Содержание к диссертации
Введение
Глава I Концепция ПТСР и научные подходы изучения крими нальной агрессии, возникающей при этом расстройстве (аналитический обзор) 17
1.1.Проблема этиологии и факторы формирования ПТСР 17
1.2. Патогенез и клиника ПТСР 30
1.3. Формирование агрессивных тенденций при ПТСР 46
Глава II Общая структура исследования и характеристика объекта наблюдений. Материалы и методы исследования 55
2.1 .Предпосылки выбора объекта наблюдений и инструмента исследования. Рабочая гипотеза исследования 55
2.2. Инструмент исследования. Общая характеристика объекта наблюдений 59
2.3.Методы исследования 64
2.4.Методические принципы и статистико-математические процедуры анализа первичных научных данных 65
Глава III Предпосылки формирования ПТСР и клиническая характеристика обследованных комбатантов 76
3.1. Факторы боевых ситуаций как предикторы ПТСР 16
3.2. Общая клиническая характеристика обследованных комбатантов 84
3.3. Трансформация личности комбатантов и ее роль в генезе агрессивного криминального поведения 95
Глава IV Сравнительная структура факторов и условий формирова ния криминальной агресии у комбатантов, страдающих боевым ПТСР 106
4.1 .Биологические и социальные факторы формирования личности обследованных комбатантов 106
4.2. Анализ структуры перенесенных стрессоров во время и после военной службы комбатантами 130
4.3. Социально-психологические показатели реадаптации комбатантов 149
4.4.Клинические особенности ПТСР у комбатантов 169
4.5.Параклиническое исследование комбатантов 192
Глава V Анализ признаков, определяющих вероятность агрессив ных действий комбатантов, страдающих ПТСР 198
5.1.Анализ криминальной ситуации 198
5.2. Особенности судебно-психиатрической экспертной оценки криминального агрессивного поведения комбатантов 202
5.3. Особенности структуры и предварительная селекция признаков - предикторов криминального агрессивного поведения комбатантов, совершивших ООД 244
5.4.Математические модели определения вероятности патологических и непатологических мотивов агрессивных ООД у комбатантов с ПТСР 268
Глава VI Организация психиатрической помощи ветеранам локаль ных войн как профилактика агрессивного криминального поведения 301
6.1. Общие вопросы организации психиатрической помощи комбатантам 301
6.2.Психосоциальная реабилитация на макро- и микросоци альном уровне 306
б. 3.Прогнозирование и профилактика криминального поведе ния 312
Заключение
Выводы 358
Список литературы 362
- Патогенез и клиника ПТСР
- Инструмент исследования. Общая характеристика объекта наблюдений
- Общая клиническая характеристика обследованных комбатантов
- Анализ структуры перенесенных стрессоров во время и после военной службы комбатантами
Введение к работе
Актуальность исследования. В разработанные положения дефиниции - посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) заложена универсальная концепция адаптации к любым стрессовым ситуациям исключительно угрожающего или катастрофического характера - таким, как война, природные катаклизмы, аварии, акты насилия. В итоге были размыты кардинальные различия между внезапным, однократным экстремальным событием и последствиями длительного выживания в жизнеопасной среде. Между тем причины формирования боевого ПТСР (combat-related PTSD) многочисленны - санкционированное убийство и насилие, страх погибнуть, получить калечащее ранение, запредельное физическое и психическое перенапряжение, необычность ситуации, влекущее нарушение функции биосистемы человека. В условиях ведения боевых действий необходимо изменить прежние представления о социальных нормах поведения и о ценности жизни, нужно стать агрессивным и ожесточённым, нужно подавить в себе эмпатичность и чувствительность.
Основные клинические проявления боевого ПТСР были описаны при изучении «поствьетнамского синдрома» и представлены в работах многих зарубежных исследователей (Horowitz M.G., Winer N., Schnader U., 1996; Coupland N.J., Bell C.E. et al., 1997) а также в отечественной литературе – при исследовании «афганских», «чеченских» синдромов (Снедков Е.В., 1997; Магомед-Эминов М.Ш., 1998; Сидоров П.И., 1999; Епанчинцева Е.М., 2001; Solter V., 2002; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2003-2006; Лыткин В.М., 2003). Установлены многочисленные факторы нарушений адаптации участников боевых действий после возвращения к мирной жизни, проявляющихся в сфере межличностных отношений (конфликтность, высокий уровень агрессии, разводы), девиантном поведении, суицидах, алкоголизме и наркоманиях (Абдурахманов Р.А., Тарабрина Н.В., 1984; Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 2003, 2004).
Несмотря на значительное число исследований боевой психической патологии, многие ее аспекты недостаточно разработаны или не систематизированы. В частности, недостаточно научных работ посвящено изучению психического здоровья участников локальных войн в постбоевом периоде их жизни. Долгое время в стороне от внимания психиатров оставались присущие ветеранам войн изменения личности, особенно их субклинические проявления. Много пробелов и в изучении криминальной агрессии, возникающей у ветеранов локальных войн, а также в области медико-психологической реабилитации комбатантов с психическими расстройствами.
Исследования распространенности (Armfield F., 1994; Perkonigg A. et al., 2000; Hull A.M., 2002; Снедков Е.В. и др., 2005) показывают, что примерно каждый пятый участник боевых действий (комбатант) страдает ПТСР. Однако с уверенностью можно говорить, что не всем им присуще деструктивное поведение либо они совершают уголовные правонарушения. Следовательно, совокупность всех атрибутов участия в боевых действиях будет не единственной причиной последующей социально-психологической или психопатологической деформации поведения, принимающей криминальный характер. Поэтому рабочей гипотезой является предположение о возможности выделения информативных признаков, опираясь на которые можно прогнозировать вероятность агрессивного криминального поведения, увеличить доказательность экспертного решения, определять лечебные и реабилитационные меры медико-социального характера у ветеранов локальных войн, страдающих ПТСР.
Таким образом, изучение проблемы агрессивного противоправного поведения у ветеранов локальных войн, страдающих ПТСР в целом и обобщающем виде до настоящего времени не проводилось, далеки от разрешения ее многие теоретические и практические аспекты. Актуальность исследования определяется неразработанностью судебно-психиатрической диагностической и экспертной оценки психических расстройств у комбатантов, совершивших агрессивные криминальные действия, отсутствием работ, изучающих предикторы агрессивного поведения с позиций системного анализа, необходимостью разрешения практических вопросов, связанных с предупреждением агрессивных правонарушений.
Цель исследования. Создание структурно-динамических моделей криминальной агрессии комбатантов, страдающих ПТСР, позволяющих сформулировать уточненные диагностические и экспертные оценки, а также разработать социально-реабилитационные и профилактические программы по снижению риска совершения первичных и повторных ООД.
Задачи исследования.
1. Провести клинико-психопатологический анализ психических расстройств и установить их динамику у лиц, страдающих боевым ПТСР, совершивших агрессивные криминальные действия.
2. Определить клинические симптомокомплексы, являющиеся наиболее вероятностными предикторами совершения агрессивных криминальных действий ветеранами локальных войн, страдающих ПТСР.
3. Установить криминогенные клинико-социальные комплексы, обусловливающие агрессивное поведение комбатантов, страдающих ПТСР для разработки критериев экспертной оценки в юридически релевантных ситуациях.
4. Разработать принципы интегративной экспертной оценки облигатных и факультативных психических расстройств у лиц страдающих боевым ПТСР и совершивших наиболее типичные агрессивные криминальные действия.
4.1. Предложить критерии судебно-психиатрической оценки уровней психических расстройств, не исключающих вменяемости (способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими).
4.2. Предложить подходы к дифференцированной экспертной оценке уровней и регистров психопатологической симптоматики у комбатантов, совершивших агрессивные действия с выявлением состояний, имеющих самостоятельное судебно-психиатрическое значение, выделить критерии, ограничивающие либо лишающие возможности осознавать значение криминальных действий или руководить ими.
5. На основе выявленных клинических предикторов и криминогенных клинико-социальных комплексов агрессивного поведения комбатантов, страдающих ПТСР, обосновать системный (комплексный) подход к прогнозированию и профилактике общественно-опасных действий.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на клиническом и судебно-психиатрическом материале описаны преморбидные, личностные, социальные и ситуационные предикторы агрессивного криминального поведения комбатантов с ПТСР. Установлены наиболее криминогенные клинические симптомокомплексы, обуславливающие опасные формы агрессивного поведения ветеранов локальных войн. Предложены критерии интегративной экспертной оценки факультативной, облигатной симптоматики боевого ПТСР, что позволит индивидуализировать подход к оценке деликтов, совершенных данными лицами, меры их ответственности за содеянное. Определена роль личностной трансформации после участия в боевых действиях и влияние социально-психологических факторов на формирование психических расстройств и механизмов агрессивных действий. Уточнены многофакторные закономерности формирования агрессивного криминального поведения у комбатантов, включающего психопатологические, клинико-динамические, социальные, личностно-ситуационные аспекты. Установлены типичные уязвимые особенности личности и самосознания к воздействию боевых стрессоров по типу «ключа к замку». Выявленные клинико-социальные комплексы агрессивного поведения комбатантов могут стать основой для прогнозирования и предупреждения общественно-опасных деяний.
Практическая значимость исследования определяется уточнением специфических особенностей клиники и динамики формирования боевого ПТСР, а также возможной вероятности агрессивного поведения с учетом выявленных криминогенных облигатных и факультативных симптомокомплексов и социально-психологических факторов, что позволит совершенствовать диагностику и разработку судебно-психиатрических критериев. Полученные критерии экспертной оценки будут способствовать выработке алгоритма экспертных решений в отношении указанных лиц. Сформированное в ходе работы научное направление, разработанные концепции и новые методологические подходы к судебно-психиатрическому освидетельствованию комбатантов, совершивших противоправные действия против личности, могут быть использованы для разрешения таких практических вопросов как прогнозирование и предупреждение криминальной агрессии, построение адекватных лечебно-реабилитационных программ. Предложенные лечебно-реабилитационные принципы позволят минимизировать риск совершения повторных общественно-опасных деяний. Проведенное исследование будет способствовать более качественному и квалифицированному осуществлению психолого-психиатрической помощи участникам боевых действий после возвращения их в мирную обстановку для гармоничной социализации в обществе и улучшения качества их жизни, позволит определить перспективные направления дальнейшего научного поиска в решении данной проблемы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. На возникновение агрессивного криминального поведения комбатантов с боевым ПТСР влияет коморбидная органическая патология и сниженные показатели социального функционирования (ухудшение качества жизни, измененный семейный статус, нарушенная трудоспособность, и т.д.).
2. Независимо от коморбидной патологии, клиническая динамика формирования ПТСР у комбатантов зависит от влияния реадаптационных социально-психологических факторов. Возникающие дезадаптивные аффективные реакции в дальнейшем сменяются клишированными периодами декомпенсаций, которые протекают с психогенно обусловленным утяжелением психопатологических проявлений, что в свою очередь повышает риск совершения криминальных агрессивных действий.
3. Агрессивное криминальное поведения комбатантов (с учетом различного взаимодействия клинических, социальных, личностных, ситуационных факторов) свидетельствует о нарушении адаптационного барьера в целом, утяжелении симптоматики ПТСР от предпсихотического полюса к психотическому.
4. На вероятность развития психической патологии при воздействии боевых стрессоров различной интенсивности существенное влияние оказывают факторы индивидуальной предиспозиции. Этими факторами являются наследственная отягощенность психическими расстройствами, искаженные типы семейного воспитания, наличие в преморбиде акцентуированных черт, тревожности, неустойчивости, конформности, а также низкий образовательный уровень.
5. Личностный фактор не исчерпывается только довоенными патохарактерологическими особенностями. В условиях боевого стресса происходит личностная трансформация, способствующая адаптации в условиях боевой обстановки. Синдромообразующими факторами поведенческих расстройств и агрессивности является перестройка ценностно-смысловой сферы, регресс высших свойств личности, снижение уровня социальных и духовных потребностей.
6. Меры первичной и вторичной профилактики противоправных действий комбатантами, страдающих ПТСР, должны быть комплексными и включать не только лечебно-реабилитационные мероприятия, но и программы социальной адаптации.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы изложены в методических рекомендациях, пособиях для врачей, соответствующих главах руководств и монографий, включены в цикл лекций по программам дополнительного профессионального образования: повышение квалификации, первичная переподготовка «Судебно-психиатрическая экспертиза» на базе кафедры социальной и судебной психиатрии факультета последипломного образования Первого Московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» Хабаровского края, ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница», психоневрологический диспансер г.Москвы № 16. В практической деятельности используются методологические подходы судебно-психиатрического освидетельствования, оценки вероятностного риска криминальной агрессии комбатантов и рекомендации по профилактике повторных ООД.
Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 50 научных работ, из них 17 в рецензируемых журналах. Основные положения работы докладывались: на 3-ем, 4-ом, 5-ом Всероссийских научных симпозиумах - «Механизмы стресса в экстремальных ситуациях», «Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных ситуациях», «Война и здоровье» (Москва, 2004, 2005, 2006); 1-ом, 3-ем Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность общества», «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2004, 2008); конференции «Повышение качества общепсихиатрической и судебно-психиатрической практик» (Сочи, 2007); Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 2008); VI Международной конференции по судебной психиатрии «Норма и патология при адаптации» (Паланга, Литва, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики ООД психически больных» (Тамбов, 2010); IX Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); обсуждались на заседаниях Проблемных Советов ГНЦССП им. В.П.Сербского (Москва, 2004, 2006, 2010).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами, клиническими наблюдениями. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит источника, из них зарубежных.
Патогенез и клиника ПТСР
Одной из первых диагностических категорий, применявшихся для обозначения связанных с участием в войне психических расстройств, был «травматический невроз». Термин ввёл в 1889 г. Н. Oppenheim; клиническое описание включало полиморфные тревожно-депрессивные и вегетативно-сосудистые проявления в сочетании с угнетением рефлексов. Причиной болезни Н.Oppenheim считал молекулярные изменения в тканях головного мозга вследствие комбинированного воздействия механических и психических факторов. Взгляды этого ученого на патогенез расстройства совпадали с точкой зрения Ж.-М. Шарко (1885), который к тому времени создал учение об истерии как о своеобразной болезни нервной системы, зависимой от влияния эмоций, но имеющей микроорганическую основу и характеризуемой наличием симптомов двух категорий: постоянных «стигматов» (угнетение болевой чувствительности, конъюнктивального и глоточного рефлексов, сужение полей зрения) и преходящих нарушений (параличи, контрактуры, мутизм, припадки и т.п.), т.е. расстройств, которые вскоре 3. Фрейд назвал «конверсионными». В истерии Шарко видел проявление филогенетических защитных механизмов, различая идиопатическую и травматическую её формы. Патофизиологический подход Шарко и Оппенгейма был поколеблен P. Janet (1892), создавшим теорию о подсознательных психологических механизмах истерии, формирование которых определяет «невротическое предрасположение», внушаемость пациентов.
В 1894 г. R. Sommer ввёл термин «психогении». Под ними он понимал «...большую группу заболеваний, обозначаемых собирательным названием «истерия». Психогении включили широкий спектр расстройств, происхождение которых объяснялось психическими переживаниями. Термин устанавливал жёсткую границу с расстройствами, обусловленными органическим поражением ЦНС. Ещё через год вышла работа J. Breuer и S. Freud с изложенной в ней точкой зрения на истерию как на субъективно целесообразное для индивида заболевание, служащее средством спасения от неблагоприятных внешних условий. Генез истерии был объяснён уходящей корнями в раннее детство неотреагированной психической травмой, а конверсионные симптомы появляются из-за «замещения» вытесненного страха, скрытых конфликтов и рентных установок заболевшего. Утверждалась идентичность травматического невроза и истерии. Психоаналитическую трактовку психогений поддержали многие крупные учёные. E.Kraepelin, хотя и предполагал в конверсионной истерии «неизвестные нам промежуточные звенья, затемняющие связь между психической причиной и симптомом», всё же считал, что «душевные влияния играют сравнительно небольшую роль в происхождении психогений»; ведущими являются болезненное предрасположение и стремление субъекта избежать представлений, связанных с психотравмой; Причину травматического невроза ош видел во «влиянии законодательства о ренте», в «нежелании больного начать работу». По мнению Е. Bleuler, травматический невроз «главным образом возникает вследствие бессознательного страха идти на фронт, а в последующем - на почве борьбы за пенсию». Неосознаваемому желанию «бегства в болезнь из непереносимой реальности» отводил решающую роль и К. Jaspers.
Клиническое содержание термина «истерия», установленное Ж.-М.Шарко, претерпело значительную эволюцию. Помимо конверсионных форм, в него вошли разнообразные нейровегетативные и психические дисфункции, личностные и поведенческие аномалии: диссоциативные состояния, фобические и соматоформные расстройства, патология характера, психические-эпидемии и др. Их происхождение объяснялось болезненной вну-шаемостью-и самовнушаемостью («питиатизмом» - J. Babinski, 1909), «ус ловной желательностью и приятностью» для субъекта. По сути, лишь моральная оценка - «степень сознательности целевой установки» - дифференцировала истерию и симуляцию.
Таким образом, к началу XX века во взглядах клиницистов на природу заболеваний, связанных с психической травматизацией, сложились альтернативные тенденции. Их влияние на развитие учения о реактивных состояниях сказывается до сих пор, отражаясь и на концептуальных подходах к проблеме ПТСР [3,8,38,49,181,201,244,245,326,377,400].
Применение новых видов вооружений, крупнокалиберной артиллерии и мощных взрывных устройств в русско-японской войне 1904-1905 гг. повлекло возрастание тяжести и масштабов военной травматизации с появлением большого числа раненых и поражённых, в т.ч. с психическими расстройствами. Русская армия в истории войн стала первой, где зародились основы военной психиатрии как самостоятельной организационно-штатной структуры в системе медицинского обеспечения войск. Первое, на что обратили внимание русские, а вслед за ними и зарубежные психиатры - это психические расстройства, возникающие вследствие боевых взрывных поражений. Клиника их оказалась настолько своеобразной, отличающейся от психопатологии мирного времени, что среди специалистов развернулась дискуссия об их специфичности, не закончившаяся по сей день. Уже в июле 1904 г. Г.Е. Шумков говорил о том, что «психозами войны в тесном смысле слова можно назвать те душевные заболевания, которые развиваются вследствие травматического повреждения различных частей мозга огнестрельными снарядами»; «...других психозов, имеющих особые клинические картины, свойственные только военному времени, по-видимому, не существует» [387,388,389]. Под «психозами» здесь понимались нередко возникающие у пострадавших вслед за травмой взрывной волной конверсионные расстройства - выпадения моторных и сенсорных функций, чаще в виде сурдомутизма. Особой клинической формой заболеваний военного времени считали «контузионные» («травматические») «психоневрозы» Н.А. Вырубов (1915), А.В. Бровчинский (1916), Н.Н. Тимофеев (1947). Научные споры по данному вопросу сосредоточились на определении этиопатогенеза расстройств. Одни авторы отстаивали биологическую природу конверсионных феноменов при взрывных контузиях, считая их психовегетативными реакциями, энцефалопатическими стигматами, проявлением физиогенного внепирамидного поражения психомоторики, другие были сторонниками их психогенного происхождения, отождествляемого с истерией. Ряд исследователей приняли компромиссную точку зрения об «истеро-органических сочетаниях». Согласно ей, преходящие «органические» симптомы взрывной акубаротравмы - временное оглушение с утратой функции слуха и речи - по механизмам «условной желательности» (страх перед возвращением на фронт) могут подвергаться более или менее стойкой истерической фиксации, а у разных пострадавших доминируют либо органические, либо психогенные признаки. В основе всех перечисленных подходов - стремление жёстко разграничить понятия «функциональное» и «органическое». Отнесение конверсионных симптомов при взрывных контузиях к истерии аргументируется: а) отсутствием симптомов конверсионного типа при значительных повреждениях ЦНС и при тяжёлых ранениях; б) необычностью, причудливостью расстройств, несоответствием симптомов выпадения функций зонам проводниковой иннервации; в) наступлением быстрого выздоровления вслед за коротким лечением с применением суггестивно-шоковых методов и, наоборот, тенденцией к затяжности симптоматики в случае эвакуации пострадавших в глубокий тыл; г) редкой встречаемостью этих расстройств после близких взрывов в мирных условиях. Конверсионные симптомы - параличи, контрактуры, гиперкинезы, анестезии, сурдомутизм, астазия-абазия и др. часто встречаются в боевых условиях и вне связи с контузиями. А.В. Гервер (1915), А. Ленц (1915), С.А. Суханов (1915) при активных обследованиях комбатантов в послебоевом периоде выявляли у многих из них субтотальные гипестезии, отсутствие глоточного и конъюнктивального рефлексов.
Инструмент исследования. Общая характеристика объекта наблюдений
Таким образом, литературные описания реагирования человека на боевой стресс нередко значительно опережали научный анализ в психологии и психиатрии. Однако в настоящее время уже собран большой фактический материал, касающийся проблемы психических реакций, развивающихся в боевой обстановке.
В 1965г. Н.С. Archibald, R.D. Tuddenham описали «персистирующие стрессовые реакции» у ветеранов II Мировой войны через 20 лет после её окончания. Вывод авторов гласил: «Война не заканчивается для значительной части её участников. Синдром боевого истощения оказался у некоторых участников боёв хроническим, а может, и необратимым». Катамнестический анализ показал, что только 45% ветеранов, перенёсших «боевое истощение» в Корее, сохранили спустя 5 лет свою трудоспособность [444,459,500,512].
Сравнительно низкая частота «боевого истощения» в Корее и во Вьетнаме обернулась распространённостью «отсроченных синдромов» после возвращения ветеранов с войны. Их очевидное представительство в статистике алкоголизма, наркоманий, преступности, экстраординарная частота смертности от убийств, суицидов, случайных отравлений, автокатастроф стимулировали утверждение Конгрессом США в 1979 г. национальной программы реабилитации ветеранов.. В DSM-III (1980 г.) АЛА подытожила авторские дефиниции типа «синдром оставшегося в живых», «вьетнамский синдром», «отставленный стресс» и т.п. официальными диагностическими критериями ПТСР. Ими являются: наличие экстремального события; навязчивые воспоминания и репереживания с кошмарными сновидениями; стремление избежать ситуации, ассоциативно связанные с пережитым; амнезия отдельных аспектов пережитого и/или стойкие симптомы повышения психологической возбудимости: диссомния, раздражительность, затруднения концентрации внимания, настороженность, усиленный рефлекс четверохолмия (быстрые повороты головы и глаз при слуховых и зрительных раздражениях). Манифестация ПТСР может происходить в течение 6 мес. стрессогенной ситуации, но иногда она бывает отставлена на более длительное время [576,590,618].
Концепция ПТСР имела целью охарактеризовать паттерны адаптации к любым стрессовым ситуациям исключительно угрожающего или катастрофического характера - таким, как война, природные катаклизмы, аварии, акты насилия. Как видно, критерии ПТСР оказались мало отличающимися от критериев реактивных состояний К. Ясперса. Не были учтены глубокие различия в механизмах срочных и долговременных адаптации. Известно, что однократное экстремальное воздействие организм компенсирует за счёт имеющихся резервов. Длительный травматический стресс влечёт глубокую адаптационную перестройку деятельности функциональных систем. Её структура определяется специфическими свойствами стрессоров. Повышение специфической устойчивости к действию стрессорного фактора обеспечивается формированием ряда изменений в организме, которые нередко становятся предпатологическими или даже патологическими и представляют собой своеобразную «цену адаптации». После острого стресса ПТСР обычно непродолжительны и характеризуются симптомами адренергической активации - тревогой, нарушениями засыпания, навязчивыми мыслями. Всё это может расцениваться как естественная реакция на травматический стресс. ПТСР, формирующиеся в условиях хронического стресса, сопровождаются стойкими нарушениями приспособляемости, депрессией, психосоматической дисфункцией, злоупотреблением ПАВ. Кроме того, ни с одним экстраординарным событием, происходящим в мирных условиях, несопоставим психологический аспект боевого стресса - массовое санкционированное истребление одних людей другими. В последнее время появилось немало публикаций, показывающих недостаточную специфичность диагноза ПТСР, и в то же время качественные отличия «военного» (combat-related) ПТСР [53,105,164, 176,200,222,282,299,310,369,374,611,621,645,664,729,755,791,827,868]. Одной из основных проблем реадаптации ветеранов является полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям. Свыше 40% воевавших солдат не могут войти в обычную жизнь. Они замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, внутренней изменённости, беспомощности, униженности и перечёркнутого будущего. Они неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе «мёртвого пространства», где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на их профессиональном и социальном функционировании [715,731,883,916,928,929].
Симптомы ПТСР наиболее выражены в период от 3 до 6 мес. после возвращения с войны. В среднем 30% пациентов выздоравливают полностью, у 40-60% сохраняются умеренные или незначительные нарушения и у 10-20%о наблюдается переход в тяжёлые хронические формы. ПТСР нередко прогрессирует, затрагивая почти каждый аспект жизни, включая работу, межличностные отношения, физическое здоровье, самооценку. Симптоматика часто принимает интермиттирующии характер, протекая в виде стёртых аффективных фаз. Фазы «подавления эмоций, отрицания и избегания» чередуются с фазами атак репереживаний травматических событий [332,357,923].
Общая клиническая характеристика обследованных комбатантов
Советских военнослужащих в Афганистане и российских - в Чеченской Республике всегда сопровождала двусмысленность. Например, афганская война в средствах массовой информации многие годы или вовсе замалчивались, или преподносилась лишь в виде кратких и редких сообщений о помощи советских войск в строительстве хозяйственных объектов, школ и мечетей. Впоследствии афганские репортажи стали более честными. Вместе с тем боевые действия в Афганистане изначально носили характер затяжной антипартизанской войны. Советские войска находились на территории чужого государства, в условиях неблагоприятного жаркого климата и горнопустынной местности. У военнослужащих развивался разной степени выраженности синдром хронического эколого-профессионального перенапряжения с присущими ему нарушениями гомеостаза, функциональными сдвигами, развитием предпатологических состояний [37,145,173,233,239,321,380]. Электронно-микроскопическими и цитохимическими исследованиями выявлялась стойкая депрессия иммунитета, наиболее выраженная в первые полгода службы в ДРА и после года службы, преимущественно у непосредственных участников боевых действий [60,61,112]. Гипоксия, обезвоживание, хроническое перегревание и прочие негативные экологические факторы увеличивали риск развития психических расстройств и ухудшали прогноз их течения [323,334,396,521,628,687]. Ситуация перманентной угрозы жизни, изолированность от общества, длительный отрыв от семей, дефицит информации о близких, отсутствие положительных эмоций, ностальгические переживания, нарушение биоритмов, монотонный ландшафт, жара, тропические болезни, однообразие и не сбалансированный рацион питания в совокупности вызывало» состояние пролонгированного травматического стресса [7,29,50,271,329,460,942]. Ввод советских войск, как быстро выяснилось, не привёл к спаду вооруженного сопротивления оппозиции правящему режиму, на что надеялось советское руководство. Шаблонный перенос нашей идеологии, общественно-политических институтов и ментальносте на землю полуфеодального государства не только не вызвал поддержки народа, но у мелкой буржуазии и даже интеллигенции встретил активное противоборство. Не было учтено, что в результате многовековой борьбы с различными завоевателями в сознании каждого афганца прочно утвердилось представление, что иностранные войска, вошедшие в страну, пусть даже с самыми благими намерениями - это иноземные оккупанты, с которыми надо сражаться.
Советским войскам противостоял хорошо подготовленный, опытный, мобильный, знающий местность, адаптированный к условиям высокогорья, пользующийся поддержкой населения противник. С момента ввода 40-я армия стала подвергаться мощному огневому воздействию, а с марта 1980г. оказалось втянутой в междоусобную войну и начала активно участвовать в подавлении мятежников. Уже в 1986г. до 30% солдат и значительная часть офицеров весьма скептически относились к. понятию «интернациональный долг по-отношению к афганскому народу», т.е. задолго до того, как об этом стали говорить с трибун и в печати [108,276].
Начальный период боевых действий в Чечне (конец декабря 1994г. -начало февраля- 1995г.) отличался, прежде всего, их большой интенсивностью. Высокий уровень как санитарных потерь (за первые два месяца войны -23,8% к среднесуточной численности войск в районе Грозного [66,128,192]), так и потерь безвозвратных, снижал моральный дух военнослужащих и нередко порождал неверие в возможность благополучного завершения военной кампании. Интенсивность огня была таковой, что военнослужащие спали не более 2-3 часов в сутки, для выживания нужно было постоянно передвигаться; и менять.позиции; раненые часами оставались на поле боя, их эвакуация нередко затруднялась сложными метеоусловиями, что довольно часто приводило к Холодовым поражениям [172,189,367]. Восприятие непосредственной угрозы жизни, крайняя степень эмоционального и физического напряжения под воздействием совокупности указанных факторов могут быть охарактеризованы как острый боевой стресс. В последующем в «чеченском конфликте» по сути, повторился афганский сценарий и многие из перечисленных различий между этими войнами исчезли.
Так называемое восстановление конституционного порядка и законности в Чеченской Республике (1994-1996) с самого начала характеризовалось идеологическим поражением правительственных сил. Оставались неясными смысл и цели военной кампании. Вопреки официальным заявлениям руководителей нашего государства было очевидно, что против российской армии действуют далеко не разрозненные «бандитские» группы, а хорошо организованные воинские части и соединения, опирающиеся на поддержку большинства чеченского населения. Боевые действия происходили в обстановке травли федеральных войск и даже романтизации чеченских боевиков российскими средствами массовой информации.
Официально 2-я контртеррористическая операция (КТО) в Чечне началась в сентябре 1999г. после подписания соответствующего указа. Но активные боевые действия между федеральными войсками и чеченскими сепаратистами начались еще летом, после нападения группы боевиков на Дагестан. Активные боевые действия в Чечне продолжались до 2000г., а затем происходили периодические столкновения. После установления контроля Вооружёнными силами России над территорией Чечни, военные действия переросли в тлеющий конфликт. Постепенно регулярные армейские части заменялись милицейскими подразделениями в порядке ротации из различных регионов РФ. Официально военизированная стадия в рамках второй кампании была завершена в 2002 году. Однако окончанием введенного на территории Чечни режима КТО, согласно официальному президентскому заявлению считается апрель 2009г.
Анализ структуры перенесенных стрессоров во время и после военной службы комбатантами
Выбор порогового значения всегда компромиссное решение, обусловленное задачами применения модели, которые могут быть направлены на лучшее выявление либо положительного, либо отрицательного отклика зависимой переменной [351]. Но в данном случае основной задачей является выявление категории «подэкспертных», то есть комбатантов, в большей мере склонных к проявлениям агрессии.
Поэтому вполне приемлемо пожертвовать точностью определения категории «пациентов». Также не следует упускать из вида обстоятельство, о котором говорилось выше — трудность, или даже отсутствие возможности выделения «чистой» группы сравнения, все члены которой были бы максимально гарантированы от проявлений криминальной агрессии в будущем. Можно исходить из другого подхода. Он будет заключаться в применении обоих пороговых значений. В первом случае, когда применяется пороговое значение суммарного (зависимого) параметра у=0, все наблюдения, имеющие большую его величину, следует отнести к категории безусловного риска. Во втором случае, когда определяется категория незначительного риска или его отсутствие, использовать пороговое значение зависимого параметра у, полученное по результатам ROC-анализа. Для рассматриваемой в этом разделе регрессионной модели его величина составила 0,850 (выделено в таблице 4.11.). Наблюдения, величина зависимого параметра у которых располагается межу 0 и 0,850, следует отнести к категории условного риска.
В то же время, учитывая изложенные результаты анализа, следует признать, что для определения вероятности формирования криминально-агрессивного поведения вряд ли будет достаточно оценивать ее, основываясь лишь на одной модели, например, на описывающей особенности преморбида.
При расчете моделей, описанных в других разделах, применялась та же последовательность и логика рассуждений. В связи с этим некоторые методические подробности логистического регрессионного анализа будут опущены.
Исследуя формирование аномально агрессивного поведения вследствие боевой психической травмы, следует помнить, что во время службы в вооруженных силах на личность действует довольно сложный комплекс неблагоприятных обстоятельств, который вынуждает личность адаптироваться к условиям, выходящим за рамки повседневной жизни большинства людей [45,82,102,117,121,197,421,430,446,487,524,655,759]. Данный комплекс факторов может выходить далеко за рамки собственно условий военной службы, но, тем не менее, существенно, а иногда даже критически влиять на процессы психологической адаптации, как к рутинной службе, так и к боевой-ситуации. И, напротив, когда военнослужащий увольняется в запас, происходит процесс реадаптации к условиям вне армии, сама «гражданская» жизнь содержит множество объективных и субъективных факторов, выходящих за рамки повседневного «армейского» опыта. По мнению исследователей данной проблемы, процессы адаптации к службе в армии и реадаптации после увольнения в запас могут играть роль триггера и/или модификатора расстройств, возникших как следствие перенесенной психологической травмы в условиях боевых действий [54,67,78,317,485,513,514,583,841,906,943].
С учетом указанных обстоятельств в анализ причин, приводящих к формированию боевых стрессовых расстройств, были включены признаки, характеризовавшие стрессоры, перенесенные обследованными не только во время участия в боевых действиях, но и за весь период военной службы. Все такие признаки (факторы) периода службы в вооруженных силах и после нее можно разбить на пять групп.
К первой из них были отнесены стрессы военной службы, но непосредственно не связанные с участием в боевых действиях, в том числе, нежелание служить в армии и неспособность приспособиться к воинской службе, проблемы личного характера, конфликты, последствия неуставных отношений, а также угроза ответственности за административные правонарушения.
Вторая группа признаков описывала ситуации, которые негативно влияли непосредственно в период прохождения службы в «горячей точке». Прежде всего - это количественные характеристики времени пребывания в районах боевых действий - количество командировок и продолжительность (в месяцах). В эту же группу вошли характеристики, непосредственно оказывающие психотравмирующее воздействие (перестрелки, рукопашные и дру-гие), характер их возникновения (внезапно, постепенно), сцены гибели сослуживцев, пленение, пытки, участие в опознании и отправке изуродованных тел погибших.
Третья группа факторов указывала на дополнительные вредности, такие как вид, объем (площадь) и локализация воздействия физического поражающего фактора; утрата конечности; контузия; перенесенные инфекционные заболевания.
Четвертая группа обобщала характеристики стрессовых переживаний комбатантов после возвращения из районов боевых действий, которые связываются с неспособностью адаптироваться к социальной среде - чувства неполноценности, отвержения окружающими, краха завышенных притязаний или желания вызвать сочувствие окружающих. К ней же относились хорошо известные как по данным научной литературы [27,42,107,113,130,165,228, 236,274,311,362,409,465,501,836], так и из художественных произведений, специфические признаки, которые наблюдаются у лиц, переживших боевую психическую травму. Наиболее характерны чувства униженного личного достоинства, эмоционального отвержения окружающими, краха завышенных притязаний и невостребованности боевых навыков, вины выжившего и тоски по погибшим. Нередко подобные переживания сопровождаются ощущениями безысходности и легкостью возникновения аффективного напряжения на, казалось бы, безобидные, безадресные высказывания кого-либо из окружающих.
