Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7 стр.
1.1. Современные представления об аутоагрессии 7 стр.
1.2. Самоповреждения как вид аутоагрессии 10 стр.
1.3. Самоповреждения в общемедицинской литературе 18 стр.
1.4. Самоповреждения при психических заболеваниях 25 стр.
ГЛАВА 2. Характеристика материалов и методов исследования 30 стр.
ГЛАВА 3. Феноменология самоповреждений 35 стр.
3.1. Степени тяжести самоповреждений 3 5 стр.
3.2. Способы выполнения самоповреждений 37 стр.
3.3. Условия нанесения самоповреждений 44 стр.
3.4. Многократные самоповреждения 46 стр.
3.5. Самоповреждения в сочетании с другими расстройствами 50 стр.
3.6. Самоповреждения и боль 53 стр.
ГЛАВА 4. Мотивация и коморбидность самоповреждений 56 стр.
4.1. Мотивация самоповреждений 56 стр.
4.2. Коморбидность самоповреждений 58 стр.
4.2.1. Самоповреждения при бредовых синдромах 59 стр.
4.2.2. Самоповреждения при галлюцинаторно-бредовых синдромах 70 стр.
4.2.3. Ситуационно-личностные самоповреждения 73 стр.
4.2.4. Самоповреждения при кататоническом синдроме 74 стр.
4.2.5. Самоповреждения, коморбидные негативным расстройствам мышления 76 стр
4.2.6. Обсессивно-компульсивные и привычные (автоматизированные) самоповреждающие действия 78 стр
4.2.7. Самоповреждения при депрессивном синдроме
ГЛАВА 5. Самоповреждения в структуре шизофрении 79 стр
5.1. Психотические самоповреждения 84 стр
5.2. Непсихотические самоповреждения 89 стр
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика несуицидальных самоповреждений при шизофрении и психических расстройствах нешизофренической этиологии 95 стр
Практические рекомендации 102 стр
Заключение 105 стр
Выводы 120 стр
Наблюдения 124 стр
Список литературы
- Современные представления об аутоагрессии
- Степени тяжести самоповреждений
- Мотивация самоповреждений
- Психотические самоповреждения
Введение к работе
Несуицидальные самоповреждения являются одним из видов аутоаг-рессии. Современными авторами (Билле-Браге У., 1998, и др.) аутоагрессив-ное поведение трактуется как действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью, то есть является комплексным понятием, в состав которого входят суицидальное поведение, неосознанные жизнеопасные действия, демонстративно-шантажные суицидальные попытки, а также преднамеренные аутодеструктивные поступки. Однако, поскольку цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, порой трудно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности, аутодеструктивные действия традиционно исследуются вместе с другими аутоагрессивными проявлениями (Агазаде Н. В., 1989, Горинов В. В., 1998, 1999, Козырев В. Н., 2004, и др.). В то же время, несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологически весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена. Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями (Амбрумова А. Г., 1986, Шустов Д. И., 2000, Вольнов Н. М., 2003).
Поскольку несуицидальные самоповреждения нередко приводят к травмам значительной тяжести, больные, совершившие такую аутоагрессию, попадают в поле зрения врачей-соматологов - хирургов, офтальмологов, дерматологов, судебных медиков и других. Этим объясняется существование литературы, посвященной самоповреждениям, не только в психиатрии, но и в других областях медицины, а также обилие терминов, используемых при описании и оценке самоповреждений (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Бойко И. Б., 1991). Недостаточное внимание психиатров к проблеме самоповреждений у больных шизофренией, объясняется, по всей видимости, тем, что такие больные далеко не всегда попадают в психиатрический стационар после оказания помощи врачами-соматологами.
Диапазон последствий самоповреждающих действий широк: от незначительных морфофункциональных изменений до грубого анатомо-физиологического дефекта, с повреждением существенных функций и органов. Однако до настоящего времени не существует исчерпывающего описания феноменологии самоповреждений, не выделены их варианты, не проведен анализ мотивации и коморбидности аутодеструктивных актов, не выявлены факторы риска и меры предупреждения повторных самоповреждающих действий.
В МКБ-10 несуицидальные самоповреждения включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х7б - Х83), «Повреждения с неопределёнными намерениями» (Y26 -Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0), то есть рассматриваются как вариант «внешних причин заболеваемости и смертности» (разделы Х72 - Х83). Проблематика аутодест-рукции, имеющая самое тесное отношение к расстройствам психики, не нашла должного отражения в классификации психических и поведенческих расстройств.
В психиатрической литературе преднамеренные несуицидальные самоповреждения описаны преимущественно не у больных с расстройствами шизофренического спектра, а у пациентов с личностной патологией (Личко А. Е., 1991, Brown M.Z. et al, 2002, и др.), органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al, 2001 Coyne В.М. et al, 2002), алкоголизмом (Шустов Д. И., 2000), наркоманиями (Елисеев И. М., 1978., Faye Р., 1995).
Выделение несуицидальных вариантов самоповреждений при шизофрении, установление их связей с позитивными и негативными психопатологическими синдромами шизофренического круга до настоящего времени остаются одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.
Цель работы
Целью настоящего исследования являлось определение клинико-феноменологических вариантов несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра, установление их коморбидных связей
5 с психопатологическими синдромами шизофренического круга и особенностями течения заболевания.
Задачи исследования:
проследить феноменологию самоповреждающих действий при расстройствах шизофренического круга и выделить варианты самоповреждений;
выявить мотивацию самоповреждений и их коморбидную взаимосвязь с психопатологическими симптомами и синдромами шизофренического спектра;
определить зависимость самоповреждений от остроты психотических проявлений и от выраженности негативных расстройств, характерных для шизофрении;
на основе выделенных закономерностей определить признаки риска несуицидальных аутодеструктивных действий.
Научная новизна исследования
В работе впервые выделены основные виды несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра. Проведён анализ феноменологии самоповреждений - аутодеструктивные действия систематизированы по степени тяжести, описаны конкретные виды самоповреждений и способы их выполнения. Рассмотрены соотношения самоповреждений с гетероагрессией, патологией влечений. Изучена интенсивность боли, сопровождающей самоповреждения. Исследована мотивация несуицидальной ауто деструкции. Самоповреждения распределены на психотические и непсихотические, установлены коморбидные взаимосвязи самоповреждающих действий с другими расстройствами шизофренического круга. Выделены показатели риска несуицидальных самоповреждений.
Практическая значимость работы
В результате анализа феноменологии самоповреждений определены критерии отграничения несуицидальной аутодеструкции, коморбидной психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического спектра, от самоповреждений на фоне расстройств личности и психозов нешизофренической этиологии. На основе обнаруженных коморбидных взаимосвязей само-
повреждений и психических расстройств, характерных для шизофрении, выявлена группа риска самоповреждающих действий.
Возможные области применения Результаты исследования могут быть использованы в лечебно-диагностической работе психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.
Название предложения для внедрения, его сущность
Показатели риска несуицидальных самоповреждений при шизофрении.
Основные положения, выносимые на защиту
Преднамеренные несуицидальные самоповреждения имеют многообразные феноменологические варианты, различаются по способам выполнения.
Самоповреждения дифференцируются по степеням тяжести, по выраженности ущерба, нанесенного здоровью.
Мотивацию несуицидальных самоповреждений удается выявить лишь у наименее измененных больных.
Несуицидальные самоповреждения коррелируют с изменениями влечений, инстинкта самосохранения.
Несуицидальные самоповреждения находятся в коморбидной связи с психическими расстройствами шизофренического спектра и носят вторичный характер по отношению к ним.
Риск самоповреждений определяется выраженностью продуктивных и негативных расстройств, характерных для шизофрении.
Несуицидальные самоповреждения выполняются преимущественно больными с расстройствами шизофренического круга и отличаются от аутодест-рукции больных с психическими расстройствами нешизофренической этиологии рядом признаков.
Современные представления об аутоагрессии
В основе самоповреждающих действий лежат нарушения инстинкта самосохранения, однако в МКБ-10 самоповреждения включены не в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», а в разделы «Преднамеренные самоповреждения», «Повреждения с неопределёнными намерениями», «Последствия умышленного самоповреждения». Иными словами, Международная Классификация болезней последнего пересмотра описывает соматические последствия несуицидальной аутодеструкции, оставляя без внимания психические и поведенческие расстройства, приведшие к самоповреждениям. Проблематика, имеющая самое тесное отношение к расстройствам психики, не нашла отражения в классификации психических и поведенческих расстройств.
Несуицидальные самоповреждения представляют собой вариант аутоагрессии. Поскольку разграничение несуицидальных самоповреждений и суицидов не всегда решаемо, самоповреждения обычно исследовались в совокупности с другими аутоагрессивными проявлениями. Такие характеристики самоповреждений, как эпидемиология, нозологическая принадлежность, коморбидность, практически не рассматривались отдельно от характеристик суицидальных вариантов аутоагрессии. Поэтому ряд закономерностей, сформулированных для аутоагрессии в целом, применим и для оценки несуицидальных самоповреждений.
Как проявление патологии влечений, аутоагрессия нередко исследовалась в психологии (Бэрон Р., Ричардсон Д., 1997, Платонов И. К., 1984, и др.). По мнению Р. Бэрон и Д. Ричардсон, аутоагрессия и гетероагрессия являются двумя неразрывно связанными составляющими, двумя сторонами единого феномена агрессии. Как полагают Обуховский К. (1972), Зейгарник Б. В. (1986), Петровский В. А. (1992), и другие исследователи, аутоагрессия является трансформацией гетероагрессии. Этими учеными выделены поведенческая и когнитивная модели аутоагрессии. В рамках поведенческой модели ау тоагрессия трактуется как проявление инстинктивных влечений, а в структуре когнитивной модели аутоагрессия рассматривается как приобретенная в процессе развития, новая форма реагирования, свойственная только человеку.
Упоминания о параллелях между ауто- и гетероагрессивными проявлениями имеются и в психиатрической литературе. И. В. Горшков и В. В. Го-ринов (1998), описывая агрессию на фоне личностных расстройств, подчеркивают, что представления о разных формах агрессивного поведения хорошо согласуются с понятием аутоагрессивности.
Патологические феномены в сфере влечений нередко рассматривались с позиций учения 3. Фрейда. Под таким углом зрения аутоагрессия может быть отнесена к проявлениям «позывов смерти», которые, по Фрейду, являются дуалистической противоположностью «позывов жизни» (Фрейд 3, 1920, 1923). Эти две группы «позывов», согласно Фрейду, и определяют все многообразие психической деятельности. Анализируя случаи, когда сочетаются психическая и физическая травма, Фрейд отмечал, что физические повреждения ослабляют, уменьшают тяжесть психических.
Обнаруженные нами публикации, в которых описывались или упоминались самоповреждения, отличались определенной одноплановостью, односторонностью, в зависимости от узких задач, которые ставили перед собой исследователи. Все работы можно разделить на 3 группы по содержанию и позициям: 1) источники, в которых и несуицидальные самоповреждения, и суициды, рассматриваются как единый медико-социальный феномен аутоагрессии, 2) работы, освещающие самоповреждения в судебной медицине, хирургии и других узких медицинских дисциплинах, 3) исследования самоповреждений при психических заболеваниях.
Литературные источники достаточно многочисленной первой группы отражают историю изучения аутоагрессии. Кроме того, в них сформулированы закономерности, которые могут быть использованы не только при исследовании суицидов, но и при изучении несуицидальных самоповреждений.
(Амбрумова А. Г с соавт, 1978, 1980, 1984, 1986, 1990, Агазаде Н. В., 1989, 1992, Вольнов И. М., 2003, Елисеев И. М., 1978 и др.).
Во вторую, несколько меньшую, группу вошли публикации, описывающие конкретные виды несуицидальных самоповреждений, иначе члено-вредительств. Варианты и феноменология самоповреждений значительно чаще исследовались не в психиатрии, а в других клинических дисциплинах, поскольку после нанесения самоповреждений больные, как правило, стацио-нировались в соматические клиники, не попадая в поле зрения психиатров. Феноменология несуицидальных аутодеструктивных актов описана во многих отраслях медицины - чаще в судебной (Бойко И. Б., 1991, Прозоровский В. И., 1949, и др), хирургической (Бурлова Т. Б., 1998, и др.), дерматологической (Гребенюк В. Н., 1978, и др.), психосоматической (Пырков П., 1993, и др.) клиниках, несколько реже в офтальмологии (Auer С. et al, 1997, и др.), оториноларингологии (Alroe С. J. et al, 1995, и др.), гинекологии (Kaloo P. et al, 2000 и др.), урологии (Catalano G. et al, 2002, и др.), стоматологии (Botch-way С. et al, и др.).
Третью, самую малочисленную, группу составили работы, описывающие преднамеренные несуицидальные самоповреждения в психиатрической практике (Личко А. Е., 1991, Лопатин А. А., 2000 и др.). В отечественной литературе такие источники были немногочисленны. Зарубежные издания содержали значительно больше сообщений о несуицидальной аутоагрес-сии (Anderson R., 2002, Carroll L. et al, 2001, и др.). Однако значительная часть зарубежных публикаций была сведена к описанию клинических наблюдений и не отражала синдромальной и нозологической принадлежности феномена аутодеструкции. Анализ самоповреждений зачастую проводился с психоаналитических позиций, не принятых в нашей стране.
Степени тяжести самоповреждений
Включённые в выборку несуицидальные аутоагрессивные действия значительно различались по тяжести причиненной травмы, по степени ущерба, нанесенного здоровью. Встречались как лёгкие самоповреждения, не наносившие сколько-нибудь заметного вреда, так и калечащие, нарушающие функцию органов и организма в целом. В соответствии со степенью тяжести самоповреждения разделены на 3 группы: 1) лёгкие 2) средней тяжести 3) тяжёлые
Критериями выделения соответствующих групп являлись опасность самоповреждений для жизни, их последствия для здоровья.
Лёгкие самоповреждения не нанесли заметного ущерба здоровью и не оставили видимых последствий. К лёгким самоповреждениям отнесены линейные царапины и щипки (экскориации), поверхностные самопорезы, кро воподтёки, укусы, неглубокие ожоги, выдёргивание волос. Самоповреждения этой группы были достаточно однообразными феноменологически.
К самоповреждениям средней степени тяжести отнесены аутодеструктивные действия, приведшие к умеренному анатомо-физиологическому ущербу, не представляющие явной опасности для жизни. Имели место нанесение более опасных порезов любых участков тела, в том числе и гениталь-ной области, вызывание относительно неглубоких ожогов и отморожений, проглатывание и проталкивание в пищевод неопасных предметов обихода с причинением повреждений слизистой оболочки. Самоповреждения в этой группе отличались несколько большим разнообразием способов выполнения, применением неожиданных предметов, изобретательностью.
Тяжёлыми названы самоповреждения калечащие, инвалидизирую-щие, опасные для жизни. Такие действия наносили очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушали существенные или жизненно важные функции органа, вызывали его утрату. Эти аутодеструктивные действия отличались наибольшим разнообразием. К данной группе отнесены проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция. Трое больных из этой группы, хотя и не намеревались уйти из жизни, погибли вследствие болевого или гемодинамического шока, гнойных осложнений. По всей видимости, погибших больных было значительно больше, однако собрать достоверные сведения о них не представлялось возможным, так как все тяжёлые самоповреждения причинялись вне стационара и сведения о гибели больных не могли быть отражены в историях болезни. В ряде случаев медицинская документация была изъята органами охраны правопорядка. В выборку были включены сведения о погибших, полученные со слов лечащих врачей, которые хорошо знали этих больных, длительно наблюдали их ка-тамнестически.
Распределение самоповреждений по степени тяжести представлено в таблице 4. Таким образом, преобладали самоповреждения средней тяжести. Это объясняется тем обстоятельством, что легкие самоповреждения зачастую не приводят больных шизофренией к госпитализации, а при нанесении тяжелых травм пострадавшие госпитализируются не в психиатрический, а в соматический стационар, порой погибают, не попадая в поле зрения психиатров. Если же причиняются травмы средней тяжести, то больным оказывается помощь в специализированном стационаре, где они остаются более или менее продолжительное время, и их психические расстройства становятся очевидными для врачей-соматологов. В дальнейшем пациенты переводятся в психиатрическую больницу.
Следует отметить, что разделение аутодеструктивных проявлений по степеням тяжести являлось достаточно условным. В наших наблюдениях легкие самоповреждения нередко приводили к тяжелым последствиям в силу многократности причинения, вторичного инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур, а тяжелые аутодеструктивные акты не были доведены до конца, вследствие чего тяжесть их снижалась. Наши данные о тяжести несуицидальных самоповреждений не сравнивались с результатами других авторов, так как в литературе нам не удалось обнаружить подобных исследований.
Мотивация самоповреждений
При анализе мотивов самоповреждений использована систематика А. Г Амбрумовой и В. А Тихоненко, так как она наиболее признана и подробна. Выделяются следующие мотивы аутоагрессии: 1. Протест, месть; 2. Призыв; 3. Избежание; 4. Самонаказание; 5. Отказ от существования.
Рассмотрим соотношение приведенных типов мотивации с несуицидальной аутоагрессивной деятельностью.
У 6,5% обследованных были обнаружены мотивы протеста. Самоповреждающие действия больные разъясняли следующим образом: причинил самопорезы в противовес распоряжениям «голосов», требовавших нанести травмы близким или совершить суицид; выполнил множественные экскориации, чтобы продемонстрировать «голосам» свое моральное превосходство, силу воли; предпринимал удары головой о перила и стены лестничной клетки и получил обширные кровоподтеки, чтобы «выпустить злость» и не ударить мать. Мотивация по типу призыва выявлена у 2,2% пациентов. Один из
этих больных ножом нанес самопорезы грудной клетки, другой откусил кончик языка. Самоповреждения должны были привлечь на помощь окружающих и с их помощью избавиться от мнимых преследователей, спастись от опасности, избежать угрозы. Мотиву «призыва» следовали больные, которые были убеждены, что «опасность грозит не только им самим, но и другим людям», а близкие не верили в реальность преследования, воздействия, не осознавали угрозу. Таким образом, пациенты обнаруживали альтруистические тенденции, фактически приносили себя в жертву другим. Мотив избежания оказался наиболее распространенным, он был выявлен у 47,9% больных. Разъяснения, которые больные давали своим поступкам, характеризовались большим разнообразием. Так, посредством самоповреждений пациенты намеревались избавиться от мнимой болезни, «удалив дурную кровь или больной орган», исправить якобы имеющийся физический недостаток, извлечь из тела животных, яйца паразитов, «предметы, помещенные в тело преследователями», «откупиться от недоброжелателей» собственными органами, «спрятаться от злоумышленников» в соматическом стационаре. Часть больных, обнаруживших мотив «избежания» (34,8% выборки) надеялись с помощью самоповреждений уменьшить интенсивность болезненных проявлений - сделать «голоса» более тихими, ослабить якобы ведущееся воздействие, снизить тяжесть депрессивных переживаний. При этом пациенты обнаруживали частичную критику к болезненным проявлениям, достаточно последовательно описывали свои действия и излагали их обоснования. Многие больные в той или иной форме высказывали следующее суждение: психотические переживания крайне тягостны, и если какие-либо действия могут принести облегчение, то необходимо их произвести. Мотив самонаказания был выявлен лишь в одном наблюдении (1,1% выборки) - больной наносил кровоподтеки и экскориации, так как согласился с «голосами» в том, что он виновен в неких проступках и должен наказать себя. Перед началом аутодеструктивных действий пациент несколько месяцев полемизировал с «голосами», пытался разъяснить им, что не совершал ничего аморального, противозаконного, при водил примеры своих «хороших поступков». Мотив отказа от существования обнаружен не был.
У 19,5% обследованных оказалось невозможным судить о мотивах самоповреждений, так как аутодеструкция была коморбидна острым проявлениям психоза или выполнялась на фоне выраженных расстройств мышления. Кроме того, выделена группа больных (22,8%), мотивация которых не могла быть сведена ни к одному из пунктов систематики А. Г Амбрумовой и В. А Тихоненко. Больные из этой группы следовали «логике» бреда. Так, один из обследованных нанес тяжелое самоповреждение - топором отрубил фалангу безымянного пальца и отдал ее сыну. Свои действия пациент разъяснял следующим образом: безымянный палец «идет от сердца» и символически подчеркивает особую душевную взаимосвязь с сыном, любовь к нему. Другие больные этой группы выполняли распоряжения «голосов», которые приказывали наносить самопорезы, кровоподтеки. Эти пациенты сообщали, что не пытались мотивировать свои самоповреждающие действия.
Таким образом, судить о мотивации самоповреждений представлялось возможным лишь у части наиболее сохранных больных. Однако и в тех случаях, когда удалось выявить мотив самоповреждающих действий, мотивировки отличались вычурностью, малопонятностью, «кривой логикой», характерными для шизофрении.
Во всех наблюдениях самоповреждения были коморбидны тому или иному синдрому шизофренического спектра. Для выявления коморбидных корреляций аутодеструктивные действия разделены на психотические и непсихотические. Психотические самоповреждения выполнялись в тесной связи с бредом, императивными галлюцинациями, кататоническим синдромом и другими психотическими расстройствами. Непсихотические аутодеструктивные действия совершались в рамках обсессивно-компульсивных расстройств, выраженных расстройств мышления, патологических привычных действий.
Психотические самоповреждения
Самоповреждения предпринимались на фоне расстройств шизофренического круга, отнесенных к различным рубрикам МКБ-10. Для установления коморбидных связей между аутодеструкцией и рубриками Международной классификации болезней все учтённые самоповреждения разделены на психотические и непсихотические.
Психотическими названы аутодеструктивные акты, которые предпринимались на фоне психоза и отражали его структуру: соответствовали фабуле бреда («удалил больной орган», «избавился от существа, живущего в теле»), выполнялись «под влиянием голосов» («голоса приказали наносить удары, самопорезы»), являлись проявлениями кататонии. Причины, которыми больные пытались обосновать психотические самоповреждения, были малопонятными, вычурными, нередко опирались на «кривую логику». Как непсихотические квалифицированы самоповреждения, совершённые вне проявлений психоза, в силу расстройств невротического уровня или негативных изменений, характерных для шизофрении. Самоповреждения, коморбидные расстройствам невротического уровня, представлялись более или менее обоснованными, последовательными, - например, ожог руки был нанесен с целью уменьшить душевную боль. Аутодеструкция, коморбидная негативным расстройствам, была малопонятной, порой не поддавалась логическому объяснению — например, больная удалила организовавшуюся гематому волосистой части головы, существовавшую несколько месяцев и не причинявшую неудобств, так как «просто решила, что выступ на голове не нужен».
В нескольких случаях один и тот же больной прибегал и к психотической, и к непсихотической аутодеструкции в различные периоды жизни. В этих наблюдениях психотические самоповреждения предшествовали непсихотическим. Мотивация, условия, способы выполнения, коморбидные корреляции психотических и непсихотических самоповреждений были различными.
Феноменологически психотические самоповреждения отличались от непсихотических по ряду признаков: 1. Психотические аутодеструктивные действия чаще выполнялись внезапно, не имели предвестников, их особенно сложно было предугадать; непсихотические самоповреждения нередко имели более или менее длительный подготовительный период, в течение которого можно было сделать предположения о намерениях больного; 2. Акты психотической аутоагрессии отличались большим разнообразием способов выполнения; непсихотические аутодеструктивные поступки чаще были однообразными, стереотипными; 3. Психотические саморазрушающие действия в большинстве случаев совершались однократно, непсихотические - многократно; 4. Среди психотических самоповреждений значительно чаще встречались тяжёлые, жизнеопасные, чем в группе непсихотических; Соотношение больных, причинивших психотические и непсихотические самоповреждения, а также выполнивших оба этих вида аутодеструкции, приведено в таблице 13.
Как следует из таблицы, наибольшее количество больных (70,7%) нанесли самоповреждения во время психоза. Непсихотические аутодеструктив-ные акты совершило значительно меньшее количество обследованных (22,8%о). Меньшее число непсихотических самоповреждений объясняется, вероятно, не только тем, что эти самоповреждения предпринимаются реже, но и тем, что больные, не обнаруживающие явных проявлений психоза, после совершения аутодеструктивных актов не госпитализируются в психиатрический стационар. Сочетание психотической и непсихотической аутодеструкции у одного и того же больного было достаточно редким (6,5%) и являлось скорее исключением из общей закономерности. У этих пациентов психотические самоповреждения были коморбидны продуктивным, а непсихотические - негативным расстройствам шизофренического круга.
