Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные о редкости ипохондрических ремиссий при шизофрении, доля которых колеблется в пределах от 0,9 до 10,1% от их общего числа (Морозов В.М., Тарасов Ю.К., 1951; Зсневич Г.В., 1964; Жариков Н.М., 1960; Мелехов Д.Е., 1963; Свердлов Л.С., 1986; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004; Смулевич А.Б. и соавт., 2007), не противоречат представлению о необходимости дальнейшего изучения таких состояний. Именно для контингента больных с ипохондрическими ремиссиями характерна необоснованно высокая обращаемость за специализированной помощью, что влечет за собой нецелевое использование ресурсов здравоохранения: только прямые экономические затраты на обслуживание таких больных в 7,5 раз превышают среднестатистические показатели (Васильева Е.А., 2006). Уже эпидемиологические расчеты и данные социальной психиатрии свидетельствуют об актуальности исследования ипохондрических ремиссий.
Необходимость клинического изучения таких состояний вытекает, во-первых, из положения ипохондрических ремиссий в существующих систематиках: место этого типа меняется в зависимости от принципа, на котором базируется классификация. При дифференциации на основе соотношения остаточной позитивной симптоматики и негативных расстройств ипохондрические ремиссии относятся к ряду неполных с соучастием позитивных расстройств (Смулевич А.Б. и соавт., 2007). В систематике, подчиненной иерархическому принципу, такие ремиссии размещаются на одной из нижних ступеней условной «лестницы» как состояния с максимально выраженной деформацией личности (Коцюбинский А.П. и соавт., 2004).
Другим аргументом, подтверждающим важность дальнейшего исследования ипохондрических ремиссий, является противоречивость данных, полученных в работах, непосредственно посвященных анализу клинических особенностей таких состояний. Если одни авторы сближают этот тип с астеническими ремиссиями (Мелехов Д.Е., 1960; Балашова Л.Н., 1960; Трекина Т.А., 1962), то
другие рассматривают их в пределах ремиссий противоположного - стеничс-ского - полюса (Нефедьев О.П., 1983). Ипохондрические ремиссии объединяются также с тимопатическими и псевдопсихопатическими (психопатоподоб-пыми) (Свердлов Л.С., 1986; Середенко Я.М., 1991). Те же противоречия отражает и психопатологическая квалификация таких состояний, в структуре которых в качестве облигатного признака выделяется либо соматопсихическая («циклосомическая ипохондрия» - Зелева М.С., 1962, «ипохондрия здоровья» -Нефедьев О.П., 1983, «ригидная ипохондрия» - Смулевич А.Б., 1987), либо ау-топсихическая («психическая», «моральная ипохондрия» - Попова А.Н., 1967; Воробьев В.Ю., 1972; Васильева Е.А., 2006) составляющая.
Недостаточно изучены также зависимости, позволяющие определить предикторы прогноза ипохондрических ремиссий и подходы к терапии и реабилитации этого контингента больных.
Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение психопатологической структуры ипохондрических ремиссий, их типологическую дифференциацию, определение прогностического значения, поиск признаков, определяющих предрасположенность к становлению ремиссии определенного типа, разработку новых подходов к терапии и реабилитации.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - изучение формирующихся в рамках шизофрении ипохондрических ремиссий в аспекте клиники, типологии патопсихологических соотношений, прогностического значения, терапии. Соответственно в работе решались следующие задачи:
психопатологическая оценка ипохондрических ремиссий при шизофрении;
типологическая дифференциация изученных состояний;
определение прогностического значения выделенных типов ипохондрических ремиссий;
анализ патопсихологических параметров, отражающих нарушения осознания психического расстройства и уровень когнитивного дефицита у больных изученной выборки;
- разработка лечебных и реабилитационных программ для изученного контингента.
Научная новизна. Впервые представлена типологическая дифференциация ипохондрических ремиссий с выделением двух типов: 1 - с явлениями дис-психофобии, 2 - моральной ипохондрии. В качестве информативного оценочного критерия, позволяющего внести значимые уточнения в типологическую дифференциацию ремиссий, впервые введена характеристика уровня организации личности. С учётом этого параметра выделены следующие соотношения: при ремиссиях с явлениями диспсихофобии вследствие отчуждения «психотического Я» и реализации феномена осознания болезни формируется невротический уровень организации личности. Ремиссиям с явлениями моральной ипохондрии соответствует дефицитарный уровень организации личности, сопряженный с деформацией самосознания «Я». Предложенная модель обеспечивает не только надежную психопатологическую и прогностическую оценку ремиссий, но и решение задач, связанных с определением потребности в терапии, ее объема и предающей комплаентности. Установлены зависимости между типологической принадлежностью ипохондрических ремиссий и складом премор-бидной личности. Определены патопсихологические корреляты выделенных типов ипохондрических ремиссий.
Практическая значимость. Полученные результаты способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации ипохондрических ремиссий при шизофрении, определению прогноза состояния и выбора стратегий адекватной помощи изученному контингенту. На основе полученных данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением психофармакологических средств последних генераций и реабилитационных методик, позволяющих оптимизировать лечебный процесс.
Полученные разработки внедрены в практическую деятельность в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, а также в практику ПБ № 1 им. Н.А. Алексеева, ПБ № 15, ПНД № 2 г. Москвы, ПНД № 5 г. Москвы.
Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН памяти А.В. Снежневского (Москва, май 2008 г.). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на Jj66 страницах машинописного текста (основной текст 137, указатель литературы 29) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов; разделы, посвященные типологической дифференциации, клинике и течению шизофрении у больных с ипохондрическими ремиссиями, а также терапии изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ЗД наименования (из них отечественных 156, иностранных 165). Приведено 5 таблиц, 7 рисунков и 2 клинических наблюдения.
