Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы определения суицидального риска у пациентов с психическими расстройствами и здорового населения (обзор литературы). 10
1.1. Распространенность самоубийств 10
1.2. Факторы суицидального риска и защитные факторы .12
1.3. Гендерные характеристики суицидального поведения 14
1.4. Возрастные характеристики суицидального поведения .15
1.5. Злоупотребление психоактивными веществами .16
1.6. Соматическая патология 17
1.7. Психические расстройства .17
1.7.1. Риск суицида при аффективных расстройствах .20
1.7.2. Риск самоубийства при шизофрении 23
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений. методы исследования 29
2.1. Объем клинических наблюдений 29
2.2. Методы исследования больных 35
2.2.1. Исследование психического статуса .35
2.2.2. Исследование суицидального риска 37
2.2.3. Статистическая обработка результатов 38
Глава 3. Сравнительная характеристика суицидального риска у лиц, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью .40
3.1. Показатели попыток самоотравлений по данным токсикологического центра Нижнего Новгорода за период с 2006 по 2010 год 40
3.2. Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального риска у лиц, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью .56
Глава 4. Сравнительная характеристика суицидального риска у пациентов с психической патологией 74
4.1. Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального риска у пациентов с шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении 74
4.1.1. Общие сведения 74
4.1.2. Клиническая характеристика больных шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении 75
4.1.3. Оценка суицидального риска у пациентов с шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении 77
4.2. Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального риска у пациентов с аффективными расстройствами 92
4.2.1. Общие сведения 92
4.2.2. Оценка суицидального риска у пациентов с аффективными расстройствами .94
4.3. Сравнительное исследование суицидального риска у пациентов с психическими расстройствами и здорового населения .104
Обсуждение результатов .113
Выводы .140
Практические рекомендации .142
Список сокращений и условных обозначений 143
Список литературы
- Гендерные характеристики суицидального поведения
- Исследование психического статуса
- Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального риска у лиц, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью
- Клиническая характеристика больных шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении
Гендерные характеристики суицидального поведения
В настоящее время существует много теорий о причинах суицида и представляется сложным формирование четкой концепции, которой можно придерживаться. Некоторые исследователи придерживаются модели «стресс диатеза», согласно которой повышенная чувствительность к ряду длительно воздействующих факторов, повышающих или снижающих порог суицидальной активности, оказывается под влиянием стрессоров или триггеров, ускоряющих формирование суицидального поведения. Факторами, определяющими формирование «диатеза», считаются наследственность, особенности развития, психические расстройства, личностные особенности, наличие или отсутствие поддержки, отношение общества и религиозные убеждения, употребление алкоголя и других психоактивных веществ, соматические заболевания. К стрессорам или тригерам относят факторы, вносящие вклад в обострение психического заболевания или способствующие острой интоксикации с импульсивностью, что почти всегда сопровождается чувством отвержения от окружающих, потерей контактов (Голдни Р., 2008; Tondo L., Isacsson G., Baldessarini R., 2003; Qin P., 2005).
Одной из наиболее распространенной научных методик для выделения факторов, вносящих вклад в совершение суицида, является психологическая аутопсия (посмертный анализ обстоятельств, предшествующих и сопутствующих самоубийству). Благодаря этой методике возможен анализ клинических и биографических данных, полученных на протяжении более 50 лет. Исследования, проведенные более чем в 10 странах, с завидным постоянством демонстрируют, что на момент смерти 80-90% лиц, совершивших суицид, страдали психическими расстройствами, в частности депрессией и зависимостью от психоактивных веществ (Hawton K., 2012; Pycha R. et al., 2009).
В отечественной литературе суицидальное поведение рассматривается как сложный биосоциальный феномен, включающий воздействие на человека как социальных, так и биологических, психологических и психопатологических факторов (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1983; Войцех В.Ф., 2005, 2006, 2008; Положий Б.С., 2006, 2011; Тихоненко В.А., 2004).
Определение факторов суицидального риска и антисуицидальных факторов у пациентов может помочь врачам установить общую оценку уровня суицидальной активности конкретного пациента, что, в свою очередь, оптимизирует план лечения (Войцех В.Ф., 2002; Кожевникова Т.А., 2010; Kutcher S., Chehil S., 2007).
В руководствах по оценке суицидального риска выделяют факторы риска и защитные факторы суицидального поведения (Kutcher S., Chehil S., 2007; Голдни Р., 2008; Perlman C.M. et al., 2011; Posner K. et al., 2011). Важно помнить, что не один защитный или фактор риска независимо сам по себе не может предсказать самоубийство. Кроме того, не все факторы защиты или риска с одинаковой силой влияют на суицидальную активность. Например, пол – один из наиболее часто упоминающихся факторов риска - мужчины чаще совершают завершенные самоубийства, чем женщины. В тоже время, лица, имеющие план суицида, независимо от гендерной принадлежности имеют большую вероятность закончить жизнь самоубийством.
К факторам риска совершения самоубийства многие авторы относятся: психические расстройства, предыдущие попытки самоубийства, агрессию и импульсивность, наличие суицидов в семье, социальную изоляцию, семейные проблемы, проблемы с работой и плохое физическое здоровье (Войцех В.Ф., 2002; Цукарзи Э.Э., 2011; Gonzalez-Navarro M.D. et al., 2012; Mann J.J., 2009; Maris R.W., Berman A.L., Silverman M.M., 2000; Tidemalm D. et al, 2011). В литературе недостаточно описаны защитные факторы и мало научных данных, подтверждающих их значение. К защитным факторам относят: отсутствие психического расстройства; трудовую занятость; наличие детей в доме; чувство ответственности перед семьей; беременность; сильные религиозные убеждения; высокий уровень удовлетворенности жизнью; положительный опыт решения проблем; положительная социальная поддержка; положительный терапевтические отношения (Kutcher S., Chehil S., 2007; Page A. et al., 2011; Zhang J., Xu H., 2007)
Многие исследования показывают, что мужчины чаще совершают самоубийства, в то время как женщины совершают большее количество попыток суицида (Васильев В.В., 2011; Mendez-Bustos P. et al., 2013; Denney J.T., 2009; Karch D.L., 2008; Vrnik A., 2009). Несмотря на более низкий уровень смертности от самоубийств среди женщин, суициды составляют у них существенно более высокую долю от всех случаев насильственной смерти, чем у мужчин (Васильев В.В., 2009, 2010; Baca-Garsia E. et al., 2010; Kanchan T., Menezes R.G., 2008; Rezaeian M., 2007; Stefanello S. et al., 2007). В отдельных литературных источниках сообщается, что девушки-подростки чаще совершают суициды, чем юноши (Положий Б.С., Лазебник А.И., 2002; Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.И., 2000; Lau R., Morse C.A., Macfarlane S., 2010; Rezaeian M., 2007). Согласно ВОЗ, соотношение числа покончивших с собой мужчин и женщин составляет 3,5 : 1. По данным многочисленных исследований, число мужских самоубийств, приходящийся на один женский суицид, колеблется от 3 до 8 (Васильев В.В., 2012; Бойко И.Б., 1998; Ваулин С.В., 1997; Жариков Н.М., Иванова Е.А., Анискин Д.Б., 1997; Рыбникова И.Л., 2002; Фисик М.В., 2002; Beautrais A.L., 2002). Противоречивы и данные
литературы о частоте суицидальных попыток среди мужчин и женщин: данный показатель колеблется от 1,4 (Ваулин С.В., 1997) до 4 (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 2002; Stallones L. et al., 2007). По данным Л.Н. Касимовой (2000) мысли о самоубийстве и попытки покончить с собой у женщин в общей популяции населения крупного промышленного города встречаются почти в 4 раза чаще, чем у мужчин. Некоторые авторы отмечают равенство в частоте совершаемых попыток самоубийства среди мужчин и женщин (Амбрумова А.Г., Гилод В.М., 1997; Daigle M.S., Cote G., 2006). А по мнению В.Ф. Войцеха и А.С. Христо (2005), мужчины преобладают среди лиц, совершивших суицидальные попытки в алкогольном опьянении, а женщины – среди трезвых суицидентов. В нашей стране частота парасуицидов у женщин больше, чем у мужчин (Васильев В.В., 2012). По данным A. Schmidtke, U. Bille Brahe, D. De Leo (1996), частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель у мужчин и в большинстве стран Европы, за исключением Финляндии.
Исследование психического статуса
Синдром зависимости от опиоидов (3,7% пациентов) был представлен в 90,0% случаев в возрасте от 20 до 39 лет (р 0,0001). Статистически значимо чаще суициденты данной группы совершали попытку самоубийства в общественных местах – 11,7% (р=0,003). В 63,3% случаях больные выбирали для самоотравления препараты группы Х61 (антидепрессанты – 21,7%, нейролептики – 23,3%, транквилизаторы – 33,3%), что статистически значимо чаще, чем пациенты с другими психопатологическими расстройствами (43,0%, р=0,002). Пациенты этой группы также чаще использовали для самоотравления препараты из рубрики Х62 – 13,3% (р 0,0001). В 55,0% случаев суицидены принимали несколько препаратов (р=0,002). Пациенты с синдромами зависимости были представлены в большем числе мужчинами, чем в группах с другими нозологиями. Они предпочитали использовать доступные для них средства (Х61, Х62) и попытки совершались в состоянии алкогольного опьянения.
В нашем исследовании лишь 5,7% суицидентов страдало алкогольной зависимостью, а суицидальную попытку в состоянии алкогольного опьянения совершали 28,9%. Данная цифра не отражает целостной картины суицидального поведения в алкогольном опьянении, так как скрининг на алкоголь при поступлении в токсикологическое отделение стали проводить всем пациентам начиная с 2009 года. Это можно видеть по числу случаев самоотравления в состоянии алкогольного опьянения: в 2006 году – 11,5%, в 2007 году – 12,2%, в 2008 году – 24,9%, в 2009 году – 40,6% и в 2010 году – 46,8%. Реальная цифра самоотравлений в состоянии алкогольного опьянения приближается к 50%.
Мужчины чаще совершали суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, чем без него (36,8% и 28,5%, соответственно, р=0,001), а женщины чаще были трезвыми (63,2% и 71,5%, соответственно, р=0,001). Неработающие пациенты также совершали самоотравление в состоянии алкогольного опьянения (41,2%, р=0,0001). Женатые чаще совершали попытки суицида в состоянии алкогольного опьянения – 56,4%, а холостые без него – 35,5% (р 0,0001). Пациенты с острой реакцией на стресс и с синдромом зависимости от алкоголя чаще совершали самоотравления в состоянии алкогольного опьянения (50,7% и 11,2%, соответственно, р 0,002). В их число входило 22,6% лиц, употреблявших алкоголь очень редко в течение жизни. В литературе приведены данные, указывающие на то, что около 60% суицидов совершаются в состоянии алкогольного опьянения [4; 17; 18; 22; 32; 157; 159; 183]. В состоянии алкогольного опьянения, по мнению авторов, повышается риск суицида, так как снижается способность к контролю побуждений, к поиску альтернативного пути решения возникшей проблемы. Часто при употреблении алкоголя суицидальные попытки носят импульсивный характер из-за облегчения принятия решения, зарождении и «развязывании» суицидального акта, возникающего на высоте аффекта.
За исследованный период было выявлено 36,1% суицидентов, использовавших при самоотравлении два и более препарата. Большая часть пациентов, принявших два и более препарата были представлены молодыми людьми – доля больных до 39 лет составила 66,3% (р=0,04). Холостые чаще принимали несколько препаратов, чем один (36,0% и 29,4%, соответственно, р=0,004). В домашних условиях статистически значимо чаще использовали более одного препарата – 97,1% (р=0,04). Наиболее часто комбинировали препараты группы Х61 – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы (5,2%), также принимали одновременно препараты из рубрик Х60, Х63, Х64, а также иные препараты, не вошедшие в классификацию (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, седативные, муколитические, ноотропные препараты и другие) – 14,3%. Изучение медицинской документации пациентов токсикологического отделения показало, что часть суицидентов совершала повторные попытки самоотравления (14,9%). Данная группа пациентов была представлена 30,3% мужчин и 69,7% женщин (средний возраст 37,80±14,90). Разведенные больные чаще совершали повторные попытки самоубийства (13,1%, р 0,0001). При психопатологическом анализе лиц с повторными суицидальными попытками отмечалось преобладание депрессивного синдрома, который диагностировался у 53,2% всех пациентов с повторными попытками самоубийства. Большинство повторных суицидов совершалось дважды в год, однако среди пациентов с депрессивными синдромами наблюдалось от трех до четырех суицидальных попыток в год. Синдром зависимости от алкоголя диагностировался в 10,7% случаев повторных самоубийств. Чаще эти пациенты состояли под наблюдением психиатра (45,5% р 0,0001) и имели инвалидность (35,2%, р 0,0001). Повторные попытки совершались более продумано, реже в выходные и праздники (26,6%, р=0,045) и во то время, когда дома мог еще кто-то находится – с 9 до 15 часов (29,9%, р=0,007). При повторных суицидах пациенты чаще использовали более «тяжелые» препараты – Х61 (54,9%, р=0,0001), меньше применяли лекарства из рубрики Х60 (8,2%, р=0,029) и Х64 (16,0, р=0,008). При повторных самоубийствах попытки представляли большую опасность для жизни (р=0,011). Поступившие в токсикологическое отделение пациенты в зависимости от опасности для жизни и физического здоровья делились на следующие группы: 1 группа - требовалось медицинское вмешательство, но не было опасности для жизни – эти пациенты некоторое время оставалась под наблюдением в стационаре, получая необходимое лечение (10,3%); 2 группа - требовалось медицинское вмешательство, и была опасность для жизни - такие пациенты переводились в отделение интенсивной терапии, им проводились реанимационные мероприятия и они проходили длительное лечение (84,0%) и 3 группа - пациенты с летальным исходом (5,7%). Как видно из таблицы 3.1.5, наибольшую опасность (летальный исход) давало применение уксусной кислоты. Также высокую опасность для жизни представляло отравление газами и психотропными препаратами.
Клинико-эпидемиологическое исследование суицидального риска у лиц, ранее не обращавшихся за психиатрической помощью
Был оценен риск совершения суицида у пациентов, которые ранее не наблюдались у психиатра, у тех, кто получал лечебно-консультативную помощь и у тех, кто находился под диспансерным наблюдением (таблица 4.2.2.9. 102 приложения). Для пациентов, которые получали лечебно-консультативную помощь, большее значение имели такие защитные факторы, как: ответственность перед семьей и беспокойство о детях. Также в данной группе больных выявлены наименьшие показатели по шкалам суицидального риска TASR и меньшая интенсивность суицидальных мыслей (шкала SSI). Высокий риск совершения самоубийства отмечался в группе пациентов, которые находились под психиатрическим диспансерным наблюдением: высокие показатели общей оценки шкалы TASR, профиля риска на момент интервью и профиля индивидуального риска; выявлялась большая интенсивность суицидальных мыслей (шкала SSI).
При изучении суицидального риска у пациентов, страдающих аффективными расстройствами, с разной длительностью заболевания было установлено, что наибольшее количество защитных факторов выявлялось в группе больных с длительностью заболевания до 1 года (таблица 4.2.2.10 приложения): выше общий балл по шкале RFL и такие показатели, как вера в способность выжить, страх самоубийства и страх социального неодобрения. В группе пациентов с длительностью заболевания от 5 до 9 лет преобладали такие защитные факторы, как беспокойство о детях и моральные убеждения. Наибольшая интенсивность суицидальных мыслей определялась в группе больных с длительностью заболевания от 10 лет.
Таким образом, пациенты, находящиеся под наблюдением психиатра, с большей длительностью заболевания имели больший риск совершения самоубийства, чем те пациенты, которые не так давно заболели.
Было установлено, что более высокий риск совершения самоубийства при рекуррентном депрессивном расстройстве, чем при биполярном аффективном расстройстве и при впервые возникшем депрессивном эпизоде (таблица 4.2.2.11 приложения). При исследовании причин для жизни было выявлено, что пациенты с впервые возникшим депрессивным эпизодом имели большие значения таких защитных факторов, как ответственность перед семьей и беспокойство о детях, чем пациенты в биполярным аффективным расстройством и с рекуррентным 103 депрессивным расстройством (р=0,004 и р=0,012, соответственно). Страх социального неодобрения превалировал в группе пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством. Отмечалась меньшая интенсивность суицидальных мыслей (по шкале SSI) у пациентов с впервые возникшим депрессивным эпизодом, чем у пациентов с биполярным аффективным и рекуррентным депрессивным расстройствами (р=0,039). Таким образом, больные с впервые возникшим депрессивным эпизодом имели больше протективных факторов и меньший риск совершения самоубийства, чем пациенты с повторными аффективными приступами (рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство). 31,5% пациентов с расстройствами настроения одобряли суицида как форму выхода из неразрешимой ситуации и 16,1% больных допускали возможность попытки самоубийства. При исследовании суицидального риска у пациентов с аффективными расстройствами в зависимости от отношения к самоубийству, было выявлено, что больные, которые одобряют суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации имели больше факторов риска совершения суицидальной попытки (таблица 4.2.2.12 приложения). В данной группе определялись высокие показатели по шкале суицидального риска TASR и шкале SSI. Также в группах пациентов, одобряющих суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации и допускающих совершение попытки самоубийства статистически значимо меньше защитных факторов: для них меньше имеет значение беспокойство о детях, ответственность перед семьей, вера в способность выжить, моральные установки, страх социального неодобрения и страх самого акта самоубийства.
Таким образом, группу суицидального риска среди пациентов с расстройствами настроения составили: мужчины; в возрасте до 29 лет; холостые и вдовые; без детей; с отягощенной наследственностью и наличием психодезадаптационных эпизодов в детстве; злоупотребляющие алкоголем; с наличием в анамнезе суицидальных попыток; находящиеся под наблюдением психиатра; с длительностью заболевания более 1 года; с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство и пациенты, допускающие возможность совершения самоубийства и одобряющие суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации. Большим количеством защитных факторов и меньшей вероятностью совершения суицидальной попытки обладают: женщины; лица в возрасте старше 60 лет; без отягощенной наследственности и без психодезадаптационных эпизодов в детстве; не употребляющие алкоголь; без суицидального поведения в анамнезе; лица с впервые возникшим депрессивным эпизодом и получавшие лечебно-консультативную помощь, с меньшей длительностью заболевания; не допускающие возможность суицида.
Клиническая характеристика больных шизофренией и острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении
У пациентов с детьми значения защитных факторов были выше, чем у пациентов без детей: их больше беспокоили семья, забота о детях и высокие моральные качества.
Было выявлено, что больные аффективными расстройствами, которые одобряли суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации имели больше факторов риска совершения суицидальной попытки. В данной группе определялись высокие показатели по шкале суицидального риска TASR и шкале SSI и было меньше защитных факторов: для них меньше значение имело беспокойство о детях, ответственность перед семьей, вера в способность выжить, моральные установки, страх социального неодобрения и страх самого акта самоубийства.
Таким образом, к социо-демографическим факторам, повышающим риск совершения самоубийства у пациентов с расстройствами настроения относятся: мужской пол; возраст до 29 лет; отсутствие семьи (холостые и вдовые, без детей); одобряющие и допускающие суицид.
Группу социо-демографических факторов, коррелирующих с меньшим риском суицида у больных с аффективными расстройствами, составили: женский пол; возраст старше 30 лет; наличие собственной семьи и детей; не допускающие возможность суицида.
При сравнительном исследовании суицидального риска в группах пациентов с психической патологией, было установлено, что риск совершения самоубийства выше в группе больных, страдающих аффективными расстройствами. У них определялись высокие показатели по шкале суицидального риска TASR, включая 137 все профили риска: индивидуальный, симптоматический и профиль риска на момент интервью. Низкие показатели шкалы причин для жизни (защитные факторы): низкий общий показатель по шкале RFL, значения подшкал веры в способность выжить, беспокойство о детях, страх социального неодобрения, моральные убеждения. Большая интенсивность суицидальных мыслей (шкала SSI). Однако, статистически значимых отличий по подшкалам ответственность перед семьей и страх самоубийства выявлено не было, что может свидетельствовать о высоком протективном действии этих факторов у пациентов с аффективными нарушениями.
При сравнении суицидального риска у пациентов с разными нозологическими формами заболеваний, было выявлено, что: наибольшее количество защитных факторов по шкале RFL присутствовало у пациентов с острым полиморфным психотическим расстройством. Для них были важнее такие причины для жизни, как стремление к выживанию и вера в лучшее, ответственность перед семьей, беспокойство о детях. Для больных с биполярным аффективным расстройством большее значение имел такой фактор, как моральные убеждения, а для пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством – страх социального неодобрения. Пациенты с впервые возникшим депрессивным эпизодом имели выше показатели по подшкалам ответственность перед семьей и беспокойство о детях, чем больные с другими психопатологическими нарушениями. Риск совершения суицида был выше в группах пациентов с расстройствами настроения, что подтверждалось высокими показателями по шкале суицидального риска TASR и большей интенсивностью суицидальных мыслей и намерений (шкала SSI).
При сравнении суицидального риска внутри группы «здорового населения» было выявлено, что при депрессивных расстройствах выше риск совершения самоубийства, чем при других психопатологических нарушениях. В данной группе более высокие показатели по шкале суицидального риска TASR (профили симптоматического и риска на момент интервью), самые низкие показатели по шкале причин для жизни (RFL): вера в способность выжить, стремление к выживанию, ответственность перед семьей и беспокойство о детях. Наибольшие показатели по шкале причин для жизни выявлены у обследованных без каких-либо психопатологических расстройств. Мы сравнили риск совершения суицида среди больных и у так называемого здорового населения. Риск совершения суицида был выше в группе лиц, страдающих психическими расстройствами, что подтверждалось более высокими показателями шкалы суицидального риска TASR (выше профили индивидуального, симптоматического риска и риска на момент интервью) и большей интенсивностью суицидальных мыслей (шкала SSI). У пациентов с психическими заболеваниями отмечались низкие значения защитных факторов (шкала причин для жизни RFL), для них были менее важны такие факторы как семья, дети, вера в будущее и стремление к выживанию, чем для здоровых людей. Статистически значимых отличий по подшкалам страх самоубийства, страх социального неодобрения и морального осуждения выявлено не было. Для больных данные защитные факторы имели такое же значение, как и для здоровых людей.
Были изучены пациенты с аффективными расстройствами, находящиеся под наблюдением психиатра и лица с депрессивными расстройствами, ранее не обращавшиеся к психиатру по риску совершения самоубийства. Статистически значимо выше риск совершения суицида был у пациентов с расстройствами настроения уже находящихся под наблюдением психиатра. В данной группе обследованных выше общая оценка по шкале суицидального риска TASR за счет профиля индивидуального риска и профиля риска на момент интервью, а также выше интенсивность суицидальных мыслей и намерений (шкала SSI). Однако, статистически значимых отличий по профилю симптоматического риска выявлено не было, что может говорить о тяжести симптоматики в группе обследованных, ранее не обращавшихся к психиатрам. Не выявлено статистически значимых отличий по шкале причин для жизни, что указывало на высокий риск совершения самоубийства в группе «здоровых лиц» с депрессивными расстройствами.
