Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Пограничные психические расстройства в контексте мирового культурного многообразия (обзор литературы) 12
1.1. Современные научные подходы к исследованию психического здоровья населения 13
1.1.1. Естественнонаучный подход в исследованиях 13
1.1.2. Гуманитарный подход в исследованиях 18
1.1.3. Опыт этнокультурных исследований 22
1.2. Психологические механизмы адаптации личности в условиях различных культур 25
1.2.1. Защитно-компенсаторные механизмы личности 26
1.2.2. Проблемы этнической идентичности личности 29
1.3. Пограничные психические расстройства как социокультурное явление 31
1.3.1. Культурная вариативность оценки психопатологии 30
1.3.2. Культуро-специфическая патология пограничного уровня 33
1.3.3. Культуро-специфическая патология в России и ее регионах 39
1.4. Проблемы кросскультурного взаимодействия в практике психотерапии 42
1.4.1. Гендерно-возрастные и семейно-ролевые аспекты 44
1.4.2. Вопросы духовно-культурного совершенствования 48
1.4.3. Этнокультурные детерминанты психотерапевтического процесса 56
1.4.4. Психотерапия в условиях взаимодействия культур 62
Глава 2. Материалы и методы исследования 73
2.1. Программа исследования 73
2.2. Материалы исследования 74
2.3. Методы исследования 79
Глава 3. Анализ социокультурных детерминант психического здоровья в Чувашии 86
3.1. Социодемографическая и культурно-историческая характеристика Чувашской Республики 86
3.1.1. Современная демографическая ситуация вреспубликее 86
3.1.2. Этносоциальные аспекты демографической ситуации 88
3.1.3. Этническая история и культура чувашского населения 90
3.2. Основные характеристики чувашского этнического менталитета 93
3.2.1. Ценностно-смысловая сфера 93
3.2.2. Культурно-воспитательные традиции 96
3.2.3. Межличностное взаимодействие 99
3.3. Концепция здоровья и болезни в системе традиционного чувашского мировоззрения 102
3.3.1. Рациональные основы восприятия здоровья 102
3.3.2. Иррациональная атрибуция болезни 103
3.3.3. Традиционные оздоровительные практики 111
3.4. Социально-психологические особенности копннга и механизмов его реализации в чувашской культуре 113
3.4.1. Культуро-адаптивный копинг 113
3.4.2. Культуро-дезадаптивный копинг 116
Глава 4. Особенности диагностики пограничных психических расстройств в Чувашии 126
4.1. Психометрическая оценка нормативного уровня психического здоровья в регионе 126
4.1.1. Оценка выраженности психопатологической симптоматики 127
4.1.2. Оценка особенностей структуры личности 129
4.1.3. Интегративная оценка психического здоровья 133
4.1.4. Копинг-поведение в структуре психического здоровья 135
4.1.5. Оценка взаимосвязи показателей психического здоровья 137
4.2. Динамика и структура пограничных психических расстройств в Чувашии (2000-2004 гг.) 140
4.2.1. Общие эпидемиологические показатели психической патологии 140
4.2.2. Динамика показателей пограничных психических расстройств 142
4.2.3. Структура пограничных психических расстройств 143
4.3. Социокультурный профиль больных пограничными психическими расстройствами 146
4.3.1. Модуль общедемографических характеристик 146
4.3.2. Этнокультурный модуль 148
4.3.3. Модуль духовно-ценностных ориентации 151
4.3.4. Модуль состояния семейной сферы 155
4.3.5. Модуль отношения к здоровью и болезни 158
4.4. Многомерная социокультурная оценка пограничных психических расстройств 164
Глава 5. Клинико-психологические аспекты пограничных психических расстройств в Чувашии 170
5.1. Особенности клинических проявлений пограничных психических расстройств 170
5.1.1. Общая клиническая характеристика 171
5.1.2. Клинико-анамнестические особенности 174
5.1.3. Клинико-психопатологические особенности 178
5.1.4. Клинико-динамические особенности 182
5.2. Пснходинамнческая структура личности больных пограничпш психическими расстройствами 186
5.2.1. Общая характеристика психодинамической структуры личности 186
5.2.2. Возрастные особенности психодинамической структуры личности 189
5.2.3. Тендерные особенности психодинамической структуры личности 192
5.2.4. Связанные с урбанизацией особенности психодинамической структуры личности 195
5.2.5. Этнокультурные особенности психодинамической структуры личности 198
5.3. Структурный анализ копинг-механизмов при пограничных психических расстройствах 202
5.3.1. Общая структура совладания у больных и здоровых 203
5.3.2. Соотношение базисных стратегий совладания 206
5.3.3. Когнитивная модальность совладающего поведения 209
5.3.4. Эмоциональная модальность совладающего поведения 213
5.3.5. Поведенческая модальность совладающего поведения 215
5.4. Клннико-психологическая модель пограничного уровня психической дезадаптации 217
5.4.1. Кластерный анализ клинико-психологических параметров 218
5.4.2. Мобилизационная форма психической дезадаптации 220
5.4.3. Компенсационная форма психической дезадаптации 223
Глава 6. Этиопатогенетические аспекты пограничных психических расстройств в Чувашии 228
6.1. Особенности формирования дисфункциональных поведенческих механизмов в семейной среде 231
6.1.1. Клиническая структура пограничных психических расстройств у детей и подростков 231
6.1.2. Социокультурные основы формирования дисгармоничной личности в семье 239
6.1.3. Психологические основы формирования дисгармоничной личности в семье 244
6.2. Социокультурная идентичность личности в генезе пограничных психических расстройств 250
6.2.1. Социально-психологическая характеристика признаков этнокультурной диссоциации 250
6.2.2. Самоотношение личности в структуре ее социокультурной идентичности 252
6.2.3. Психологический профиль личности при нарушении социокультурной идентичности 254
6.2.4. Клиническая характеристика дезадаптации личности при этнокультурной диссоциации 256
6.3. Аутоагрессия как дезадаптивная форма реакции на кризисную ситуацию 260
6.3.1. Событийный контекст аутоагрессивного поведения 261
6.3.2. Фрустрационный контекст аутоагрессивного поведения 263
6.3.3. Дефицнтарный контекст аутоагрессивного поведения 266
6.4. Роль духовного мировоззрения в психической адаптации при болезни 269
6.4.1. Социокультурная характеристика верующих больных 269
6.4.2. Особенности психодинамической структуры личности верующих 270
6.4.3. Особенности эмоционально-оценочной системы верующих 272
6.4.4. Особенности реализации копинг-поведения верующими 274
Глава 7. Особенности психотерапии и психопрофилактики пограничных психических расстройств в Чувашии 283
7.1. Организационная структура психотерапевтической и медико психологической службы 283
7.1.1. Этапы развития психотерапии и клинической (медицинской) психологии в республике 284
7.1.2. Место психотерапии и психологии в системе медицинской помощи населению 286
7.1.3. Психотерапевтический центр в структуре медицинской и психологической помощи 289
7.2. Социокультурные основы психотерапевтической практики 293
7.2.1. Особенности применения психотерапии в чувашской культурной системе 293
7.2.2. Возможности интеграции традиционных практик в психотерапию 299
7.2.3. Роль системы культурных координате психотерапии 301
7.2.4. Социокультурное содержание базовых психотерапевтических подходов 305
7.3. Условия формирования социокультурной компетентности специалиста 313
7.3.1. Составляющие социокультурной компетентности специалиста 313
7.3.2. Система формирования социокультурной компетентности 314
7.4. Основные направления совершенствования психопрофилактики в регионе 318
7.4.1. Региональная стратегия развития специализированной службы 319
7.4.2. Роль первичного звена в укреплении психического здоровья 320
7.4.3. Интерсекторальное взаимодействие в системе профилактики 322
7.4.4. Психопрофилактическая значимость иерархии потребностей личности 324
Заключение 330
Выводы 349
Список литературы 353
- Культуро-специфическая патология пограничного уровня
- Культуро-дезадаптивный копинг
- Клиническая структура пограничных психических расстройств у детей и подростков
- Психопрофилактическая значимость иерархии потребностей личности
Культуро-специфическая патология пограничного уровня
Уже в конце XVIII века была предпринята первая попытка оценить картину психического состояния больного с учетом особенностей культуры общества. В 1733 году Д. Чейном была опубликована работа «Английская болезнь», в которой проводилась связь между симптомами депрессивного, ипохондрического, истерического спектра, типичными, на его взгляд, для Англии, и пассивным, малоактивным образом жизни населения промышленных городов в условиях, не способствующих сохранению здоровья. В конце XIX века, Г. Эллис, работавший в психиатрической больнице Сингапура, описал картину двух состояний, не наблюдаемых в Англии и названных им амок и лата. Примерно в то же время в Индонезии Д. Блок столкнулся с проявлениями у местных жителей необычного страха потери гениталий, получившего название синдрома коро. Все эти совершенно не наблюдавшиеся у европейцев психические нарушения стали объединяться в рамках «этнических неврозов» (Raguram R., 2001). В 1967 году Р.М Уар ввел понятие «синдрома, связанного с культурой». В настоящее время в мировой литературе имеются описания нескольких сотен подобных культуро-специфических синдромов.
Как указано в американской классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IV1, понятие кул ьтуро-специфичес кого синдрома относится к повторно возникающим, связанным с определенной местностью типом эмоционально-поведенческих нарушений, которые относятся или не относятся к определенной рубрике международной классификации психических расстройств. Многие случаи такого поведения рассматриваются местными жителями как «болезнь» или, в лучшем случае, как отклонение.
В соответствии с целью проводимого исследования анализу подвергнуты культуро-специфические синдромы непсихотического регистра, описанные в DSM-IV и доступной нам научной литературе. Вся культуро-специфическая патология в зависимости от характера общества, в которой она получила наибольшее распространение, отнесена к двум группам. В первой группе ППР объединены синдромы, характерные для традиционных культур (в основном. незападных), во второй - для индустриальных и постиндустриальных обществ западного типа. Тем не менее, подобное разграничение весьма условно, т.к., с одной стороны, в индустриальных обществах сегодня широко представлены разнообразные группы мигрантов из развивающихся стран, с другой стороны - многие традиционные общества интенсивно встают на путь индустриального развития, сопровождающийся изменением прежней культуры (Tsai G.. 2000).
Так, в Западной Африке описано существование особого вида психического нарушения у старшеклассников и студентов вузов, возникающего в ответ на трудности обучения и обозначаемого как брэйн фэг или «мозговое изнурение». Среди его симптомов можно выделить затруднения концентрации внимания, сложность запоминания, мышления. Данный синдром довольно близок к психическим нарушениям, которые относятся к группе тревожных, депрессивных или соматоформных расстройств (Guinness Е.А., 1992; DSM-IV, 2000).
У ВИЧ-инфицированных жителей Уганды наблюдаются куяьтуро-специфические синдромы йоквекиава и оквекубазига, представляющие собой особые формы депрессии и сходных с ней состояний (Wilk СМ., Boiton Р., 2002). У жителей и выходцев с Островов Зеленого Мыса обнаружен синдром сангве дормидо, который характеризуется болями, неподвижностью, дрожью, бессилием, судорогами, параличами, слепотой, сердечными приступами, различными инфекциями, невынашиванием беременности (DSM-IV, 2000). Среди коренного населения Новой Зеландии - маори встречается состояние, обозначаемое как вакама. Оно характеризуется крайне низкой самооценкой и проявляется неадекватной скромностью и застенчивостью, постоянным ощущением стыда и собственной неполноценности, тенденцией к самоуничижению, отсутствием веры в собственные силы, отчужденностью и ограничительным поведением (Мацумото Д., 2002).
У жителей Южной Азии культурно приемлемая форма выражения дистресса нередко воплощается в «жжение селезенки (печени)» что отражает широкий спектр эмоциональных реакций - раздражение, гнев, ярость, чрезмерную тревогу, печаль или глубокую тоску. У пенджабцев на фоне воздействия высоких температур, эмоционально неустойчивого фона настроения, а также социально индуцированных переживаний возникает феномен «опущения сердца» с болями и неприятными ощущениями в груди, в области сердца, аффективными расстройствами депрессивного характера (Krause В., 1989).
Отчетливо культурная форма фобии тайдзин киофуию распространена в Японии. Проявления синдрома заключаются в переживании больным страха. что его тело, физиологические функции, выражение лица, движения, запахи могут быть неприятными или оскорбительными для других. Подобные опасения соответствуют высокой значимости социальных взаимодействий, основанных на учете сложной иерархии общественных статусов, в японской культуре (Kirmayer L.J., 1991; Kleinknecht R.A. et al., 1997; DSM-IV, 2000).
Корейский этнический синдром хва-биунг или вул-хва-биунг. буквально переводимый как «синдром гнева» и относимый к подавлению негативных эмоций, включает бессонницу, усталость, панику, опасения по поводу надвигающейся смерти, дисфорию, расстройство пищеварения, потерю аппетита, дыхательные нарушения, учащенное сердцебиение, боли по всему телу. ощущение комка в верхней части живота. Сопровождается переживанием глубокой грусти («хан» в корейской культуре), длительным подавлением чувства гнева. Единственным способом жизни для женщины в такой ситуации становится терпение (DSM-IV, 2000; Park Y.J. et al., 2002).
Среди камбоджийцев описан культурный синдром хучеранг. связанный с признаками депрессии и тревоги, тенденцией повторных переживаний и воспоминаний о событиях, оставшихся в далеком прошлом (D Avanzo С.Е., BarabS.A., 1998).
Неврастения, называемая в Китае шеньдзинг шуайруо. также относится к культуро-специфической патологии. Данное состояние характеризуется физической и психической усталостью, головокружениями, головными и иными болями, трудностями концентрации внимания, нарушениями сна, снижением памяти. Среди других жалоб могут быть желудочно-кишечные, сексуальные нарушения, вспыльчивость, раздражительность, симптомы, связанные с нарушением деятельности вегетативной нервной системы (Lee S., 1998; DSM-IV, 2000).
В рамках традиционной китайской культуры также описан синдром шень-куэй или шенькуй, который обозначает состояние выраженной тревоги или паники, сочетающейся с соматическими жалобами, не имеющими под собой физической основы. Данные расстройства связываются с чрезмерной потерей семени в результате частых половых актов, мастурбации, ночных семяизвержений, или появления «белой мутной мочи», которая, как считается, содержит семя. Чрезмерной потери семени опасаются из-за поверий, согласно которым это отражает потерю жизненной сущности, и потому угрожает жизни (DSM-IV, 2000).
Культуро-дезадаптивный копинг
Одним из деструктивных вариантов копинга, негативно воздействующих на личность человека и его окружение является опосредованная агрессия в форме мести, направленной на причинение вреда человеку, рассматриваемому в качестве обидчика. Данная форма реагирования связана с запретом на прямое проявление агрессивного поведения в чувашской культуре (Никитина Э.В., 2005).
«Обычай мстить виновному за преступление существует среди чуваш в такой форме. Мстителем является прежде всего потерпевший; если он не достиг желаемого результата, приглашает к мести все общество или часть его. Чтобы наказать того, чья лошадь совершила потраву, берут ее кал. сжигают или просто наговаривают. Такая лошадь, по воззрению чувашина. непременно умрет» (Никольский Н.В., 2004).
В своих этнографических заметках В.А. Сбоев (2004) описывая нечастые и вынужденные обращения чувашей к самому свирепому и самому грозному божеству, так характеризует их ожидания: «Но для того, чтобы чувашенин мог заставить ее покарать недруга, обрушить на его голову всевозможные скорби и бедствия... ему стоило только явиться в хаяр-кереметь и с известными заклинаниями попросить ее наказать и даже, если нужно, умертвить его недруга, - и все исполнялось по его желанию».
И.Н. Афанасьев (2004) также пишет, что в трудных жизненных ситуациях чуваши обращаются за помощью к злому божеству Киреметю, чтобы тот наказал несправедливого человека, обидчика. Распространенность магических форм негативного психологического воздействия у чувашей также описана в работах А.А. Фукс (1840) и Н.И. Ашмарина (2003).
Этот древний вариант копинга является примером реализации сложной стратегии, включающей в себя подавление эмоций и обращение за помощью к магическим силам. Но эта практика, по мнению многих исследователей. встречалась довольно редко (Ашмарин Н.И., 2003; Никольский Н.В., 2004). Гораздо чаще отмечалось проецирование агрессивных импульсов на других.
Невозможность реализации агрессивных стремлений по отношению к внешним объектам, связанная с высокой ценностью неконфронтационных межличностных отношений, а также исторические традиции включения алкоголя в ритуально-обрядовую практику чувашей обуславливают существование еще одной деструктивной формы копинга - компенсации с помощью алкоголя.
Традиции многовекового употребления алкоголя существуют у многих народов. В монографии «Транскультуральная наркология и психотерапия» В.Я. Семке с соавт. (2001), характеризуя роль алкоголя в укладе русской народной жизни, пишет: «Как неизбежный атрибут ... национального госте-примства вырабатывался ритуал алкогольного застолья, вошедшего в «кровь и плоть» многих поколений россиян, в картину русского быта и образа жизни». Там же описано существование строгого ритуала употребления молочной водки у бурятов и монголов, у которых алкоголь играл особую роль и в свадебной церемонии.
У чувашей отмечены древние культурно-исторические традиции употребления слабоалкогольного напитка - пива (сара). «Чуваши пили в твердой, непоколебимой уверенности, что это пьют не они, но сами боги и киремети» (Сбоев В.А., 2004). Пиво являлось ритуальным напитком и его использование было обязательным при многих обрядах. Употребление пива на праздниках даже вошло в названия некоторых из них: автан сари - «петушиное пиво», праздник, в который на столе фигурирует мясо петуха, кантар сари -пиво после уборки конопли, выльах сари - пиво, употребляемое во время мопений о животных, по случаю купли-продажи животных, хёр сари «пиво девушек», девичье пиво, употребляемое во время пиршества девушек (Никольский Н.В., 2004). Для производства пива, каждая сельская семья имела хмельник, где хмель выращивался как для собственных нужд, так и для продажи (Сбоев В.А., 2004).
В больших количествах пиво употреблялось во время свадебных торжеств, как в доме жениха, так и в доме невесты (Никольский Н.В.. 2004). Обильное употребление алкогольных напитков происходило на кладбищах во время поминовения умерших (Сбоев В.А., 2004). Допускалось употребление алкоголя и подростками. Н.М. Охотников (2005) так описывает свои тревоги, связанные с приглашение на торжество: «.. выезжать на йыхрав слишком опасно, т.к. мальчишки в опьянении от пива начинают хлыстать нагайками лошадей друг друга, от чего лошади прыгают и делают крутые повороты в сторону».
Характеризуя многочисленные положительные качества чувашей В.А. Сбоев (2004) не может не остановиться на их отношении к алкоголю: «Чува-шенин отлично гостеприимен для всех, кто не выше его, отличный работник, хороший семьянин, но снабжен очень покатым горлышком. Это дело уже известное. Он добр от природы, но зол пьяный и мстителен во гневе». В традиции чувашского гостеприимства вошел обычай настойчивого угощения: «... угощающий до тех пор не берет обратно рюмки или пивного ковша, пока не выпьют до дна - «тёппи курка» (Охотников Н.М., 2005).
Социально-экономические преобразования на селе конца Х1Х-начала XX веков, более тесное знакомство с традициями и бытом русских, утрата прежних религиозных ценностей приводят к тому, что более широкое распространение получают крепкие алкогольные напитки, в частности, водка. «Как грибы после дождя, почти повсеместно появились торговые точки, ассортимент реализуемых товаров которых включал и горячительные напитки. Практически все сколько-нибудь значимые решения крестьянского мира ... стали скрепляться печатью Бахуса» (Николаев Г.А., 2001).
Таким образом, на смену пивной модели алкоголизации приходит водочная, которая ложится на древние традиции толерантного отношения к спиртному и приводит к распространенности злоупотребления алкоголем среди чувашей, не связанного с необходимостью выполнения обрядов. Если употребление алкоголя и опьянение в контексте праздника или обряда рассматривалось у чувашей ранее как нормативное, а вне данного контекста -как признак девиации, то позднее толерантность к частому употреблению алкоголя постепенно возрастает.
Обобщая можно отметить, что историческими особенностями употребления алкоголя у чувашей является: первичная религиозная обусловленность и регламентация его употребления, определенная жестким календарем обрядовых и семейных праздников; предпочтение слабоалкогольных напитков (пива), занимавшего важное место в религиозных и коммуникативных ритуалах; связанное с ними отсутствие ограничений на употребление алкоголя женщинами и подростками;
Негативные последствия этого явления вполне осознаются в народе (ёдкё сынна ыра тумасть - пьянство до добра не доведет: дын ёдпе худап-масть, едкёпе худалтать - не работа крушит человека, а пьянство), всячески осуждаются, но болезнью не признаются. Считается, что лишь крайние варианты зависимого поведения приводят к потере экономического благополучия (усёр - мёскён, чирлё - мантар - пьяный - бедный, больной - толстый), неадекватному и даже аутодеструктивному поведению (хамла йывад тарринеулахтарса лартать - пьянство на верхушку дерева затащит).
Высокая распространенность злоупотребления алкоголем в Чувашии в наши дни, его деструктивное влияние на личность и внутрисемейные отношения подтверждается результатами масштабного социологического исследования В.П. Фоминых. По его данным, в каждой пятой чувашской семье пьянство мужа является причиной семейных проблем однако доля таких семей среди русских и мордвы значительно выше. Тем не менее, более 60% чувашей испытывают удовлетворение своей семейной жизнью (Фоминых В.П., 1990). Можно предположить, что для многих семей пьянство стало вполне привычным явлением, а копинг-поведение в форме компенсации алкоголем принимается как одна из традиционных форм совладания с проблемами.
Аутодеструктивиое поведение. Более чем полуторовековую историю имеет исследование суицидального поведения среди чувашей. В середине XIX века на страницах российской этнографической литературы завязывается «спор» о существовании у чувашей особой формы суицида - тип шар (сухой беды). Казанская поэтесса А.А. Фукс в своей книге «Записки о чувашах и черемисах Казанской губернии» (1840) так описывает ее проявления: «...ежели уже они очень рассердятся, то какое удивительное у них мщение! Чувашии идет к своему неприятелю, и, желая ему навлечь беду, давится у него на дворе. Бедные! Не знают другого мщения, как жертвовать своей жизнью, чтоб причинить беду врагу своему».
Профессор Казанского университета В.А. Сбоев в своем «Исследовании об инородцах Казанской губернии» (1856), полемизируя с А.А. Фукс по многим другим вопросам, фактически соглашается с ней по этому, указывая, что «о варварском обычае тащить неприятелю сухую беду, т.е. вешаться во дворе своего врага не слышно более». Гораздо больше он сообщает об обычных формах суицида. Для него, выросшего среди чувашей, не является чем-то необычным, что они рассматривают суицид как средство выхода из кризисной ситуации: «Мне представилось, что измученный этими оскорблениями, он по примеру многих своих соплеменников хочет наложить на себя руки и теперь приискивает себе местечко, где бы удобнее, покойнее и беспрепятственнее было удавиться» (Сбоев В.А., 2004).
Клиническая структура пограничных психических расстройств у детей и подростков
В данный раздел входит анализ 361 случая пограничных психических расстройств, зарегистрированных у детей и подростков, обратившихся вместе с родителями за психотерапевтической и медико-психологической помощью. Средний возраст больного ребенка составляет 9,46±3,45 года (минимальный - 3 года, максимальный - 17 лет). Клинико-нозологическая структура непсихотических психических расстройств у больных детей и подростков в соответствии с критериями МКБ-10 представлена в табл. 39. Клинические группы психических расстройств сформированы на основе принятого в МКБ-10 разделения психических расстройств у детей и подростков на специфические для этого возрастного периода (F8, F9) и неспецифические (остальные диагностические рубрики).
Тем не менее, представляется уместным рассмотреть клинику психических нарушений с учетом отечественных традиций систематизации, в соответствии с которыми представляется, что большинство обращений детей и подростков в данном исследовании вызвано заболеваниями резидуально-органической природы, которые представлены разнообразными клиническими синдромами. Органический характер поражения головного мозга не только определяет своеобразие клинических симптомов возникающего на его основе расстройства. Он также является биологическим субстратом для возникновения симптомов невротического регистра. Во всех рассматриваемых здесь случаях достоверность органической дисфункции головного мозга верифицирована данными неврологического, электрофизиологического, ней-ропсихологического и ультразвукового исследований.
Разбирая структуру резидуально-органических расстройств по В.В.Ковалеву (1995), можно отметить, что среди синдромов нарушения развития отдельных систем мозга в группе данного исследования представлены больные со специфическим расстройством артикулягщи речи (1,7%). У таких детей, чаще у мальчиков (83,3%), на фоне сохранного интеллекта и речевого аппарата нарушено воспроизведение отдельных звуков, хотя понимание чужой речи не страдает. Неправильное произношение мешает школьному обучению, контактам со сверстниками и больше всего вызывает тревогу у родителей, которые довольно поздно осознают, что данная аномалия самопроизвольно не исчезает.
В структуре неврозоподобных синдромов резидуально-органической природы можно выделить несколько видов расстройств, характерных для детеко-подросткового возраста. Прежде всего, это гиперкинетические расстройства (10,2%), которые манифестируют в раннем дошкольном периоде и практически с одинаковой частотой встречаются у мальчиков (51,3%) и девочек (48,7%).
Наиболее частые жалобы, которые предъявляются их родителями - на расторможенность, неуправляемость, импульсивность, проявляющиеся в различных ситуациях. В обстоятельствах, требующих внимания и настойчивости, такие дети быстро теряют интерес. Они часто прерывают один вид деятельности или меняют его на другой, что не соответствует возрастным показателям нервно-психического развития. В ответ на ограничения со стороны родителей дети становятся агрессивными, склонными к нарушению социальных норм и правил, что нередко заставляет их еще более усиливать репрессивные меры. В условиях школьного обучения такие симптомы становятся наиболее заметными, т.к. негативным образом отражаются на возможностях ребенка к обучению. Неспособность внимательно слушать и повторять, следовать инструкциям и завершать начатые задания, стремление избегать умственных нагрузок, суетливость и излишний шум в играх, отсутствие адекватной реакции на социальные ограничения приводит ребенка к состоянию школьной дезадаптации, отражающей общую дезадаптацию личности.
Эмоциональные расстройства детского возраста являются одной из наиболее представленных рубрик в группе резидуально-органических нарушений (11,9%). Они отражают тревожно-фобическую симптоматику, в основе которой лежит страх сепарации с матерью при необходимости посещать детское дошкольное учреждение (39,5%), спать отдельно от родителей (37,2%), а также - страх оставаться одному в помещении (27,9%) и потери значимых близких (14,0%).
Астенический неврозоподобный синдром с эмоциональной лабильностью, утомляемостью, неприятными физическими ощущениями характерен для органического эмоционально лабильного расстройства (9,7%), в то время как в клинике органического диссиоциативного расстройства преобладает истероформный синдром (3,9%) с аффективно-вегетативными приступами. Данные нарушения отнесены к эмоциональным расстройствам резидуально органического генеза т.к. характеризуются не только эмоциональными симптомами. В клинической картине у детей и подростков также отмечены когнитивные и вегетативные нарушения, определяемые органической природой заболевания.
В подростковом периоде чаще диагностируются такие психопатоподоб-ные (по Ковалеву В.В.) синдромы, как расстройство поведения и органическое расстройство личности. Здесь четко прослеживается отягощенность не только пре-, пери-, но и постнатальной патологией, дополнительной травма-тизацией головного мозга. При расстройстве поведения (9,0%), больше представленном у мальчиков (59,4%), значительное место занимает выраженное нарушение соответствующих возрасту социальных норм, что проявляется агрессивным поведением в семье (65,6%), прогулами уроков в школе (46,9%), кражами из дома или общественных мест (25,0%), грубостью и сопротивлением авторитетам (18,8%). При органическом расстройстве личности (1,7%) на фоне признаков церебральной астении отмечаются эмоционально-волевые нарушения, заострение и фиксация патохарактерологиче-ских черт. Страдает выраженность эмоций, потребностей, влечений, наблюдается стойкая неспособность продолжать целенаправленную деятельность, сексуальная расторможенность, лживость и асоциальность поведения.
В числе собственно невротических расстройств у детей и подростков ведущее место занимают реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (14,7%). Ведущими психотравмирующими факторами здесь являются семейные конфликты, разрыв семейных отношений, уход одного из членов семьи (развод, смерть, заключение). Клинические проявления носят полиморфный характер - апатия, тревога, гипотимия в сочетании с агрессивностью и дис-форичностью, диссомния, асоциальное поведение. В тяжелых случаях наблюдаются заторможенность, пассивность. Параллельно больные имеют низкую самооценку, ощущают себя никчемными, уверены, что окружающие их недооценивают.
Тревожно-фобические расстройства в виде социальных фобий выявлены среди подростков (1,7%). Страх распространяется на ситуации, связанные с необходимостью пребывания в небольших группах людей. Причем, больные не пытаются спрогнозировать негативные последствия своего страха, а ограничиваются простой констатацией факта наличия тревоги. Панические атаки в данном контингенте относительно редки (16,7%о).
Сравнительно редки среди детей и подростков обсессивно-компупъсивные расстройства (1,1%), развивающиеся преимущественно в школьном возрасте у детей с повышенным чувством морального долга и отражающие наличие внутриличностного невротического конфликта между «должен» и «хочу».
Более распространенными являются соматоформные расстройства (2,8%) в виде соматоформнои вегетативной дисфункции, которая отображает неосознаваемую попытку решения ребенком психологических проблем при помощи соматических симптомов. Не подтверждаемые лабораторными и инструментальными данными расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (30,0%), дыхательной (20,0%) и сердечно-сосудистой системы (20,0% ) симптомами заставляют родителей водить ребенка по врачам и искать «причину» заболевания до тех пор, пока они не попадут к психологу или психотерапевту.
Формированию у детей школьного возраста другого невротического расстройства - неврастении (6,2%) способствует воспитание детей с астеническими чертами в духе повышенных требований (77,3%). Внутриличностный конфликт между «должен» и «могу» здесь приводит к возникновению таких симптомов как повышенная утомляемость (68,2%), регулярные головные боли (59,1%), нарушение сна (63,7%), тревожность (63,7%), раздражительность, эмоциональная лабильность (54,5%).
Относимыми к разряду системных неврозов, когда в клинической картине преобладают симптомы функциональных нарушений одной или нескольких соматических систем, являются у детей и подростков логоневроз, невротические тики, невротические энурез и энкопрез (Эйдемиллер Э.Г., 2005). В исследуемой группе детей и подростков встречаются соответствующие им по МКБ-10 поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте (13,0%). В их структуре представлены заикание (74,5%), неорганический энурез (19,1%) и неорганический энкопрез (6,4%). При заикании речь ребенка характеризуется частым повторением или пролонгацией звуков, слогов, слов, а также остановками, нарушающими ее ритм и размерность. При энурезе наблюдается несвойственная такому возрасту ребенка неспособность произвольного контроля мочеиспускания в ночное и дневное время, при энкопрезе - выделения кала в местах, не предназначенных для этой цели. Данные нарушения чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. У 37,1% больных отмечается отягощенная аналогичным нарушением наследственность, у 34,3% - сопутствующие невротические симптомы в виде тревожности и неуверенности.
Возникновение тикозных расстройств (7,9%) у детей чаще связано с нарушенными внутрисемейными отношениями. Непроизвольно возникающие мышечные движения, мигание, гримасничанье, откашливание, шмыганье возникают в ситуациях повышенного эмоционального напряжения и проходят в ночное время или в период сна. У 24,8% больных отмечаются сопутствующие нарушения речи в форме заикания или речи взахлеб.
Среди поведенческих расстройств, связанных с физиологическими нарушениями у детей и подростков отмечены расстройства сна неорганической природы (2,3%) в форме снохождения (37,5%) и тревожных сновидений (62,5%). Данные парасомнии, как возникающие во время сна анормальные эпизодически состояния, носят в отличие от взрослых непсихогенный характер, и больше отражают онтогенетические особенности развития ребенка.
Синдром нервной анорексии, как один из видов расстройств приема пищи (0,6%), встречается в данном исследовании исключительно у девочек-подростков. Преднамеренное снижение веса, вызываемое и поддерживаемое самими больными, сопровождается у них тревожной депрессивной симптоматикой с доминированием сверхценных идей дисморфофобического содержания. Семьи данных больных относятся к разряду дисгармоничных.
Расстройства психопатического круга (расстройства личности и поведения) отмеченные только лишь у подростков, представляют собой завершающее формирование патохарактерологических отклонений от нормы (1,7%). Их диагностика у подростков затруднена мозаичиостью и полиморф-ностью клинической картины. Аномально-личностное реагирование здесь в большей степени представлено чертами шизоидного, ананкастного, истерического и эмоционально лабильного типов.
Сравнительно новой формой расстройства личности и поведения в группе детей и подростков является расстройство привычек и влечений в виде компьютерной виртуальной аддикции (1,7%). Она проявляется навязчивым стремлением проводить максимальное время в игре за компьютером, предпочтением подростком реальным ситуациям живого человеческого общения виртуальной реальности. Факторами риска здесь служит резидуально-органическая недостаточность мозга, алкоголизация одного из родителей (100 %). Больные с данным расстройством демонстрируют высокий уровень социальной фрустрированности в межличностных отношениях и страх отвержения.
Психопрофилактическая значимость иерархии потребностей личности
Описанные базовые принципы психопрофилактики ППР не могут в полной мере реализовываться без учета социокультурных особенностей населения региона, которое имеет во многом социоцентрическую направленность и высокий удельный вес иррациональных установок. Именно поэтому, в качестве концептуальной основы системы психопрофилактики ППР нами предложены идеи A.M. Карпова (2005) о биопсихосоциальной структуре потребностей человека (рис. 44.).
Согласно этим представлениям, все жизненно важные потребности личности можно подразделить на телесные (биологические и обеспечивающие их материальные), душевные (социальные, правовые, культурные) и духовные (духовно-нравственные). Причем, состояние психического здоровья и благополучия личности будет определяться их адекватным соотношением.
Телесные потребности обеспечивают физическое существование человека (пища, вода, сон, температурный комфорт, продолжение рода), являются основой для формирования следующего уровня потребностей и в то же время ограничены им. В норме по своим масштабам они не должны превосходить уровень социальных потребностей (принадлежность к группе, признание, уважение, любовь, самоутверждение), которые занимают большее место в жизни человека, т.к. отражают его взаимодействие в обществе.
При избыточном внимании на телесных и материальных потребностях личность не столько обедняет и примитивизирует свою жизнь, сколько разрушает собственное здоровье, формируя зависимость от еды, алкоголя, табака, наркотиков, секса, физических упражнений, денег и т.п. Акцент на социальных потребностях также способен разбалансировать уравновешенность биопсихосоциальной структуры личности, приводя к коммуникативным девиациям, аутоагресивному поведению, патохарактерологическим реакциям.
Духовно-нравственные потребности отражают преобладание духовно-ценностных, нематериальных интересов как смыслообразующего стержня, дающего личности возможность соотнести себя и мир, организовать свое видение бытия, построить согласованные отношения с окружающими и природой. Способность к мироощущению, мировоззрению и миропониманию в системе духовных координат нам видится кульминацией развития личности, свидетельством ее подлинной зрелости и гармоничности. При всем том, данный уровень потребностей не должен по своим масштабам перекрываться телесными или социальными потребностями. С другой стороны, он должен быть тесно с ними взаимосвязан, в противном случае, т.к. может приводить к формированию сверхценных образований фанатического характера.
Иначе говоря, масштабы материальных потребностей гармонично функционирующей личности должны ограничиваться рамками социальных потребностей (социокультурными нормами), а ее социальные потребности -подчиняться духовным (смысловым) ценностям, имеющим вневременное значение.
Данная концепция иерархической структуры потребностей личности, отражающая совокупность традиционно доминирующих в обществе ценностей, рассматривается нами как ключевая в системе психопрофилактических мероприятий при 111 IP. Принятие ее в качестве стратегической основы укрепления психического здоровья населения на государственном уровне позволило бы оптимально расставить приоритеты первичной, вторичной и третичной профилактики, сохранить и укрепить сеть естественной социальной поддержки, устранить структурные барьеры на пути обеспечения психического здоровья в сфере образования, здравоохранения, других социальных сфер, а также в СМИ.
Более того, данная концепция является оптимальным средством индивидуальной и семейной психопрофилактики, поскольку ее использование в качестве смыслоопределяющего жизненного ориентира помогает личности значительно повысить эмоциональную устойчивость, развить навыки преодоления проблем, поддерживать эффективные межличностные отношения.
Итак, психопрофилактические мероприятия в Чувашии реализуются в ситуации, когда все здравоохранение претерпевает коренные преобразования, затрагивающие как систему первичной медицинской помощи, так и систему специализированной помощи при психических расстройствах. Опыт межведомственного сотрудничества в области неспецифической профилактики позволяет повышать эффективность реализуемых программ, которые должны опираться на учет социокультурных особенностей населения региона.
Подведение итогов седьмой главы позволяет выделить ключевые ориентиры в организации системы психотерапии и психопрофилактики ППР в ситуации реальных социокультурных условий, сложившихся в Чувашии, как одном из российских регионов.
Установлено, что развитие психотерапевтической службы в республике определяется двадцатилетней историей сосуществования ее двух основных моделей - психотерапевтических кабинетов и регионального психотерапевтического центра, который оказывает специализированную психотерапевтическую и медико-психологическую помощь клинически наиболее трудному контингенту больных, проводит организационно-методическую работу и осуществляет подготовку высококвалифицированных специалистов в области психотерапии и клинической (медицинской) психологии для региона.
Наличие в республике многопрофильного психотерапевтического центра является важным организационным ресурсом, т.к. данная структура не только предоставляет широкие возможности для оказания высокоэффективной помощи по всему спектру ППР и создает благоприятные условия для преемственности психотерапевтической помощи на всех ее этапах, но и является основной клинической площадкой для научной разработки и практической реализации базовых для ЧР социокультурных подходов психотерапии и психопрофилактики ППР.
Необходимость учета в психотерапевтической практике специфических особенностей чувашской культуры определяется потребностью содействия таким изменениям личности, которые способствовали бы приобретению ею большей адаптивности в рамках своего сообщества. В связи с чем, особо актуальной в психотерапевтическом процессе становится проработка вопросов, связанных с преимущественно социоцентрической направленностью личности, эргоцентрической моделью здоровья и соматоцентрированным пониманием психического расстройства, обуславливающими настороженное отношение к системе психиатрической и психологической помощи.
Организация психотерапевтического процесса, сенситивного к чувашской культурной основе и системе ее нравственных ценностей, также подразумевает обязательную опору на ключевые фигуры семейной структуры, использование позитивных ресурсов альтернативных практик, неконфронтаци-онную форму построения самой коммуникации. Не последнее место занимают учет традиций гендерно-возрастных предпочтений пациента в отношении психотерапевта.
Внеэтнический анализ личности в плоскости урбанистического, мировоззренческого и социотипического измерений системы культурных координат убеждает в необходимости использования различных по своему социокультурному содержанию психотерапевтических подходов - рецептивного и продуктивного. Причем, если рецептивный подход, направлен на личность, социокультурный профиль которой в большей степени связан с коллективистскими ценностями традиционной, сельской, иррациональной культуры, то продуктивный подход в психотерапии изначально ориентирован на более индивидуалистическую личность, идентифицирующую себя с ценностями городской, рациональной, техногенной культуры с низким уровнем естественной социальной поддержки.
В качестве стратегической основы организации системы психопрофилактики при ППР предложена концепция биопсихосоциальной иерархии структуры потребностей личности, отражающая традиционное для данного общества соотношение личностных ценностей. Во главу угла здесь ставится приоритет духовно-нравственных потребностей личности над социальными, правовыми и культурными, которые в свою очередь, превалируют над биологическими и материальными. Наиболее оптимальной тактикой организации психопрофилактических программ представляется придание им характера интерсекторального взаимодействия, осуществляемого на общенациональном, региональном и местном уровнях. Направленность на весь жизненный цикл человека призвана способствовать снижению уязвимости в отношении негативных для психического здоровья биологических и психосоциальных факторов.
Похожие диссертации на Пограничные психические расстройства как клинический, психологический и социокультурный феномен (региональный аспект в Чувашии)
