Введение к работе
Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования неизменно показывают наиболее высокие показатели по распространенности панических и депрессивных расстройств среди прочих нервно-психических нарушений (Смулевич А. Б., 2000; Краснов В. Н., 2002; Семке В. Я., 2003, 2005; Lobo A., Campos R., 1997). В частности, паническое расстройство в сочетании с большой депрессией регистрируется более чем в 3,5 % случаев среди всех тревожных расстройств (Kessler R. C. et al., 1994). Проблема корректной диагностики и адекватной терапии состояний с доминирующим тревожным и депрессивным аффектом приобретает особое значение в связи с широкой распространенностью этих расстройств в общей популяции – 10—20 % (Семке В. Я., 1998, 2003; Мосолов С. Н., 2007).
Переход на операциональные критерии диагностики психических и поведенческих расстройств (ICD-10 и DSM-4) существенно затруднил клиническую дифференциацию данных состояний, поскольку синдромологическая ориентированность данных классификаторов предопределяет значительный уровень перекрытия диагнозов. Концепция коморбидности, частично реализованная в данных классификаторах, предполагает тот факт, что тревога и депрессия рассматриваются не только как синдромы, но и как отдельные диагностические категории (Wheatley D., 1997). Ни унитарный, ни дихотомический, ни дименсиональный подходы не в состоянии объяснить столь высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств (Goisman R., 1999; Stein D., Hollander E., 2002). Наметившаяся в последнее время практика использования антидепрессантов СИОЗС при данной коморбидности обнаруживает, с одной стороны, значительные терапевтические успехи, но, с другой стороны – нивелирует психотерапевтические аспекты ведения пациентов с коморбидной тревогой и депрессией, проявляя выраженный редукционизм относительно социальных и психологических аспектов данных расстройств. Подобный редукционизм, при относительно успешной реализации в плане психофармакотерапии, подчеркивает единство таких клинических феноменов, как тревога и депрессия. Доказанный факт положительных результатов использования комбинированных форматов терапии при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными нарушениями, тем не менее оставляет несколько принципиальных вопросов, до настоящего времени недостаточно изученных. Нет достаточных доказательств для приоритетного использования антидепрессантов, в том смысле, что они более эффективны при спонтанных панических приступах, в противоположность ситуационно спровоцированным паническим расстройствам, при паническом расстройстве с агорафобией. Нет убедительных данных, что лечению антидепрессантами больше поддаются соматические симптомы панического расстройства. Неизвестна роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов, а также роль психотерапии в профилактическом лечении тревожно-фобических расстройств и вторичной депрессии (Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 1996).
Остаются малоизученными вопросы комплексной терапии панического расстройства и его многочисленных клинических трансформаций, а также коррекция ятрогенных влияний на клинику первоначально диагностируемого тревожно-депрессивного расстройства (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И., 2000). Особую проблему при паническом расстройстве представляют различные клинические трансформации этого нарушения, которые наблюдаются на относительно длительной временной экспозиции, как за счет некорректного использования психофармакологических препаратов, так и в результате многочисленных ятрогенных влияний со стороны медицинского персонала. Пациенты данной категории представляют наиболее тяжелый контингент в социальном и клиническом отношениях (Дмитриева Т. Б., 2001; Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю., Немцов А. В., Ивушкин А. А., 2007). У них отмечается более высокий уровень суицидальной опасности, снижение трудоспособности и инвалидизация, низкое качество жизни и большие финансовые затраты на лечение (Куприянова И. Е., 2006; Simon N. M., 2004). Таким образом, представляются актуальными исследования вопросов, связанных с коморбидными взаимоотношениями панического расстройства и депрессивных нарушений, в контексте их долгосрочной ассоциированности, прогноза и выбора адекватных и эффективных терапевтических стратегий.
Цель исследования – изучение клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, и прогностической оценки значимости их неблагоприятного варианта течения с последующей разработкой комплексной дифференцированной терапевтической программы.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-динамические особенности панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.
2. Исследовать факторы и механизмы формирования неблагоприятных клинических трансформаций панического расстройства.
3. Выявить особенности панического расстройства, сочетающегося с депрессивными нарушениями, в контексте их прогностической значимости и выделения предикторов неблагоприятного течения данных расстройств.
4. Разработать и внедрить комбинированную (психотерапевтическая и психофармакологическая) терапевтическую программу при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.
5. Оценить эффективность комбинированного формата терапии при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.
Положения, выносимые на защиту:
1. Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями, претерпевает различные трансформации в рамках клинико-терапевтического патоморфоза, диагностируемые с течением времени как расстройства соматизированного и тревожно-депрессивного спектра.
2. Основная роль в клинико-терапевтическом патоморфозе панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, отводится социально-психологическим, клиническим и терапевтическим, включая ятрогенные, факторам. Данные факторы тесно связаны с механизмами формирования панического расстройства и являются предикторами неблагоприятного течения и прогноза для панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.
3. Разработанная комбинированная терапевтическая программа (психофармакотерапия и психотерапевтические интервенции), учитывающая факторы и механизмы формирования неблагоприятного клинико-терапевтического патоморфоза панического расстройства, позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации для пациентов с паническими расстройствами, ассоциированными с депрессивными нарушениями.
Научная новизна исследования. Впервые в настоящей работе решена научно-исследовательская задача по оценке прогноза течения панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, в контексте клинических трансформаций тревоги и ее влияния на клиническую динамику депрессии. Получены новые данные (предикторы) о негативных долгосрочных клинических эффектах в результате первоначально некорректной диагностики и неадекватной терапии панических расстройств. Выделены варианты данных типов расстройств, показана их патогенетическая общность с первоначально диагностируемым паническим расстройством и личностными (алекситимия) особенностями пациентов. Созданы эффективные лечебно-профилактические и реабилитационные программы для лиц с сочетанной невротической (тревожной) и аффективной (депрессивной) патологией.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны новые и оптимизированы уже имеющиеся практические рекомендации по созданию эффективных дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ для лиц с тревожными (паническими) расстройствами, коморбидными депрессивным нарушениям. Практическое значение для разработки реабилитационных программ для лиц с отсроченными клиническими трансформациями тревожно-депрессивных расстройств имеют выделенные типологические варианты (аддиктивный, соматоформный, тревожно-депрессивный), а также практические рекомендации и обучающие семинары для врачей общей практики, учитывая наибольшую обращаемость пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Теоретические и клинические положения исследования, посвященные изучению клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, прогностической значимости данных ассоциированных нарушений в контексте их неблагоприятного клинико-терапевтического патоморфоза, разработке эффективной терапевтической (психотерапевтической и фармакотерапевтической) программы, применяются в практике здравоохранения: ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной психиатрической больнице № 5; ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице; НУЗ Дорожной клинической больнице на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; ГБУЗ Новосибирской области Новосибирском областном онкологическом диспансере.
Апробация. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); ежегодной областной научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в ХХI веке» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения – межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН 9 октября 2009 г. (Томск).
Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 8 научных работах, включая 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _____ страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего ____ наименований (из них ____ отечественных и _____ зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована ____ таблицами и ____ рисунками, а также ____ клиническими наблюдениями.
