Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 Эпидемиологический аспект голосовых расстройств 7
1.2 Факторы риска и этиопатогенетичесике механизмы голосовыхрасстройств 12
1.3 Клиника и дифференциальная диагностика нарушений голоса 21
1.4 Лечебно-реабилитационная помощь при нарушениях голоса 29
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Материал исследования 34
2.2 Характеристика методов исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Основные виды психических расстройств у больных с нарушениями голоса 43
3.2 Депрессивные расстройства 43
3.2.1 Группа больных с дистимией 46
3.2.2 Группа больных с депрессивными реакциями, обусловленные расстройствами адаптации 54
3.2.3 Депрессивные эпизоды у больных с нарушениями голоса 62
3.2.4 Группа больных с непсихотическими депрессивными расстройствами органической природы 69
3.3 Конверсионные расстройства 73
3.4 Неврастения 93
3.5 Нозогенные реакции 107
3.6 Факторы риска возникновения психических расстройств у больных с нарушениями голоса 121
3.7 Психические расстройства и нарушения голоса 138
Заключение 146
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список литературы
- Факторы риска и этиопатогенетичесике механизмы голосовыхрасстройств
- Лечебно-реабилитационная помощь при нарушениях голоса
- Характеристика методов исследования
- Группа больных с непсихотическими депрессивными расстройствами органической природы
Факторы риска и этиопатогенетичесике механизмы голосовыхрасстройств
В последнее десятилетие стали появляться сообщения, посвященные проблеме диагностики и лечения нарушений голоса. В отечественной и зарубежной литературе имеются разноречивые данные о природе голосовых расстройств, их распространенности, классификации и методах терапии. Проблема нарушений голоса приобретает все большее социальное значение. Это обусловлено согласно данным отечественной и зарубежной литературы увеличением заболеваемости голосового аппарата особенно среди лиц, профессионально использующих свой голос: педагоги, соц.работники, вокалисты, воспитатели детских садов и др. ( Быстрицкий М.Д., 1968; Герасимова С.С., 1972; Злобин К.В., 1958; Калинин М.А., 2000). Отмечается увеличение заболеваемости у педагогов с 30-40% в 30 - 60-е годы до 55-60% в последнее десятилетие (О.С.Орлова, 1998; Оленчик Н.В., 1998; Крушевская И.И., 1984).
По данным Всероссийского научно-методического центра по фониатрии (2000) распространенность заболеваний голосового аппарата преподавателей различных регионов России по данным обращаемости в фониатрические кабинеты составляет в среднем 65%. Ежегодно у 2% обратившихся учителей диагностируется хронический ларингит, у 6%-предузелковое состояние, у 11%-узелки голосовых складок, у 4,5%-полипы,18%- парезы и параличи гортани. У 9,5% педагогов во время осмотра органические изменения не выявляются, но в анамнезе отмечаются кровоизлияния, удаление полипов или узелков. В 49% наблюдений диагностируются функциональные нарушения голоса.
Л.Е. Гончарук (1985) сообщала, что голосовые расстройства относит , ьно чаще встречаются среди женщин, Е. В. Лаврова и др. (1984), 7 обнаружили, что среди всех больных с голосовыми расстройствами около 80% являются т.н. "профессионалами голоса" в возрасте от 25 до 55 лет; Л.Е. Гончарук указывает на возрастной период от 30 до 45 лет, как наиболее типичный возраст для пациентов с голосовой патологией. Исследование Е.В. Покотиленко (1988) показало, что четверть всех "профессионалов голоса" страдают его функциональными нарушениями.
Имеются отрывочные сведения о распространенности голосовых расстройств в профессиональных группах. М Cooper (1984) выделил 10 профессиональных групп, в которых голосовые расстройства встречаются наиболее часто: домохозяйки, учителя, студенты, продавцы, менеджеры, управляющие, певцы, клерки, юристы, инженеры. Аналогично J. С. Stemple, М. D. Lehnman (1984), по результатам обследования 206 пациентов с голосовыми расстройствами выделили наиболее многочисленные социальные и профессиональные группы: домработницы, студенты, певцы/дикторы, учителя, продавцы, секретари/клерки, телефонистки, пенсионеры, психологи/социальные работники. Хорошо так же известно, что нарушения голоса могут быть обусловлены производственными вредностями (контакт со щелочами, кислотами и нитрокрасками, стекловолокном, эфирными маслами, хлопковой пылью) у рабочих соответствующих предприятий (В.Б.Панкова, 1996).
И.И. Крушевская (1984), исходя из результатов профилактических осмотров 3166 учителей сельских школ, обнаружила голосовую патологию у 49,6% педагогов. H.Gunderman (1970) выявил расстройства голоса различной степени выраженности у 30% школьных преподавателей. Данные о частоте и характере голосовых расстройств у пациентов, работающих с большой профессиональной голосовой нагрузкой представлены Heidelbach (1988). Он проанализировал материалы обследования в фониатрическом кабинете 5982 человек. 33 % из них 9 работали с повышенной голосовой нагрузкой. У 24,2% человек были диагностированы расстройства вокального и речевого голоса. Wendler (1987) из 2385 обследованных выявил нарушение голосовой функции у 1236 человек: из них певцы составляли 10%, актеры -3% и педагоги - 26%. По данным обращаемости в фониатрический кабинет и массовых осмотров голосового аппарата представителей так называемых «речевых» профессий, проведенными рядом отечественных исследователей во главе с Ю.С.Василенко (1974,1979) были получены следующие результаты: у воспитателей детских садов заболевания гортани были выявлены в 36%, у педагогов - в 40%), а у экскурсоводов - в 77% .
Таким образом, по данным литературы имеется значительное несоответствие данных о заболеваемости голосового аппарата и структуры патологии голоса, полученных разными авторами. Противоречивость полученных результатов, с точки зрения Ю. С. Василенко (2002), может быть объяснена рядом факторов: неодинаковыми критериями оценки нарушений голоса фониатрами и оториноларингологами; неоднородностью изучаемого контингента лиц; различным уровнем проведения обследования больных в 50-е годы и в настоящее время; большим разнообразием в терминологии заболеваний и их классификациях. Однако эти данные позволяют получить определенное представление о частоте и характере нарушений голосового аппарата у лиц речевых профессий.
Структура голосовой патологии у различных авторов представлена следующим образом: В.А. Тринос (1980) сообщает, что наиболее часто встречающейся органической патологией голосового аппарата являются узелки голосовых складок, наиболее частые функциональные нарушения представлены фоноастенией. Из 160 обследованных певцов с ФНГ (здесь и далее - функциональные нарушения голоса) острая фонастения и хроническая фонастения встретились с одинаковой частотой. 10 И.И. Крушевская (1984) обнаружила функциональные и органические дисфонии, представленные в равной пропорции. Л.Е. Гончарук (1985), среди функциональных голосовых расстройств обнаружила дисфонию в 74 и афонию в 26 случаях из 100, Е.В. Демченко (1988) - в 63 и 37 соответственно. В.С.Кузнецов и А.А.Егоров (1972) считают, что хронические ларингиты занимают в структуре голосового аппарата наибольший удельный вес (22,7 на 10 тыс. жителей) или 8,4% от всей патологии ЛОР-органов. Среди профессиональных нарушений голоса наиболее характерны большинство функциональных нарушений голоса ( гипотонусная и гипертонусная дисфонии, фонастения ), а также такие органические заболевания, как узелки голосовых складок, краевой хордит, контактные язвы (Ю.С.Василенко, 2002). Ю.С.Василенко (2002) отмечает, что у женщин органические и функциональные заболевания гортани встречаются одинаково часто, у мужчин преобладают органические поражения гортани.
Лечебно-реабилитационная помощь при нарушениях голоса
Первое известное упоминание о связи голосовых расстройств с психическим состоянием человека сделаны F. F. Ingals в 1890 году, который рассматривал афонию как разновидность истерии (цит. по А. House & А. Н. Andrews, 1987). Однако более известна классическая работа P. Janet "Главные симптомы истерии" (P. Janet, 1920), в которой описан случай с пациенткой, внезапно онемевшей из-за сильных эмоций, но у которой сохранилась шепотная речь со склонностью к заиканию. Автор считал, что при конверсионной истерии возможен "спасительный выход из ситуации путем нереалистического разрешения проблемы, когда пациенты могут показывать извращенное отношение к действительности через демонстрацию своей недееспособности. Одним из таких способов может оказаться внезапный паралич или потеря голоса, с помощью которых больной достигает спасительной индифферентности и инертности". В последующем эта симптоматика в психиатрической литературе стала носить имя "истерической афонии Жанэ".
Brodnitz (1959) отметил в своих работах, что истерическая афония является симптомом сильного эмоционального потрясения. Aronson (1973) считал, что афония возникает вследствие нервного стресса, тесно связана с психодинамической реакцией больного на стресс и усиливается эмоциональными конфликтами. R. Sokolovsky и Е. Junkerman (1944) сообщали о своих наблюдениях в 1914-18 гг. так называемой "военной афонии" среди солдат 4 rf» -- - л - ц № v л" " во время боевых действий, которая в те годы ошибочно диагностировалась как острый ларингит. Однако 3. Фрейд полагал, что т.н. истерический комок является следствием реального дискомфорта в гортани спазма голосовых связок. S. Freud (1938), так же и W. A Lell (1941), полагал, что ларингиты и фарингиты часто сочетаются с истерическими нарушениями.
Большинство современных авторов, исследующих патологию голоса, предполагают некоторую взаимосвязь между психическим состоянием человека и голосовой функцией. Наиболее объективные доказательства такого предположения представили К. Scherer и В. Zei (1988), исследовавшие физические параметры голоса при аффективных нарушениях. В своем исследовании они доказали повышение основного тона голоса на 10 герц у больных шизофренией и снижение частоты звуковых колебаний голоса при применении антидепрессантов. Были выделены устойчивые корреляции между такими параметрами голоса, как частота основного тона, частоты первой и второй формант, определяющих окраску голоса, широтой регистра с одной стороны, и с другой, с такими психопатологическими состояниями, как эйфория, тревога, ажитированный ужас, апатия и т.д.(Д. К. Вильсон, 1990)
S. Sapir и A. Aronson (1987), полагают, что гортань очень легко может стать мишенью для "психосоматических аппликаций", поскольку она является тонким инструментом для передачи чувств и эмоций и поэтому является уязвимой мишенью при выражении эмоционального конфликта, стресса, тревоги (Д. К. Вильсон, 1990).
K.Wilson (1990) считает, что одной из причин расстройства голоса у детей может быть подражание окружающим их людям с нарушениями голоса. Он также отмечает, что у некоторых детей нарушения, связанные с перенапряжением голоса (например, узелки на складках), могут быть следствием повышенной жестокости и агрессивности, испытанных ими в раннем детстве. Такие дети бывают 13 подавленными, внутренне напряженными, при этом напряжение мышц возникает и в области гортани (Field, Mosbi, 1970, 1971). Murphy (1964) полагал, что формирующийся у ребенка голос зависит от того, как он подражает окружающим его взрослым и с кого берет пример в процессе овладения речью. Качество голоса во многом зависит от степени удовольствия, которое ребенок получал от голосовой игры в детстве. Murphy (1964) считал, что причинами функциональных нарушений голоса могут быть следующие психические факторы: особенности личности, дефекты характера, эмоциональная нестабильность, плохие взаимоотношения между родителями и ребенком.
Heaver (1968) провел психиатрическое обследование 50 больных в возрасте 3,5-73 лет и пришел к выводу, что эмоциональная неуравновешенность вызывает перенапряжение голоса, которое может привести к образованию узелков или отечной фибромы. Callahan (1958) и Cooper (1984) считали, что одной из причин длительного перенапряжения голоса могут быть эмоциональные нарушения, характеризующиеся неосознаваемыми конфликтами и фрустрацией.
Психологическое тестирование, проведенное S. Andrews (1986), с помощью опросников Айзенка и Роттера, показало превалирование пациентов с высокими показателями по психологической шкале Роттера и шкалам экстраверсии и невротичности по опроснику Айзенка среди больных с дисфониями. A. House и Н. В. Andrews (1988), по результатам тестирования здоровых лиц и пациентов с голосовой патологией отметили у последних значительное превышение числа случаев т.н. "конфликта в выражении своих чувств через речь". Исследование с помощью тест MMPI проведенное O.E.Hartman и F.E. Aronson (1983), показало превышение показателей по шкале ипохондрии у больных с голосовыми расстройствами.
Характеристика методов исследования
Клинический метод, согласно взглядам отечественных авторов (А.Е.Личко 1976, Г.К.Ушаков, 1987), обладает рядом преимуществ, таких как широта подхода, выделение значимых, индивидуальных и атипичных признаков изучаемого явления, выявление становления и динамики психопатологических симптомов и синдромов. Но, наряду с тем, имеет и ряд недостатков, которые проявляются трудностью сопоставления и получения количественных результатов, сложностью их воспроизведения, и, субъективностью оценки различных психопатологических феноменов различными специалистами (А. Е. Личко, 1976). Это побудило нас дополнить клинический метод экспериментально-психологическими методиками, применение которых наиболее оправдано при выявлении стертых и неразвернутых вариантов психических расстройств. Для выявления уровня выраженности пограничных психических расстройств, особенности личности и ее адаптации, а также оценки текущего эмоционального состояния пациентов нами использовались следующие эксперименталы о -психологические методики: клинический опросник для выявления и к -пки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевии. 1( к). гест цветовых выборов Люшера ( Л.Н. Собчик ,1990). Методика , омашзированной системы скрининг обследования реализована на базе ПЭВМ IBM PC / АХ на основе разработанного клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич, 1978) включает в себя три блока : основные характеристики обследованных, клинический опросник и пакет программ 39 для статистической обработки полученных данных с применением методов многомерной статистики, таких как корреляционный и факторный анализ (К.К.Яхин, 1993).
Клинический опросник состоит из 68 вопросов, расположенных в порядке убывания их информативности и включает в себя шесть шкал: тревоги, депрессии, астении, истерического реагирования, обсессивно -фобических и вегетативных расстройств. Выделение этих шкал позволяет оценить качественное своеобразие невротической симптоматики, дает возможность выделить среди множества симптомов ведущие синдромы или их сочетания, что важно для клинического анализа состояния испытуемых. Обследуемый отвечает на предложенные вопросы оценками по балльной системе из пяти градаций: признак присутствует «постоянно»-1, «часто»-2, «иногда»-3, «редко»-4, и «не бывает»-5. Однако значимость выявленных признаков в клинической картине пограничных психических расстройств неоднозначна, поэтому каждой градации ответа (баллу) соответствует его диагностический коэффициент (ДК). Он определяет информативность градации признаков в приближении нас в отношении обследуемого к классу болезни или классу здоровья. Если ДК имеет отрицательный знак, то это свидетельствует о том, что данный диагностический признак приближает нас в диагностическом процессе к классу болезней, а его модуль говорит о степени этого приближения. Положительное значение ДК, напротив является аргументом в пользу здоровья. Итоговым результатом по каждой шкале является алгебраическая сумма величин ДК, входящих в эту шкалу. Если сумма ДК превышает величину + 1,28 ,это говорит об отсутствии болезненных симптомов, если ниже -1,28 - о наличии болезненных проявлений по этой шкале, причем абсолютная величина ДК характеризует степень выраженности этого состояния по данной шкале. Если же сумма ДК располагается в промежутке между +1,28 и -1, 28, то это свидетельствует о том, что у данного обследуемого 41 имеющиеся симптомы не достигли степени болезненного состояния. В то же время, он не может быть отнесен к здоровым.
Для исследования личностных особенностей пациентов применялся стандартизированный многофакторный личностный метод исследования личности (MMPI) в адаптированном варианте (Л.Н. Собчик , 1990).
В сопоставлении с данными клинического обследования, MMPI позволяет изучить структуру личностных особенностей индивида, уровень адаптации личности, структуру ведущего синдрома, тип реагирования и возможные защитные механизмы в ситуации стресса. Методика MMPI-анкетный тест состоящий из 566 утверждений, каждое из которых пациент оценивает как верное или неверное по отношению к нему самому. Методика MMPI включает 3 оценочные и 10 основных шкал: 1) Ипохондрии (Сверхконтроля) 2) Депрессии ( Пессимистичности ) 3) Истерии ( Эмоциональной лабильности) 4) Психопатии ( Импульсивности ) 5) Мужественности/ женственности 6) Паранояльности ( ригидности ) 7) Тревожности ( Психастении ) 8) Шизоидности ( Индивидуалистичности ) 9) Гипомании (Оптимистичности) 0) Иптраверсии. По окончании исследования ответы обрабатываются согласно инструкции, после чего выстраивается индивидуальный профиль личности.
Эмоциональное состояние больных изучалось с помощью теста цветовых выборов Люшера, основанного на предположении о том, что выбор цвета отражает направленность испытуемого на определенную деятельность настроение, функциональное состояние и наиболее устойчивые черты личности (Л. Н. Собчик, 1990). Испытуемому предлагается выбрать из восьми разложенных цветов « наиболее приятный ». Выбранный эталон убирается, после чего пациенту необходимо выбрать из оставшихся, и так каждый раз, пока не будут отобраны все цвета. Преимущества данного метода заключаются в следующем: быстрота тестирования, полная закрытость от испытуемого психологического содержания, фиксируемого методикой; возможность 41 многократного повторного тестирования для наблюдения за динамикой состояния пациента, а также независимость от половых, возрастных и образовательных особенностей испытуемого. В нем оптимально сочетается простота процедуры тестирования, информативность его результатов, психологическая понятность оценки психофизиологических особенностей обследуемого пациента (О. Ф. Дубровская, 1997). Данная методика не провоцирует защитных реакций личности, выявляя не только осознанное, но и не осознанное отношение к цветовым эталонам, исключает возможность появления « установочных» результатов.
Группа больных с непсихотическими депрессивными расстройствами органической природы
Истерические афонии наиболее характерны для женщин, они чаще проявляются у истерических, астенических, нарцистических личностей, и у других, имеющих задержку личностного развития (Дамсте, 1970). Конверсионные реакции по своей форме, интенсивности проявлений зависят от социальных условий, оценки, которую они получают. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию (Р.Телле, 1999). В результате проведенного исследования конверсионные расстройства ( по МКБ-10 F.44) выявлены у 30 человек ( из них- 29 женщин и 1 мужчина), что составило 21,7 % от всех больных с нарушениями голоса. Средний возраст обследованных - 33,5 года.
Из социально-демографических характеристик данной группы следует отметить, что конверсионные расстройства среди больных с нарушениями голоса выявлены у 93,33% женщин, городских жителей. Из больных этой группы 53,33% имели средний уровень образования и работали на заводах, стройках более 15 лет. 46,66 % обследованных в группе имели высшее образование и работали учителями в средней школе более 10 лет. Большая часть из опрошенных была удовлетворена своей работой, считая ее «отдушиной в своей жизни».
Из анамнеза лишь 43,33% больных имели «нормальное детство», 56,66% пациентов воспитывались либо в условиях конфликтных отношений между родителями, либо росли в неполной семье со строгой и властной матерью в условиях повышенных требований и недостатка тепла и ласки. Большинство из них имели эпизоды нарушения голоса в детстве, ночные страхи, страхи темноты и одиночества, энурез. 30% пациентов отмечали нарушения голоса у родственников : матери, братьев, сестер. 74 25 человек из обследованных в данной группе имели собственную семью, из них 13 больных были не удовлетворены своей семейной жизнью и оценивали внутрисемейные отношения как конфликтные, при этом 4 пациента из них состоли в повторном браке. Причиной конфликтов в таких семьях больные считали, как правило, супруга, или его родителей, сами выступая в роли страдающей стороны. Длительность нарушений голоса у этих больных была различной и колебалась от 3-х недель до 24 лет, составляя в среднем 8,4. 40% пациентов из группы считают причинами возникновения нарушения голоса повышенную голосовую нагрузку, перенапряжение голосового аппарата. Нарушения голоса чаще возникали у педагогов, в период начала учебных занятий, после каникул с частотой 2-3 раза в год и длились 2-3 недели. 33,33% больных связывали нарушение голоса с конфликтами в семье, отсутствием внимания и понимания со стороны мужа. Как правило, они считали, что их «не ценят и не считаются с их мнением», а они «все берут на себя, во всем себе отказывая». У больных, как правило, отмечалось стойкое расстройство голоса. Обострение нарушения голоса возникало при ухудшении взаимоотношений со значимыми людьми в семье с драматизацией своего состояния, и обязательной последующей госпитализацией в больницу,. У 26,66% больных нарушение голоса в виде афонии возникло внезапно в ответ на стрессовое событие: скоропостижная смерть родителей, ребенка, разбойное нападение, убийство сестры. Нарушение голоса в этих случаях, сопровождалось одышкой, ощущением сдавливания шеи, невозможностью «сглотнуть слюну, пищу». Характерным для голосовых расстройств у этих больных было их повторное возникновение при вспоминании о стрессовом событии, или возникновение в это же время на протяжении нескольких лет.
В группе больных с конверсионными расстройствами 17 человек имели расстройство голоса органического генеза в виде узелков голосовых складок (4 человека), хронического ларингита (7 человек), доброкачественных опухолей голосовой складки (3 человека), острого ларингита (3 человека). 13 пациентов данной группы имели функциональные нарушения голоса, представленные дискинезиями гортани (11 человек), и психогенной афонией (2 человека). 80% из опрошенных в группе больных с конверсионными расстройствами неоднократно лечились по поводу нарушений голоса ( как стационарно, так и амбулаторно) и не удовлетворены результатами терапии.
По выраженности клинической картины, личностным преморбидным особенностям группу данных больных мы разделили на 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 17 пациентов, психические расстройства которых были представлены в виде конверсионных реакций.
Во второй подгруппе в количестве 13 человек психические расстройства были более выражены, длительны и по клинической картине соответствовали конверсионным состояниям. В первой подгруппе нарушениями голоса страдали женщины в возрасте от 17 до 47 лет (средний возраст 30,7 лет) в основном со средним образованием (70,6%), имевшие разные профессии: маляра, повара, шлифовщицы официанта, лаборанта. Только 29,4% обследованных имели высшее образование, и их профессия была связана с голосовой нагрузкой (учителя средних школ).
Пятеро пациентов, из числа обследованных, воспитывались в неполной семье, росли со строгой, властной матерью (бабушкой), испытывая недостаток ласки и общения. Семь человек воспитывались обоими родителями, трое из них отмечали конфликтные отношения между отцом и матерью. В детстве у четверых отмечались страхи темноты, одиночества, энурез, нарушения голоса в детстве. У 3-х женщин либо отец, либо мать страдали нарушениями голоса, заиканием.
