Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное соегонние проблемы общее геенн ой опасности психически больных (аналитический обзор литературы).
1.1. Распространенность и формы общественно опасных действий психически больных .
1.2. Клинические и социально-демографические особенности психически больных с опасным поведением.
1.3. Факторы риска и механизмы особо опасных действий психически больных. 18
1.4. Формы и методы профилактики повторных обіиестьенно опасных действий психически больных.
ГЛАВА 2. Общая структура исследования н характеристика объекта наблюдений. EYh ери ил ы и методы исследования .
2.1. Рабочая гипотеза исследования. Общая характеристика объекта наблюдения. 32
2.2. Инструменты иметоды исследования. 32
ГЛАВА 3. Клинические, социальные и криминальные характеристики психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты
3.1. Основные социально-демографические характеристики 35
3.2. Основные клинические характеристики 39
3.3. Основные характеристики лечебио-реабилитациоппых мероприятий 46
3.4. Основные характеристики общественно-опасного поведения больных 52
ГЛАВА 4. Особенности взаимосвязи частоты, характера и психопатологических механизмов реализации ООД, совершенных обследованными больными, с их характеристиками . 59
4.1. Взаимосвязи с юіиническими характеристиками 59
4.2. Взаимосвязи с социальными характеристиками 65
4.3. Взаимосвязи с личностными характеристиками 68
4.4. Взаимосвязи с уровнем социального функционирования и качества жизни 73
ГЛАВА5. ДиффсренцириБзипшц в не больничная профилакіика повторных ООД психически больных, совершивших ранее особо опасные деликты . 94
Заключение 113
Выводы 131
Список цитировашюй литературы 134
Приложения 14S
- Распространенность и формы общественно опасных действий психически больных
- Основные социально-демографические характеристики
- Основные характеристики общественно-опасного поведения больных
- Взаимосвязи с юіиническими характеристиками
Введение к работе
Актуальность темы. Систематическое изучение генеза и структуры общественно опасных действий (ООД) психически больных в последние десятилетия привело, во-первых, к осознанию многоплановости проблемы, невозможности ее решения только медицинскими (психиатрическими), только правовыми, только социальными или только административными мерами, и необходимости соединения усилии различных дисциплин, а во-вторых, - к пониманию ее самостоятельного характера, требующего специального изучения, а также разработки специфических форм практической деятельности {Котов В.П., Мальцева М.М., Воронин B.C., 1996). К настоящему времени создано самостоятельное направление, рассматривающее теоретические аспекты детерминации опасного поведения душевнобольных (Кондратьев Ф.В., 1977-1991; Мальцева ММ,, Котов ВЛ, 1980-1995; Дмитриева Г.Б. с соавт., 2006). Накоплен большой материал по многофакторному исследованию корреляций клинических и социально-демографических данных с механизмами опасного поведения психически больных и способами реализации противоправных действий. Вместе с тем, по данным Хамитова P.P. (2004). основные социально-демографические характеристики контингента психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность, значительно отличаются от общей популяции больных совершающих ООД н играют существенную прогностическую роль при предупреждении развития особо опасных форм патологически измененного поведения,
Большое значение в предотвращении повторных ООД после принудительного лечения традиционно придается преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи (Кондратьев Ф.В., 1985, 1986; Котов В.П., Мальцева М.М., 1982-1986, 1995; Никонов 1993, Числов А.В,Э 1983; Котов В.П.; 2009; Bursten Ben М., 1986; Kreybig М., 1979; Roth M.s 1977; Urbaniok R L al., 2006).
Известно, что меры медицинского характера, применяемые в настоящее время к психически больным, совершившим общественно опасные деяния недостаточно эффективны. До 50% больных, находившихся в прошлом на принудительном лечении, в последующем совершают повторные деликты, причем нередко в течение первого года после его прекращения (Мальцева М. М., Котов В. П., Карпов А.С, 1988),
Вместе с тем, как в отечественной, так и в зарубежной литературе исследования, направленные па изучение клинических, социальных и личностных особенностей психически больных с особо опасным поведением и психопатологических механизмов их опасного поведения, единичны и не систематизированы. Указанные исследования пока ещё не привели к существенным положительным практическим результатам, о чём свидетельствует значительная и сохраняющаяся на протяжении многих лет частота правонарушений, совершаемых лицами с психическими расстройствами. Целенаправленные исследования катамнеза психически больных, представляющих особую опасность находившихся на принудительном лечении в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением до настоящего времени не проводились. Соответственно, отсутствуют и какие либо дифференцированные подходы к прогнозированию и профилактике повторных особо опасных дсяішЙ у лип, страдающих психическими расстройствами.
Цель исследования: определить клинические, социальные, личностно-психологические и лечебно-организационные предикторы повторных ООД психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты, и на основе полученных данных разработать рекомендации по дифференцированной профилактике повторных ООД в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить катамнестические клинические и социальные характеристики психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты.
2, Выявить клинические, социальные и личностные особенности психически больных, представляющих наибольшую общественную опасность, совершающих повторные ООД.
3. Выявить лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных 00 Д;
4. Разработать основные принципы дифференцированной профилактики повторных особо опасных действий психически больных, с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения социальных, организационных и психологических факторов.
Объект и объем исследования: больные психическими расстройствами -жители Республики Мордовия, совершившие особо опасные деликты, проходившие в течение 1995-2005 гг. принудительное лечение в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (КПБСТИН).
Научная новизна исследования: Впервые методами сплошного клинико-катамнестического, социометрического и экспериментально-психологического обследования выявлены особенности клинической и социально-демографической структуры психически больных, совершивших особо опасные деликты, проанализированы и систематизированы взаимосвязи частоты, характера и психопатологических механизмов реализации ООД, совершенных обследованными больными, с их клинико-социальным и характеристиками. На этой основе выявлены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы в отношении вероятности совершения психически больными особо опасных повторных ООД- Изучена роль частоты, характера и психопатологических механизмов в прогнозе особой социалыюй опасности больных. Проанализирована эффективность лечебно-организационных мероприятий, проводимых в отношении больных, совершивших повторные деликты.
Положения, выносимые на защиту:
1Р Существуют особенности клинических и социальных характеристик психически больных, ранее совершивших особо опасные деликты. 2, Имеются клинические, социальные и личностные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.
3, Имеются определенные лечебно-организационные факторы, влияющие на совершение психически больными, представляющими наибольшую общественную опасность, повторных ООД.
4, Профилактика повторных особо опасных действий психически больных должна проводиться с учетом их клинических особенностей и влияния на механизмы опасного поведения различных социальных, организационных и психологических факторов,
Распространенность и формы общественно опасных действий психически больных
Как судебными, так и общими психиатрами изучаются психически больные в аспекте их общественной опасности. В исследованиях многих. авторов освещены вопросы общественной опасности больных при различных психических заболеваниях и синдромах (Лунц Д.Р., 1972; Морозов Г.В., Шостакович Б.В., 1987; Иммерман К.Л. с соавт., 19S9; Березан-цев А.Ю., 1991; Базарбаева Л.К, 2004; Дюсембеков B.R с соавт., 2005; Иле-шева Р.Г, с соавт., 2005; Кудьярова Г.М, Кудайбергенова А.Ж,, 2005; и др.)-Значение социодемографических и личностных факторов в генезе ООД отмечают многие исследователи (Кондратьев Ф,В., 1973-2004; Печерни-кова Т.П., 1980-1984; Мальцева М.М., 1987; Толстикова АЛО., Ленская ИХ,, Сейссбаева Г.Т., 2005. Активно разрабатываются вопросы организации и проведения принудительного лечения психически больных (Шостакович Б.В., 1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 1987-2004; Гонополь-ский A.M., Криворучко Ю.Д., 1991; Юрьева JUL, 1992; Айдос AJC, 2004; Бабыкпаева А.Т\, 2004}, внебольничного наблюдения за психически больными, представляющими общественную опасность (Гонопольский М.Х. с соавт., 1981; Шостакович Б.В., 1971; Числов А.В., 1984; Котов В.П. с соавт., 1975-2004). Предпринимаются попытки выявить клинические и социальные факторы и особенности данного контингента пациентов, которые позволили бы объективно судить об уровне общественной опасности психически больных в разные годы и на различных территориях (Боброва И.Н., Мохонько А.Р., 1973-1987; Жариков Н.М., 1971Д981; Шумаков В. М.,1974-1981; Котов В Л., Мальцева М.М., 2004; и др.).
Однако работы этих авторов касались лишь отдельных психических заболеваний или возрастных групп больных. При этом авторы подходили к проблеме с разных позиций и использовали разные методические приемы, в силу чего полученные результаты оказывались нередко трудно сопоставимыми.
Лунц Д-Р. (1976) отмечал, что понятие социальной опасности складывается из клинических, социально-бытовых и социально-психологических факторов. Он утверждал, что социально опасное поведение душевнобольных является выражением болезненных нарушений, а также преморбидных особенностей при взаимодействии их с окружающей средой. Печерникова Т.П., Гульдан Б,В. (1987) степень социальной опасности связывают не только с характером совершенного деяния, но и с состоянием больного в динамическом аспекте, а также с отрицательным воздействием социальных факторов. Кондратьев Ф,В. (1994) отмечает, что при определении социальной опасности необходимо учитывать тяжесть деяния, психопатологический синдром, определяющий уровень поражения, и преморбидные личностные особенности,
Б.В. Шостакович (1994) отмечает, что общессвенно опасные действия психически больных, их структура имеют те же тенденции что и у здоровых преступников. Колебания частоты опасных действий психически больных, в общем, аналогичны преступности здоровых. Вместе с тем, среди невменяемых больше лиц, совершивших преступления против личности. Так, при сравнении числа совершивших преступления и признанных невменяемыми, оказалось, что процент невменяемых по отношению к совершившим преступления состанил 0,65%, в то время как среди совершивших убийства и тяжкие телесные повреждения невменяемые составили 4,25%, сексуальные преступления - 2,74%, Иными словами, среди совершивших опасные деяния против личности удельный вес невменяемых в 10 раз выше, чем среди правонарушителей вообще. криминальной роли психических аномалий, следует признать: не психические расстройства, а, главным образом, отрицательные преморбидные личностные особенности обусловливают различные формы преступного поведения.
На поведении психически больных и аномальных личностей, уровне их адаптации сказывается общая ситуация в стране, сопровождающаяся ростом преступности, что, соответственно, приводит к увеличению ООД психически больных. Поэтому в последние годы наблюдается изменение самой структуры ООД с преобладанием насильственных и корыстных деяний.
О социальной значимости ООД психически больных может говорить их структура и соотношение с преступлениями психически здоровых лиц (Дмитриева Т.Б.с соавт., 2006). В России удельный вес лиц, признанных невменяемыми, составил 8,4% из числа направленных на СПЭ. Динамика этого показателя с 1989 года свидетельствует о его плавном росте в 1991-1995 гг. (7,5% и 9Д% соответственно) и стабилизации его в 1997-1999 на уровне 8,9-8,4%.
По данным Мохонько А.Р, (2009), из совершенных в 2008г. в России ООД невменяемыми больными, наибольший удельный вес имеют имущественные деликты — 42,0%. Убийства и другие особо опасные агрессивные действия составили в 2008 году 24,9%, хулиганские действия 20,0%, сексуальные правонарушения 3,3%. Сравнение этих показателей с аналогичными за последние 15 лет показывает рост числа психически больных, совершающих правонарушения по корыстным мотивам — с 32,3% до 42,0%, и значительный рост особо опасных агрессивных действий, направленных против жизни и здоровья граждан - с 17,4% до 24,9%,
Как психически больными, так и здоровыми, больше всего совершается так называемых имущественных или корыстных правонарушений и хулиганских действий. Однако в остальном структура тех и других существенно различается. Так, доля убийств, приходящихся на невменяемых, достигает 3-5%, т.е. значительно выше среди психически больных, чем в общей популяции. Значительно выше, чем в общей популяции, удельный вес сексуальных правонарушений (изнасилование и покушение на изнасилование), совершенных психически больными: соответственно 3,3% и 0,6%, Напротив, удельный вес имущественных противоправных деяний, совершенных невменяемыми (42,0%), значительно меньше удельного веса аналогичных преступлений в населении РФ -76,5% (Мохонько А.Р., Агаларзаде А.З., 1994).
По последним литературным данным отмечается увеличение числа ООД психически больных, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, что в значительной мере обусловлено общим возрастанием числа данных правонарушений в населении. При этом активная экспансия из-за рубежа современных сильнодействующих синтетических наркотиков вытесняет традиционные сравнительно слабые самодельные препараты растительного происхождения, распространявшиеся раньше в относительно закрытых социальных q yimax, такие как криминальные сообщества, «богема» и др. (Клименко Т.В., Субхаыбердина А.С., 2001).
Основные социально-демографические характеристики
Ряд исследователей указывают на то, что диспансерное наблюдение с его большими возможностями л смысле оказания лечебной и социально-психиатрической помощи существенно снижает вероятность совершения ООД (Блажеев Е., 1973; Шостакович Б.В., 1987, Чуркин А.А., 1987; Котов В.П., 1981; Мальцева М,М., 1987; Хрящев А.В., 2004; Burs ten Ben М., 1986).
О значительном вкладе в работу по наиболее полному выявлению и учету психически больных впедиспаксерпого звена психически больных (Ковалев В.В., Гуровнч И.Я.,1986), которое в ниде специализированных кабинетов общих поликлиник: психогигиенических (Козырев В.Н. Сму-левич А,Б,, 19S2), психотерапевтических (Бреелав Э,А. и др., 1969), социально-психологической помощи (АмПрумова А.Г,, Тихоненко В.А., 19S2) являются как бы аванпостом психиатрической службы в общемедицинской сети. Первичным выявлением психически больных занимаются также бригады скорой психиатрической помощи. Неспецифическим средством профилактики ООД является и недобровольная госпитализация,
К специальным мерам профилактики, согласно установленному порядку, относят всех больных, представляющих потенциальную опасность, Они должны быть поставлены на активное диспансерное наблюдение. Подробную организацию такого вида профилактических работ описывают в сіюих исследованиях Шостакович Б.В. (1 987); Тальцс М.Ф. (1982); ЧЙСЛОВ Л.В. (1984): Котов В.П, (1981); Мальцева М.М. (1987). Из клинико-психопатологических признаков на повышенную опасность указывают следующие состояния: 1) галлюцинаторно-бредовые при определенном содержании переживаний (идеи ревности, отравления, лорчи, воздействия, особенно сексуального), при направленности бреда на конкретных лиц или учреждения и организации, сочетании продуктивной симптоматики со значительной аффективной напряженностью; 2) депрессивные состояния с выраженными идеями самообвинения или некоторыми другими вариантами депрессивного бреда; 3) затяжные гипо-маниакальные состояния с псевдопредприимчивостью и авантюристическими наклонностями; 4) частые острые психотические и параксизмаль-ные состояния при значительной дезорганизации поведения и склонности к агрессии; 5)психопатоподобные и гебоидные расстройства с рас-тор моженностью влечений, дефицитом внешних эмоций, повышенной поведенческой активностью (Мальцева М.М., Котов B.IL, 1995), Это дает возможность еще более дифференцированного подхода при отборе таких больных в группу специального учета,
К социально-психологическим особенностям, повышающим риск совершения ООД, исследователи относят следующие признаки: Ї) жи-лищно-бытовая неустроенность; 2) неразрешенность проблемы трудоустройства семьи или пенсионного обеспечения; 3) отсутствие семьи или семейное неблагополучие; 4) злоупотребление алкоголем или наркотиками. Взаимоотношения и сочетания этих факторов с рассмотренными клиническими признаками могут быть весьма разнообразны. Они не только могут являться следствием болезни и ее конкретных проявлений, но и сами оказывают влияние, иногда довольно существенное, на клини-ческую картину. Эти клинико-социальные моменты имеют значение, главным образом, при их различных сочетаниях, а также с учетом криминального опыта пациента и должны быть в поле зрения врачей, решающих вопрос о степени общественной опасности пациента. Все они должны быть взвешены и оценены с учетом их возможной самостоятельной и ситуационно обусловленной динамики (Мальцева М.М., Котов ВЛ1., 1995).
С целью предотвращения опасных действий психически больных работа ведется в основном по следующим двум направлениям: распознавание признаков общественной опасности, в частности, требующей недобровольной госпитализации; разработка и обеспечение режима содержания, исключающего возможность опасных действий. При выработке индивидуальной тактики профилактической работы необходимо учитывать психопатологические явления, непосредственно связанные с общественно опасным деянием, и добиваться не только более благоприятного течения заболевания в клиническом отношении, но и предотвратить возможность повторных ООД.
Ряд авторов подчеркивают, что длительные сроки принудительного лечения не являются надежным средством профилактики повторных ООД у лиц с нсихопатподобным синдромом при шизофрении и органическом поражении головного мозга (Roth L.R, Erwin E.R., 1971; Gunn J. et al., 1991).
Принципы проведения принудительного лечения в отношении больных с психотическими и непсихотическими синдромами существенно различаются, Первые обычно направляются в лечебные отделения общего типа с обычным наблюдением, вторые же - в отделения специализированного типа с коррьжци-онно-реабилитационным режимом. Данное положение основано на том, что больные с продуктивной симптоматикой требуют улучшения мер, главным образом. первичной профилактики в связи с большей эффективностью в отношении них различных лечебно-профилактических мероприятий- Они обладают рядом признаков, больше сближающих их с обычными пациентами психиатрических учреждений, чем с лицами, совершающими систематические ООД. У Этих больных необходимо учитывать значение психотических расстройств, которые непосредственно связаны с общественно опасным деянием, и исходить из необходимости не только добиться более благоприятного течения заболевания в целом, но и обеспечить избирательное воздействие на них (Мальцева М.М., Кондратьев Ф.В., Котов В.П., 1988.).
Тактика же принудительного лечения лиц с непсихотическими синдромами должна строиться, исходя из их повышенной антисоциальной поведенческой активности на фоне психопатоподобных проявлений; эмоционально-волевого или интеллектуального дефекта; морально-этического снижения, обусловленного дефицитом высших эмоций; расстройств влечений, особенно в сторону их расторможен и ости; склонности к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. В связи с этим необходимо преимущественное совершенствование реабилитационных, коррекционн о-восстановительных мероприятий, повышение уровня социально-психиатрической работы (Карпов А,С, 1994; Подольский Г.Н., 1994.). Меры медицинского характера в отношении данной группы пациентов должны отвечать следующим основным требованиям: 1)длительнос содержание в стационаре с преимущественно коррекционно-вослитательным н реабилитационно-трудовым режимом; 2}преемственность между стационарами с различными видами принудительного лечения и амбулаторной службой, непрерывность диспансерного наблюдения; 3)воздействие на микросоциальные факторы, способствующие совершению ООД, включая оказание разных видов социально-психиатрической помощи (помощь в трудоустройстве, установлении инвалидности и т.п.) (Подольский Г.Н., 1994.).
Основные характеристики общественно-опасного поведения больных
По мнению многих ученых тяжесть и частота общественно опасных действий, совершаемых психически больными, отражают реализацию антисоциальных тенденций в их поведении.
Отмеченная тенденция к увеличению количества психически больных, многократно совершающих правонарушения, может свидетельств оватт, о недостаточно эффективной системе профилактики общественно опасных действий среди изучаемого контингента.
В рассматриваемой выборке распределение больных по числу совершенных ими правонарушений оказалось следующим; однократно — 53 чел. (51,0%), дважды- 38 чел. (36;5%), трии более раз-13 (12,5%). В исследованиях М.М. Мальцевой и В,П, Котова (1995) приведен показатель доли испытуемых, совершивших ООД впервые (53,5%), близкий к полученному в настоящем исследовании (51,0%), что может свидетельствовать о сохранении некоторой устойчивой тенденции к совершению особо-опасных деяний психически больными. При этом одним из наиболее важных показателей общественной опасности психически больных является характер совершенного ими ООД (Холодковская Е,М., Торубаров СВ., 1964; Фрейеров О.Б., 1967; Гордова Т.Н.. 1973: Лунц Д.Р., 1974; Шостакович Б.В., 1975; Шумаков В.М., 1981). Полученная в настоящем исследовании картина характера деяний, совершенных психически больными анализируемой выборки, представлена в таблице 3.16- Из таблицы следует, что структура ООД у психически больных, совершивших особо опасные деяния, по 1-ому ООД такова: на убийства и тяжкие телесные повреждения приходится 29,8% и 24,0% соответственно. Далее по количественному вкладу следуют прочие имущественные (кражи) - 21,2%, затем легкие телесные повреждения (8,7%), хулиганство (7,7%) и разбой (3,8%), прочие (4,8%). Приоритеты при совершении 2-ого ООД практически сохранены: убийства и тяжкие телесные повреждения составили 33,3% и 27,5% соответственно, прочие имущественные тоже 21,6%. Далее по количественному вкладу следуют легкие телесные повреждения (9,8%), сексуальные и прочие - по 3,9%. При совершении 3-его ООД приоритеты в целом те же. На 1-ом месте стоят убийства - 38,5%, и прочие имущественные - 38,5%, на последнем месте - хулиганство - 23,0%. Полученные данные свидетельствуют о том, что лидирующими по частоте совершения психически больными особо-опасных правонарушений стали деяния против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений), когда объектом ООД чаще всего становятся члены собственной семьи, посторонние лица и соседи. Объекты ООД, совершенных лицами анализируемой выборки, представлены в таблице 3,17. Анализ состояния, в котором совершено ООД, показал, что более 60% лиц выборки находились в состоянии либо алкогольного, либо токсического, либо наркотического опьянения, что усугубляет тяжесть совершенного правонарушения (таблица 3.18). Но если психически здоровый человек способен критически оценить ситуацию, спрогнозировать дальнейшее ее развитие, что позволяет ему пе допускать поступков, которые бы могли представлять опасность для общества, то психически больной, в ряде случаев, становится неспособным противостоять тем или иным побуждающим к совершению ООД факторам. Потому важно определить, каков психопатологический механизм совершения особо опасных деяний у такого контингента лиц. Патологический мотив, который возникает в структуре психопатологического синдрома как один из его составных частей, подробно описан многими учеными при различных психотических состояния (Ковалевский П.И., 1881; Крафт-Эбшг Р., 1895; Гиляровский ВЛ.9 1935; Шумаков В.М., 1979; Гульдан В.В., 1986; Кудрявцев В.Н., 1986; Мальцева ММ., Котов ВИД995; KraepelmR, 1921; Шшжовенски Н.,, 1973; Spate К et al, 1987). Негативно -л ичностные механизмы ООД делятся на два вида: действия, совершаемые под влиянием реальной побуждающей ситуации (ситуационно спровоцированные), и активные действия по инициативе больного (инициативные). И, если в первом варианте психопатологическое расстройство не является непосредственной причиной ООД, то во втором варианте главную роль в совершении ООД играет собственная инициатива больного, который сам формирует необходимую для отого ситуацию, что шмест место в нашем исследовании (таблица 3.19) .
Из таблицы 3.19 наглядно видно, что более 90% многократных особо опасных деяний совершенных психически больными лицами являются инициативными (по инициативе больного). Роль психопатологических механизмов в прогнозе особой социальной опасности больных - это один из основных аспектов исследования настоящей работы.
Взаимосвязи с юіиническими характеристиками
Получена следующая модель клинических и организационных предикторов повторных правонарушений психически больных, ранее совершивших особо опасные деяния: - низкая частота обращений в ПНД показывает их готовность к повторному О ОД. Этот фактор косвенно свидетельствует, что в рассматриваемой выборке преобладает контингент больных, не находящийся под активным и регулярным наблюдением психиатра, получающий лишь поддерживающую і їсихо фармакотерапию; - дееспособные более склонны к повторным ООД; - чем меньше лечебно-реабилитационных процедур проводится с таким контингентом больных, тем активнее он в совершении пояторных ООД; - к повторным ООД более склонны лица с меньшей длительностью заболевания на момент обследования; - более склонные к употреблению алкоголя и токсических веществ; Из анализа модели следует, что повторность ООД отчасти может регулироваться более частыми обращениями в 1ІНД и проводимыми лечебно-р еабилитационными меропр иятиями, Круг значимых факторов при совершении повторного ООД лицами рассматриваемой выборки сократился до 7-ми. Модель показала значимость уже несколько других факторов, кроме того произошла частичная замена одних на другие. Более тяжкие повторные (2-ые) ООД совершают лица: - имеющие инвалидность; - злоупотребляющие алкоголем и токсическими веществами; - с экспрессивными формами поведения в стрессовой ситуации; - систематически обращающиеся в ПНД; - неоднократно имевшие суицидальные мысли: и попытки; - с психопатологической отягощеиностыо. Здесь добавилось влияние факторов «инвалидность» и «злоупотребление токсическими веществами». При этом факторы «систематическое наблюдение у психиатра»? «проводимые на момент катамнеза лечебно-реабилитационные мероприятия», «причина обращения в ПНД», «возраст к моменту начала заболевания» и «ведущий психопатологический синдром» при совершении 2-ого тяжкого ООД уже потеряли свою значимость. Получена регрессионная модель, в которой число значимых факторов при совершении повторного (3-его) ООД лицами рассматриваемой выборки сократилось до 5 -ти. Модель имеет уже следующую интерпретацию - более тяжкие повторные (3-й) ООД совершают психически больные: - имеющие небольшую (до 10 лет) длительность наблюдения в ПНД; - систематически обращающиеся в ПНД; -получившие лечебно-реабилитационные мероприятия на достаточном уровне; - с небольшой длительностью заболевания на момент обследования; - злоупотребляющие алкоголем и токсическими веществами; - с экспрессивными формами поведения в стрессовой ситуации. Здесь обращает на себя внимание контингент психически больных с небольшой длительностью заболевания, злоупотребляющих алкоголем, страдаюших токсикоманией, регулярно наблюдающихся в ПНД и прошедших лечебно-реабилитационные мероприятия па достаточном уровне. Эти выводы показывают недостаточность только медицинских мер, применяемых к психически больным с особо опасными формами патологически измененного поведения. Рассмотрим влияние клинических характеристик на один из основных параметров, характеризующих контингент психически больных, представляющих наибольшую социальную опасность - психопатологический механизм ООД. В результате статистической обработки и проведения множественного регрессионного анализа по получению взаимосвязи с факторами, представленными 17—ю пунктами клинического раздела, отсеялось значительное число факторов. В качестве значимых осталось только 6 факторов. Из полученной модели с определенной вероятностью (р 0,05) можно заключить, что значимость психопатологического механизма в соверщении пербичного особо опасного деликта определяется: - наличием инвалидности; - наличием суицидальных мыслей и попыток; - формами реагирования в стрессовых ситуациях (экспрессивные формы характерны для меньшей значимости психопатологического механизма); - более старшим возрастом начала заболевания При выявлении взаимосвязей психопатологического механизма 2-ого ООД с клиническими характеристиками регрессионный анализ отсеял в качестве незначимых 10 анализируемых факторов клинического раздела эпидемиологической карты. Число значимых составили лишь 7 факторов. Из полученной модели следует, значимость психопатологического механизма в совершении 2-ого ООД определяется: - наличием инвалидности; - наличием установленной недееспособности; - проведением с лицами указанного контингента лечебно-реабилитационных мероприятий на достаточном уровне; - формами реагирования в стрессовых ситуациях (экспрессивные формы характерны при меньшей значимости психопатологического механизма); - более старшим возрастом начала заболевания; -несистематическими обращениями в ПН Д в течение года. При выявлении взаимосвязей психопатологического механизма 3-его ООД с клиническими характеристиками в ходе статистической обработки была построена модель всего от 3-х значимых факторов. Из модели следует, что значимость психопатологического механизма в совершен ни 3-его РОД определяется: - не систематическими обращениями в ИНД в течение года; - злоупотреблением алкоголя; -проведением с лицами указанного контингента лечебно-реабилитационных мероприятий на недостаточном уровне; - формами реагирования в стрессовых ситуациях, которые могут быть самыми разнообразными. Сравнение моделей показало, что следующие факторы: «формы реагирования в стрессовых ситуациях» и «частота обращений в ПНД (в течение года)» сохраняют свою интерпретацию. Эти 2 фактора можно охарактеризоиать в данном случае как наиболее значимые для психопатологического механизма повторных 00Д.
