Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр.9
Глава 2. Материал и методы исследования стр. 36
Результаты собственных исследований
Глава 3. Биосоциальная структура критичности к болезни у больных параноидной шизофренией стр. 40
3.1. Биосоциальая структура оценки больными параноидной шизофренией отдельных проявлений психического заболевания стр. 40
3.2. Биосоциальная структура оценки больными параноидной шизофренией своего психического заболевания стр. 45
Глава 4. Биосоциальная структура отношения больных параноидной шизофренией к побочным эффектам нейролептической терапии стр. 50
4.1. Биосоциальная структура отношения больных параноидной шизофренией к синдромам неврологических побочных эффектов нейролептиков стр. 50
4.1.1. Отношение больных параноидной шизофренией к атаксии и нарушениям походки, возникшим как побочные эффекты нейролептиков стр. 54
4.1.2. Отношение больных параноидной шизофренией к гиперкинетическим расстройствам, возникшим на фоне лечения нейролептиками стр. 54
4.2. Отношение больных параноидной шизофренией к отдельным симптомам неврологических нарушений, возникших как побочные эффекты терапии нейролептиками стр. 58
4.2.1. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептической акатизии и тасикинезии стр. 58
4.2.2. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептической дизартрии стр. 60
4.2.3. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептическому экстрапирамидному тремору стр. 62
4.2.4. Оценка выраженности экстрапирамидных побочных эффектов терапии нейролептическими препаратами по шкале Вебстера стр. 64
4.3. Отношение больных параноидной шизофренией к
вегето-соматическим побочным эффектам нейролептиков стр. 66
4.3.1. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептической тахикардии стр. 67
4.3.2. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептическим ортостатическим нарушениям стр. 68
4.3.3. Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептическому гипергидрозу стр. 69
4.4. Влияние факторов социальной магифренической дезадаптации на отношение к лечению у больных параноидной шизофренией стр. 71
Обсуждение результатов стр. 78
Выводы стр. 86
Практические рекомендации стр. 87
Библиографический указатель стр. 88
Приложение стр. 112
- Биосоциальая структура оценки больными параноидной шизофренией отдельных проявлений психического заболевания
- Биосоциальная структура оценки больными параноидной шизофренией своего психического заболевания
- Биосоциальная структура отношения больных параноидной шизофренией к синдромам неврологических побочных эффектов нейролептиков
- Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептической дизартрии
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ 0,85% населения планеты больны шизофренией. Расстройства психической деятельности и поведения у этого контингента больных приносят им и обществу большие медицинские, гуманитарные, социальные и экономические потери. Существенным фактором всех видов ущерба от этого заболевания являются нарушения критической самооценки, которые по данным ВОЗ (1975) встречаются у 84% больных шизофренией. Это обуславливает невыполнение больными медицинских рекомендаций, несоблюдение правовых, культурных, социальных и иных норм.
Отсутствие критики к болезни является основной причиной уклонения больных шизофренией от приема психофармакологических препаратов. Около 20% больных в стационаре, 40% - в дневном стационаре и 40-90% пациентов на амбулаторном лечении отказываются от приема психотропных препаратов. Это ведет к укорочению ремиссий и увеличению частоты госпитализаций, то есть к снижению эффективности лечения и росту затрат на все виды помощи больным. Основными причинами отказа от лечения являются побочные эффекты терапии, анозогнозия, отсутствие критического восприятия болезни и социальная стигматизация (Holzinger А, 2002), неадекватность внутренней картины болезни у больных шизофренией ((Коцюбинский А.П., и соавт, 2004; Лурия Р.А., 1977; В.Д. Вид 2001), то есть биологические, психопатологические, психологические и социальные факторы.
Появление антипсихотиков нового поколения, не вызывающих экстрапирамидных расстройств, и, благодаря этому, не создающих «биологических» предпосылок для отказа от их приема, не устранило проблему отказа от лечения больных шизофренией (Мосолов С.Н., 1998; Smal S, 1999).
5 Проблема некритичности больных шизофренией по своему происхождению, содержанию, следствиям выходит за рамки психиатрии и медицины, требует междисциплинарного подхода к ее изучению в разных направлениях. В настоящее время психиатрия и медицина переходят на новую биопсихосоциальную научную парадигму. Ее смысл по определению руководителя департамента психического здоровья и лекарственной зависимости ВОЗ Б. Сарачено (2006) состоит в том, что «...социальная составляющая психических болезней должна стать существенным элементом вмешательства, а не только признанием этиологического оформления. Социальная значимость психической болезни требует социальной значимости ее лечения...Акцент вмешательства должен быть перенесен от симптомов к функционированию и несостоятельности...».
Руководствуясь этой рекомендацией переноса акцента исследований от
изучения симптомов психических болезней к изучению их социальной
значимости, функционирования и состоятельности больных, мы
сформулировали цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить закономерности позиционирования в комплайнсе больных параноидной шизофренией соматических и социальных проявлений болезни и побочных эффектов нейролептиков.
Задачи исследования:
Выявить различия в степени критичности больных параноидной шизофренией к отдельным симптомам и к болезни в целом,
Сравнить оценки выраженности соматических и социальных проявлений болезни больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами
Определить различия в структуре критичности к соматическим и социальным побочным эффектам нейролептиков больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами.
Изучить влияние «терапевтических вмешательств» представителей оккультной медицины на комплайнс больных параноидной шизофренией
Научная новизна работы. Впервые, в результате сравнения количественных оценок выраженности одних и тех же клинических и фармакотерапевтических феноменов больными параноидной шизофренией и курирующими их врачами-психиатрами, установлено различие в социально-значимых компонентах оценок больных и врачей. Впервые показано, что в оценках больных приоритетны и завышены социально стигматизирующие проявления болезни и психофармакотерапии.
Теоретическая и практическая значимость. Научно обоснована необходимость выделения социально-значимых компонентов в позиционировании больными параноидной шизофренией проявлений болезни и побочных эффектов нейролептиков. Установлено, что к социально-нейтральным относятся проявления болезни непсихотического уровня, а к социально-стигматизирующим - психопатоподобные, дефицитарные и психотические расстройства. Социально-значимыми побочными эффектами нейролептиков являются нарушающие социальное функционирование - дизартрия, атаксия, акатизия, тремор.
Разработаны практические рекомендации врачам психиатрам для психотерапевтической коррекции отношения больных к болезни и лечению с целью формирования комплайнса. Их использование на 50% снизило частоту протестных реакций больных на назначение нейролептиков.
Положения, выносимые за защиту 1. У больных параноидной шизофренией оценка тяжести отдельных симптомов выше, чем болезни в целом.
В позиционировании болезни у больных параноидной шизофренией имеется стойкая тенденция минимизировать социально стигматизирующие проявления
Для позиционирования побочных эффектов нейролептической терапии больными параноидной шизофренией характерно завышение степени их выраженности, сопряженное с экстраполяцией побочных эффектов на нарушения социальной нормативности больных
4. «Терапевтические воздействия» представителей оккультной медицины и
нетрадиционных религиозных объединений на больных параноидной
шизофренией способствуют усилению у них негативного отношения к
психиатрической помощи и к нейролептикам.
Внедрение результатов исследования в практику. По результатам исследования издано учебно-методическое руководство «Критичность и комплайнс у больных параноидной шизофренией», которое внедрено в практику работы врачей психиатров и психотерапевтов г. Ульяновска и Казани. Данное пособие используется в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия и при подготовке интернов, ординаторов и врачей-курсантов.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области на «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск 2004), совместных заседаниях кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии и кафедры клинической фармакологии ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия (2006, 2007) и кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, Международном молодежном научном конгрессе (Санкт-Петербург 2005).
Личный вклад и публикации Все исследования, регистрацию, статистическую обработку, анализ и обсуждение результатов проводились лично автором. Результаты исследования отражены в 5 научных работах общим объемом 0.5 у.п.л., в том числе, авторское участие 0,4 у.п.л. Одна статья опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале. Опубликовано учебно-методическое пособие.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания
8 объекта и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. (150 отечественных и 120 зарубежных источников) Работа изложена на 122 страницах текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована выписками из двух историй болезни.
Биосоциальая структура оценки больными параноидной шизофренией отдельных проявлений психического заболевания
В результате исследований нами установлено, что ПО из 150 больных -73,3% отрицали наличие у себя психического заболевания, то есть считали себя психически здоровыми. Но из тех же 150 больных 90 человек - 60% признавали наличие у себя отдельных болезненных симптомов. Сравнение показателей критичности к болезни в целом и к ее отдельным проявлениям обнаруживает достоверные различия между ними (Р 0,05). Осознание отдельного симптома, как проявления болезни, пациентам более доступно, чем осознание себя психически больным. Конструкция болезни более сложна и масштабна, чем конструкция симптома. В конструкцию болезни включаются социальные компоненты, в частности, социальные последствия нежелательного для больных характера, поэтому они блокируются бессознательными механизмами психологической защиты.
Результаты сравнительного исследования оценок определенных болезненных симптомов больными и курировавшими их врачами, владевшими психопатологическим методом и методикой объективизации клинических проявлений с использованием вышеуказанной 3-х балльной шкалы, приведены в таблице № характеризующие преимущественно «биологические» проявления болезни, не вызывающие социальной стигматизации. К ним мы отнесли повышенную утомляемость, пониженное настроение, нарушения сна, головные боли, неприятные телесные ощущения.
Во вторую группу мы отнесли симптомы, характеризующие не только «биологическую недостаточность», но и социальное поведение с негативным знаком. Например, признание себя раздражительным означает признание себя человеком, не всегда соблюдающим культурные нормы поведения, допускающим резкие выражения, которые могут кого-то обидеть и т.д. С раздражительными людьми окружающие предпочитают не общаться, чтобы не подвергать себя риску получить оскорбление.
Снижение памяти - также симптом, имеющий стигматизирующие социальные проекции. Снижение памяти - признак слабоумия, старости, склероза. Человек со сниженной памятью может стать социально не полноценным и опасным.
Симптомы психотического уровня - ощущения постороннего воздействия на мысли, чувства, воспоминания, требующие выполнения каких либо действий; нарушения поведения, связанные с психическим расстройством, также имеют выраженный социально осуждаемый и стигматизирующий компонент
При ранжировании симптомов по биосоциальному принципу выявляется отчетливая разница между группами. К симптомам «биологического» характера, «социально нейтральным» критичность у больных гораздо выше. Число больных, признававших наличие симптомов было большим от 29 до 62. А их количественные оценки были достаточно высокими, не имевшими достоверных статистических различий с оценками врачей.
К симптомам болезни, ассоциированным с ухудшением социального статуса, имеющим стигматизирующее значение, критичность обнаруживалась реже - у 12-16 больных, а их количественные оценки отличались от оценок врачей в большей степени на 0,5-0,9 балла и различия были статистически достоверны.
Таким образом, в этом фрагменте исследования установлено, что критичность к отдельным симптомам болезни и, к болезни в целом, имеет биопсихосоциальную структуру. К симптомам, характеризующим преимущественно биологические нарушения, критичность выше, чем к симптомам, имеющим социально стигматизирующие элементы. Актуализация социальных потребностей больных быть нормативными блокирует и не пропускает в сознание эти суждения по механизмам бессознательной психологической защиты по типу отрицания, вытеснения, переноса, проекций или искажает суждения по механизмам рационализации, идеализации и др.
Например, наличие раздражительности и вспыльчивости оценивались больными достаточно высоко, однако более половины больных (31 человек -73,8%), связывали их не с психическим заболеванием, а дискомфортом, возникшим как следствие пребывания в психиатрическом отделении, лечения, пребывании в обществе психически больных.
Биосоциальная структура оценки больными параноидной шизофренией своего психического заболевания
Например, наличие раздражительности и вспыльчивости оценивались больными достаточно высоко, однако более половины больных (31 человек -73,8%), связывали их не с психическим заболеванием, а дискомфортом, возникшим как следствие пребывания в психиатрическом отделении, лечения, пребывании в обществе психически больных.
Болезненно сниженное настроение объяснялось больными с разных позиций:
а). 42 больных (67,7%) объясняли его фактом госпитализации без серьезных оснований, пребыванием в условиях психиатрического стационара в обществе «действительно психически не здоровых людей», вероятными социальными последствиями факта лечения в психиатрической больнице.
б). 12 больных (19,4%) связывали пониженное настроение с психическим заболеванием, либо реакцией на отдельные психотические симптомы.
Нарушения сна, так же имели различную интерпретацию со стороны больных.
а). 22 больных (61,1%) связывали расстройства сна с реакцией на госпитализацию, на сложившуюся житейскую ситуацию, приведшую к лечению в психиатрическом стационаре, опасениями, что окружающие психически больные могут проявить относительно них агрессию, некомфортностью бытовых условий в больнице.
б). 14 больных (39.9%) объясняли возникновение нарушений сна болезненными явлениями и личностной реакцией на болезнь.
Снижение памяти объяснялось большинством (12 человек - 85,7%) больных как следствие нейролептической терапии, а у 2-х больных (12,3%), носило бредовую интерпретацию.
Ощущение постороннего воздействия у 8 больных (66,6%), считалось признаком психического заболевания, а 4-мя больными - следствием оккультного воздействия со стороны «недоброжелателей».
Жалобы больных на головные боли, в большинстве случаев носили демонстративный характер. Кроме этого, при уточнении понятия «головная боль», некоторые обследованные (10 человек), называли ощущение постороннего воздействия, испытываемого ими в рамках синдрома Кандинского- Клерамбо в последствии редуцировавшегося под влиянием проводимой терапии. Жалобы на «головные боли», при этом так же исчезли. 3 человека объясняли возникшую головную боль, как следствие эмоционального напряжения, сформировавшегося в результате осознания факта психического заболевания.
Отмечавшуюся у больных повышенную утомляемость трудно было дифференцировать между болезненными проявлениями и действием психотропных средств.
В интерпретации больных нарушения поведения, связанные с психическим расстройством чаще всего имели житейски понятное объяснение - конфликты на бытовой почве, агрессивное поведение, в ответ на недоброжелательное отношение окружающих. Лишь двое больных связали нарушения поведения с психическим заболеванием.
Результаты исследований, представленных в данной главе показали биопсихосоциальную структуру критичности к болезни. Уровень критичности был выше к симптомам болезни преимущественно биологического, социально нейтрального характера. Критичность к симптомам, социально стигматизировавшим больных, была ниже. Она искажалась либо психопатологическими нарушениями мышления, восприятия, эмоций и др.; либо бессознательными психологическими защитами отрицания, вытеснения, проекции, переноса, конверсии, рационализации, идеализации, облегчавшими социальную адаптацию больных.
Известно, что у 84% больных шизофренией отмечаются нарушения критической самооценки (128) и связаны с нарушениями сенсорно -гностического синтеза, дезинтеграцией мышления, диссимуляцией и другими механизмами бессознательной психологической защиты. В некоторых случаях диссимулятивное поведение больных шизофренией содержит элементы критичности (103) и связано с защитной реакцией против стигматизации (129), и отмечается примерно у 60% пациентов (130). Т.Г. Красильников (1993) (131) выделяет 7 типов нарушения критичности при шизофрении. Разнообразие подходов к изучению критичности больных шизофренией мотивировало нас применить биопсихосоциальный принцип для их исследования этой проблемы.
С этой целью проведено обследование 150 больных параноидной шизофренией. Из них ПО человек (73,3%) отрицали наличие у себя психической болезни. Мы присоединяемся к мнению А.П. Коцюбинского, (2004), что отрицание болезни следует понимать не как полное отсутствие критики, а как оттеснение болезни на периферию сознания.
Биосоциальная структура отношения больных параноидной шизофренией к синдромам неврологических побочных эффектов нейролептиков
Как уже было указано выше, неврологические расстройства, возникающие как побочные эффекты терапии нейролептическими средствами, являются клинически наиболее демонстративными и тягостно переносимыми.
С использованием общепринятой классификации J. Delay, P. Deniker (1961), по превалирующим расстройствам неврологических функций, выделено четыре группы больных. 1. С акинето - гипертоническим синдромом 2. С гиперкинето - гипертоническим синдромом 3. С гиперкинетическим синдромом 4. С дискинетическим синдромом.
Акинето-гипертонический синдром был выявлен у 23 больных ( 6 женщин, 17 мужчин). Возраст пациентов был от 20 до 49 лет. Отмечалась разная степень выраженности нарушений - от легкой ограниченности в движениях, до почти полной неподвижности, а также маскообразность лица, характерная поза при движениях - с согнутыми в локтях руками, наклоном вперед и шаркающей походкой, повышение тонуса скелетной мускулатуры, паркинсоноподобный тремор, гиперсаливация, бледность кожных покровов, замедленность движений, монотонность речи.
Гиперкинето-гипертонический синдром обнаружен у 51 больного (10 женщин и 41 мужчина), в возрасте от 18 до 49 лет. Прослеживались — акинезия, тасикинезия, гипертонус скелетной мускулатуры. К тремору эпизодически присоединялись миоклонические подергивания мускулатуры, акатизия и таксикинеизия, нередко сопровождавшаяся чувством эмоционального напряжения. Наблюдавшиеся у больных гиперкинезы часто сочетались с непроизвольными движениями рук: сжиманием и разжиманием кистей, потиранием лба, затылка, области сердца.
Гиперкинетический синдром наблюдался у 18 больных (6 женщин и 12 мужчин) Их возраст был от 22 до 45 лет. В отличие от больных с акинето - гипертоническим и гиперкинето-гипертоническим синдромами, отмечалось снижение или полое исчезновение гипертонуса скелетной мускулатуры. В тоже время акатизия, тремор, миоклонии локализованные главным образом в лицевых, глазодвигательных, жевательных мышцах встречались чаще.
Дискинетический синдром был выявлен у 8 больных (2 женщин и 6 мужчин) в возрасте от 22 до 43 лет. У пациентов в этой группе, по сравнению с описанными выше, гипертонус скелетной мускулатуры был менее выраженным. У больных этой группы клинически наиболее ярко проявлялись пароксизмальные кризы. Оральные дискинезии с напряжением мышц языка, жевательных, глотательных мышц, тягостным ощущением увеличения размеров языка, который как - бы не помещался во рту. Мучительное закатывание глаз при окулогирных кризах, по словам больных, переносилось наиболее тягостно. Отмечались также тортиколис, торзионные спазмы, а в некоторых случаях - хореоподобные нарушения походки.
Дискинетические нарушения часто сопровождались усилением вегетативных нарушений в форме гипергидроза, гиперсаливации, тахикардии.
Учитывая разноплановость воздействия нейролептических препаратов, вышеуказанные синдромы побочного действия выделялись на основании учета превалирующих неврологических нарушений.
Результаты сравнения субъективных оценок выраженности побочных эффектов нейролептиков больными и объективных оценок врачами психиатрами приведены в таблице № 5
Как видно из приведенных в таблице данных, оценки выраженности синдромов побочных действий нейролептиков больными и врачами при помощи одной и той же шкалы существенно, статистически достоверно различаются. Оценки больных при всех вариантах синдрома выше оценок врачей. В высказываниях больные подчеркивали что, возникавшие нарушения, особенно в рамках дискинетического синдрома, ощущались и осознавались как крайне тягостные. При этом оценка нейролептической терапии в целом, не зависела от характера и интенсивности психотической симптоматики, и не всегда была связана с недостаточной критикой к болезни.
Наименьшими оказались различия в оценках выраженности акинето-гипертонического синдрома. Мы полагаем, что, это при этом варианте синдрома на субьективной оценке его тяжести отразилась патофизиологические механизмы синдрома. Повышение тонуса скелетной мускулатуры уменьшало подвижность больных. Они меньше двигались, меньше общались, меньше говорили. То есть, уменьшалась их поведенческая, социальная активность. На фоне общей психомоторной заторможенности они меньше ставили перед собой задач. Их меньше видели другие люди и меньше обращали внимания на их скованность. Поэтому препятствия для социального функционирования они ощущали в меньшей степени, чем при расстройствах, проявлявшихся повышением моторной активности.
Гиперкинезы и дискинезии в большей степени дезадаптируют больных и вызывают больший социальный резонанс. Они в большей степени привлекают внимание и больных и окружающих, их невозможно скрыть и проконтролировать волевыми усилиями. Повышение двигательной активности является патофизиологической предпосылкой для увеличения социальных контактов и речевой продукции. Это искажает привычный стиль поведения больных, способствует большему нарушению аутентичности личности. Больные не могут себя вести в соответствии со своими представлениями о социальных и культурных нормах.
Отношение больных параноидной шизофренией к нейролептической дизартрии
Дизартрия в разной степени выраженности отмечена у 31 больного (8 женщин и 23 мужчины). Клинически это расстройство характеризовалось смазанностью, монотонностью речи, «проглатыванием слов». Временами речь больных приобретала скандирующий характер. Часто речь становилась непонятной окружающим, что вызывало у больных стрессовые и протестные переживания, и на наш взгляд, в значимой степени, способствовало формированию негативного отношения к проводимой терапии. Некоторые больные отмечали, что возникало ощущение «когда язык не помещается во рту».
Дизартрия усиливалась в период эмоционального напряжения, волнения, что свидетельствовало о ее сопряженности со стрессом. У впервые поступивших в стационар больных возникало опасение, что данное расстройство останется «навсегда», то есть, дефицит информации об опасности усиливал стрессирующее воздействие дизартрии. Показатели реагирования больных параноидной шизофрении на дизартрии приведены в таблице № 9
Из таблицы видно, что различия в оценках тяжести дизартрии больными и врачами самые большие. Достигают 1 балла. 77% больных дали этому симптому максимально высокую оценку, тогда как врачи признали ее такой выраженной только в 6%. Мы полагаем, что такая исключительность реагирования больных на дизартрию имеет социально-психологическую природу. Опасности для жизни дизартрия не представляет, потому что все жизненно важные функции - дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения и т.д. не нарушены. Основная функция речи - коммуникативная, то есть социальная. Расстройство речи нарушает, главным образом, контакт с окружающими. Угроза потери основного «инструмента» социального функционирования вызывала самые выраженные стрессовые и протестные реакции даже у аутичных больных. Обнаруженный факт подтверждает биопсихосоциальную природу реагирования на побочные эффекты нейролептиков и выявляет приоритетность социальных механизмов в формировании отношения к ним у больных параноидной шизофренией.
Экстрапирамидный тремор (синдром нейролептического паркинсонизма) наблюдался нами у 67 больных в возрасте от 19 до 49 лет. Экстрапирамидный тремор имел разную степень интенсивности: от легкого дрожания в вытянутых пальцах рук до генерализованного с охватом мышц шеи, головы, нижних конечностей. У многих больных наблюдалась гипокинезия, гипомимия, ригидность скелетной мускулатуры, микрография и другие нарушения почерка, сонливость. Практически постоянно отмечалось достаточно быстрое нарастание симптоматики, частое преобладание повышенного тонуса в мышцах лица, плечевого пояса, верхних конечностей, вариабельность тремора по частоте и амплитуде, что является характерным для синдрома нейролептического паркинсонизма (В.Л.Голубев и др. 2000). Достаточно четко паркинсонизм сочетался с гиперкинезами и дизартрией. У некоторых больных тремор имел постоянный характер, но в большинстве, случаев отмечалась непосредственная связь между интенсивностью, распространенностью тремора и степенью эмоционального напряжения. У больных с выраженными проявлениями нейролептического паркинсонизма отмечалась выраженная скованность движений, монотонность речи, гипо- и акинезия, нарушения походки с нарушениями содружественных движений в руках.
Наиболее выраженные нарушения отмечались у больных, имевших органическое поражение головного мозга в анамнезе, а также у больных, имевших сочетание психического и соматического заболеваний. При специальном расспросе пациентов было выяснено, что из спектра вышеуказанных нарушений наиболее актуальными и неприятными для них были: изменение тонуса мышц, часто связанное с необычными, в том числе и болевыми ощущениями; трудности при выполнении точных движений с ощущением собственного бессилия, даже при выполнении элементарных действий, связанных с самообслуживанием. У некоторых больных сложилось мнение, что возникшие расстройства будут хроническими, из-за них больные не смогут трудиться и обслуживать себя, станут беспомощными, зависимыми, никому не нужными. То есть, у них появлялись негативные прогнозы на социальные аспекты жизни. Это они проговаривали в беседах с врачами и родственниками.
