Введение к работе
Актуальность проблемы. Целенаправленное изучение боррелиозов, передающихся иксодовыми клещами, было начато в нашей стране в 1984 г. В 1991 г. иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) был включен в официальный список нозологических форм, встречающихся в России (Коренберг Э. И., 2002). Томская область является одним из основных очагов клещевых нейроинфекций в России (Жукова Н. Г., 2003).
Уже накоплены обширные материалы, характеризующие клинические проявления ИКБ (Воробьева Н. Н., 1998; Ананьева Л. П.,1999; Лесняк О. М., 1999; Лобзин Ю. В. и др., 2000; Субботин А. В. и др., 2002; Logigian E. L., 1990; Halperin J. J., 1998; Hengge U. R. et al., 2003). В целом они свидетельствуют о значительных региональных особенностях этих заболеваний (Коренберг Э. И., 2002).
При поражении центральной и периферической нервной системы наряду с неврологическими нарушениями присутствует разнообразная психопатологическая симптоматика в виде паранойи, слуховых, зрительных галлюцинаций, обссесивно-компульсивных расстройств, эмоциональной лабильности, мании, психопатических личностных сдвигов, кататонии, тяжелой депрессии, снижения интеллектуально-мнестических функций и деменции (Logigian E. L. et al., 1990; Krupp L. B. et al., 1991; Kaplan R. F. et al., 1992; Kaplan R. F. et al., 2003). Единичные случаи достигают психотического уровня и требуют психиатрической помощи (Gavriliuc M., 2004).
У одной трети больных наблюдаются признаки астеноневротического синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность (Деконенко Е. П. и др., 2002; Жукова Н. Г., 2003; Kaplan R. F. et al., 1992). Эти признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются до 12 месяцев и более после окончания лечения (Ананьева Л. П., 2002).
Психопатологическая симптоматика может возникнуть в любом из периодов течения Лайм-боррелиоза (остром, подостром, хроническом) (Halperin J. J., 1990). Психопатологические нарушения зачастую являются единственным проявлением клинической картины или предшествуют неврологическим, суставным и сердечно-сосудистым нарушениям (Steere A. C., 1989).
По данным B. A. Fallon, J. A. Nields (1992), болезнь Лайма является «новым великим имитатором» в связи с разнообразием клинических проявлений – от гриппоподобных состояний до выраженных соматоневрологических и психических нарушений.
В литературе описаны случаи, когда психические нарушения были единственным проявлением клиники Лайм-боррелиоза, и редукция психопатологической симптоматики отмечалась только после мощной антибиотикотерапии (Kaplan R. F., 1992; Sherr V. T., 2000).
Активность природных очагов, способствующих распространению и развитию клещевых нейроинфекций в Сибирском регионе, нейротропность боррелий, отсутствие систематизации широкого спектра психических нарушений в острой стадии ИКБ, при хроническом его течении, в отдаленном периоде после манифестации заболевания; отсутствие преемственности врачей в сфере оказания оптимальной помощи на всех этапах течения заболевания определяют актуальность данного исследования. С учетом высокого удельного веса коморбидной психосоматической патологии, патоморфоза пограничных психических нарушений, роста экзогенно-органической психической патологии психиатрам необходимо включать ИКБ в дифференциально диагностический поиск при атипично протекающей и (или) резистентной к психофармакотерапии психической патологии.
Цель исследования – изучить и систематизировать клинико-динамическую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе. Разработать клинико-патогенетическую терапию, направленную на профилактику нервно-психических расстройств.
Задачи исследования:
1. Изучить и систематизировать клиническую структуру психических нарушений при иксодовом клещевом боррелиозе.
2. Выделить основные варианты реакций личности на присасывание клеща, описать особенности их формирования и оценить значение для острого периода иксодового клещевого боррелиоза.
3. Сравнить психические нарушения при безэритемной и эритемной формах ИКБ, проследить динамику психических нарушений на отдаленном этапе ИКБ.
4. Определить степень выраженности признаков органического поражения головного мозга и их прогностическое значение для течения острого и отдаленного периодов ИКБ.
5. Разработать профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия с учетом выявленных психических нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе.
Научная новизна. Впервые на репрезентативной выборке пациентов с иксодовым клещевым боррелиозом проведена клинико-динамическая систематизация основных психических нарушений и отдельных клинических форм психопатологических расстройств; в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза описаны особенности осевого астенического синдрома, представлены его клинические варианты и клиническая динамика.
Впервые даны феноменологическое описание вариантов реакции личности на присасывание клеща и показана роль реакции личности на клеща в развитии эмоциональных нарушений в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза; комплексная оценка факторов (половозрастных, индивидуально-характерологических, соматоневрологической отягощенности, экстренной антибиотикотерапии), прогностически значимых для течения ИКБ; этиологическая оценка, а также описано прогностическое значение выраженности признаков органического поражения головного мозга для острого и отдаленного периодов ИКБ.
Впервые предложена комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных закономерностей развития психических нарушений при ИКБ.
Практическая значимость. Полученные данные позволят более систематизировано представить клиническую симптоматику, специфичную для иксодового клещевого боррелиоза.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы врачами общей практики и узкими специалистами (неврологами, психиатрами) для дифференциальной диагностики ИКБ с другими соматическими и психическими заболеваниями.
Знание основных клинических маркеров ИКБ, включающих и психопатологические феномены, а также факторов, влияющих на клиническую картину заболевания, – половозрастных, индивидуально-характерологических, соматоневрологической отягощенности, выраженности признаков органического поражения головного мозга, позволяет прогнозировать течение как острого, так и отдаленного периодов ИКБ.
С учетом преобладания эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра, выраженности признаков органического поражения головного мозга, усложняющих течение острого и отдаленного периодов ИКБ, практически значимым является применение сочетания психотерапевтического и психофармакологического подходов на всех этапах течения ИКБ.
Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные внедрены в работу ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы, инфекционных клиник СибГМУ, медсанчасти «Строитель» (Томск), в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, а также психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В основе психопатологической симптоматики в остром и отдаленных периодах ИКБ лежит астенический блок синдромов, объединяющий астенические состояния различной природы (психогенного, экзогенно-органического и соматогенного происхождения).
2. Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ начинаются с реакции личности на факт присасывания клеща и утяжеляют течение острого периода ИКБ за счет увеличения количества вегетативных нарушений, патологических ощущений и вариантов инсомнии.
3. Такие факторы, как половозрастные и индивидуальные характерологические особенности, отягощенный соматоневрологический фон, превентивное лечение (экстренная антибиотикотерапия), находят отражение в клинической картине острого периода ИКБ и в совокупности являются прогностически значимыми для отдаленного периода ИКБ.
4. Выраженность признаков органического поражения головного мозга в остром периоде ИКБ сопоставима как с соматоневрологическими заболеваниями в анамнезе, так и с актуальным эмоциональным состоянием. Увеличение степени выраженности признаков органического поражения головного мозга является прогностически неблагоприятным фактором для отдаленного периода ИКБ.
5. Для профилактики развития эмоциональных нарушений в остром периоде ИКБ и на отдаленном этапе органической психической патологии после перенесенного ИКБ необходимо более широко информировать население о клиническом полиморфизме ИКБ и оказывать психотерапевтическую и психофармакологическую помощь на всех этапах течения ИКБ. Врачам узких специальностей, в том числе и психиатрам, необходимо включать ИКБ в диагностический поиск для раннего выявления и предотвращения хронизации заболевания.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2009); междисциплинарной региональной научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), междисциплинарной региональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации и организации лечения» (Томск, 2009).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего _____ источников, в том числе _____ отечественных и ____ иностранных, приложения. Диссертация иллюстрирована _____ таблицами, _____ рисунками.
