Введение к работе
Актуальность. Психическое здоровье человека становится показателем экономического и социального благополучия общества, уровня развития научно-технического прогресса, отражением всеобщего качества жизни. Основная цель государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. – формирование устойчивой системы, обеспечивающей эффективную медико-социальную профилактику различных заболеваний, своевременную высокотехнологическую медицинскую помощь и повышение доступности всех видов медицинских услуг, в том числе и в области психиатрии (Семке В. Я., 2008, 2010).
Аффективная патология является важной медицинской проблемой в связи с её широким распространением в населении в первичной медицинской сети и среди пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, которые находятся на лечении в поликлиниках и стационарах общего и специализированного профилей (Глушко Т. В., Дробышева А. М., Галева К. В., Куприянова И. Е. и.др., 2010). Изучение распространенности психических расстройств в общемедицинской практике, проводимое различными специалистами, дает разные показатели, но все они относительно высоки (Смулевич А. Б., 1999; Буторина Н. Е., Ретюнский К. Ю., 2006; Лебедева В. Ф., 2007). Большинство клинических психиатров связывают рост психических заболеваний со склонностью к соматизации и распространенностью маскированных психических расстройств (Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Лебедев Б. А., 1991; Гиндикин В. Я., 1993; Ромасенко Л. В., 1999, 2002; Сукиасян С. Г. и др., 2001; Dwight M. et al., 1997), нозогенных реакций (Дробижев М. Ю., 2000), депрессивных расстройств (Вертоградова О. П., 1997; Смулевич А. Б., 1997, 2001; Краснов В. Н., 1999, 2000; Погосова Г. В., 2004; Katon W., Sullivan M., 1990; Feldman E., 1999; Mayou R., Hawton K. et al., 1987).
Сенсорные нарушения включают в себя нарушения сложных синтетических функций восприятия и представления: восприятия собственного тела как единого целого, восприятия своего «я», собственной личности, восприятия пространства и связей во времени, восприятия реальности окружающего (Березанцев А. Ю., 2000). Данные нарушения активно изучались в начале ХХ в. Однако в дальнейшем интерес к изучению сенсорных нарушений заметно снизился, хотя они встречаются при многих заболеваниях. Часто врачи различных специальностей, ещё до осмотра пациента психиатром, первыми сталкиваются с диагностикой сенсорных феноменов. В трудах ряда авторов (Гуревич М. О., 1937; Шевелев Е. А., Рахманов Д. И., 1940; Гиляровский В. А., 1942; Меерович Р. И., 1948; Снежневский А. В., 1958; Уманский С. М., 1999; Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007) были описаны сенсорные нарушения в клинике шизофрении, при маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, инволюционном и пеллагрозном психозах, сосудистых и инфекционных психозах различной этиологии, вибрационной болезни, гипертонической болезни, сахарном диабете, последствиях органического поражения головного мозга различной этиологии.
Научный интерес, проявляемый к данной проблеме, велик и со стороны клинических психологов, так как «схема тела» неразрывно связана с сознанием и самосознанием человека. Однако недостаточно изучены индивидуально-психологические особенности больных, у которых наблюдались сенсорные нарушения, что позволяет прогнозировать клиническое течение заболеваний и соответственно улучшить эффективность их лечения и реабилитации. Не решены вопросы изучения факторов, провоцирующих возникновение данных расстройств, не отработаны методы идентификации и оценки влияния этих факторов.
Следует отметить, что в настоящее время врачи-психиатры и врачи-интернисты незаслуженно мало уделяют внимание сенсорным нарушениям. Особенно мало работ, посвященных клинике данных нарушений при аффективной патологии хронических соматических заболеваниях. В научной литературе практически отсутствуют сведения о клинике, распространенности, динамике сенсорных расстройств, их клиническом патоморфозе в общей практике конца ХХ в. – начала ХХI в. (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007).
Особенностью парадигмы современного понимания психических расстройств является их биопсихосоциальная основа. Она предполагает обязательное участие биологических, психологических и общесоматических (пусковых, сопровождающих, завершающих и др.) механизмов в развитии и формировании психопатологических проявлений (Александровский Ю. А., Чуркин А. А., 2009). Для современного развития общества характерны увеличение числа социально-стрессовых расстройств и утяжеление клинической картины на фоне экзогенно-органической патологии. Задачи по поддержанию и укреплению индивидуального и общественного здоровья россиян (прежде всего психического и психологического) становятся приоритетными для государства и местных, региональных элит, несущих ответственный груз проблем по преодолению кризисных явлений в сфере отечественного здравоохранения (Семке В. Я., 2001, 2008).
Таким образом, недостаточная изученность проблемы и её медико-социальная значимость обусловливают необходимость феноменологического описания сенсорных нарушений при органических тревожных расстройствах в общей практике в настоящее время, выявления разнообразных факторов, провоцирующих возникновение этих нарушений, исследования индивидуально-личностных особенностей больных, выделение критериев ранней диагностики, что способствует своевременной корректировке лечения и эффективной реабилитации.
Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.
Цель: изучение клинических проявлений, частоты встречаемости и динамики сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами.
Задачи:
1. Определить структуру психических расстройств, при которых встречаются сенсорные нарушения, феноменологически описать их клиническую картину.
2. Представить сравнительную характеристику сенсорных нарушений у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях и сахарном диабете.
3. Выделить факторы, способствующие формированию сенсорных нарушений.
4. Изучить доклинические и клинические проявления психических нарушений у больных с сенсорными феноменами.
5. Выявить закономерности индивидуально-личностных особенностей течения у больных с сенсорными нарушениями.
6. Разработать программы превенции, лечения и реабилитации органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями у пациентов исследуемых групп.
Научная новизна. Впервые представлена характеристика сенсорных нарушений у больных органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях, сахарном диабете. Выявлены клинические особенности, факторы, способствующие возникновению сенсорных феноменов. Установлена зависимость клинической динамики сенсорных нарушений от степени выраженности коморбидной соматической патологии. Описаны характерные сенсорные феномены, указывающие на тяжесть течения изучаемых заболеваний. Впервые определены особенности сенсорных нарушений в зависимости от локализации очага поражения в правой и левой гемисферах при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Описаны психические расстройства досиндромального и синдромального уровней у обследованных больных. В ходе экспериментально-психологического обследования выявлено преобладание тревожного поведения у пациентов. Впервые определены уровни ситуационной и личностной тревожности, индивидуально-личностные особенности пациентов исследуемых групп, у которых наблюдались сенсорные нарушения.
Практическая значимость исследования. Полученные данные о распространенности сенсорных феноменов и психопатологических расстройств, коморбидных с соматической и неврологической патологией у пациентов с органическим тревожным расстройством, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению. Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств позволили определить возможности и объем специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений.
В результате проведенного исследования описаны и проанализированы современные особенности течения сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами, что легло в основу разработки методических рекомендаций для использования в практической работе как психиатров, так и врачей-интернистов. Выявление сенсорных феноменов при органических тревожных расстройствах будет способствовать прогнозированию, дополнительной диагностике и корректировке в лечении основных заболеваний.
Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной внедиспансерной психиатрической помощи. С учетом нозологической принадлежности, специфики контингента пациентов медицинской сети и возможности использования диагностического лечебного комплекса поликлиники нами разработаны три реабилитационные программы с их поэтапной реализацией для пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, в связи с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Предложенные формы организации интегративной помощи больным с сочетанной психической, соматической и органической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психиатров, эндокринологов, врачей общей практики и психотерапевтов, также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.
Положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с органическими тревожными расстройствами различной этиологии достаточно часто (46,0 %) встречаются сенсорные нарушения.
2. Расстройства восприятия внешнего мира наблюдаются практически у всех обследованных пациентов. Нарушения «схемы тела» встречаются значительно реже, чем расстройства восприятия внешнего мира. Среди факторов, провоцирующих возникновение сенсорных нарушений, можно отметить обострение основного соматического заболевания, психотравмирующие ситуации, метеозависимость и чрезмерные физические нагрузки.
3. Реабилитационная стратегия медицинской помощи больным органическими тревожными расстройствами с сенсорными нарушениями на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи строится с учетом клинико-динамических и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога, что позволило добиться высокой эффективности в лечении сенсорных нарушений.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2007, 2008, 2009, 2010); заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2006, 2007, 2008, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); 40-й, 41-й научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2006, 2007).
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: ММЛПУ «Городской поликлиники № 7», ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больницы», в программе преподавания на кафедрах медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменской медицинской академии Росздрава».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 2 – в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах, в том числе 197 страниц основного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте представлены 22 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 352 наименования, из которых 243 на русском и 109 на иностранных языках.
