Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы 44
Глава III. Клинико-социальная характеристика больных, получавших помощь в условиях комплексной программы в клинике первого психотического эпизода 56
Глава IV. Динамика нейрокогнитивных расстройств с учетом клинических особенностей, различных вариантов течения и степени прогредиентности шизофрении 95
Глава V. Эффективность комплексной программы долгосрочного ведения больных с первыми психотическими эпизодами 132
5.1 Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода (КППЭ) 132
5.2. Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в традиционной помощи 144
5.3 Сравнительный анализ эффективности помощи в условиях долгосрочной комплексной программы в клинике первого психотического эпизода и в системе традиционной помощи для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после первого психотического эпизода 149
Заключение 162
Выводы 180
Список литературы 183
- Динамика нейрокогнитивных расстройств с учетом клинических особенностей, различных вариантов течения и степени прогредиентности шизофрении
- Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода (КППЭ)
- Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в традиционной помощи
- Сравнительный анализ эффективности помощи в условиях долгосрочной комплексной программы в клинике первого психотического эпизода и в системе традиционной помощи для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после первого психотического эпизода
Введение к работе
Отношение к профилактике тяжелых психических расстройств, в особенности шизофрении, претерпевает существенные изменения в силу нарастающего количества доказательств, подтверждающих, что раннее вмешательство оказывает благоприятное влияние на клинические и функциональные исходы заболевания (Гурович И.Я. с соавт., 2003, 2007; Birchwood М. et al., 1998; Sanbrook М. et al, 2003; Malla A. et al., 2005; McGorry P. et al., 2008).
Несмотря на исторический пессимизм в отношении прогноза шизофрении, научные данные говорят о том, что течение заболевания является гораздо более гибким и податливым. Так, исследования, посвященные начальному этапу шизофрении, в частности, первому психотическому эпизоду привнесли существенный вклад в понимание хронобиологических аспектов заболевания, а также в установление особенностей, присущих шизофрении как нозологической единице (Crow TJ. et al., 1980; Lieberman J.A. et al.,1993, 2001; McGorry P. et al., 2008).
В свете проблемы первого психотического эпизода помимо тщательного изучения клинико-социальных параметров пациентов после перенесенного психотического приступа (Hafner Н.,1992; Barnes T.R. et al., 2000; Larsen Т.К., et al., 2001; Malla A., Payne J., 2005), определения прогностически значимых факторов дальнейшего течения заболевания (Lindstrom L.H. 1996; Menezes N.M., Milovan Е., 2000; Emsley R., 2008; Lucas S. et al.,2008), внимание ученых было сфокусировано на параметрах, которым ранее не уделялось столь пристального внимания: ранние проявления шизофрении (продром, первый эпизод и первые годы болезни) (Hafner Н.,1992; Yung A.R. et al., 1996; Moller P. et al., 2000; Fillips LJ. et al., 2005; McGlashan TH et al., 2006; Olsen K.A. et al., 2006), ставшие мишенью для разработки методов профилактики неблагоприятного течения процесса, «биологическая токсичность» длительности нелеченного психоза (Wyatt
R.G.,1995), нейрокогнитивный дефицит, представляющий «третью ключевую» группу симптомов, наряду с позитивными и негативными симптомами шизофрении, нейробиологические основы заболевания, изучаемые с помощью методов нейровизуализации (Hoff A.L. et al., 1999, 2002, 2005; Breier A., 1999; Keshavan M.S. et al., 2005; Keefe R.F.S., 2008; Wood S.J. et al., 2005, 2008; van Haren H.E. et al., 2008).
Концепция «критического» периода1 (Birchwood M. et al., 1992, 1999) стала обоснованием для создания долгосрочных специализированных программ для пациентов с впервые выявленными психотическими состояниями (Edwards J., Harris M.G., 2005; Henry L.P., Harris M., Amminger P. et al., 2007). Основываясь на научном опыте с начала 1990-х, были объединены международные усилия с целью реформирования и выработки подходов для лечения пациентов с первыми психотическими эпизодами (Lewis S., 2002; McGorry P. et al., 2007; Saraceno B. et al., 2007). Центры no раннему вмешательству были открыты вначале в Мельбурне, и вскоре распространились по всему миру (Европе, Северной Америке и Азии) (Edwards J.et al., 2002). На сегодняшний день существуют сотни программ по раннему вмешательству с различной интенсивностью и продолжительностью лечения, которые сосредоточены на специфических нуждах пациентов и их семей. Опубликованы международные практические руководства (International Early Psychosis Association Writing Group, 2005) и в каждом практическом руководстве по лечению шизофрении имеется раздел, посвященный первому психотическому эпизоду (National Institute of Clinical Excellence, 2003; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2005). Международная ассоциация по раннему вмешательству ( является организацией, в задачи которой входит повышение уровня знаний, клиническая помощь и реформирование сервисов по раннему вмешательству, существует около 10 лет. Ассоциация включает
1 первые 2-5 лет с момента начала заболевания, когда закладываются долгосрочные клинико-социалъные исходы шизофрении
3000 членов из 60 различных стран и к 2008 году на своем счету имеет 6 международных конференций, которые охватили большой объем научных исследований и практического опыта.
В России первая клиника для пациентов с первыми психотическими эпизодами была открыта в 2000 году и существует как подразделение в Московском НИИ психиатрии Росздрава. К настоящему времени в России существует около 30 подобных специализированных клиник. В целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода.
Смена парадигмы в пользу раннего вмешательства при шизофрении,
предполагает переориентирование терапевтического подхода на
практические превентивные стратегии. Современные стратегии программно-
целевого обслуживания пациентов этой категории, включают: быстрое
направление за специализированной помощью и своевременное включение в
наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу, раннее
начало антипсихотической терапии с использованием атипичных
антипсихотиков в качестве препаратов «первой линии», психосоциальные
методы с использованием психообразовательного подхода, раннего
распознавания симптомов психоза, клинико-социальное ведение случая (case
management). Получены данные, подтверждающие эффективность
указанных мероприятий (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. с соавт., 2003; McGorry P.D. et al., 1996, 2002; Malla A.K. et al., 2002; Marshall M. et al. 2004; Freudenreich O. et al., 2009).
Однако, несмотря на разработанную программу оказания помощи указанным больным с организацией специализированных клиник и использованием определенного набора стратегий с целью предупреждения неблагоприятного течения шизофрении, доказательность и содержание ее преимуществ нуждается в дополнительном изучении. Так, акцент специализированной помощи обычно смещен в сторону начального этапа
лечения и реабилитации пациентов с первыми психотическими эпизодами. Исследования в этой области чаще всего ограничиваются 3-мя годами (Nordentoft М. et al., 2004, 2007; Agius М. et al., 2007; Addinton J. et al., 2009). Вместе с тем, высокий кумулятивный уровень обострений (Norman R.M.G, Malla А.К., 2005; Cullberg J. et al., 2000; Singh S.P. et al., 2000) и суицидального риска (Addington J. et al.,1999; Verdoux H. et al.,2001), высокие социальные потери в течение именно 5-ти лет у молодых пациентов, перенесших психотический эпизод (Gaebel W. et al., 2002; Addington J. et al., 2004), указывают на то, что интенсивное ведение должно осуществляться в течение всего критического периода, так как только в таком случае возможен устойчивый результат. Кроме того, вопрос о значении принципов помощи больным с впервые выявленными психотическими состояниями вряд ли может быть решен для такого склонного к хроническому течению заболевания как шизофрения без программы долговременного последующего комплексного ведения этих больных.
Недостаточно изученными остаются до сих пор вопросы динамики когнитивных нарушений в связи с особенностями течения заболевания. Имеющиеся в литературных источниках сведения по рассматриваемой проблеме характеризуются разрозненностью и даже противоречивостью (Binder J.,1998; Kurtz MM. et al., 2000; Addington J. et al., 2005; Gopal Y. et al., 2005). Как правило, это обусловлено изучением, или какой-либо одной психической функции, или нескольких, но изолированно друг от друга. Преодоление противоречий возможно с помощью применения системно-динамического подхода, созданного А.Р. Лурия (1973), требующего комплексного клинико-экспериментального анализа состояния высших психических функций в их системной взаимосвязи.
Цель исследования:
Изучение клинико-социальных и нейропсихологических особенностей пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавшими помощь в условиях программы долгосрочного комплексного ведения в течение 5 лет, а также оценка эффективности комплексной программы долгосрочного ведения больных с первыми психотическими эпизодами.
Задачи исследования:
Изучить особенности динамики клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в течение осуществления специализированной программы клиники первого психотического эпизода (КППЭ) на протяжении 5 лет;
Изучить динамику показателей нейрокогнитивного дефицита за 5 лет у исследуемых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра дифференцированно в выделенных группах больных в зависимости от степени прогредиентности шизофрении с различными формами и вариантами течения заболевания.
С целью оценки эффективности долгосрочного ведения больных в клинике первого психотического эпизода изучить в сравнительном аспекте динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первым психотическими эпизодами, получающих помощь в течение 5 лет в традиционных условиях существующей системы психиатрической помощи (Психоневрологический диспансер г. Москвы №14 и Московская клиническая психиатрическая больница №4 им. П.Б.Ганнушкина)
Научная новизна и практическая значимость работы:
Впервые в истории отечественной психиатрии проведено комплексное исследование клинико-социальных, а также нейропсихологических особенностей пациентов с первыми психотическими эпизодами на протяжении 5-тилетнего периода в программе, принятой в клинике первого психотического эпизода. Дифференцированный подход к динамике клинических проявлений на протяжении первых 5 лет болезни позволил дискретно оценить варианты клинико-нейропсихологических изменений за этот период.
Получены новые данные об особенностях динамики нейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения с учетом клинического статуса больных (острые состояния, ремиссии), а также динамики нейрокогнитивного функционирования в зависимости от степени прогредиентности, форм и вариантов течения шизофрении и ее исхода. Полученные результаты дают возможность для более дифференцированных терапевтических, психосоциальных и реабилитационных мероприятий с учетом клинических и нейропсихологических особенностей болезни.
Помимо этого, впервые получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в течение всего начального - «ключевого» периода течения шизофрении в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране; внедрение результатов исследования в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.
Внедрение результатов исследования в практику:
Программа комплексной специализированной помощи для пациентов с первыми психотическими эпизодами положена в основу работы клиники первого эпизода Московского НИИ психиатрии, а также реализуется более
чем в 30 подобных клиниках на территории РФ. Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций «Оказание комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями на этапе их дальнейшего ведения» и «Пятилетняя динамика нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода».
Положения, выносимые на защиту:
Долгосрочная специализированная программа ведения пациентов с первыми психотическими эпизодами обнаруживает сравнительную эффективность с традиционной психиатрической помощью данному контингенту больных.
Установлена взаимосвязь между нейрокогнитивными параметрами и степенью прогредиентности шизофрении.
Динамика нейрокогнитивных нарушений на протяжении 5-тилетнего периода наблюдения имеет ряд особенностей в группах больных с различными формами, вариантами течения и степенью прогредиентности шизофрении.
Характер динамики клинико-социальных и нейрокогнитивных параметров указывает на значимость 5-тилетнего периода наблюдения как «ключевого» для предотвращения неблагоприятного течения шизофрении.
Динамика нейрокогнитивных расстройств с учетом клинических особенностей, различных вариантов течения и степени прогредиентности шизофрении
Все большее внимание исследователей уделяется начальному этапу шизофрении и, в частности, первому психотическому приступу. Привлекательность данной проблемы состоит в возможности как научно-исследовательских изысканий для изучения нейробиологической природы заболевания, так и выработки мероприятий по организации эффективного оказания психиатрической помощи и профилактике неблагоприятного течения шизофрении. Исследования продемонстрировали, что первый эпизод шизофрении является критической терапевтической возможностью (Birchwood М., 1998; Moller Р., 2001). Если пациенту лечение назначают незамедлительно, и оно оказывается эффективным, имеется возможность достижения благоприятного исхода (Lieberman J.A., Fenton W.S., 2000). Эти обстоятельства определяют исследование лиц с первыми психотическими эпизодами шизофрении как ценный "первичный" материал и ценную демонстрационную модель для разработки различных психосоциальных вмешательств и предупреждения новых случаев заболевания.
Причины внимания к первым психотическим приступам складываются из теоретических, клинико-социальных и организационных предпосылок.
Теоретические предпосылки научного интереса к первым психотическим эпизодам шизофрении Считается, что характеристика нейробиологических нарушений, приближенная к началу болезни, с большей вероятностью отражает патофизиологические аномалии (Keshavan М. et al., 1992; Lincoln С. et al., 1998). Такие пациенты интактны в отношении предшествующей терапии, так как еще не подвергались лечению психотропными средствами, а также они не обнаруживают изменений, связанных с закрепившимися патологическими нейробиологическими механизмами, которые связаны с длительным течением болезни. Это предваряет путь к изучению биологической основы психотических нарушений без последующих наслоений, что представляет специальный интерес для нейропсихиатрии и нейропсихологии, получивших в последние годы новые инструментальные возможности, благодаря появлению методов нейровизуализации (Farde L., 2000; van Haren N.E. et al., 2007).
Дефицит познавательных функций, рассматриваемый в качестве «третьей ключевой группы симптомов» шизофрении, наряду с негативными и позитивными расстройствами (Breier А., 1999), является предметом пристального изучения и выступает в качестве потенциальной мишени для лечебных мероприятий. На сегодняшний день исследователи располагают данными о том, что нейрокогнитивные нарушения присущи большинству (до 90%) больных шизофренией, определяются задолго до первого психотического приступа и в виде специфических особенностей выявляются у родственников первой степени родства (Gopal Y.V., Variend Н., 2005; Keefe R.S.E., 2008).
Разнообразие нейрокогнитивных расстройств, их диффузный и нередко грубый характер позволяют говорить о «генерализованном дефиците», присущем шизофрении (Heinrichs R.W., Zakzanis К.К., 1998; Riley Е.М. et aL, 2000). Наряду с признанием глобального характера нарушений, исследователям все же удалось выделить специфичные для шизофрении когнитивные расстройства - так называемые «маркеры болезни». В качестве наиболее выраженных и часто встречающихся симптомов, определяемых как «когнитивный профиль», называются недостаточность контроля за деятельностью и ее организацией, нарушения вербальной и зрительной памяти, а также дефицит устойчивости и избирательности внимания (Gold Sh. et al., 1999; Hoff A.L. et al., 2002; Mitelman S.A. et al, 2003; Gopal Y.V. et al., 2005). Дисфункция лобных долей мозга является «ядром» нейрокогнитивных расстройств (Weinberger L.,1994). Результаты многочисленных нейровизуализационных исследований подчеркивают недостаточность префронтальных отделов при шизофрении. Эти данные послужили основой для признания «паттерна гипофронтальности» или «гипофронталитета» как возможной причины развития негативной симптоматики при шизофрении (Breier А., 1998). Вместе с тем, отечественные авторы полагают, что ведущую роль в нарушении когнитивного функционирования при шизофрении играет ослабление нейродинамических и регуляторных компонентов психической деятельности, указывающие на преимущественную недостаточность «ретикуло-фронтального комплекса» (Ткаченко А.В., Бочаров В.П., 1991; Корсакова Н.К., Магомедова М.В., 2002; Сидорова М.А., 2005).
Регистрируемое с помощью стандартизованных тестов когнитивное снижение у больных шизофренией колеблется от тяжелого до умеренно тяжелого в сравнении с результатами здоровых испытуемых и составляет 1,5 -2 стандартных отклонения у больных шизофренией по сравнению с показателями в общей популяции (Henrichs R.W., Zakzanis К.К., 1998; Dickenson D. et al., 2007).
В имеющихся на настоящее время лонгитудинальных исследованиях подчеркивается важность первых лет заболевания для выявления и предотвращения прогрессирования нейрокогнитивных нарушений именно на начальных этапах заболевания (Addington J., Addington D., 2005). В то же время мнения исследователей в вопросах степени и характера изменений нейрокогнитивного дефицита в динамике расходятся.
Одни исследователи опираются на теорию «нейродегенерации», обнаруживая зависимость структуры нейрокогнитивных расстройств от продолжительности болезни, которая проявляется большей диффузностью и глобализацией у хронически больных (Магомедова М.В.; 2003; Andreasen N. et al., 1999). Отмеченное дальнейшее прогрессивное ухудшение функционирования затылочных структур у пациентов с прогрессированием шизофренического процесса определяется как «постериоризация» когнитивного дефицита (Whyte J., 1999).
Другие исследователи придерживаются взгляда на шизофрению как на «статическую энцефалопатию» и полагают, что когнитивные нарушения, раз возникнув, остаются неизменными на протяжении многих лет заболевания и не претерпевают динамики даже при изменении клинического статуса пациентов (Cullberg J. et al., 2005; Green M., 2006; Krishnadas R. et al., 2007). Выраженность и качественный характер когнитивного дефицита проявляют определенную индивидуальную стабильность и относительную независимость в течение заболевания и могут в одинаковой степени выявляться как в остром периоде (при позитивных расстройствах), так и в состоянии ремиссии.(Crow Т., 1980; Addington J. et al., 1991; Hagger С. et al., 1993; Harvey P.D. et al., 1996; Towsen L.A., Norman R.M.G., 2004; Keefe R.S. et al., 2006).
Третьи выделяют так называемое базовое нарушение когнитивного уровня (дисфункция рабочей памяти и внимания), которое, возникая в первом приступе заболевания, сохраняется и в ремиссиях даже при полной редукции психопатологической симптоматики (Elvevag В., Goldberg Т.Е., 2000; Rabinowitz J., 2000) и не улучшается при послаблении течения заболевания. При экзацербации психоза отмечается усиление имеющихся когнитивных нарушений (Spaulding W.D. et al., 1994).
Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода (КППЭ)
Начало заболевания у больных с параноидной формой (8 больных, 61,5%о) характеризовалось невыраженными или нестойкими бредовыми расстройствами в виде идей отношения, отрывочных идей преследования, воздействия, особого значения, бредоподобных фантазий. Бредовые расстройства сопровождались неразвернутыми и непостоянными психическими автоматизмами. Галлюцинаторные феномены чаще возникали эпизодически и не служили основой для построения интерпретаций. Лишь в части случаев (2 чел., 15%) наблюдалось формирование более очерченного параноидного синдрома с быстрым нарастанием галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств, различных автоматизмов, кататонических проявлений, выраженных расстройств мышления.
Редукция психотической симптоматики происходила достаточно медленно, обнаруживалась резистентность к психофармакотерапии, впрочем, как и при других формах, описываемых ниже.
Ремиссии после манифестного приступа в 4х случаях можно было охарактеризовать как параноидные, которые исчерпывались отрывочными бредовыми идеями, нередко изменяющими поведение больного. Больные были подозрительны, недоверчивы. Психопатоподобные состояния (2 чел.) в ремиссии характеризовались эйфорической окраской настроения, дурашливостью, манерностью, причудливостью. Наряду с эйфорией часто отмечались дисфорические проявления, с мрачным, угрюмым и злобным настроением. Негативные расстройства, обнаруживаемые в первой ремиссии, характеризовались повышенной утомляемостью, неспособностью к напряжению или усилию, обнаруживались снижение интеллектуальной работоспособности, резкая замедленность мыслительных процессов. Больные отличались малоинициативностью, безразличием к окружающим, им была свойственна адинамия, монотонность, эмоциональная сглаженность.
Дальнейшее течение заболевания у 3 больных (23%) приближалось к непрерывно-прогредиентному. Последующие приступы характеризовались полиморфностью клинических проявлений с менее грубой симптоматикой. В период становления ремиссии продуктивная симптоматика подвергалась лишь частичной редукции с упорядочиванием поведения и стабилизацией клинической картины. Наряду с типичными для пациентов признаками парадоксального суждения, бесплодного мудрствования, аутистических фантазий, склонностью к схематизму, наблюдались симптомы, характерные и для псевдоорганического дефекта (В.Ю. Воробьев, 1988), проявляющиеся в общем снижении уровня логических процессов, неспособностью к усвоению нового). В ремиссии имела место резидуальная симптоматика, созвучная с продромом и с легкими проявлениями «органичности» в виде истощаемости, резкого расстройства критики, банальности и примитивности, нарастающей негативной симптоматикой (отстраненность, индифферентность, обеднение в сфере интересов). Отмечались также нивелирование личностных особенностей с ущербом критической функции, снижение уровня личности со снижением уровня суждений, трафаретностью, примитивностью и конкретностью мышления. В структуре ремиссии также были зафиксированы процессуальные симптомы в виде явлений деперсонализации, навязчивостей, элементарных слуховых галлюцинаций. Погрешности терапии, как правило, приводили к обострению уже имевшейся симптоматики. Апатико-абулический тип дефекта длительно при сохранении формального критического отношения к своему состоянию. Интеллектуальное снижение происходило относительно медленно, сохранялись профессиональные навыки. В той же части случаев отмечалось шубообразное течение процесса (3 чел., 23%). При этом, отмечалась дальнейшая прогредиентность процесса, проявляющаяся не только в усложнении клиники обострений и в нарастании после каждого из них негативных расстройств, но и в расширении продуктивных расстройств в межприступных промежутках. Усложнение симптоматики происходило за счет нарастания галлюцинаторных расстройств, бреда воздействия, психических автоматизмов. Период между обострениями у больных с шубообразным течением отличался остаточной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, элементарными кататоническими проявлениями и изменениями личности. У отдельных больных эпизодически возникали галлюцинации (2чел.,15%). У 2х пациентов (15%) процесс принял волнообразное течение (периоды обострения, не достигавшие степени развернутых манифестных состояний, сменялись относительным затишьем с упорядочиванием поведения, дезактуализациеи галлюцинаторно-параноидных переживаний, занимая как бы промежуточное положение между шубообразным и непрерывным типом (Дружинина Т.А., Ромель Т.Э.,1969). При этом, ремиссии характеризовались общей слабостью, повышенной утомляемостью, крайней медлительностью, выраженной эмоциональной лабильностью, большой ранимостью.
У 3-х больных (23%) с кататонической формой в клинической картине манифестного приступа преобладали кататоно-гебефренные и бредовые расстройства в сочетании с атипичными рудиментарными аффективными, которые были часто малозаметны в сложном полиморфном синдроме. Заболевание развилось в более раннем возрасте 16,66+0,57, и, характеризовалось быстрым нарастанием шизофренических изменений личности. В поведении больных отмечалась расторможенность, нелепость, вычурность, агрессивные тенденции. После первого эпизода ремиссии характеризовалась редуцированной кататонической симптоматикой, лабильностью настроения, вербальными псевдогаллюцинациями. В последующих приступах отмечалось нарастание кататонической симптоматики, проявляющейся в виде чередования возбуждения со ступорозными состояниями. Аффективные расстройства сохранялись, но становились атипичными, стертыми.
В ремиссиях сохранялась остаточная кататоническая симптоматика, с элементарными, эпизодическими вербальными галлюцинациями, лабильностью настроения. Всех пациентов отличали пассивность, безынициативность, погруженность в свой внутренний мир, незаинтересованность в общении.
Результаты 5-тилетнего катамнестического наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в традиционной помощи
Последующие обострения у пациентов в большинстве случаев (81,7%) купировались в экстрамуральных условиях - преимущественно в клинике первого психотического эпизода (35,5%), а также амбулаторно (34,9%). Лишь в 1/4 части случаев (29,6%) лечение осуществлялось в условиях психиатрической больницы. Если на первом году соотношение между госпитализацией в психиатрическую больницу и лечением в экстрамуральных условиях составляет 1:1,85, то на втором году это соотношение равно 1:2,3, на 5-м году этот показатель оказался неизменным и составил 1:2,37.
Таким образом, на всём протяжении катамнестического периода акцент помощи смещался в экстрамуральные условия, что было связано как с клинико-психопатологическими особенностями повторных приступов, так и с ранним распознаванием симптомов начинающегося обострения самими пациентами или их родственниками и своевременным обращением за помощью. В этих случаях отмечалось постепенное, более медленное развитие повторных приступов с большей долей аффективных (депрессивных) нарушений, зачастую неразвернутой, редуцированной психотической симптоматикой с сохраняющимися социально приемлемыми рамками поведения. В части случаев обострения протекали на аффективном уровне.
Несмотря на значительный процент больных принимавших поддерживающую терапию в первые годы наблюдения (79-93%), в последующие годы происходило снижение данного показателя. К 5-тому году наблюдения поддерживающую терапию принимали менее 50% больных. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость между показателями приверженности к поддерживающей терапии и количеством обострений (г=0,5; р 0,05), а также показателем полных ремиссий (1=0,4; р 0,05). В этой связи, динамика приема поддерживающей терапии напрямую взаимосвязана с особенностями последующих психотических эпизодов, характеризующихся неглубоким уровнем расстройств, снижением количества обострений, ростом числа полных ремиссий.
Наряду с уменьшением количества больных, принимающих поддерживающую терапию, уменьшалась и длительность её приема. Так, длительность приема поддерживающей терапии в течение 1-го года после манифестации заболевания была достоверно больше (р 0,001), чем на втором году и составила 7,8+3,3 месяцев, тогда как за второй год - 5,8+4,3 месяцев, к 5-тому году средняя длительность составила- 4,42+4,91 месяцев. При сравнении показателя приверженности к терапии на 3-м, 4-м и 5-м годах, статистически значимые различия не обнаруживались. Полученные данные говорят о некоторой стабилизации приема поддерживающей терапии. При более тщательном рассмотрении, оказалось, что стабильность параметра обеспечивалась за счет пациентов, регулярно принимавших поддерживающую терапию на всем протяжении катамнестического наблюдения. Снижение из года в год общей длительности приема терапии было обусловлено снижением уровня обострений (г=0,4, р 0,05), ростом числа пациентов с благоприятным течением заболевания.
Уровень социального функционирования за 5 лет катамнестического наблюдения больных после лечения в клинике первого психотического эпизода в сравнении с таковым на продромальном этапе заболевания демонстрирует как восполнение потерь, полученных на этом этапе, так и значительное его улучшение. Пациенты не только сохраняли прежние социальные позиции в отношении работы и учебы, но и восстанавливали прежнюю работоспособность, возвращаясь к прежним обязанностям, качеству и объему выполняемых дел, прежде свойственную им успеваемость и усвоение материала. Это выражалось в увеличении числа работающих и учащихся пациентов.
Так, при включении в исследование пропорция работающих и не работающих составляла 49 чел. vs. 21 чел., тогда как в катамнезе регистрировалось вдвое больше больных, имеющих работу или подрабатывающих, будучи студентами - 82 чел. Несмотря на заболевание, 6 пациентов окончили ВУЗы (5%), и начали работать по специальности.
Однако 27,2% больных (31 чел.), так и не удавалось восстановить потери, произошедшие на продромальном этапе болезни. Из них оставили учебу 10% (12 чел.) и прекратили работать 16,7% (19 чел.). Следует отметить, что социальные потери ко 2-му году заболевания имели схожие с 5-тым годом цифры (23,7%), что указывает на стабильность данного показателя и потенциальную важность первых 2-х лет катамнеза для предотвращения социальных потерь, и в этой связи, интенсификации психосоциальных мероприятий.
Анализ изменений в микросоциальном окружении (семья, круг общения) больных показал следующие результаты.
На всем протяжении катамнестического наблюдения семейное положение больных претерпело значительные изменения: самостоятельное проживание выросло в 1,3 раза. Так, по данным 5-ти летнего катамнеза в прежней семье проживали 90 чел. (78,5%) в контрасте с 113 чел. (98%) на 2-м году наблюдения. Наряду с этим, у части пациентов (24%; 28 чел.) так же, как и раньше сохранялось подчиненное положение в семье, в силу давно уже имевшихся нарушений (личностных изменений, нарастающей негативной симптоматики), за счет которых пациенты изначально воспринимались родными как «особенные», нуждающиеся в опеке.
Социальные контакты - важный показатель, отражающий уровень социального функционирования. Так, на 5-том году наблюдения сохраняли прежний уровень взаимоотношений только 44% больных (50 чел.). Чуть в большем числе наблюдений (38%; 44 чел.) круг общения сузился. Практически у четверти пациентов (19%; 22 чел.) круг общения ограничивался близкими родственниками, с которыми проживали пациенты. Объективная оценка клинико-социальных показателей с помощью шкал и опросников (см. Глава 2, материалы и методы), в целом, отражает степень их изменений в процессе катамнестического наблюдения пациентов в условиях специализированной программы в клинике первого психотического эпизода.
Сравнительный анализ эффективности помощи в условиях долгосрочной комплексной программы в клинике первого психотического эпизода и в системе традиционной помощи для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра после первого психотического эпизода
Необходимость специализированной и интенсивной помощи пациентам с первыми эпизодами шизофрении, их вовлечение и удержание в системе специализированной помощи, как на начальном, так и на последующем этапах заболевания связана с рядом обстоятельств. Известно, что первые годы после начала заболевания (2-5 лет) являются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения (Birchwood М., 1998). Отсрочка адекватного лечения более года после-первых психотических проявлений приводит к снижению социально-трудового функционирования и качества жизни больных (Bottlender R. et al., 2003; Harris M. et al., 2005), увеличению бремени болезни (Мовина Л.Г., 2005; Harris М. et al., 2005;), большему числу госпитализаций (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Lieberman J., Fenton W., 2000) и, как следствие, удорожанию психиатрической помощи (Moscarelli М. et al., 1991). Между тем, показано, что комплексная терапия оказывает нейропротекторное действие особенно в первые 5 лет болезни, о чем судят как по динамике признаков нейрокогнитивного дефицита, который обнаруживается у подавляющего большинства больных шизофренией (Davidson М. et al.,2009; Keefe R.S.E., 2008), так и по морфологическим изменениям, выявляемых с помощью новейших методов нейровизуализации (Kahn R. et al., 2008; van Haren H.E. et al., 2008). Нарушения когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием, с большей степенью вероятности определяют социальные исходы заболевания, как на начальных, так и на отдаленных этапах (Магомедова М.В., 2003; Green M.F., 1996,2006; Penn D. et al., 2005). Вместе с тем, нельзя не отметить, что нейрокогнитивные функции у больных с первыми эпизодами шизофрении изучались вне достаточной связи с клиническими особенностями болезни.
В свете пристального внимания к «первым психотическим эпизодам» в последнее время достаточно широкое распространение получила новая форма помощи - «клиника первого психотического эпизода», основная цель которой предупреждение неблагоприятного течения шизофрении (Birchwood М.,1998; Sanbrook М., Harris A., Parada R. et al.,2003, McGorry P., Killackey E., Lambert M, 2007). На базе клиники первого психотического эпизода (КППЭ) Московского НИИ психиатрии была разработана программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с впервые выявленными психотическими состояниями, включающая как можно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только в клинике первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении; преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве препаратов «первой линии» и на последующих этапах лечения; сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения; последующее долгосрочное индивидуальное ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др, 2003; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004; Мовина Л.Г., 2005; Дороднова А.С., 2006). В этом аспекте особое значение приобретает оценка эффективности такой программы в сравнении с традиционной помощью указанным пациентам на протяжении 5 лет, то есть за период, который называют «критическим», тем более, что опубликовано лишь немного исследований с длительной катамнестической оценкой помощи, оказываемой в клиниках первого психотического эпизода.
Целью исследования явилось изучение клинических, социальных и нейропсихологических особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (5-тилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.
Клинико-катамнестическое исследование охватило 114 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (55,3% -мужчин, 44,7%- женщин, средний возраст составил 25,54+11,58 лет). Большая доля пациентов страдала шизофренией (70 чел., 61,4%), причем явно преобладала параноидная форма с эпизодическим с нарастающим (32 чел., 28,1%) или стабильным дефектом (9 чел., 7,9%) или непрерывным типом течения (11 чел.,9,6%); недифференцированная шизофрения наблюдалась в 12 случаях (10,5%), кататоническая шизофрения - в Зх случаях (2,6%), простая - в 2 наблюдениях (1,8%). У остальных - были диагностированы шизоаффективное расстройство: маниакальный тип (2 чел., 1,8%), депрессивный тип (25 чел., 22,1%), смешанный тип (8 чел. 7,0%) и шизотипическое расстройство (9 чел.,7,9%).
Были сформированы 3 группы пациентов с учетом особенностей течения, степени прогредиентности и гетерогенности исходов шизофрении: 1-я группа с одноприступным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=40); 2-я группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=61); 3-я группа (п=13) с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией.
