Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Определение раннего детского аутизма, систематика его форм 11
1.2 Распространенность раннего детского аутизма 21
1.3. Патогенез раннего детского аутизма 24
1.4. Роль органической резидуальной патологии в формировании раннего детского аутизма 30
1.5. Клиника процессуального аутизма 31
1.6. Клиника органического аутизма 34
1.7. Катамнез детей, страдающих ранним детским аутизмом 36
1.8. Принципы лечения и реабилитации детей с ранним детским аутизмом 40
ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методы исследования .. 43
2.1. Характеристика материала 43
2.2. Методы исследования 47
2.3. Методы лечения 51
ГЛАВА III. Сравнительный анализ предикторов развития процессуального и органического РДА 53
3.1. Социально-демографические предикторы развития процессуального и органического раннего детского аутизма 53
3.2. Наследственная отягощенность по нервно-психическим заболеваниям как предиктор развития различных форм аутизма 65
3.3. Роль антенатальной и перинатальной патологии в развитии процессуального и органического раннего детского аутизма 67
ГЛАВА IV. Катамнестическое обследование детей с процессуальным и органическим РДА 84
ГЛАВА V. Дифференцированная психофармакотерапевтическая и психологопедагогическая помощь детям, страдающим процессуальным и органическим рда 111
Заключение 156
Практические рекомендации 173
Выводы 175
Библиографический список
- Патогенез раннего детского аутизма
- Методы исследования
- Наследственная отягощенность по нервно-психическим заболеваниям как предиктор развития различных форм аутизма
- Роль антенатальной и перинатальной патологии в развитии процессуального и органического раннего детского аутизма
Патогенез раннего детского аутизма
Аутизм, как отдельный признак или как психическое расстройство в целом, признается специалистами большинства стран и рассматривается как вариант психотического поведения, присущий раннему детскому возрасту (Морозов С.А., 2000; Красноперова М.Г., 2003; Варанкова Л.В., 2004; Сомова В.М., 2010; Уваровская О.Ю., Хайретдинов О.З.,2010; Rutter M. et al. 1994; Gillerg C., 1995; Bailey D.B., 2001; Folsten S.E., Rosen – Sheidley B., 2001; Wassink T.H., 2001; Rogers S.J., 2001; Acosta M.T., Pearl P.L., 2006).
Выделяют несколько этапов в развитии научных исследований раннего детского аутизма (Каган В.Е.,1981; Башина В.М., 1989, 1999).
Первый этап приходится на конец 19-го - начало 20-го века, когда впервые встречаются упоминания о детях со стремлением к одиночеству. Itar в ряде публикаций 1801-1807 гг. описал историю Виктора, пойманного в лесах Аверона в возрасте 11-12 лет и до этого момента не общавшегося с людьми. Вопреки мнению Ф. Пинеля о наличии у мальчика врожденной идиотии, Itar, пользуясь созданными им самим методами обучения, сумел достичь существенного улучшения в социальном поведении ребенка (Каган В.Е., 1981). Предположение об эндогенном происхождении особого «помешательства» наиболее четко было сформулировано B. Morel (1860) и V. Magnan (1886).
Второй этап развития представлений об аутизме, так называемый доканнеровский период, охватывает 20 - 40-е годы прошлого столетия. Как известно, термин «аутизм» был предложен E. Bleuler в 1911 г., который рассматривал его как основной симптом шизофрении, проявляющийся в отгороженности больного от внешнего мира с наличием внутренней жизни, уходом в свой внутренний мир грез и фантазий. Е. Bleuler основывался на психодинамическом подходе S. Freud и выдвинул гипотезу схизиса, специфического расщепления психики, заявляя, что на клиническом уровне явления схизиса выражаются аутизмом. В представлении E. Bleuler аутизм как феноменологический признак представлял весьма сложную категорию, не укладывающуюся в один симптом, а определяемую констелляцией симптомов, характерных для клиники шизофрении. E. Bleuler (1908, 1911, 1912), разрабатывая концепцию аутизма, описывал его как структурно сложный феномен, включающий как минимум два аспекта: внутренний (аутистическое мышление) и внешний (поведенческий). В основу аутизма закладывалось аутистическое мышление, как разновидность аффективного, которое развивается в связи с диссоциативным расстройством логического мышления и приводит к нарушению взаимодействия с внешним миром. E. Bleuler (1920) выделил основные компоненты аутистической структуры: утрату контакта с действительностью, «жизнь в воображаемом мире осуществленных желаний и идей преследования» и различную констелляцию аутистического и реального миров (Завитаев П.Ю., 2008). Понятие «аутизм» быстро вошло в практику и использовалось не только для описания шизофрении. В этот период много известных клиницистов внесли свои дополнения в понятие аутизма. Так, по мнению E. Minkovski (1927), аутизм являлся следствием нарушения «витального инстинкта»; он описал «аутистическую активность» не только «богатого», но и «бедного аутизма». E. Minkovski (1927), возражая Е. Bleuer в отношении аффективности аутистического мышления у больных шизофрений, считал нарушение мировосприятия и рационалистический его аспект главным в аутизме. Он опирался на труды французских психиатров П. Жане и Ж. Пеллетьера, их учение об «утрате чувства реальности» (Janet P., 1919). E. Minkovski (1927) описал «потерю функции реального» как стержневой компонент при шизофрении в виде «нарушения витального контакта с действительностью». E. Minkovski пересмотрел концепцию аутизма Е. Блейлера, заявляя: «Аутист может только мыслить, созерцать, но не чувствовать; вещи понимаются, а не ощущаются».
По этому поводу С.М. Корсунский (1934) писал, что у Е. Блейлера доминанта – аффект, фантастический мир желаний, а у Е. Минковского – интеллект, законченная философия мировосприятия. С.М. Корсунский определял аутизм как «особый аффективно построенный мир, не зависящий от логических законов, являющийся продуктом ослабления логического мышления и мыслящий желания осуществленными».
В.П. Осипов (1923) рассматривал аутизм как «разобщенность больных с внешним миром», В.А. Гиляровский (1938) говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему».
J.A. Glatzel (1978) рассматривал аутизм в аспекте информационного нарушения между личностью и средой. H. Sullivan (1953) говорил о регрессе на более ранние уровни психического онтогенеза.
З.П. Гуревич (1964) отличал шизофренический аутизм от аутистического мышления. К признакам аутистического мышления он относил отрыв от окружающей действительности и погружение в мир фантастических переживаний и относил его к психическим нарушениям, вызванным органическим поражением головного мозга. Сходную точку зрения имели О.Н. Кузнецов и В.И. Лебедев (1972), полагая невозможным отождествление аутизма и аутистического мышления.
Понятие аутизма как симптома или синдрома стало впервые использоваться с момента выделения ранней детской шизофрении (Сухарева Г.Е., 1925; Гуревич М.О., Озерецкий Н.И., 1930; Bender L., 1933, 1956; Lutz J., 1938) и шизоидии (Homburger A., 1926). Т.П. Симсон (1929, 1948) впервые проследила становление шизоидной психопатии у детей 3 – 5 лет. Преобладающие расстройства представлялись автором малой привязанностью к объектам реального мира, аутизмом, негативизмом, недостаточным пользованием речью, эхолалиями, раздражительностью. Личностные особенности таких детей автор отнесла к кругу шизоидных аутистических психопатов.
В 1948 г. Т.П. Симсон представила в своей монографии материал, основанный на изучении 73 случаев шизофрении раннего детского возраста с дебютом заболевания до 5 лет. Были описаны следующие симптомокомплексы: кататонический, гебефренический, аутистический, синдромы бредоподобных фантазий, расщепления личности и деперсонализации, навязчивости, прослежена динамика психопатологических синдромов. Было описано возникновение шизофренического процесса на 2–м году жизни, приводящие к тяжелой деградации психики.
Методы исследования
В рамках данного исследования алимемазин в качестве антипсихотической терапии в процессе 6 недель стационирования в ОКПБ Cв. Софии получали 60 детей с РДА процессуального и органического генеза в возрасте от 6 до 10 лет. Клиническая картина болезни детей данной группы определялась главным образом тревожно-фобическими проявлениями, нарушением поведения, когнитивными дисфункциями и расстройством адаптации. Все обследованные пациенты не имели острых или обострения хронических неврологических и соматических заболеваний. Группу пациентов в процессуальным РДА составили 32 ребенка – 30 мальчиков (35,7 %) и 2 девочки (2,4 %), с органическим РДА – 34 ребенка – 30 мальчиков (28,9 %) и 4 девочки (3,8 %). В качестве нейролептической терапии всем обследованным пациентам назначался алимемазин в суточной дозе от 2,5 до 7,5 мг per-os на протяжении 6 недель.
В качестве ноотропной терапии гопантеновая кислота была назначена 53 пациентам с РДА, из них 21 ребенок с процессуальным РДА (16 мальчиков (30,2 %) и 5 девочек (9,4 %)), и 32 ребенка с РДА органического генеза 52
Полученные результаты отражены в статье: Алешина, Н.В. Анализ социального статуса родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии. – 2011. – Вып. 9. - С. 9 - 13.
В группах детей с процессуальным и органическим РДА на момент их рождения в большинстве случаев возраст матери находился в интервале от 20 до 29 лет (48,9 % и 49 %). Возраст отцов также колебался в пределах 20 - 29 лет (53,6 % и 48,1 % соответственно). Сопоставимые возрастные критерии выявлены и в контрольной группе детей, где возраст родителей на момент их рождения также чаще всего приходился на интервал 20 - 29 лет (у 75,5 % матерей и 55,5 % отцов). Возраст родителей 40 лет и более был зарегистрирован только в группах сравнения, и встречался в группе РДА органического генеза в 2 раза чаще, чем при процессуальном аутизме (10,6 % против 4,8 % у матерей и 9,7 % против 4,7 % у отцов). Значительно чаще, чем в контрольной группе, в группах сравнения наблюдался и возраст родителей младше 20 лет, причем при органическом аутизме чаще, чем при РДА процессуального генеза. Различия между данными показателями в возрастных группах младше 20 лет и старше 40 лет достигали уровня статистической достоверности, что позволяет говорить о том, что возрастной критерий играет определенную роль в развитии аутистических проявлений. Графически возраст родителей обследованных детей представлен на диаграммах №3.1. и 3.2.
Полученные результаты отражены в статье: Алешина, Н.В. Анализ социального статуса родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии. – 2011. – Вып. 9. - С. 9 - 13.
Уровень образования родителей на момент рождения детей, страдающих процессуальным РДА, был средним у матерей в 11 наблюдениях (13 %), у отцов в 12 наблюдениях (14,3 %); средне-специальным у 29 матерей (34,5 %) и у 31 отца (36,9 %); высшим у 44 матерей (52,5 %) и у 41 отца (48,8 %).
Уровень образования родителей на момент рождения детей, страдающих органическим РДА, был средним у матерей в 34 наблюдениях (32,7 %), у отцов в 31 наблюдении (29,8 %); средне-специальным у 40 матерей (38,5 %) и у 39 отцов (37,5 %); высшим у 30 матерей (28,8 %) и у 34 отцов (32,7 %).
В контрольной группе уровень образования был средним у 2 матерей (4,5 %); средне-специальным у 20 матерей (44,5 %) и у 19 отцов (42,3 %); высшим у 23 матерей (51 %) и 26 отцов (57,7 %). Таким образом, средний уровень образования обоих родителей достоверно чаще встречался в группе РДА органического генеза, в то время как при процессуальном аутизме уровня статистической достоверности достигали показатели в группе в высшим образованием (р 0,05).
Графически эти данные представлены на диаграмме №3.3. Диаграмма №3.3 Распределение родителей обследованных детей по уровню образования на момент их рождения Среднее матери С реднее отца Средне- Средне- Высшее ма специальное специальное отца матери тери Высшее отца I группа II группа Контрольна группа Сравнительному анализу подвергалась также профессиональная занятость родителей вошедших в данное исследование детей. В обеих группах сравнения не все родители страдающих аутизмом детей на момент их рождения были трудоустроены. Таблица №3.4 Распределение по уровню профессиональной занятости родителей обследованных детей
Временно не работающие 25 (29,8 %) 5 (6 %) 41 (39,5 %) 3 (2,9 %) 15 (33 %) Полученные результаты отражены в статье: Алешина, Н.В. Анализ социального статуса родителей детей, страдающих ранним детским аутизмом / Н.В. Алешина, Ю.Б. Барыльник // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии. – 2011. – Вып. 9. - С. 9 - 13.
В группе детей, страдающих процессуальным РДА, работали 59 матерей (70,2 %) и 79 отцов (94 %); не работали 25 матерей (29,8 %) и 5 отцов (6 %).
В группе детей, страдающих органическим РДА, имели работу 63 матери (60,5 %) и 101 отец (97,1 %); не работали 41 мать (39,5%) и 3 отца (2,9 %). Таким образом, не работали в большинстве случаев матери, что зачастую было обусловлено необходимостью постоянного ухода за больных ребенком.
В контрольной группе детей работающих матерей было 30 (67 %), отцов 45 человек (100 %); не работающих матерей 15 (33 %), что в большинстве случаев было связано с достаточным материальным благополучием семей без необходимости матери работать; не имеющих работу отцов не было. Статистически достоверных различий по данному критерию получено не было.
Наследственная отягощенность по нервно-психическим заболеваниям как предиктор развития различных форм аутизма
При поступлении в стационар подавляющее большинство детей в обеих группах сравнения вели себя замкнуто или негативистично (39,3 % и 40,4 % в группе процессуального РДА; 33,6 % и 37,5 % в группе органического аутизма соответственно). 16,7 % детей с процессуальным аутизмом и 25 % детей с органическим РДА проявляли полное безразличие к происходящему вокруг. У некоторых детей отмечалась дезориентировка в месте (10,7 % и 13,5 %), во времени (15,5 % и 15,4 %) и собственной личности (9,5 % и 15,4 %).
Подавляющее большинство обследованных детей на момент поступления в стационар демонстрировали преимущественно конкретно-образное мышление (97,6 % и 99 % соответственно), а также пассивность и истощаемость внимания (96,4 % и 98,8 % в группе РДА процессуального генеза и 86,5 % и 99 % при органическом аутизме). Отмечалась боязнь всего незнакомого (непривычных звуков, темноты, животных и т.п.) в 90,5 % случаев в первой группе сравнения и в 81,7 % - во второй. В аффективной сфере превалировала эмоциональная неустойчивость и неадекватность (84,5 % и 89,3 % в группе процессуального РДА, 89,4 % и 90,4 % в группе органического аутизма). Очень часто дети демонстрировали разнообразную фобическую симптоматику (57,1 % и 40,4 % соответственно). Тревога и подавленность наблюдалась у 9,5 % детей с процессуальным аутизмом и у 11,5 % - при органическом РДА. Кроме того, 17,3 % детей с органическим аутизмом демонстрировали дисфорические проявления; при РДА процессуального генеза дисфорических проявлений отмечено не было.
В двигательно-волевой сфере снижение побуждений наиболее часто отмечалось в группе детей с органическим аутизмом (46,2 % против 14,3 % при процессуальном РДА). Склонность к импульсивному поведению, негативизму и двигательные стереотипии отмечались в подавляющем большинстве случаев в обеих группах сравнения.
Среди особенностей пищевого поведения наиболее часто отмечался консерватизм в еде (в 72,6 % случаев РДА процессуального генеза и 75 % -органического аутизма). Трудности засыпания несколько чаще отмечались у детей аутизмом, чем с процессуальным (36,9 % и 47,1 % соответственно).
В подавляющем большинстве наблюдений отмечалось отставание в уровне интеллектуального развития от показателей возрастной нормы (95,2 % в первой группе сравнения и 99 % - во второй). Определенные школьные навыки имели лишь 47 детей с процессуальным РДА и 40 детей с органическом аутизмом. Из них беглое чтение демонстрировали лишь 29,8 % детей с РДА процессуального генеза и 32,5 % пациентов с органическим РДА; при этом возраст детей данной подгруппы приближался к 10 годам. Дети более младшего возраста могли читать лишь по слогам или по буквам (23,4 % и 46,8 % детей с РДА процессуального генеза, 27,5 % и 40 % - с органическим РДА). Пересказать прочитанный или прослушанный текст могли лишь 27,7 % детей с процессуальным РДА и 22,5 % - с органическим аутизмом.
Арифметические навыки всех обследованных детей также значительно отличались от возрастной нормы - большинство детей верно называли только отдельные цифры и могли выполнить лишь самые несложные действия с простыми однозначными числами (70,2 % и 80 % соответственно). 29,8 % детей с процессуальным РДА и 20 % - с органическим аутизмом, несмотря на обучение в специализированных классах и школах, вовсе не имели представления о числе. Буквы и слова могли писать лишь 36,2 % и 44,7 % детей первой группы сравнения и 37,5 5 и 42,5 % - во второй группе; у 19,1 % и 20 % соответственно отмечалась дисграфия. Механическая память была присуща подавляющему большинству детей с органическим РДА (96,2 %). В группе РДА процессуального генеза этот вид памяти также превалировал над логической (67,9 %), хотя и несколько реже, чем при органическом РДА.
Большинство детей в обеих группах сравнения неадекватно оценивали свою роль в обществе, либо принижая себя (35,7 % и 47,1 %), либо, напротив, переоценивая собственные возможности (35,7 % и 42,3 %). 50 % детей с процессуальным РДА и 67,3 % с органическим аутизмом полностью отвергали какое-либо общение. Из тех же детей, которые проявляли некоторую склонность к контактам с окружающим, 13,1 % в первой группе сравнения и 9,6 % - во второй группе предпочитали общество взрослых, 25 % и 13,5 5% соответственно чаще общались со сверстниками; 11,9 % и 9,6 % - предпочитали общаться с детьми младше себя.
Роль антенатальной и перинатальной патологии в развитии процессуального и органического раннего детского аутизма
1. Выявление социально-демографических, антенатальных и перинатальных предикторов появления симптомов процессуального и органического раннего детского аутизма, а также наличия наследственной отягощенности по нервно-психическим заболеваниям, неврологической и соматической патологии в течение первого месяца, первого года и первых 36 месяцев жизни позволит осуществлять своевременную диагностику указанных расстройств и подбор адекватных методов медикаментозной и психологической коррекции.
2. Полученные данные способствуют решению сложных дифференциально-диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации больных ранним детским аутизмом. Разработанные психопатологические критерии нозологической оценки развития разных форм раннего детского аутизма способствуют более четкой и своевременной диагностике болезненных расстройств.
3. Сочетанное назначение нейролептической (алимемазин) и ноотропной (гопантеновая кислота) терапии детям, страдающим как процессуальным, так и органическим детским аутизмом, способствует видимому регрессу проявлений когнитивного дефицита и поведенческих нарушений, и, как следствие, улучшению внутрисемейных отношений, обучаемости, социальной адаптации и качества жизни в целом, что позволяет применять данные препараты в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так в амбулаторной практике и открывает перспективы для возможности обучения детям, страдающим РДА, по программе массовой школы.
4. Проведение психофармакотерапии в комплексе с другими видами психокоррекционной помощи страдающим различными формами аутизма детям на этапе стационарной, амбулаторной помощи и поддерживающей терапии с учетом полиморфизма клинической картины процессуального и органического РДА и выявленных предикторов развития различных форм аутистических проявлений позволит
1. Медико-социальная характеристика детей, страдающих различными формами раннего детского аутизма, выявила такие важные аспекты проблемы, влияющие на степень социальной адаптации и уровень нервно-психического развития, как социально-демографические особенности их семей (возраст родителей младше 20 и старше 40 лет при РДА процессуального генеза – в 5,6 % и 9,5 % наблюдений и в 14,4 % и 20,2 % - при органическом аутизме); наличие отягощенной наследственности по нервно-психическим заболеваниям (в 60,7 % случаев при процессуальном аутизме и в 45,2 % - при органическом РДА), антенатальной и перинатальной патологии при их рождении (в 9,5 % и 17,3 % случаев соответственно), в течение первого года (в 47,6 % и 100 % наблюдений) и первых 36 мес. жизни (в 23,8 % и 24 % случаев).
2. При сравнительном клинико-психопатологическом изучении различных вариантов раннего детского аутизма отмечено, что в клинической картине процессуального РДА наряду с расстройствами речи, мышления и кататоническими стереотипиями наблюдаются поведенческие расстройства, часто в сочетании с нарушением эмоционально-волевой сферы в виде эмоциональной неадекватности с преобладанием тревоги и страха. Среди клинических проявлений раннего детского аутизма органического генеза преобладает задержка развития речи, интеллектуального развития и формирования навыков самообслуживания.
3. В возрастной период от 4 до 6 лет сохраняются выявленные в возрастном интервале от 2 до 3 лет тенденции в отношении основных показателей психического развития, что свидетельствует о том, что патогенетические механизмы, лежащие в основе развития процессуального и органического раннего детского аутизма различны, и в процессе взросления ребенка остаются неизменными.
4. С целью коррекции выявленных психопатологических проявлений назначение средств из группы малых нейролептиков (алимемазина) и ноотропов (гопантеновой кислоты), обладающих достаточной эффективностью и хорошей переносимостью, что крайне важно при наличии резидуально-органической патологии при органической форме аутизма, позволяет применять данные препараты в структуре фармакотерапии РДА как в условиях стационара, так в амбулаторной практике в сочетании с другими видами психокоррекционной помощи с учетом полиморфизма клинической картины процессуального и органического РДА и выявленных предикторов развития различных форм аутистических проявлений.
