999) различные нарушения ЦНС встречаются у 88 - 92% дошкольников, в том числе клинически выраженные формы в стадии субкомпенсации имеют 11-19% детей. Частота отклонений в нервно-психическом здоровье существенно не зависит от возраста, изменяются лишь формы их проявления: уменьшается распространенность последствий перинатальной патологии, а симптомы астено-невротического характера, наоборот, увеличиваются.
Среди клинических форм психической патологии одно из первых мест принадлежит состояниям интеллектуальной недостаточности, главным образом в рамках задержек психического развития (ЗПР).
Выделяют различные варианты ЗПР (Г.Е.Сухарева 1965, В.В.Лебединский 1985, И.Ф.Марковская 1993, Л.Ю.Данилова 1995, В.В.Ковалев 1997 и др.), однако общим является специфическое сочетание незрелости эмоционально-волевой и интеллектуальной сфер.
При ЗПР конституционального происхождения незрелости психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей соответствует психическому складу ребенка более младшего возраста (Г.Е.Сухарева 1959).
При соматогенной ЗПР, эмоциональная незрелость обусловлена длительными или даже хроническими заболеваниями. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности.
ЗПР психогенного происхождения связана с ранним возникновением и длительным действием психотравмирующего фактора. Вследствие этого могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности (М.Вальце 2003). При органическом инфантилизме церебро-органическая недостаточность определяет и клинико-психологическую структуру самой ЗПР в отношении незрелости как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности. Причинами ЗПР органического генеза может быть патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы головного мозга в первые годы жизни ребенка (В.В.Ковалев 1985, Е.И.Кириченко 1983, И.Л.Крыжановская 1995). Невыявление интеллектуальной недостаточности в дошкольном возрасте ведет к поступлению таких детей в массовую школу, где обычно на протяжении обучения в 1-2-х классах обнаруживается невозможность усвоения школьной программы вследствие слабости абстрактного мышления и возникает ряд психологических и пограничных патологических реакций на трудности обучения» (В.В.Ковалев 1995).
В классификации В.В.Ковалева (1997) выделяются дизонтогене-тический и энцефалопатический варианты задержки психического развития. К первому варианту отнесены: психический инфантилизм (простой и осложненный, в т.ч. органический с церебрастеническим, невропатическим и эндокринным синдромами) и интеллектуальная недостаточность, наблюдаемая при отставании в развитии психомоторики, речи, школьных навыков. Среди энцефалопатических форм автор называет церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков и психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и с нарушением высших корковых функций.
Оценка эффективности модели психопрофилактической и ле-чебно-коррекционной помощи в плане профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР
Проблемы общения у данного контингента детей определяли очередность проведения составляющих компонентов реабилитационной программы. Последняя во многом базировалась на опыте работы с детьми, страдающими соответствующими формами элективного мутизма (Кириллина Н.К. 2002; Шевченко Ю.С. 2003).
В результате применения дифференцированной программы нарастала активность ребенка, пробуждался интерес к окружающей его среде, что во многом способствовало стабилизации состояния и улучшению его адаптационных возможностей.
Речевые нарушения, осложняющие течение ЗПР, были представлены различными проявлениями - от легких форм дислалии, заикания до общего недоразвития речи I и II уровня, дизартрии и моторной алалии, которые отмечались у 85 (55%) детей: у 39 (50%) дошкольников основной группы и у 46 (59,7%) дошкольников контрольной группы.
Для этих детей с ЗПР характерно недостаточное развитие словесно-логического мышления, низкий объем знаний и представлений об окружающем мире, отставание в становлении речи. Проведенное нами исследование выявило у них позднее появление первых слов (в среднем к 2-м годам). Фразовая речь также формировалась с отставанием и довольно долго, вплоть до школьного возраста, оставалась аграмматичной. Вследствие этого дети недостаточно понимали обращенную к ним речь окружающих, что приводило к трудностям коммуникации. При повышении требований к речевому высказыванию имеющиеся недостатки речевого развития становились более заметными, что нередко приводило к снижению самооценки, отказу от общения и логопедических занятий. Последствиями этого являлась социальная и школьная дизадаптация.
Клинически дифференцированная программа для детей с ЗПР, осложненной речевыми нарушениями
1. логопедическая работа (установление диагноза речевого расстройства с указанием степени выраженности и объема коммуникативных навыков ребенка; носила дифференцированный характер в зависимости от ведущих механизмов и структуры нарушений, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка, проводилась регулярно 2-3 раза в неделю, на протяжении оті до 3-х лет);
2. регулярные занятия с дефектологом (диагностика интеллектуальных нарушений, базирующаяся на нормативах нервно-психического здоровья детей; проведение индивидуальных занятий, направленных на развитие предметного и пространственного гнозиса, фонематического анализа, активного внимания, памяти, а главное - регуляцию целенаправленной деятельности, согласуя педагогическую нагрузку с врачом психиатром; определение педагогических причин задержки в развитии ребенка)
3. динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра (постановка клинического диагноза с уточнением структуры речевого недоразвития и дифференциации речевой патологии от сходных нарушений познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы (олигофрении, РДА и др.); регулярное наблюдение в процессе логопедических занятий, проведение стимулирующей терапии 2-3 курса в год, длительностью 1,5 -2 месяца);
4. психологическая коррекция средствами игротерапии (исследование психологического развития личности ребенка; социализирующие воспитательные воздействия семьи и микросоциума, направленные на личностный рост ребенка).
5. психологическая помощь ребенку и его семье (гармонизация ро-дительско-детских взаимоотношений, развитие познавательной и коммуникативной деятельности, повышение самооценки проводилась в индивидуальной и групповой форме (по 2-4 чел.) с периодичностью 2 раза в неделю, длительность работы психолога определялась индивидуально: от нескольких месяцев до 2-х лет).
Результатом применения клинически дифферекцированной программы для детей с ЗПР, осложненной речевой патологией, стало увеличение общего запаса знаний и представлений, уменьшение вплоть до полного исчезновения нарушений звукопроизношения и аграмматизмов в речи, улучшение памяти, темпов интеллектуального развития, коммуникаций, повышение самооценки, что улучшало социальную, а в дальнейшем и школьную адаптацию.
В наших исследования ЗПР нередко была осложнена длительной соматической ослабленностью, которая была обусловлена хроническими инфекциями, аллергическими состояниями, врожденными пороками развития. Психопатологическими синдромами хронической соматической ослабленности являлся церебрастенический синдром и «соматогенный» инфантилизм. Часто в развитии психического инфантилизма участвовали неправильные типы семейного воспитания по типу гиперопеки с большим количеством ограничений и запретов, т.е. имел место смешанный характер осложнений ЗПР. Отклонения в соматическом здоровье детей (в т.ч. и у детей-инвалидов), вызывающие астенизацию, сказывались на их поведении. Части детей были присущи повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, и, как следствие, большая отвлекаемость внимания, нарушение работоспособности. Другие обнаруживали признаки тормозимо-сти, неуверенности в собственных силах, следствием чего являлось нарушение формирования знаний, навыков и умений, что приводило к нарушению адаптации.
В данной группе имелись дети, как с сопутствующей соматической патологией, так и с коморбидными психосоматическими расстройствами (Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко 1999, 2002). Во втором случае роль психиатра заключалась не только в согласовании с педиатром плана лечения, но и в определении роли дизонтогенетических и психогенных механизмов соматоформных расстройств. Преобладание первых определяло необходимость соответствующего курса нейропсихологической коррекции (Т.Г.Горячева 2003). При выраженности психогенной депрессии, проявляющейся в соматоформных расстройствах, психиатр решал вопрос о назначении антидепрессантов и проведении психотерапии (Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко 2002).
Клинически дифференцированная программа для детей с ЗПР, осложненной соматической ослабленностью
1. динамическое наблюдение и поддерживающее медикаментозное лечение у педиатра (назначение общеукрепляющих (режим дня, ЛФК, массаж), физиотерапевтических и лечебных (поддерживающая, витаминотерапия) мероприятий; 2 раза в год проведение оценки изменений в соматическом статусе ребенка и в зависимости от его результатов внесение изменений в реабилитационные программы; определение объема психолого педагогических нагузок, исходя из соматического статуса ребенка; организация необходимых консультаций с другими специалистами).
2. динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра (лечение церебрастенического синдрома, лежащего в основе ШД у соматически ослабленных детей и детей-инвалидов, путем назначения щадящего режима дня, психостимуляторов растительного происхождения и ноотропов);
3. регулярные занятия с дефектологом (направлены на развитие предметного и пространственного гнозиса, фонематического анализа, активного внимания, памяти, а главное — регуляцию целенаправленной деятельности, проводились 2-3 раза в неделю, длительно);
4. психологическая коррекция средствами игротерапии (исследование психологического развития личности ребенка; социализирующие воспитательные воздействия семьи и микросоциума, направленные на личностный рост ребенка).
5. психологическая (психотерапевтическая) помощь ребенку и его семье (адекватная оценка родителями состояния ребенка, улуч шение детско-родительских взаимоотношений, улушение пред посылок интеллекта и собственно интеллекта; принципы работы с астенизированными детьми см. в приложении);
6. помощь социального педагога (первичная социальная диагно стика, курирование ребенка в семье, совершение контактов с дошкольными, образовательными и медицинскими учреждения ми с целью подбора формы обучения адекватной, установлен ным специалистами Центра, познавательным способностям ре бенка). Применение дифференцированной программы для данной групппы детей позволило предупредить возникновение вторичных невротических реакций и патохарактерологических нарушений, приводящих в дальнейшем к школьной дизадаптации.
Общая характеристика клинико-катамнестической группы детей школьного возраста
Из него видно, что врачебные ставки (также как и ставка нейро-психолога) отсутствуют. Большинство реабилитационных центров носит психолого-педагогическую или психолого-социальную направленность, поэтому общий состав специалистов в них подчинен типовому штатному расписанию. Лишь единичные центры, имеющие лицензию на проведение медицинской деятельности, дополняют типовое штатное расписание должностью врача (должность нейропсихолога, по-прежнему, отсутствует). Однако, даже в них, ставка врача носит недифференцированный характер. Таким образом, результатом нашей работы явилось обоснование необходимости включения медицинской реабилитации в комплекс профилактической и коррекционной работы с детьми, имеющими ЗПР. Это требует обязательного наличия в индивидуальном штатном расписании реабилитационного центра, независимо от его ведомственной подчиненности и направленности в работе, дифференцированной должности психиатра, педиатра и нейропсихолога.
Психологическая реабилитация — это система специальных и целенаправленных мероприятий, за счет которых происходит формирование (восстановление, развитие) различных видов психической деятельности, психических функций, позволяющих успешно адаптироваться в среде и обществе, принимать и выполнять соответствующие социальные роли, достигать высокого уровня самореализации всем членам семьи, включая ребенка.
Основными методами психологической реабилитации и психопрофилактической работы в Центре являлись консультация, психологический тренинг, психокоррекция и психотерапия. При этом все мероприятия по психологической реабилитации базировались на результатах психодиагностики, которые предопределяли их содержательную сторону и направленность, а также выступали в качестве показателей необходимости их проведения и объективной оценки ее эффективности.
Работа по профилактике дизадаптации у дошкольников Центра носила комплексных характер. Коррекция интеллектуального развития в дошкольном возрасте включала развитие восприятия и сенсорных способностей, наглядно-образного мышления и знаково-символической функции, начальных форм произвольного внимания и памяти. У дошкольников широко использовались рисование, лепка, аппликация, оригами, конструктивная деятельность.
Наиболее универсальным методом психологической реабилитации являлась консультация. Она включала в себя элементы диагностики, психотерапии и психокоррекции. Применялась на различных этапах реабилитационного процесса. Психологическая консультация - это ориентация детей и их родителей в широком круге проблем взаимоотношения, общения и т. п., позволяющая конструктивно разрешать всевозможные психологические коллизии, препятствующие самореализации личности. Именно консультативная помощь играла важнейшую роль в плане психопрофилактики возможных отклонений в развитии ребенка.
Принципиальной целью психологического консультирования являлось формирование личности, обладающей чувством перспективы, действующей осознанно, способной разрабатывать различные стратегии поведения и анализировать ситуации с разных точек зрения. Эффективность
решения задач консультирования базировалась на эмпатии в отношениях между консультантом и ребенком, а также между консультантом и членами семьи. Психологическое консультирование осуществлялось как в индивидуальной, так и в групповой форме (родительские группы самопомощи «родитель для родителя», развитие знаний и навыков родителей, семейная психотерапия и психокоррекция).
Но какими бы ни были успехи или неудачи, они осознаются детьми через отношение к ребенку в семье. Ведь родитель для ребенка дошкольного возраста является наиболее значимой фигурой. Дисгармоничное отношение родителя к ребенку обусловлено как низкой психолого-педагогической культурой родителя, так и его личностными проблемами. Важным моментом профилактики школьной дизадаптации являлось психическое состояние матери: тревожность, пониженное настроение и т.д. в силу повышенной внушаемости ребенка могут приводить к возникновению у него различных патопсихологических нарушений. В условиях ЦПМСС использовались разные формы оказания психопрофилактической помощи родителю: индивидуальные консультации и участие в родительской группе. Результатами работы являлись: переосмысление роли родителей, новый уровень понимания детей, повышение уверенности в себе и в творческих способностях своих детей, более честное и открытое взаимодействие, формирование потребности в саморазвитии, а также устранение патологических особенностей характера взрослого и установление адекватного реагирования на стрессовые ситуации.
